Ppt Tutor.pptx

Winda Meriyani Nurul Fitriani Bella Ifanka Olfa Palencia Lestari Eka Wanti Zulfahmi Tri Wiratmoko Marrera Paramitha Fadila Marisa

(G1A117001) (G1A117008) (G1A117018) (G1A117023) (G1A117028) (G1A117041) (G1A117049) (G1A117053)

Skenario Tn. A.40 tahun, dibawa keluarga ke IGD rumah sakit dengan keluhan utama nyeri perut hebat sejak 2 hari yang lalu. Nyeri saat ini dirasakan diseluruh bagian perut sehingga  perut terasa tegang. Keluhan ini juga disertai panas tinggi dan mengigau. Serta Tn. A. Sudah tidak BAB maupun flatus selama 2 hari terakhir ini. Keluhan diawali oleh muntah kemudian timbul nyeri perut mendadak di daerah epigastrik yang menyebar ke daerah perut kanan bawah dan dirasakan terus memberat serta bertambah luas. Seminggu sebelumnya Tn.A. mengeluh rasa tidak enak di daerah epigastrik yang disertai suhu badan subfebris, perut kembung, mual, tidak nafsu makan. Sejak 1 tahun yang lalu Tn.A. sering mengkonsumsi obat nyeri yang dibeli sendiri di apotek dan rutin meminum jamu untuk mengobati nyeri pada kedua lutut dan semakin sering mengonsumsi dalam 3 bulan terakhir. Pasien juga beberapa kali dirawat di rumah sakit akibat nyeri ulu hati dalam 3 bulan terakhir dan penyakit keluarga disangkal. Dokter UGD melakukan pemeriksaan fisik dan merencanakan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk memeriksa penyakit serta memberikan terapi yang adekuat dan konseling secara khusus agar terhindar dari komplikasi yang tidak diinginkan.

Klarifikasi Istilah: 1. Nyeri

: Tanda peradangan awal atau sensoris subjektif yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan 2. Mengigau : Keadaan tidak sadar atau berbicara saat tidur 3. Flatus : Proses gas atau udara yang keluar dari anus 4. Muntah : Mendorong isi lambung keluar dari mulut secara paksa 5. Epigastrik : Regio pada perut tengah atas yang terletak di dalam angulus sterni 6. Subfebris : Suhu tubuh antara 37,2 – 37,7 C 7. Kembung : Kondisi dimana gas menumpuk didalam lambung dan usus menyebabkan perut terasa penuh



II. Identifikasi Masalah 1. Bagaimana anatomi, histologi, fisiologi sistem digestivus? 2. Apa makna klinis nyeri perut hebat lebih kurang 2 hari? 3. Apa saja jenis nyeri dan sifatnya pada abdomen? 4. Bagaimana mekanisme terjadinya demam tinggi? 5. Apa penyebab terjadinya mengigau? 6. Apa hubungan keluhan nyeri perut hebat dengan susah BAB maupun flatus yang dirasakan Tn. A? 7. Apa hubungan mual, muntah terhadap nyeri pada epigastrium serta bagaimana mekanisme dari muntah itu sendiri? 8. Bagaimana mekanisme perpindahan nyeri di epigastrik ke kanan bawah? 9. Mengapa rasa sakit pada pasien menyebar luas ke seluruh abdomen? 10. Apa hubungan keluhan sebelumnya dengan keluhan sekarang?



Con’t  11. Mengapa pada kasus ini menyebabkan Tn. A tidak nafsu makan? 12. Apa hubungan obat nyeri,jamu dengan nyeri perut pada pasien? 13. Apa saja gejala klinis dari kasus ini? 14. Apa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada kasus ini? 15. Apa diagnosis banding pada kasus tersebut? 16. Apa diagnosis pada kasus ini? 17. Apa saja komplikasi pada kasus ini? 18. Bagaimana penatalaksanaan, farmakologi dan nonfarmakologi yang tepat untuk Tn. A? 19. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

1. Bagaimana anatomi, histologi, fisiologi sistem digestivus? ANATOMI SISTEM DIGESTIVE



HISTOLOGI SISTEM DIGESTIVUS Struktur histologi umum saluran pencernaan umumnya terdiri atas 4 lapisan utama yaitu: lapisan mukosa, submukosa, lapisan otot, dan lapisan serosa.



