Translate.docx

9.22 Hemangioma Sebagian besar dari tumor ini adalah tanpa gejala dan ditemukan secara tidak sengaja selama x-ray pemeriksaan karena alasan lain, tetapi dalam hal ini vertebra runtuh dan pasien datang dengan punggung rasa sakit.

mangiomatosis atau limfangiektase multipel. Biasanya perkembangannya melibatkan tulang yang berdekatan, tetapi kadang-kadang banyak situs terpengaruh. Pasien dapat datang dengan nyeri ringan atau dengan fraktur patologis. Tidak pengobatan yang efektif diketahui, tetapi penangkapan spontan telah dijelaskan. Namun, terkadang proses menyebar ke struktur vital dan hasilnya adalah fatal.

BONE MALIGNAN UTAMA TUMOR

CHONDROSARCOMA

Chondrosarcoma adalah salah satu ganas yang paling umum tumor yang berasal dari tulang. Insiden tertinggi adalah dalam dekade keempat dan kelima dan laki-laki terpengaruh lebih sering daripada wanita. Tumor ini tumbuh lambat dan biasanya hadir selama berbulan-bulan sebelum ditemukan. Pasien mungkin mengeluh sakit yang tumpul atau lambat laun memperbesar benjolan. Lesi meduler dapat muncul sebagai a fraktur patologis. Meskipun chondrosarcoma dapat berkembang di salah satu tulang yang biasanya berkembang di tulang rawan, hampir 50 persen muncul dalam metafisis salah satu tulang tubular panjang, sebagian besar di tungkai bawah. Itu situs paling umum berikutnya adalah panggul dan tulang rusuk. Meskipun relatif sering terjadi jinak tumor tulang rawan di tulang kecil tangan dan kaki, lesi ganas jarang terjadi di situs ini. Chondrosarcomas mengambil berbagai bentuk, biasanya ditunjuk menurut: (a) lokasi mereka di tulang (tengah) atau perangkat); (B) apakah mereka berkembang tanpa preseden (chondrosarcoma primer) atau oleh ganas perubahan pada lesi jinak yang sudah ada sebelumnya (sekunder chondrosarcoma); dan (c) tipe sel yang dominan di tumor.

Sejauh ini sebagian besar chondrosarcomas jatuh ke dalam dua kategori yang jelas: tumor sentral menempati rongga meduler tulang, dan disebut 'Tumor perifer' tumbuh dari korteks. Varietas yang kurang umum adalah chondrosarcoma juxtacortical,

kondrosarkoma sel jernih dan mesenchymal chondrosarcoma. Central chondrosarcoma Tumor berkembang di dalam sebagian besar rongga meduler tulang tubulus atau datar biasanya di ujung proksimal tulang paha atau di tulang panggul polos. Sinar-X menunjukkan diperluas, agak radiolusen di tulang, dengan flek peningkatan kepadatan karena kalsifikasi di dalam tumor. Lesi yang agresif dapat menjadi globular penampilan dengan scalloping atau penghancuran korteks. Ketika chondroma meduler jinak (enchondroma) mengalami transformasi ganas, sulit untuk memastikan bahwa lesi itu tidak lambat sarkoma berkembang sejak awal.

Chondrosarcoma perifer Tumor ini biasanya muncul di cap tulang rawan eksostosis (osteochondroma) yang telah hadir sejak kecil. Exostosis dari panggul dan skapula tampaknya lebih rentan dari yang lain untuk perubahan ganas, tapi mungkin ini hanya karena situs memungkinkan tumor tumbuh tanpa terdeteksi dan dihapus pada tahap awal. Sinar X menunjukkan eksostosis yang kurus, sering diatasi dengan awan kalsifikasi tambal sulam di tempat yang tidak terlihat tutup tulang rawan berlobus. Tumor yang sangat besar dan kalsifikasi yang sangat halus dan buruk diuraikan adalah fitur yang mencurigakan, tetapi merupakan tanda ganas yang paling jelas perubahan adalah pembesaran progresif yang terbukti osteochondroma setelah akhir normal pertumbuhan tulang. MRI adalah cara terbaik untuk menunjukkan ukuran dan fitur internal dari tutup tulang rawan.

Chondrosarcoma juxtacortical (periosteal) Di sini lesi muncul sebagai ekskresi di permukaan salah satu tulang tubular - biasanya tulang paha. Itu muncul dari lapisan terluar dari korteks, jauh ke periosteum. Perubahan X-ray terdiri dari fitur-fitur dari keduanya chondrosarcoma dan osteosarcoma periosteal: an hasil dari permukaan tulang, sering mengandung flek kalsifikasi, serta garis 'sunray' dan pembentukan tulang baru di pinggiran yang dilucuti periosteum. Jenis sel yang dominan adalah chondroblastic tetapi mungkin juga ada pembentukan osteoid yang jarang, yang mengarah orang meragukan apakah ini adalah tumor tulang rawan atau a osteosarkoma non-agresif. Chondrosarcoma sel jernih Ada beberapa keraguan apakah tumor langka ini benar-benar chondrosarcoma. Dalam beberapa hal tumor menyerupai agresif chondroblastoma (mis. lokasinya yang khas di kepala femur daripada metafisis). Namun, Terlepas dari kenyataan bahwa pertumbuhannya sangat lambat, hal itu terjadi akhirnya bermetastasis.

9.23 Chondrosaroma pusat (a) X-ray khas dari chondrosarcoma sentral femur. (B) Dalam hal ini pasien disajikan dengan fraktur patologis humerus. Sinar-X menunjukkan fraksi tulang yang jarang dengan flek sentral kalsifikasi. Di situs fraktur lesi meluas ke jaringan lunak. (c) Reseksi radikal dilakukan. Berkilau pucat jaringan tulang rawan ditemukan di rongga meduler dan, di beberapa tempat, menyebar di luar korteks. Sebagian besar tulangnya ditempati oleh jaringan hemoragik. (d) Bagian histologis menunjukkan lobulus sel kartilago yang sangat atipikal, termasuk sel binukleat.

9.24 Chondrosarcoma Pada usia 20 tahun, pemuda ini mengeluh sakit di pangkal paha kanan; x-ray menunjukkan osteochondroma dari ramus pubis kanan bawah. (A) Biopsi menunjukkan tulang rawan 'jinak' tetapi setahun kemudian tumor itu menggandakan ukurannya (b), pertanda jelas bahwa itu ganas.

Chondrosarcoma Mesenchymal Ini adalah sama entitas yang kontroversial. Itu cenderung terjadi pada yang lebih muda perorangan dan sekitar 50 persen kasus Tumor terletak pada jaringan lunak di luar tulang yang berdekatan. Penampilan x-ray mirip dengan yang ada di jenis umum chondrosarcoma tetapi klinis perilaku tumor biasanya lebih agresif. Histologi menunjukkan campuran sel mesenchymal dan jaringan chondroid.

Pementasan Jika dicurigai ada chondrosarcoma, prosedur pementasan lengkap harus dipekerjakan. CT scan dan MRI harus dilakukan sebelum melakukan biopsi. Patologi Biopsi sangat penting untuk memastikan diagnosis. Namun, chondrosarcoma tingkat rendah dapat menunjukkan histologis fitur tidak berbeda dari yang agresif lesi kartilaginosa jinak. Tumor tingkat tinggi adalah lebih seluler, dan mungkin terlihat abnormal fitur sel, seperti kebesaran, hiperkromasia dan mitosis. Pengobatan Karena kebanyakan chondrosarcomas tumbuh lambat dan terlambat metastasis, mereka menyajikan kasus ideal untuk luas eksisi dan penggantian prostetik, asalkan itu yakin bahwa lesi dapat diangkat sepenuhnya tanpa mengekspos tumor dan tanpa menyebabkan suatu kehilangan fungsi yang tidak dapat diterima; dalam hal ini amputasi mungkin lebih disukai. Dalam beberapa kasus paru terisolasi metastasis dapat direseksi. Tumor tidak merespons radioterapi atau kemoterapi. Prognosis sangat ditentukan oleh seluler

