Lp-infarct.ppt

INFARCTUL MIOCARDIC: ISCHEMIE, LEZIUNE, NECROZĂ

• este cauzată de hipoxie, secundară insuficienței coronariene acute sau cronice (tahicardie, hemoragie, șoc cu prăbușire tensională, intoxicații cu CO) • clasificare (OMS): dureroasă (angina de efort, angina stabilă, infarctul miocardic) și nedureroasă • reducerea bruscă a aportului de sânge la nivel miocardic determină apariția unor modificări începând cu ischemie, leziune și necroză dacă debitul cardiac nu se reface în scurt timp • ruptura unei plăci aterosclerotice, urmată de tromboza coronariană acută este cel mai frecvent mecanism al infarctului miocardic (IM)

• cel mai frecvent, IM se produce la nivelul VS • IM atrial apare rar, mai frecvent pe partea dreaptă; în acest caz pentru diagnosticul topografic al IM sunt necesare derivațiile extreme drepte • în IM crește nivelul următoarelor enzime: troponine, CPK-mb, GOT, GPT, LDH • specific IM pe ECG este unda Q patologică • pot exista, totuși și IM nonQ (nu apare unda Q patologică): IM superficial în zona subepicardică, IM intramural, IM în 1/3 subendocardică

• pe ECG modificările specifice se înscriu ca imagini directe și indirecte • imagine directă: electrodul vede direct zona afectată • imagine indirectă: între electrod și zona afectată se interpune țesut sănătos • gravitatea IM: profunzimea este dată de gravitatea modificării (cât este de negativ T, subdenivelat ST, adânc Q patologic); întinderea este dată de numărul de derivații consecutive modificate

• în infarctul superficial complexul este de tip QRS • în IM mai profund apare complexul QrS • în IM transmural apare complexul QS

Ischemia • este perturbat transportul transmembranar al ionilor - pe ECG repolarizarea - unda T • depolarizarea este normală (QRS normal) • întârzierea repolarizării miocardului ischemic face ca între acest teritoriu ce se mentine negativ și teritoriile vecine normale devenite electropozitive prin repolarizare, să se creeze diferențe de potențial: vectorul de ischemie, orientată dinspre zona ischemică spre teritoriile indemne din jur

Ischemia • ischemia subepicardică - vectorul este orientat dinspre epicard spre endocard - imaginea directa: unda T negativă, simetrică, ascuțită - imaginea indirectă: unda T pozitivă, simetrică, ascuțită - imaginea indirectă poate lipsi

Ischemia

• ischemia subendocardică - vectorul este orientat dinspre endocard spre epicard - imaginea directă: unda T pozitivă, simetrică, ascuțită - imaginea indirectă nu are corespondent pe ECG (se suprapune direcției normale de repolarizare)

Ischemia

• concluzii practice • T negativ: ischemie subepicardică vizualizată direct • T pozitiv: - imagine directă de ischemie subendocardică - imagine indirectă de ischemie subepicardică, dacă în derivațiile opuse există unda T negativă

Leziunea

• se datorează unei ischemii prelungite ce alterează atât transportul ionilor cât și sinteza de membrană • membrana nefiind intactă, polarizarea nu se poate desfășura în condiții normale, ionii trecând de o parte și de alta liber, conform gradientului • nu va mai exista potențial zero și deci nici linie izoelectrică cu apariția denivelării segmentului ST • este afectată și unda T

Leziunea

• leziunea subepicardică - în imaginea directă apare supradenivelarea segmentului ST - în imaginile indirecte apare subdenivelarea segmentului ST

Leziunea • leziunea subendocardică • în imaginile directe apare subdenivelare ST; imaginile indirecte nu se manifestă • profunzimea leziunii este dată de gradul de denivelare a segmentului ST iar extinderea leziunii depinde de numărul de derivații in care apare denivelarea ST • modificările segmentului ST și a undei T (modificări de fază terminală) sunt reversibile: în condiții de oxigenare optime se normalizează inițial segmentul ST și ulterior unda T

Leziunea

• concluzii practice • supradenivelarea ST: leziune subepicardică vizualizată direct • subdenivelarea ST: leziune subendocardică vizualizată direct • imagine indirectă de leziune subepicardică, dacă în derivațiile opuse se înregistrează supradenivelare ST

Necroza • suprimarea aportului de O2 într-un teritoriu dat determină o modificare ireversibilă a celulei miocardice • țesutul miocardic necrozat se comportă ca o zonă electronegativă, vectorul este orientat spre țesutul sănătos

Necroza

• ECG imagine directă: apariția undelor Q patologice: mai largi de 0,04 sec, amplitudine >1/4 din unda R, nu dispar în inspir profund • undele Q patologice sunt urmate de unde R de voltaj scăzut sau apar complexe QS • ECG imagine indirectă: unda R de amplitudine>3mm

Evoluția electrică a infarctului miocardic • din motive didactice se consideră că zona de infarct este alcatuită din zona centrală de necroză, înconjurată de o zonă de leziune, iar la periferie – zona de ischemie • 1. stadiul supraacut • cuprinde prima oră de la debutul IMA • pe ECG: unda T foarte amplă, ascuțită, simetrică • mai rar surprins în clinică

Evoluția electrică a infarctului miocardic • 2. stadiul acut • faza I - primele ore • apare supradenivelarea ST cu T înglobat, “marea undă monofazică” • substratul - leziune subepicardică și ischemie a întregului miocard • faza II - se instalează în cursul primei zile • apar primele semne de necroză sub forma unde Q • ST este supradenivelat • T negativ, simetric

Evoluția electrică a infarctului miocardic • 3. stadiul subacut - apare la sfîrșitul primelor săptămâni • persista unda Q patologică • ST – izoelectric • unda T – adâncă negativă, de ischemie • 4. stadiul cronic - apare după prima lună • unda Q patologică persistă, de obicei, toată viața • ST – izoelectric • unda T negativă se aplatizează sau revine la normal

Topografia IM • corespunde arterei coronariene obstruate, cel mai frecvent a. coronară stângă, majoritatea localizărilor fiind la nivelul VS • IM anterior – DI, aVL, V1-V6 • IM antero-lateral – DI, aVL, V5, V6 • IM lateral, înalt – DI, aVL • IM antero-septal – V1-V3 • IM apical – DI, DII, DIII, aVL, aVF • IM septal, profund – DII, DIII, aVF, V1-V3 • IM postero-inferior – DII, DIII, aVF, V7, V8

IM: unda Q patologică semnificativă în DI, aVL, V2-V6 V2-V4: marea undă monofazică (ST supradenivelat cu T încorporat - std. acut, fazaI)

IM: unda Q patologică în DII, DIII, aVF ST supradenivelat, T negativ, simetric în DIII, aVF (std. acut, faza II)

IM: Q patologic în DIII, aVR, aVF, V1

IM: Q patologic în DII, DIII, aVF; R înalt în V1, V2 (imagine indirectă); BRD: QRS> 0,12 sec, complex RR` în V1