FISIOLOGI SISTEM DIGESTIVUS Makanan masuk ke mulut  dicerna secara mekanik oleh gigi ( mastikasi )  disglutisi ( menelan) yang tdd fase oral, faringeal, dan esofageal  esofagus (gerakan peristaltik)  lambung ( dicerna secara kimiawi oleh cairan asam lambung)  usus halus (absorpsi makanan )  usus besar ( penyerapan air dan garam mineral )



2. Apa makna klinis nyeri perut hebat kurang lebih 2 hari? Nyeri perut berasal dari nyeri visceral abdomen yang terjadi akibat inflamasi. Nyeri visceral ini terasa tumpul dan letak nyerinya tidak bisa ditunjukkan dengan jari secara spesifik letaknya. Nyeri perut hebat pada abdomen adalah suatu tanda kegawatan abdomen. Nyeri abdomen dapat terjadi karena rangsangan visceral, rangsangan somatic dan akibat peristaltic. Kalua terasa nyeri artinya nyeri itu adalah nyeri yang melibatkan lapisan serosa, yang mana nyeri ini dapat terjadi akibat infeksi yang terjadi terus-menerus. Nyeri adalah suatu tanda dari terjadinya inflamasi. Inflamasi ini terjadi karena ada infeksi oleh bakteri, ataupun terjadi obstruksi pada saluran pencernaan.



3. Apa saja jenis nyeri dan sifatnya pada abdomen ? NYERI ABDOMEN AKUT

NYERI ABDOMEN KRONIS



NYERI VISCERAL NYERI SOMATIK PARIETAL

Nyeri abdomen dianggap kronis jika telah terjadi terusmenerus atau sebentar-sebentar selama minimal 6 bulan.

4. Bagaimana mekanisme terjadinya demam tinggi?



Demam yang timbul sebagai respons terhadap substansi pyrogen yang terjadi melalui stimulasi sintesa prostaglandin di sel vascular dan perivascular di hipotalamus. Produk bakteri misalnya lipopolisakarida(pyrogen eksogen) menstimulasi leukosit untuk menghasilkan sitokin seperti IL-1 dan TNF (pyrogen endogen) yang akan meningkatkan kadar siklooksigenase yang mengubah asam amino menjadi prostaglandin

Di hipotalamus, prostaglandin, terutama PGE2 akan menstimulasi produksi neurotransmitter yang berfungsi mengatur ulang titik suhu tubuh pada tingkat yang lebih tinggi.

5.Apa penyebab terjadinya mengigau? Mengigau merupakan salah satu penyakit gangguan tidur (parasomnia). Terjadi karena transisi abnormal antara fase bangun-tidur yaitu Rapid Eye Movement (REM), dan Non Rapid Eye Movement (NREM).

Parasomnia dapat dipicu oleh:

• • • • • •

aktivitas fisik yang berat Demam kurang tidur meminum kafein dan alkohol Hipnotik stres emosional.

6. Apa hubungan keluhan nyeri perut hebat dengan susah BAB dan flatus yang dirasakan Tn.A? Nyeri perut merupakan manifestasi klinis dari inflamasi yang diinduksi oleh mediator kimia yang dihasilkan oleh sel tubuh untuk merespons stimulus yang merugikan



Susah BAB dan flatus merupakan tanda ileus paralitik yaitu usus gagal atau tidak mampu melakukan konstraksi peristaltic untuk mengeluarkan isinya. Merupakan suatu akibat dari berbagai penyakit primer.

Salah satu penyebab BAB dan flatus didahului oleh perforasi organ pencernaan. Adanya bakteri dari rongga peritoneum merangsang influx sel randang akut. Kemudian terjadi inflamasi difus pada omentum dan organ dalam

7. Apa hubungan mual, muntah terhadap nyeri pada epigastrik, serta bagaimana mekanisme muntah?



Mual merupakan tanda awal terjadinya muntah. Dimana interpretasi mual terjadi di medula berdekatan dengan pusat muntah. Mual dapat disebabkan oleh iritasi impuls yang berasal dari saluran pencernaan, impuls yang berasal dari otak bawah terkait dengan mabuk perjalanan, atau impuls dari bagian korteks di otak untuk mengeluarkan muntah.

Mual, muntah , dan nyeri epigastik (nyeri ulu hati) merupakan sindrom dari dispepsia. dispepsia dapat disebabkan oleh :

• • • • •

Gangguan lumen saluran cerna , Obat-obatan seperti OAINS, antibiotik, aspirin dll Penyakit pada hati, pankreas, dan sistem bilier Penyakit sistemik Dispepsia fungsional

Impuls sensoris dari lambung Transmisi oleh saraf vagal Pusat Muntah (Vomitting Center) di medula oblongata

Impuls Motorik

kontraksi diafragma yang kuat dan kontraksi semua otot dinding abdomen



kontraksi intrinsik kuat duodenum maupun lambung

Transmisi ke traktus gastrointestinal dan melalui saraf spinalis ke diafragma dan ke otot abdomen

tekanan intragastrik sampai ke batas yang tinggi

Sfingter esofagus berelaksasi secara lengkap.