grade dan margin reseksi. Ada kecenderungan untuk tumor ini kambuh terlambat dan pasien harus Oleh karena itu ditindaklanjuti selama 10 tahun atau lebih OSTEOSARCOMA Dalam bentuknya yang klasik (intramedullary), osteosarkoma adalah a tumor sangat ganas yang timbul di dalam tulang dan menyebar dengan cepat ke luar ke periosteum dan sekitarnya jaringan lunak. Dikatakan terjadi secara dominan pada anak-anak dan remaja, tetapi studi epidemiologi menyarankan bahwa antara 1972 dan 1981 usia presentasi meningkat secara signifikan (Stark et al., 1990). Saya t dapat mempengaruhi tulang manapun tetapi paling umum melibatkan metafisis tulang panjang, terutama di sekitar lutut dan di ujung proksimal humerus. Nyeri biasanya merupakan gejala pertama; itu konstan, lebih buruk di malam hari dan secara bertahap meningkatkan keparahan. Terkadang pasien datang dengan benjolan. Fraktur patologis jarang. Pada pemeriksaan mungkin ada sedikit yang bisa ditemukan kecuali kelembutan lokal. Dalam kasus-kasus selanjutnya ada sebuah palp mampu massa dan jaringan di atasnya mungkin tampak bengkak dan meradang. ESR biasanya dinaikkan dan mungkin ada peningkatan alkali fosfatase serum. sinar X Penampilan x-ray adalah variabel: osteolitik kabur daerah mungkin bergantian dengan osteoblastik padat yang tidak biasa area. Margin endosteal tidak didefinisikan dengan baik. Sering korteks dilanggar dan tumor meluas ke 9.25 Osteosarcoma (a) Situs metaphyseal; peningkatan kepadatan, erosi kortikal dan reaksi periosteal adalah karakteristik. (B) Sunray spikula dan segitiga Codman; (c) pasien yang sama setelah radioterapi. (D) Tumor osteolitik dominan. 9.26 Osteosarcoma patologi (a) Setelah reseksi lesi ini terputus setengah; adalah jaringan tumor pucat terlihat menduduki distal sepertiga tulang paha dan memanjang melalui korteks. (B) Yang dominan fitur dalam histologis bagian-bagiannya ganas jaringan stroma menunjukkan pembentukan osteoid (merah muda massa). (× 480) (c) Hal yang sama Tumor menunjukkan area kondroblastik diferensiasi. (× 480) jaringan yang berdekatan; ketika ini terjadi, garis-garis baru tulang muncul, memancar keluar dari korteks apa yang disebut efek 'sunburst'. Dimana tumornya muncul dari korteks, bentuk tulang baru yang reaktif di sudut elevasi periosteal (segitiga Codman).

Sedangkan penampilan sunburst dan Codman segitiga adalah tipikal osteosarkoma, mereka kadang-kadang mungkin terlihat pada tumor lain yang tumbuh dengan cepat. Diagnosis dan pementasan Dalam kebanyakan kasus, diagnosis dapat dibuat dengan percaya diri pada tampilan x-ray. Namun, tidak khas lesi dapat menyebabkan kebingungan. Ketentuan menjadi yang dikecualikan adalah pembengkakan pasca-trauma, infeksi, stres fraktur dan lesi 'kistik' yang lebih agresif. Studi pencitraan lain sangat penting untuk tujuan pementasan. Pemindaian radioisotop dapat menunjukkan lompatan lesi, tetapi pemindaian negatif tidak mengecualikannya. CT dan MRI andal menunjukkan luasnya tumor. Xrays dada dilakukan secara rutin, tetapi CT paru banyak detektor metastasis paru yang lebih sensitif. Sekitar 10 persen pasien memiliki metastasis paru oleh waktu mereka pertama kali terlihat. Biopsi harus selalu dilakukan sebelum dimulai pengobatan; itu harus direncanakan dengan hati-hati memungkinkan untuk menghapus lengkap traktat ketika tumor dieksisi. Patologi Tumor ini biasanya terletak di metafisis a tulang panjang, di mana ia menghancurkan dan menggantikan tulang normal. Area kehilangan tulang dan kavitasi bergantian dengan padat bercak tulang baru yang abnormal. Tumor memanjang di dalam medula dan di seluruh lempeng physeal. Sana mungkin jelas menyebar ke jaringan lunak dengan osifikasi di pinggiran periosteal dan garis-garis baru tulang memanjang ke massa ekstraosa. Penampilan histologis menunjukkan banyak hal variasi: beberapa daerah mungkin memiliki gelendong karakteristik sel dengan matriks osteoid pewarnaan merah muda; lainnya mungkin mengandung sel tulang rawan atau jaringan fibroblastik dengan sedikit atau tidak ada osteoid. Beberapa sampel mungkin harus diperiksa; ahli patologi enggan untuk berkomitmen untuk diagnosis kecuali mereka melihat bukti pembentukan osteoid. Pengobatan Prognosis yang mengerikan yang sebelumnya menghadiri ini Tumor telah membaik secara signifikan, sebagian karena prosedur diagnostik dan pementasan yang lebih baik, dan mungkin karena usia rata-rata pasien telah meningkat, tetapi terutama karena kemajuan dalam kemoterapi mengontrol penyebaran metastasis. Namun, itu tetap penting untuk membasmi lesi primer sepenuhnya; itu tingkat kematian setelah kekambuhan lokal jauh lebih buruk daripada mengikuti ablasi efektif pada pertemuan pertama. Prinsip-prinsip perawatan diuraikan pada halaman 192. Setelah penilaian klinis dan pencitraan tingkat lanjut, pasien dirawat di pusat biopsi khusus. Lesi mungkin akan dinilai IIA atau IIB. Multiagent kemoterapi neoadjuvant diberikan selama 8-12 berminggu-minggu kemudian, asalkan tumornya bisa direseksi

dan tidak ada lesi lewati, reseksi luas adalah

9.27 Osteosarkoma - pencitraan (a, b) sinar-X dari a osteosarkoma femoralis distal pada anak. (c, d, e) MRI pemeriksaan: scan koronal, sagital dan aksial menunjukkan ekstensi intra-dan ekstra-osseous dari tumor dan kedekatannya dengan neurovaskular bundel. 9.28 Osteosarkoma - perawatan operasi Sinar-X pasca-operasi menunjukkan penggantian endoprostetik setelah lebar reseksi lesi (Stanmore Implants Worldwide). dilakukan. Tergantung pada lokasi tumor, persiapan akan dibuat untuk mengganti segmen itu tulang dengan cangkok tulang besar atau custommade menanamkan; dalam beberapa kasus mungkin terjadi amputasi lebih tepat. Spesimen patologis diperiksa untuk menilai respons terhadap kemoterapi pra operasi. Jika tumor nekrosis ditandai (lebih dari 90 persen), kemoterapi dilanjutkan selama 6-12 bulan lagi; jika responsnya buruk, kemoterapi berbeda Rezim diganti. Metastasis paru, terutama jika mereka kecil dan terletak di pinggiran, dapat sepenuhnya direseksi dengan irisan jaringan paru-paru. Hasil Kelangsungan hidup jangka panjang setelah reseksi luas dan kemoterapi telah meningkat dari sekitar 50 persen pada tahun 1980 (Rosen et al., 1982; Carter et al., 1991) untuk lebih dari 60 persen dalam beberapa tahun terakhir (Smeland et al., 2004). Implan pengganti tumor biasanya berfungsi baik. Ada tingkat komplikasi yang cukup tinggi (terutama kerusakan luka dan infeksi) tetapi, pada pasien yang bertahan hidup, 10 tahun bertahan hidup dengan mekanik kegagalan sebagai titik akhir adalah 75 persen dan untuk kegagalan untuk alasan apa pun adalah 58 persen. Tingkat penyelamatan anggota tubuh pada 20 tahun adalah 84 persen (Jeys et al., 2008) Aseptik melonggarkan lebih umum pada pasien yang lebih muda. VARIAN OSTEOSARCOMA PAROSTEAL OSTEOSARCOMA Ini adalah sarkoma tingkat rendah yang terletak di permukaan salah satu tulang tubular, biasanya di femoralis distal atau metafisis tibialis proksimal. Pasien masih muda orang dewasa yang hadir dengan massa yang membesar di dekat ujung tulang. X-ray menunjukkan massa bertulang padat di permukaan tulang atau mengelilinginya; korteks tidak terkikis dan biasanya ada celah tipis antara korteks dan tumor. Itu gambar mudah keliru dengan lesi tulang jinak dan diagnosis sering terlewatkan sampai tumor berulang setelah eksisi lokal. CT dan MRI akan menunjukkan

