Pomr Paru Dr. Iqbal 3.docx

Didi Yudha Trisandya (2017-161) – Kelompok M29 RS Bhayangkara Kediri POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan Usia : 58 Tahun

Status Alamat Pekerjaan

SUMMARY OF

DATA BASE Ny. S, 58 tahun Keluhan Utama: Mual dan Muntah

-

RPS: Pasien mengatakan mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu, muntah saat tiap kali makan [sehari kurang lebih 1 ½ gelas, cairan, darah (-), lendir (-), berbau amis (-)], sebelumnya pasien mengkonsumsi sayur bening dan teh anget, gliyeng (-), diare (-), demam (-), batuk sudah tidak ada, sebelumnya sering batuk kurang lebih 2 ½ bulan yang lalu [batuknya berdahak, kuning, kental, darah (-)], pilek (-), sesak saat aktivitas maupun istirahat (-), nyeri perut (-), badan terasa lemas (+), badan terlihat semakin kurus, BAB [2 kali, terakhir siang jam 11, kuning-

CLUE AND CUE Nausea Vomit Badan terasa lemas BB terlihat semakin kurus GDA : 486 mg/dL

: Sudah Menikah : Singkal Anyar Prambon : IRT

PROBLEM INITIAL LIST DIAGNOSIS 1. Vomiting Vomiting Profuse Profuse ec. Gastropati Diabetikum

Pendidikan terakhir Agama MRS

DIAGNOSIS      

-

TB on treatment 3 bulan Foto Thorax: KP far Advanced

2. TB Paru

TB Paru



: SMA : Muslim : 21/3/2019

PLANNING THERAPY MONITORING EDUCATION - TTV dan Berat - Menjelaskan MRS Badan kepada pasien Inf. dan keluarga RL:Aminofluid - GD mengenai 1:1 20 tpm Target GDA < penyakit, Inj. 200 mg/Dl, perjalanan Ondansetron 2 GDP < 126 penyakit, x 4 mg mg/dL, HBA1C penyebab , Inj. Radin 2 x <7% terapi dan 50 mg prognosis Levemir - Keluhan 0.0.0.16 IU simptomatik - Menjelaskan Diet Diabetus (Mual, muntah, kepada pasien B1 1.600 kal batuk) mengenai (60% kal planning karbo, 20% kal terapi yang lemak, 20% kal - ES Tx TB H : Nuropati akan protein) perifer, ggn. diberikan fungsi hati R : Ggn. GIT - Menjelaskan Isoniazid 150 dan fungsi hati kepada pasien mg + harus rutin Rifampicin 150 (kepatuhan) mg 2 tablet 3 dalam kali seminggu mengkonsumi obat untuk keberhasilan penyembuhan

kecoklatan, cair, darah segar (-)], BAK [5 kali, terakhir setengah jam SMRS, kuning, lancar, tuntas, nyeri (-)] RPD : - TB Paru (on treatment 3 bulan) - Vertigo (-) - DM (-) - HT (-) - Gastritis (-) - Asma (-) - Jantung (-) - Ginjal (-) RPK: - Tidak ada yang mengalami gejala serupa - Di rumah hanya pasien yang mengalami TB RSOS : - Tinggal di pemukiman yang jarak rumahnya berdekatan - Kamar tidak memiliki jendela hanya ventilasi kecil - Di dekat rumah terdapat tetangga yang mengalami TB, pengobatan sudah mau selesai

dan mencegah terjadinya komplikasi -

Menjelaskan kepada pasien mengenai efek samping penggunaan Isoniazid pada pasien TB dan DM perlu dimonitoring mengenai efek neuropati perifer  timbul gejala kesemutan ataupun kebas (mati rasa) yang menetap  kontrol ke dokter

-

Sehari hari pasien makan 2-3 kali, biasanya pasien mengkonsumi sayur bening tahu tempe dan air putih

RTx: Terapi TB sejak 3 bulan yang lalu. Dipuskesmas diberikan obat - Isoniazid - Rifampicin Keluhan saat setelah mengkonsumsi obat TB: (-) PEMERIKSAAN FISIK Status generalis: Kesadaran : Compos Mentis Antropometri: BB : 32 kg TB : 153 cm IMT: 13,66 (<18,5, Underweight) TTV : -

TD : 110/70 mmHg N : 110 x/menit RR : 24 x/menit S : 36,8 oC

Status Lokalis: Kepala/leher : - Conjungtiva anemis (+) - Sklera ikterik (-)

- Nafas cuping hidung (-) - Lidah: tidak kotor, hiperemis (-), tremor (-) - Tonsil: T0, hiperemis (-) - Pembesaran KGB (-) - Pembesaran kel. Tiroid (-) Thorax : Pulmo Inspeksi : - Gerak dinding dada simetris - Retraksi dinding dada (-) Palpasi: - Expansi dinding dada simetris Perkusi : - Sonor +/+ Auskultasi : - Vesikuler +/+ - Rhonki -/- Wheezing -/Cor : Inspeksi : - Iktus cordis (-) Palpasi : - Iktus cordis tidak kuat angkat - Thrill (-) Perkusi : - Batas jantung normal Auskultasi : - S1 S2 tunggal, tidak ada suara tambahan Abdomen : Inspeksi :

- Flat, caput medusa (-), frog shape (-), sikatrik bekas post operasi (-) Palpasi : - Nyeri tekan (-) - Hepar tidak teraba pembesaran - Lien tidak teraba pembesaran Perkusi : - Timpani Auskultasi : - Bising usus (+) normal Extremitas : - Akral hangat - Edema kedua tungkai (-) - Turgor (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG - Darah Lengkap : RBC: 3,19 (3,5-5,5x1.000.000/uL) HGB: 9,4 (11-16 g/dL) HCT: 36,2 (35-50%) MCV: 94 (82-95) MCH: 29,4 (27.0-31) MCHC: 31,3 (32-36%) PLT: 298.000 (100300x1.000/uL) WBC: 4.000 (3,510x1.000/uL) NEU: 67,2 (50-70%) LYM: 14,0 (20-40%) MON: 2,5 (2-8%) EOS: 0,8 (1-3%)

BAS: 0,5 (0-1%) LED: 29 (6-11/jam) - Faal Hepar : SGOT: 19 (<37) SGPT : 20 (<43) - Faal Ginjal : BUN : 15,8 (9-18) Creatinin : 0,59 (0,6-1,1) As. Urat : 3,1 (3,4-7,0) - GDA : 486 mg/dL -Sputum BTA (SPS): Negatif - EKG : Sinus Takikardi dengan P Pulmonal - Radiologi: 02/01/2019 Foto Thorax di sam husada Foto Thorax PA Cor: tidak membesar Pulmo: fibroinfiltrat pada paru kiri dan paracardial kanan, sinus costophericus kanan tajam, kiri tumpul tulang dan soft tissue: tak tampak kelainan Kesimpulan: - KP far Advanced - Minial pleural effusion

sinistra 22/03/2019 Foto Thorax di RSBK Foto Thorax PA Cor: tidak membesar Pulmo: fibroinfiltrat pada paru kiri, paracardial dan hiler kanan, sinus costophericus kanan tajam, kiri tumpul tulang dan soft tissue: tak tampak kelainan Kesimpulan: - KP far Advanced - Minial pleural effusion sinistra