Muntahan keluar

8. Bagaimana mekanisme perpindahan nyeri epigastrik ke kanan bawah ?



Nyeri pada daerah peritoneum nyeri visceral ditransmisikan oleh serabut saraf tipe C.Nyeri seperti (tumpul,kram,sensasi terbakar). Nyeri visceral sering dipersepsikan di daerah tengah abdomen (epegastrik,umbilical,dan hipogastrik)dikarenakan organ abdomen mentransmisikan sinyalserabut saraf aferenkedua bagian dari spinal cord

9. Mengapa rasa sakit pada pasien menyebar luas ke seluruh abdomen ?



Terjadinya perforasi/kebocoran dari organ yang mengalami peradangan/obstruksi tersebut kerongga peritoneum. Hal tersebut bisa disebabkan oleh semakin bertambah banyak bakteri infeksi yang merusak dinding organ yang menjadi pejamunya, menyebabkan nekrosis jaringan bahkan gangren dan terjadilah perforasi.Yang paling menyebabkan iritasi berat dirongga peritonium adalah cairan lambung.

• Inflamasi pada appendisitis dapat terjadi setelah obstruksi apendiks • Inflamasi menyebabkan appendiks membengkak dan nyeri yang dapat menimbulkan gangren karna suplai darah terganggu. • Bila keadaan ini dibiarkan terus menerus biasanya akan mengakibatkan nekrosis, gangren dan perforasi. • Apabila perforasi dibiarkan terus menerus sehingga partikel makanan dapat mencapai peritonium dapat menyebabkan peritonitis.

11. Mengapa pada kasus ini menyebabkan Tn. A tidak nafsu makan? Hilangnya nafsu makan pada tubuh Tn. A disebabkan oleh adanya mekanisme respon inflamasi.



Saat tubuh Tn. A mengalami peradangan, maka akan terjadi pelepasan mediator radang oleh makrofag seperti interleukin 1 (IL1), interleukin 6 (IL-6), dan faktor nekrosis tumor alfa (TNF- α) yang akan mengaktivasi pirogen endogen sehingga memicu terjadinya demam

Penurunan nafsu makan merupakan akibat dari kerjasama IL-1 dan TNF-α. Keduanya akan meningkatkan ekspresi leptin oleh sel adiposa. Peningkatan leptin dalam sirkulasi menyebabkan gangguan pada pusat pengaturan makan berupa negatif feedback ke hipothalamus ventromedial yang berakibat pada penurunan nafsu makan.

12.Apa hubungan obat nyeri,jamu,dengan nyeri perut pada pasien? Obat anti inflamasi NSAIDs selektif dan non-selektif yang penggunaan klinis nya adalah nyeri peradangan sendi (osteoarthritis), peradangan local, nyeri otot skeletal kornik.



Efek samping yang terjadi pada penggunaan NSAIDs nonselektif adalah iritasi lambung

Hal ini dikarenakan mekanisme terjadi NSAIDs non-selektif yang memblok COX-1. Peran COX-1 adalah pembentukan prostaglandin yang melindungi mukosa lambung. Bila COX1 dihambat, maka prostaglandin yang menjadi perlindungan lambung tidak terbentuk. Terjadilah iritasi atau tukak lambung

Jamu adalah sebutan untuk obat tradisional dari Indonesia.

Jamu dibuat dari bahan-bahan alami : -Bagian dari tumbuhan Rimpang (akar-akaran), daun-daunan, kulit batang, dan buah -Bahan dari tubuh hewan Empedu kambing, empedu ular, atau tangkur buaya



Ternyata di dalam jamu terkandung anti inflamasi non steroit (NSAID), sala satu efek samping dari NSAID adalah toksik pada gastrointestinal yang akan menyebabkan nyeri uluhati perut terasa penuh, mual dan muntah. Efek samping NSAID dapat terjadi di sebabkan beberapa hal yaitu terjadi kerusakkan mukosa, terjadi penghambatan prostaglandin, penggunaan yang berulang dan penggunaan terapi dalam jangka waktu kurang dari tiga bulan.