batas antara tumor dan jaringan lunak di sekitarnya. Meskipun lesi berada di luar tulang, itu tidak menyebar ke kompartemen otot yang berdekatan sampai cukup terlambat. Pementasan, oleh karena itu, sering mendefinisikannya sebagai tingkat rendah tumor intracompartmental (stadium IA). Patologi Pada biopsi, tumor tampak keras massa. Pada pemeriksaan mikroskopis lesi terdiri dari tulang yang terbentuk dengan baik tetapi tanpa trabecular reguler pengaturan. Ruang antara trabekula adalah diisi dengan jaringan fibroblastik seluler; beberapa atipikal sel dan tokoh mitosis biasanya dapat ditemukan. Kadang tumornya jauh lebih agresif penampilan (osteosarkoma parosteal terdiferensiasi). Pengobatan Untuk osteosarkoma parosteal tingkat rendah, eksisi luas tanpa terapi ajuvan sudah cukup untuk memastikan tingkat perulangan di bawah 10 persen. Berdiferensiasi osteosarkoma parosteal harus dirawat di cara yang sama seperti sarkoma intramedullary. OSTEOSARCOMA PERIOSTEAL Tumor langka ini sangat berbeda dari osteo parosteal sarkoma. Ini lebih seperti osteosarkoma intramedullary, tetapi terletak di permukaan tulang. Ini terjadi pada orang dewasa muda dan menyebabkan nyeri dan pembengkakan lokal. X-ray menunjukkan cacat dangkal pada korteks, tetapi CT dan MRI dapat mengungkapkan massa jaringan lunak yang lebih besar. Itu penampilan terkadang menyarankan chondroma periosteal dan diagnosis mungkin tidak pasti sampai a biopsi dilakukan. Patologi Secara histologis ini adalah osteosarkoma sejati, tetapi secara khas bagian menunjukkan yang menonjol elemen tulang rawan. Perawatan Perawatan sama dengan perawatan klasik osteosarkoma. 9.29 Parosteal osteosarcoma (a, b) hasil rontgen menunjukkan tumor ekstraosa yang tidak terdefinisi dengan baik - perhatikan celah linear antara korteks dan tumor. PAGET'S SARCOMA Penyakit Paget mempengaruhi sekitar 2 persen dari barat Orang Eropa. Meskipun transformasi ganas adalah a komplikasi yang jarang dari penyakit ini, kebanyakan osteosarkoma muncul setelah usia 50 tahun termasuk dalam kategori ini. Tanda-tanda peringatan adalah munculnya rasa sakit atau pembengkakan pada pasien dengan penyakit Paget yang sudah berlangsung lama. Pada kasus lanjut, fraktur patologis dapat terjadi. 9.30 Parosteal osteosarcoma - histologi (a) Secara histologis terdapat trabekula bertulang dan berbentuk gelendong, berdiferensiasi baik sel-sel jaringan fibrosa dengan angka mitosis sesekali. (× 120) (b) Tampilan daya tinggi yang sama. (× 300) X-ray menunjukkan fitur-fitur umum penyakit Paget, tetapi dengan daerah-daerah penghancuran tulang dan invasi jaringan lunak. Ini adalah tumor tingkat tinggi - jika ada, bahkan

lebih ganas daripada osteosarkoma klasik. Pementasan biasanya menunjukkan bahwa penyebaran ekstra kompartemen memiliki terjadi; kebanyakan pasien memiliki metastasis paru pada saat tumor didiagnosis. Pengobatan Bahkan dengan reseksi atau amputasi radikal dan kemoterapi tingkat kelangsungan hidup 5 tahun rendah. Jika lesi jelas merupakan perawatan paliatif ekstra ekstrakompartemen dengan radioterapi mungkin lebih disukai; kemoterapi biasanya sulit karena usia dan ketidakpastian pasien tentang fungsi ginjal dan jantung. FIBROSARCOMA DARI TULANG Fibrosarcoma jarang ditemukan di tulang; itu lebih cenderung muncul pada jaringan yang sebelumnya abnormal (infark tulang, berserat displasia atau setelah iradiasi). Pasien - biasanya seorang dewasa - mengeluh sakit atau bengkak; mungkin ada a fraktur patologis. X-ray menunjukkan area destruksi tulang yang tidak khas tion. CT atau MRI akan mengungkapkan ekstensi jaringan lunak. Patologi Secara histologis lesi terdiri dari massa dari jaringan fibroblastik dengan atipikal dan mitosis yang tersebar sel. Penampilan bervariasi dari dibedakan dengan baik hingga sangat tidak berdiferensiasi, dan tumor kadang-kadang dinilai sesuai. Pengobatan Tumor tingkat rendah dan terbatas (stadium) IA) dapat diobati dengan eksisi luas dengan prostetik penggantian. Diperlukan lesi tingkat tinggi (IIA atau IIB) reseksi atau amputasi radikal; jika ini tidak bisa tercapai, eksisi lokal harus dikombinasikan dengan radiasi terapi. Nilai kemoterapi adjuvant adalah masih tidak pasti. HISTIOCYTOMA FIBROUS FIBROUS Seperti halnya fibrosarkoma, tumor ini cenderung terjadi pada sebelumnya tulang abnormal (infark lama atau penyakit Paget). Pasien biasanya orang dewasa setengah baya dan rontgen dapat mengungkapkan lesi destruktif yang berdekatan dengan 9.31 Fibrosarcoma (a) Area tulang kehancuran di femoralis condyle tidak memiliki keistimewaan Fitur yang membedakan. (B) Biopsi menunjukkan fibroblastik sangat atipikal tisu.

9.32 Berserat ganas histiocytoma (a) X-ray menunjukkan 'kistik' besar lesi pada femur distal. Lesi dapat terjadi pada suatu daerah tulang lama 'infark', yang dapat menjelaskan flek peningkatan kepadatan di x-ray ini. (B) Histologi menunjukkan abnormal sel fibrohistiocytic, banyak yang luar biasa besar dan beberapa di antaranya binucleate atau multinucleate. (× 480) area lama infark meduler. Studi pementasan hampir selalu menunjukkan bahwa tumor telah menyebar di luar tulang. Secara histologis itu adalah tumor berserat, tetapi pengaturan jaringan dalam bundel menjalin, dan keberadaan histiosit dan sel raksasa berbeda itu dari fibrosarcoma yang lebih seragam. Perawatan Perawatan terdiri dari luas atau radikal reseksi dan kemoterapi ajuvan. Untuk tidak bisa diakses lesi, radioterapi lokal mungkin diperlukan. EWING SARCOMA Sarkoma Ewing diyakini muncul dari endotel sel-sel di sumsum tulang. Ini paling sering terjadi antara usia 10 dan 20 tahun, biasanya dalam a tulang tubular dan terutama di tibia, fibula atau tulang selangka. Pasien datang dengan rasa sakit - sering berdenyut dalam karakter - dan pembengkakan. Penyakit umum dan pireksia, bersama dengan pembengkakan yang hangat dan lembut LED yang meningkat, dapat menyarankan diagnosis osteomielitis. Imaging Sinar-X biasanya menunjukkan area kerusakan tulang yang, tidak seperti di osteosarkoma, dominan di pertengahan diafisis. Pembentukan tulang baru mungkin memanjang sepanjang poros dan kadang-kadang muncul sebagai lapisan tulang fusiform di sekitar lesi - yang disebut Efek ‘bawang-kulit ’. Seringkali tumor memanjang ke dalam jaringan lunak di sekitarnya, dengan radiasi goresan osifikasi dan tulang periosteal reaktif pada margin proksimal dan distal. Fitur-fitur ini (the Penampilan ‘sunray’ dan segitiga Codman) biasanya terkait dengan osteosarkoma, tetapi mereka sama umum dalam sarkoma Ewing. CT dan MRI mengungkapkan komponen ekstra besar. Pemindaian radioisotop dapat menunjukkan banyak area aktivitas dalam kerangka.

Patologi Secara makroskopis tumor tersebut lobular dan sering cukup besar. Mungkin terlihat abu-abu (seperti otak) atau merah (seperti redcurrant jelly) jika perdarahan telah terjadi. Secara mikroskopis, lembaran sel polihedral gelap kecil tanpa pengaturan teratur dan tanpa bahan dasar terlihat. Diagnosa Kondisi yang harus dikeluarkan secepat mungkin adalah infeksi tulang. Pada biopsi langkah penting adalah untuk mengenali ini sebagai tumor sel bundar ganas, berbeda dari osteosarkoma. Sel bundar lainnya tumor yang mungkin menyerupai Ewing adalah sel retikulum sarkoma (lihat di bawah) dan neuroblastoma metastatik. 9.33 Tumor Ewing Contoh tumor Ewing di (a) humerus, (b) poros tengah fibula dan (c) ujung bawah fibula. 9.34 Tumor Ewing - histologi Ada a pola monoton sel bulat kecil berkerumun di sekitar pembuluh darah. (× 480) Pengobatan Prognosisnya selalu buruk dan pembedahan saja sedikit untuk memperbaikinya. Radioterapi memiliki efek dramatis pada tumor tetapi kelangsungan hidup secara keseluruhan tidak banyak ditingkatkan. Kemoterapi jauh lebih efektif, menawarkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 50 persen (Souhami dan Craft, 1988; Damron et al., 2007). Hasil terbaik dicapai dengan kombinasi ketiga metode: kursus neoadjuvant pra operasi kemoterapi; maka eksisi luas jika tumor berada di tempat yang menguntungkan, atau radioterapi diikuti oleh eksisi lokal jika kurang dapat diakses; dan selanjutnya kursus kemoterapi selama 1 tahun. Pasca operasi radioterapi dapat ditambahkan jika spesimen yang direseksi adalah ditemukan tidak memiliki margin normal yang cukup lebar tisu. Prognosis untuk tumor ini telah meningkat secara dramatis sejak diperkenalkannya multi-agen kemoterapi - dari bertahan hidup 10 persen sebelumnya tingkat ke 70 persen saat ini untuk pasien dengan nonmetastatik Sarkoma Ewing. LYMPHOMA NON-HODGKIN (RETICULUM-CELL SARCOMA) Seperti sarkoma Ewing, ini adalah tumor sel bundar sistem retikuloendotelial. Biasanya terlihat di situs dengan sumsum merah melimpah: tulang pipih, tulang belakang dan metafisis tulang panjang. Pasien, biasanya orang dewasa 30-40 tahun, datang dengan rasa sakit atau fraktur patologis. X-ray menunjukkan area kerusakan tulang berbintik di daerah yang biasanya mengandung sumsum merah; radioisotop pemindaian dapat mengungkapkan banyak lesi.

Patologi Secara histologis, ini adalah tumor sel sumsum dengan koleksi limfosit abnormal. pewarnaan reticulin khusus diperlukan untuk menunjukkan fibrilar halus jaringan yang membantu membedakan gambar dari bahwa sarkoma Ewing. Perawatan Perawatan yang disukai adalah dengan kemoterapi dan reseksi radikal; radioterapi dicadangkan untuk lesi yang kurang dapat diakses. 9.36 Limfoma Non-Hodgkin - histologi Ada infiltrasi padat sel limfoid abnormal (khas ‘Tumor sel bundar’), yang dibedakan dari Ewing oleh distribusi karakteristik reticulin sekitar koleksi sel dan antara sel-sel individual. (× 200; pewarnaan reticulin khusus) MULTIPLE MYELOMA Multiple myeloma adalah limfopro sel-B ganas gangguan liferatif sumsum, dengan sel plasma mendominasi. Efek pada tulang disebabkan oleh Proliferasi sel sumsum dan peningkatan osteoklastik aktivitas, menghasilkan osteoporosis dan penampilan lesi litik diskrit di seluruh kerangka

koloni sel plasma yang sangat besar dapat terbentuk apa yang tampak sebagai tumor soliter (plasmacytoma) di salah satu tulang, tetapi cepat atau lambat sebagian besar dari ini kasus ternyata merupakan contoh yang tidak biasa dari hal yang sama penyakit luas. Fitur terkait dari gangguan sel sumsum adalah kelainan protein plasma, peningkatan darah viskositas dan anemia. Resorpsi tulang mengarah ke hiperkalsemia pada sekitar sepertiga kasus. Sekunder terlambat fitur yang disebabkan oleh disfungsi ginjal dan sumsum tulang belakang atau kompresi akar yang disebabkan oleh tulang belakang jatuh. Pasien, biasanya berusia 45-65 tahun, datang bersama kelemahan, sakit punggung, nyeri tulang atau fraktur patologis. Hiperkalsemia dapat menyebabkan gejala seperti haus, poliuria dan sakit perut. Tanda-tanda klinis (Terlepas dari fraktur patologis) sering tidak mencolok. Nyeri lokal dan panggul terbatas Pergerakan bisa disebabkan oleh plasmacytoma di femur proksimal. Dalam kasus-kasus akhir mungkin ada tanda-tanda kompresi tali pusat atau saraf, nefritis kronis dan infeksi berulang. sinar X Sinar-X sering menunjukkan tidak lebih dari generalisasi osteoporosis; tapi ingat bahwa myeloma adalah salah satunya penyebab tersering osteoporosis dan kompresi tulang belakang fraktur pada pria di atas usia 45 tahun. 'Klasik' lesi adalah beberapa defek berlubang 'Margin lunak' (kekurangan tulang baru) di tengkorak, panggul dan femur proksimal, vertebra yang hancur, atau soliter tumor litik dalam metafisis tulang besar. Investigasi Anemia ringan sering terjadi, dan gambarannya hampir konstan adalah ESR tinggi. Kimia darah mungkin menunjukkan peningkatan tingkat kreatinin dan hiperkalsemia. Lebih dari setengahnya pasien memiliki protein Bence Jones dalam urin mereka, dan elektroforesis protein serum menunjukkan karakteristik pita abnormal. Tusukan sumsum sternum mungkin terlihat plasmacytosis, dengan sel-sel 'myeloma' yang khas. Diagnosa Jika satu-satunya perubahan x-ray adalah osteoporosis, diferensial diagnosis harus mencakup semua penyebab tulang lainnya kerugian. Jika ada lesi litik, gambarannya bisa serupa untuk orang-orang dari penyakit tulang metastasis. Paraproteinaemia adalah fitur lain (jinak) gammopathies; adalah bijaksana untuk mencari bantuan ahli hematologi sebelum mencapai diagnosis klinis. Patologi Pada operasi, tulang yang terkena terasa lunak dan rapuh. Gambar mikroskopis khas adalah lembaran plasma9.37 Myeloma Ciri-ciri x-ray adalah fraktur tulang, fraktur kompresi vertebra, lesi yang meluas (biasanya di tulang rusuk dan panggul) dan daerah berlubang di tengkorak dan tulang panjang