13. Apa saja gejala klinis dari kasus ini? a. b. c. d. e. f. g. h.

Nyeri perut diseluruh bagian, perut terasa tegang Perut kembung Nyeri di ulu hati Panas tinggi Mengigau Tidak BAB maupun flatus Muntah dan mual Tidak nafsu makanKembung, kembung sering terlihat pada penderita



14. Apa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada kasus ini? 1. Inspeksi  Perhatikan kulit adakah jaringan parut, striae, dilatasi vena, rash dan lesi.  Perhatikanlah umbilikus meliputi lokasi, kontur, adakah tanda-tanda inflamasi atau hernia.  Perhatikan kontur abdomen, apakah datar/ cembung/ cekung, adakah penonjolan.  Perhatikan adakah pembesaran organ atau massa. 2. Palpasi  Nyeri tekan, nyeri lepas dan defense muskuler positif



3. Perkusi  Nyeri ketok positif  Hipertimpani akibat dari perut yang kembung  Redup hepar hilang, akibat perforasi usus yang berisi udara sehingga udara akan mengisi rongga peritoneal, pada perkusi hepar terjadi perubahan suara redup menjadi timpani. 4. Auskultasi  Suara bising usus berkurang sampai hilang 5. Pada rectal touche akan terasa nyeri di semua arah, dengan tonus muskulus sfingter ani menurun dan ampula recti berisi udara.



 Pemeriksaan Penunjang 1. Pada pemeriksaan laboratorium didapat:  Lekositosis dan leukopeni 2. Pemeriksaan Radiologi:  Foto rontgen abdomen  USG abdomen, CT scan, dan MRI.



15. Apa diagnosis banding pada kasus tersebut?



Apendisitis

Etiologi

Peritonitis Etcausa Perforasi Lambung Diagnosis Sementara (Peritonitis Etcausa Perforasi

Apendisitis)

Inflamasi di apendiks, obstruksi Bocornya asam lambung ke dalam rongga Kebocoran pada apendiks apendiks

oleh

terputirnya

feses,

apendiks

akibat perut,berawal

dari

ulkus,infeksi

atau helicobacter pylori,OAINS

pembuluh darahnya. Nyeri

Nyeri difus di daerah epigastrium Ulu hatike perut kanan bawahseluruh Ulu hati ke perut kanan atau

peri-umbilikus,

beberapa

jam,

nyeri

dalam perut sakitnya terus-menerustegang lebih

terlokalisasi dan dapat dijelaskan sebagai nyeri tekan di daerah kuadran kanan bawah abdomen

bawahlalu menyebar

Gejala Klinis

Con’t 

-Demam subfebris (lebih Nyeri perut hebat yang makin -Nyeri perut hebat dari 37,5°c.

meningkat

dengan

adanya dirasakan

-Mual dan muntah

pergerakan

disertai

adanya bagian perut

-Nyeri di perut kuadran nausea,vomitus,pada kanan bawah

lanjut

disertai

diseluruh

keadaan -Perut terasa tegang

deman

dan -Demam tinggi diserati

-Terjadi defans muscular mengigil.

mengigau

atau pengecangan perut

- Muntah -Nyeri perut di kanan bawah -Suhu badan subfebris - Mual

Inpeksi

Perut Kembung

Perut Kembung

Perut kembung

16. Apa diagnosis pada kasus tersebut?



Berdasarkan gejala yang telah dialami Tn. A, diagnosisnya adalah peritonitis

et causa perforasi gaster. Awalnya Tn. A mengalami nyeri perut hebat yang makin meningkat dengan adanya pergerakan disertai adanya vomitus dan pada keadaan lanjut disertai deman serta mengigil yang merujuk ke peritonitis. Hal ini pun diperparah dengan adanya informasi bahwa Tn. A

mengkonsumsi obat OAINS berupa obat nyeri dan jamu yang merupakan salah satu faktor yang dapat menyebabkan perforasi gaster.

17. Apa saja komplikasi pada kasus ini? Komplikasi dini -Septikemia dan syok septic. -Syok hipovolemik. -Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multi sistem. -Abses residual intraperitoneal. -Portal Pyemia (misal abses hepar).

 Komplikasi Lanjut

-Adhesi. -Obstruksi intestinal rekuren.

18. Bagaimana penatalaksanaan farmakologi dan nonfarmakologi yang tepat untuk Tn. A? Nonfarmakologi -Pasang NGT -Pasang kateter -Resusitasi cairan -Pembedahan

 Farmakologi -Pemberian antibiotik profilaksis -Pemberian antibiotic setelah operasi

19. Bagaimana prognosis pada kasus ini? Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis 1.Jenis infeksinya 2.Durasi sakit sebelum infeksi 3.Keganasan 4.Gagal organ sebelum terapi 5.Gangguan imunologis 6.Usia dan keadaan umum penderita Keterlambatan penanganan 6 jam mortalitas meningkat 10-30%





Terima Kasih