9.38 Myeloma - histologi Ada lembaran padat sel plasma dengan nukleus eksentrik. (× 480) cytes dengan nukleus eksentrik besar yang mengandung a pengaturan kromatin seperti berbicara. Pengobatan Kebutuhan mendesak adalah untuk mengendalikan rasa sakit dan, jika perlu, pengobatan fraktur patologis. Mendukung umum langkah-langkah termasuk koreksi keseimbangan cairan dan (dalam beberapa kasus) hiperkalsemia. Fraktur tungkai paling baik ditangani dengan fiksasi internal dan pengepakan rongga dengan methylmethacrylate semen (yang juga membantu untuk melimpah perdarahan yang kadang terjadi). Antibiotik perioperatif profilaksis penting karena ada yang lebih tinggi dari risiko infeksi dan kerusakan luka biasa. Patah tulang belakang membawa risiko kompresi tali pusat dan perlu stabilisasi segera - baik dengan efektif menguatkan atau dengan fiksasi internal. Tekanan tali pusat tidak hilang mungkin perlu dekompresi. Plasmacytomas soliter dapat diobati dengan radio terapi. Terapi khusus adalah dengan agen sitotoksik alkilasi (mis. melphalan). Kortikosteroid juga digunakan terutama jika nyeri tulang ditandai - tetapi ini mungkin tidak mengubah perjalanan penyakit. Pengobatan harus dilakukan di unit khusus di mana dosis dan parameter respons dapat dilakukan dengan benar dipantau. Prognosis pada kasus yang ditetapkan buruk, dengan a kelangsungan hidup rata-rata antara 2 dan 5 tahun. CHORDOMA Tumor ganas yang langka ini muncul dari primitif sisa-sisa notochordal. Ini mempengaruhi orang dewasa muda dan biasanya hadir sebagai massa yang tumbuh lambat di sakrum; Namun, mungkin terjadi di tempat lain di sepanjang tulang belakang. Pasien mengeluh sakit punggung yang sudah berlangsung lama. Tumor mengembang secara anterior dan, jika melibatkan sakrum, akhirnya mungkin (setelah berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun) menyebabkan obstruksi rektum atau uretra; pemeriksaan dubur dapat mengungkapkan massa presacral. Dalam kasus-kasus akhir mungkin juga ada tanda-tanda neurologis. X-ray menunjukkan lesi radiolusen di sakrum. CT dan MRI mengungkapkan luasnya pembesaran intrapelvic. Perawatan Ini adalah tumor tingkat rendah, meskipun sering dengan penyebaran ekstra kompartemen. Setelah eksisi luas ada sedikit risiko kekambuhan. Namun, upaya untuk Mencegah kerusakan visera panggul biasanya menghasilkan operasi yang tidak adekuat (intralesi atau dekat marginal eksisi) dan akibatnya risiko kekambuhan lebih besar. Jika ada keraguan dalam hal ini, operasi harus dikombinasikan dengan radioterapi lokal. ADAMANTINOMA

Tumor langka ini memiliki kecenderungan untuk anterior korteks tibia tetapi kadang-kadang ditemukan di lain tulang panjang. Pasien biasanya adalah orang dewasa muda mengeluh sakit dan bengkak ringan di depan kaki. Pada pemeriksaan ada penebalan dan kelembutan di sepanjang perbatasan subkutan tulang kering. X-ray menunjukkan cacat seperti gelembung khas di korteks tibialis anterior; terkadang ada penebalan tulang di sekitarnya. Adamantinoma adalah tumor tingkat rendah yang bermetastasis terlambat - dan biasanya hanya setelah diulang dan tidak memadai upaya penghapusan. Awalnya hanya terbatas tulang; kemudian, CT dapat menunjukkan bahwa tumor itu diperpanjang ke dalam ke kanal meduler atau ke luar melampaui periosteum. Patologi Gambaran histologis sangat bervariasi tetapi fitur yang paling khas adalah pulau epitheliallike sel-sel dalam stroma padat spindle sel; Sarang 'epitel' mungkin memiliki pengaturan acinar. Pengobatan Jika diagnosis dibuat cukup dini, eksisi lokal luas dengan margin substansial normal tulang memadai. CT dan MRI sebelum operasi adalah penting untuk menentukan seberapa dalam tumor menembus; jika terbatas pada korteks anterior, posterior korteks dapat dipertahankan dan ini membuatnya rekonstruksi jauh lebih mudah. Jika lesi meluas ke permukaan endosteal, segmen tulang penuh harus dipotong; celah diisi dengan cangkok vaskularisasi atau endoprosthesis yang cocok, atau dikelola dengan gangguan osteogenesis (lihat Bab 12). Jika ada lebih dari satu pengulangan, atau jika tumor meluas ke jaringan lunak di sekitarnya, disarankan untuk reseksi atau amputasi radikal. 9.39 Adamantinoma (a) Seperti gelembung penampilan di poros tengah tibia khas. (B) Histologi menunjukkan kelompok sel seperti epitel, terkadang dengan asinar pengaturan dalam a berserat seluler sedang stroma. (× 300 PENYAKIT TULANG METASTATIK Kerangka adalah salah satu situs sekunder yang paling umum kanker; pada pasien lebih dari 50 tahun metastasis tulang terlihat lebih sering daripada semua ganas primer tumor tulang bersama. Sumber paling umum adalah karsinoma payudara; Frekuensi berikutnya adalah karsinoma dari prostat, ginjal, paru-paru, tiroid, kandung kemih dan saluran pencernaan. Dalam sekitar 10 persen dari kasus no tumor primer ditemukan. Situs yang paling umum untuk metastasis tulang adalah

vertebra, panggul, bagian proksimal tulang paha dan humerus. Penyebaran biasanya melalui aliran darah; kadang-kadang, tumor visceral menyebar langsung ke yang berdekatan tulang (mis. panggul atau tulang rusuk). Metastasis biasanya adalah osteolitik, dan fraktur patologis itu biasa. Resorpsi tulang disebabkan oleh aksi langsung sel tumor atau faktor-faktor yang diturunkan tumor yang merangsang aktivitas osteoklastik. Lesi osteoblastik adalah luar biasa; mereka biasanya terjadi pada karsinoma prostat. Gambaran klinis Pasien biasanya berusia 50-70 tahun; dengan apapun lesi tulang destruktif pada kelompok usia ini, diferensial diagnosis harus mencakup metastasis. 9.40 Tumor metastasis (a, b) Pasien ini mengalami nyeri pada paha kanan atas. X-ray menunjukkan apa yang muncul menjadi metastasis tunggal di sepertiga atas tulang paha. Namun, pemindaian radioisotop mengungkapkan banyak deposit di lainnya bagian kerangka. (c) Pasien di atas 60 dengan fraktur kompresi vertebra mungkin sangat osteoporosis, tetapi mereka harus selalu diselidiki untuk penyakit tulang metastasis dan mielomatosis. (D) Profilaksis memaku untuk femoralis metastasis yang mungkin bisa menyebabkan fraktur patologis. Nyeri adalah yang paling umum - dan seringkali satu-satunya - klinis fitur. Tiba-tiba muncul sakit punggung atau sakit paha pada orang tua (terutama seseorang diketahui telah dirawat karena karsinoma di masa lalu) selalu mencurigakan. Jika rontgen tidak menunjukkan apa pun, a pemindaian radionuklida mungkin. Beberapa deposit tetap diam secara klinis dan tidak ditutupi secara tidak sengaja pada pemeriksaan rontgen atau tulang pemindaian, atau setelah fraktur patologis. Tiba-tiba runtuh dari tubuh vertebral atau fraktur mid-shaft tulang panjang pada orang tua adalah tanda-tanda tidak menyenangkan; jika tidak ada riwayat dan tidak ada petunjuk klinis yang menunjuk pada a karsinoma primer, biopsi daerah fraktur penting. Gejala hiperkalsemia dapat terjadi (dan sedang sering terlewatkan) pada pasien dengan metastasis tulang. Ini termasuk anoreksia, mual, haus, poliuria, sakit perut, kelemahan umum dan depresi. Pada anak di bawah 6 tahun, lesi metastasis paling umum dari neuroblastoma adrenal. Itu anak menderita nyeri tulang dan demam; pemeriksaan mengungkapkan massa perut. Imaging Sinar-X Sebagian besar endapan kerangka adalah osteolitik dan muncul sebagai area yang telah di rarifikasi di medula atau menghasilkan a penampilan ngengat dimakan di korteks; terkadang ada kerusakan tulang yang ditandai, dengan atau tanpa a fraktur patologis. Deposito osteoblastik menunjukkan a karsinoma prostat; panggul dapat menunjukkan bintik peningkatan kepadatan yang harus dibedakan dari Penyakit Paget atau limfoma. Radioscintigraphy Scan tulang dengan 99mTc-MDP adalah metode paling sensitif untuk mendeteksi metastasis 'diam' deposito di tulang; area aktivitas yang meningkat adalah

dipilih untuk pemeriksaan x-ray. Investigasi khusus ESR dapat ditingkatkan dan konsentrasi hemoglobin biasanya rendah. Alkaline phosphatase serum Konsentrasi sering meningkat, dan dalam prostat Karsinoma asam fosfatase juga meningkat. Pasien dengan kanker payudara dapat diperiksa mengukur kadar antigen terkait tumor dalam darah spidol. Pengobatan Pada saat seorang pasien telah berkembang sekunder menyimpan prognosis untuk kelangsungan hidup yang buruk. Kadang, pengobatan radikal (kemoterapi kombinasi, radioterapi dan pembedahan) ditujukan pada sekunder soliter deposit dan lesi primer induk mungkin bermanfaat dan bahkan tampaknya menyembuhkan. Ini berlaku terutama untuk sel ginjal, payudara dan tiroid soliter metastasis tumor; tetapi dalam sebagian besar kasus, dan tentu saja pada mereka yang memiliki banyak sekunder, perawatan sepenuhnya simtomatik. Karena itu, jelaskan perburuan penyihir untuk menemukan sumber okultisme Tumor primer dihindari, meskipun mungkin bermanfaat menyelidiki tumor yang dapat diterima manipulasi hormon. Prognosa Bauer (1995) telah menyarankan kriteria yang berguna untuk menilai prognosis (lihat Kotak). Dalam seri pasiennya, survivorship pada 1 tahun adalah sebagai berikut: • pasien dengan 4 atau 5 kriteria Bauer 50 per sen masih hidup • pasien dengan 2 atau 3 kriteria 25 persen masih hidup • pasien dengan hanya 1 atau tidak ada kriteria, yang mayoritas bertahan selama kurang dari 6 bulan dan tidak ada hidup pada 1 tahun. Perawatan paliatif Meskipun prognosis buruk, pasien layak dibuat nyaman, untuk menikmati (sejauh mungkin) sisa mereka berbulan-bulan atau bertahun-tahun, dan untuk mati dalam damai dan bermartabat cara. Perawatan aktif metastasis tulang berkontribusi untuk ini dalam ukuran yang tidak kecil. Sebagai tambahan, pasien memerlukan konseling simpatik dan praktis bantuan dengan urusan materi mereka. Kontrol rasa sakit dan aktivitas metastasis Sebagian besar pasien membutuhkan analgesik, tetapi narkotika yang lebih kuat harus disediakan untuk yang sakit parah. Kecuali dikontraindikasikan secara khusus, radioterapi adalah digunakan baik untuk mengontrol rasa sakit dan mengurangi metastasis pertumbuhan. Ini sering dikombinasikan dengan bentuk lain dari pengobatan (mis. fiksasi internal). Deposito sekunder dari payudara atau prostat bisa sering dikontrol dengan terapi hormon: stilboestrol untuk prostat sekunder dan obat androgenik atau estrogen untuk karsinoma payudara. Sekunder diseminasi dari karsinoma payudara kadang-kadang dirawat

oleh ooforektomi dikombinasikan dengan adrenalektomi atau oleh ablasi hypophyseal. Tumor 217 9 KRITERIA POSITIF BAUER UNTUK SURVIVAL Metastasis soliter Tidak ada fraktur patologis Tidak ada metastasis visceral Ginjal atau payudara utama Tidak ada kanker paru-paru Hiperkalsemia mungkin memiliki konsekuensi serius, termasuk asidosis ginjal, nefrokalsinosis, tidak sadar dan koma. Itu harus diperlakukan dengan memastikan hidrasi yang memadai, mengurangi asupan kalsium dan, jika perlu, berikan bifosfonat. Pengobatan fraktur ekstremitas Timidity bedah dapat mengutuk pasien sampai mati yang menyakitkan, jadi poros fraktur harus hampir selalu dirawat oleh internal fiksasi dan (jika perlu) pengepakan dengan methylmethacrylate semen. Jika ada beberapa patah tulang, lebih dari satu tulang dapat diperbaiki pada posisi yang sama, Padahal orang harus ingat bahwa risiko lemak embolisme meningkat dengan paku intramedullary multipel. Nyeri segera berkurang, menyusui menjadi lebih mudah dan pasien dapat bangun dan sekitar atau menghadiri jenis perawatan lain tanpa rasa tidak nyaman yang tidak perlu. Fraktur poros biasanya bersatu dengan memuaskan. Dalam kebanyakan kasus, paku intramedullary adalah yang paling banyak metode yang efektif; fraktur dekat persendian (mis. distal femur atau tibia proksimal) mungkin perlu fiksasi dengan piring atau bilah pisau, dan kadang-kadang diganti dengan endoprostesis. Fraktur leher femoral jarang, jika pernah, bersatu. Mereka paling baik diobati dengan penggantian prostetik: a hemiarthroplasty jika panggulnya utuh, atau total sendi penggantian jika acetabulum terlibat. Jika dinding panggul hancur, dapat direkonstruksi oleh cangkok tulang besar, kandang rekonstruksi atau custommade prostesis; Namun, jika operasi ekstensif seperti itu kontraindikasi, seseorang mungkin harus puas dengan yang sederhana artroplasti eksisi. Iradiasi pasca operasi sangat penting untuk mencegah lebih lanjut ekstensi lesi metastasis. Fiksasi profilaksis Deposito besar yang mengancam mengakibatkan fraktur harus dirawat dengan fiksasi internal sementara tulangnya masih utuh. Sebagai aturan praktis, di mana 50 persen dari satu korteks tulang panjang (dalam pandangan radiologis) telah dihancurkan, bersifat patologis fraktur harus dianggap sebagai tak terhindarkan. Sebagai tambahan, avulsi dari trochanter yang lebih rendah merupakan indikasi fraktur panggul segera. Mirels menyusun sistem penilaian (Tabel 9.4) untuk mengevaluasi risiko fraktur dan karena itu bertindak sebagai panduan untuk

apakah (dan kapan) fraktur harus diperbaiki atau tidak. Skor 8 atau lebih mengindikasikan risiko tinggi dan kebutuhan untuk fiksasi internal yang harus dilakukan sebelum radioterapi (Mirels, 1989). Prinsip - prinsip fiksasi sama dengan untuk manajemen fraktur secara umum. Pra operasi pemindaian radionuklida akan menunjukkan apakah lesi lain hadir di tulang itu, sehingga menyerukan lebih luas fiksasi dan radioterapi pasca operasi. Pengobatan penyakit tulang belakang metastasis. Tulang belakang metastasis Penyakit ini 40 kali lebih umum daripada semua penyakit primer tumor tulang belakang bersama-sama (Galasko et al., 2000). Antara 41 dan 70 persen dari semua tumor ganas memiliki metastasis tulang belakang, sebagian besar di tulang belakang dada dan terutama di tubuh vertebral. Tujuan intervensi adalah untuk mengurangi rasa sakit, menjaga kemampuan berjalan, menjaga kontinensi urin dan feses dan memperpanjang bertahan hidup. Patah tulang patologis biasanya membutuhkan beberapa bentuk mendukung. Jika tulang belakang masih benar-benar stabil, cocok penjepit mungkin cukup. Namun, ketidakstabilan tulang belakang dapat menyebabkan rasa sakit yang parah, membuatnya hampir mustahil bagi pasien untuk duduk atau berdiri - dengan atau tanpa penjepit. Untuk pasien ini, stabilisasi operasi diindikasikan - baik posterior atau anterior fusi tulang belakang, tergantung pada kebutuhan individu. Pra operasi penilaian harus mencakup CT atau MRI untuk menetapkan apakah kabelnya terancam; jika benar, tulang belakang dekompresi harus dilakukan bersamaan waktu. Jika ada gejala dan tanda kompresi tali pusat, pengobatan sangat mendesak. Bentuk pembedahan lain yang kadang-kadang disebut adalah menghilangkan tumor atau menghilangkan soliter metastasis dengan vertebrektomi dan rekonstruksi. Intervensi operasional tampaknya memberikan yang lebih baik hasil fungsional dari radioterapi. Pasien tetap rawat jalan dan benua lebih lama dan Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah sekitar 18 persen. Secara umum, radioterapi saja diperuntukkan bagi pasien dengan softtissue kompresi dan paliasi untuk tidak bisa dioperasi kasus. Perlu diingat bahwa radioterapi digunakan sebagai tambahan pra operasi telah terbukti meningkatkan tingkat infeksi pasca operasi (Jeys et al., 2005). Tabel 9.4 Sistem penilaian Mirel untuk tulang metastasis Penyakit tabel Skor 1 2 3 Situs ekstremitas atas Peritrochanteric ekstremitas bawah Nyeri Ringan Sedang Fungsional Lesion Blastic Mixed Lytic Ukuran * <1/3 1 / 3–2 / 3> 2/3 * Seperti yang terlihat pada foto rontgen polos, kehancuran maksimum korteks dalam pandangan apa pun. Skor maksimum yang mungkin adalah 12. Jika skor lesi 8 atau lebih, maka

fiksasi profilaksis direkomendasikan sebelum radioterapi. TUMOR LEMBUT-LEMBUT Tumor jaringan lunak jinak adalah umum, ganas yang langka. Perbedaan antara kedua kelompok ini tidak selalu mudah, dan beberapa lesi, dirawat dengan percaya diri sebagai 'jinak', muncul dalam bentuk yang lebih agresif setelahnya penghapusan tidak memadai. Fitur sugestif dari keganasan adalah: nyeri pada benjolan yang sebelumnya tidak nyeri; peningkatan ukuran yang cepat; benjolan dalam ke fasia; ukuran lebih besar dari 5 cm; demarkasi yang buruk; dan lampiran ke struktur sekitarnya. Seperti halnya tumor tulang, pencitraan khusus dan pementasan harus dilakukan sebelum lapangan terganggu oleh operasi. Sinar-X dada dan pemeriksaan darah mungkin dilakukan juga diperlukan. Jika pencitraan itu konklusif, maka lesi dapat dihilangkan dengan marginal atau lebar biopsi eksisi, tergantung pada diagnosis. Kalau tidak, biopsi untuk memastikan diagnosis seharusnya dilakukan sebelum eksisi. Peran kemoterapi untuk sarkoma jaringan lunak adalah tidak pasti, kecuali dalam pengobatan rhabdomyosarcoma dan sarkoma sinovial. Radioterapi diindikasikan untuk semua lesi tingkat tinggi dan untuk tumor yang diangkat dengan margin yang buruk atau dengan eksisi intralesi. Jika margin terkontaminasi kemudian operasi ulang dengan reseksi yang luas margin harus dilakukan. Akun yang mengikuti dimaksudkan sebagai ringkasan dari tumor jaringan lunak yang mungkin ditemui dalam ortopedi. Tumor gemuk LIPOMA Lipoma, salah satu yang paling umum dari semua tumor, mungkin terjadi hampir di mana saja; terkadang ada beberapa lesi. Tumor biasanya muncul di subkutan lapisan. Ini terdiri dari lobulus lemak dengan sekitarnya kapsul yang dapat ditambatkan ke tetangga struktur. Pasien, biasanya berusia di atas 50 tahun, mengeluh dari pembengkakan tanpa rasa sakit. Benjolan itu lunak dan hampir berfluktuasi; tepi yang terdefinisi dengan baik dan berlobus permukaan membedakannya dari abses kronis. Lemak itu terutama radiotranslucent, fitur yang mengkhianati sesekali lipoma sub-periosteal. Jika benjolan tersebut bermasalah, ia dapat dihilangkan dengan eksisi marginal. Biopsi sebelumnya biasanya tidak perlu; namun, seseorang tidak boleh berpuas diri tentang a ‘Lipoma’ dan jika ada fitur atipikal, pra operasi pementasan dan biopsi sangat penting untuk menghindari risiko melakukan eksisi marginal dan kemudian menemukan bahwa lesi itu ganas. LIPOSARCOMA Liposarkoma jarang terjadi tetapi harus dicurigai berlemak Tumor (terutama di pantat, paha atau

poplitea fossa) terus tumbuh dan menjadi menyakitkan. Benjolan mungkin terasa cukup kencang dan biasanya tidak tembus cahaya. CT atau MRI sangat penting untuk menentukan luasnya tumor. Pengobatan tergantung pada tingkat keganasan. Tingkat rendah lesi dapat dihilangkan dengan eksisi luas; kelas tinggi tumor membutuhkan reseksi radikal. Untuk liposarkoma di lokasi yang tidak dapat diakses, terapi radiasi seringkali efektif. TUMOR YANG MENYENANGKAN FIBROMA Fibroma yang umum adalah tumor soliter jinak jaringan berserat. Biasanya ditemukan sebagai kecil nodul atau benjolan tanpa gejala. Perawatan tidak penting; jika dihilangkan, eksisi marginal cukup. FIBROMATOSIS Istilah ini meliputi kelompok yang terdiferensiasi dengan baik lesi fibrosa yang biasanya menyusup ke jaringan, terkadang secara agresif. Mereka punya kecenderungan kuat untuk kambuh setelah eksisi lokal tetapi mereka jangan bermetastasis. Lesi muncul dalam berbagai bentuk, terbagi secara luas menjadi fibromatosis superfisial (terdiri dari klinis 9.41 Tumor berlemak (a) Lipoma subkutan di dalam paha. Seperti banyak lipoma, yang ini terasa hampir berfluktuasi; (B) lipoma intramuskular; (c) liposarcoma - korteks dari fibula telah terkikis. terdiri dari entitas klinis yang beragam seperti kontraktur Dupuytren, Penyakit Peyronie dan plak fibrosa yang menebal di tempat lain di jaringan mesenkimal superfisial), dan fibromatosis dalam yang lebih agresif tetapi jarang terjadi, atau tumor desmoid, yang biasanya muncul di dewasa muda sebagai tali atau plak tebal di subkutan jaringan anggota tubuh atau batang tempat mereka tumbuh menjadi massa tanpa fitur dengan margin yang tidak jelas. CT dan MRI bermanfaat untuk menunjukkan sejauh mana invasif ini tumor. Setelah eksisi lokal, tumor desmoid sering kambuh dalam bentuk yang semakin invasif, mengancam neurovaskular terdekat struktur. Tekanan pada saraf dapat menyebabkan paraesthesiae. Situasi yang sangat berbahaya muncul ketika tumor, setelah beberapa upaya pemberantasan, menyusup ke dalam aksila atau panggul; sekali ini terjadi, penghapusan lengkap mungkin tidak mungkin. Patologi Secara mikroskopis lesi ini bervariasi mereka dengan sel-sel yang jelas jinak bagi sebagian yang penampilannya menunjukkan keganasan (sel berinti banyak dengan banyak mitosis). Diferensiasi dari fibrosarkoma mungkin sulit dan menuntut banyak histologis

keahlian, tetapi penting karena fibromatosis tidak bermetastasis dan dapat diberantas jika operasi cukup menyeluruh. Pengobatan Meskipun tumor terkadang mengalami kemunduran secara spontan, hasil yang paling dapat diprediksi adalah dicapai dengan kombinasi eksisi luas dan radiasi terapi (Pritchard et al., 1996). Risiko lokal perulangan sangat terkait dengan kecukupan margin reseksi. Reseksi intralesi dan marginal menghasilkan lebih dari dua kali tingkat perulangan berikut reseksi jauh di luar batas tumor. Pengobatan non-operatif telah dicoba untuk lesi yang tidak dapat diakses atau di mana beberapa upaya bedah penghapusan gagal. Hasil yang paling menjanjikan sejauh ini dilaporkan telah dicapai oleh penggunaan agen hormonal (mis. tamoxifen, anti-estrogen persiapan) dan kemoterapi sitotoksik (Janinis et al., 2003). FIBROSARCOMA Fibrosarcoma dapat terjadi di setiap area penghubung jaringan tetapi lebih umum di ekstremitas. Itu hadir sebagai massa yang tidak terdefinisi, tidak nyeri dan dapat tumbuh ukuran yang cukup besar. Diagnosis biasanya dibuat saja setelah biopsi dan pemeriksaan histologis. Lokal ekstensi dapat ditampilkan di MRI. Mungkin disana metastasis di paru-paru. Lesi tingkat tinggi menunjukkan sel-sel gelendong atipikal biasanya mudah didiagnosis. Lesi tingkat rendah mungkin sulit dibedakan dari fibromatosis. Untuk lesi tingkat rendah, eksisi luas biasanya cukup. Untuk lesi tingkat tinggi, eksisi luas harus dilakukan dilengkapi dengan radiasi pra operasi dan pasca operasi terapi. TUMOR SYNOVIAL SYNOVITIS VILLONODULAR DAN GIANTCELL JUMLAH KECANTIKAN TENDON Ini adalah dua bentuk dari kondisi yang sama - jinak Gangguan yang terjadi dimanapun membran sinovial berada ditemukan: pada persendian, selubung tendon atau bursae. Pigmented villonodular synovitis (PVNS) hadir sebagai pembengkakan sendi yang sudah lama dan berawa - biasanya pinggul, lutut atau pergelangan kaki - pada remaja atau dewasa muda. Xray dapat menunjukkan penggalian pada tulang juxta-artikular aktif kedua sisi sendi. Ketika sambungan dibuka, tombol sinovium bengkak dan hiperplastik, sering tertutup dengan vili dan berwarna cokelat keemasan - efek dari deposisi hemosiderin. Penggalian juxta-artikular mengandung gumpalan bahan sinovial yang rapuh. Lesi selubung tendon terlihat terutama di tangan dan kaki, di mana mereka menyebabkan penebalan nodular pada sarungnya yang terkena. Sinar-X dapat menunjukkan erosi tekanan permukaan tulang yang berdekatan - misalnya, di salah satu falang. Saat operasi, jaringan sinovial yang berawa itu

sering berwarna kuning; jenis lesi ini kadang-kadang disebut xantoma selubung tendon. Patologi Secara histologis, sendi dan selubung tendon lesi identik. Ada proliferasi dan hipertrofi dari sinovium, yang mengandung fibroblastik jaringan dengan histiosit berbusa dan raksasa berinti banyak sel. Fitur-fitur ini telah melahirkan satu lagi nama untuk kondisi yang sama: tumor tendon sel raksasa sarung. Pengobatan Satu-satunya pengobatan yang efektif adalah sinovektomi. Meski tumornya tidak mengalami keganasan berubah, tingkat kekambuhan tinggi kecuali eksisi selesai. Ini mungkin tidak mungkin dan subtotal sinovektomi kadang-kadang dikombinasikan dengan radioterapi lokal. Jika, meskipun perawatan agresif seperti itu, ada adalah pengulangan berulang, mungkin perlu untuk berkorban sendi dan melakukan artroplasti atau arthrodesis. SARCOMA SYNOVIAL Tumor ganas ini biasanya berkembang di dekat sinovial sendi pada remaja dan dewasa muda. Namun, hanya itu saja sekitar 20 persen melibatkan sendi itu sendiri dan istilah itu 'Synovioma' adalah keliru karena ini bukan tumor sinovium, meskipun penampilan histologisnya mungkin menyerupai sinovium. Pasien biasanya mengeluh pembesaran yang cepat benjolan di sekitar salah satu sendi yang lebih besar - pinggul, lutut atau bahu. Kadang-kadang tumor hadir sebagai pembengkakan kecil di tangan atau kaki dan diagnosis histologis datang sebagai kejutan lengkap. Nyeri adalah gambaran umum dan banyak lesi hadir selama bertahun-tahun sebelum mereka didiagnosis. Sinar-X menunjukkan a massa jaringan lunak, kadang-kadang dengan kalsifikasi yang luas. MRI akan membantu menguraikan tumor. Biopsi mengungkapkan lesi berdaging yang terdiri dari sel 'sinovial' proliferatif dan jaringan fibroblastik; khas area seluler tertusuk oleh celah yang kosong yang memberi jaringan penampilan asinar. Seluler kelainan dan mitosis mencerminkan derajat keganasan. Lesi yang kecil dan terdefinisi dengan baik dapat diobati secara luas pemotongan. Lesi tingkat tinggi, yang biasanya tidak terdefinisi margin, memerlukan reseksi radikal - dan ini mungkin berarti amputasi radikal. Reseksi dapat digabungkan dengan radioterapi dan kadang-kadang kemoterapi. 9.42 Sinovitis villonodular berpigmen (a) Seorang petani mengalami nyeri di pinggul. Sinar-X menunjukkan kistik penggalian di kedua sisi sendi dan pada awalnya menyarankan TBC. Namun, tidak ada tanda-tanda infeksi. Pada operasi, sinovium itu tebal dan berwarna keemasan. (B) Biopsi menunjukkan proliferasi padat dari sinovium dengan tersebar sel-sel raksasa berinti banyak dan haemosiderin. (× 120) 9.43 Sinovioma ganas yang menunjukkan rontgen apa yang disebut sebagai 'badai salju'. Tumor kapal darah HAEMANGIOMA Lesi jinak ini, mungkin hamartoma, biasanya

terlihat selama masa kanak-kanak tetapi mungkin hadir saat lahir. Saya t terjadi dalam dua bentuk. Hemangioma kapiler adalah lebih umum; biasanya muncul sebagai patch kemerahan pada kulit, dan nevus bawaan atau 'tanda lahir' adalah contoh yang umum. Hemangioma kavernosa terdiri dari koleksi ruang darah seperti spons; dangkal lesi muncul sebagai bercak kulit biru atau ungu, terkadang diatasnya massa subkutan lunak; dalam lesi dapat meluas ke fasia atau otot, dan terkadang seluruh anggota tubuh terlibat. Sinar-X mungkin menunjukkan phlebolith yang terkalsifikasi dalam lesi kavernosa. Tidak ada risiko perubahan ganas dan pengobatan diperlukan hanya jika ada ketidaknyamanan atau kecacatan yang signifikan. Eksisi lokal membawa risiko kambuh yang tinggi, tetapi prosedur yang lebih radikal tampaknya tidak perlu destruktif. Embolisasi makan sebelum operasi pembuluh darah dapat mengurangi perdarahan intraoperatif. TUMOR GLOMUS Tumor langka ini biasanya terjadi di sekitar perifer halus struktur neurovaskular, dan terutama di kuku tempat tidur jari tangan atau kaki. Seorang dewasa muda hadir dengan episode berulang nyeri hebat di ujung jari.

nodul kebiruan kecil dapat terlihat di bawah kuku; itu area sensitif terhadap dingin dan sangat indah. sinar X terkadang menunjukkan erosi phalanx yang mendasarinya. Pengobatan adalah eksisi; tumor, tidak pernah lebih besar dari a kacang, mudah keluar dari kapsul berseratnya. SARAF TUMOR NEUROMA Neuroma bukanlah tumor tetapi pertumbuhan berlebih Jaringan fibrosa dan fibril saraf yang tumbuh secara acak berikut cedera pada saraf. Biasanya lunak dan lokal perkusi dapat menginduksi parestesia distal, yang mengindikasikan tingkat lesi (tanda Tinel). Perawatan bisa membuat frustasi. Jika neuroma itu dieksisi (atau sebagai tindakan pencegahan selama amputasi) selongsong epineural dapat dibebaskan dari saraf fasikula dan disegel dengan perekat jaringan sintetis. NEURILEMMOMA Neurilemmoma adalah tumor saraf jinak sarung. Itu terlihat di saraf perifer dan di akar saraf tulang belakang. Pasien mengeluh sakit atau paraesthesiae; terkadang ada yang teraba kecil bengkak di sepanjang jalur saraf. Pertumbuhan pada akar saraf tulang belakang adalah penyebab yang jarang terjadi ‘Sciatica’, dan rontgen tulang belakang dapat menunjukkan erosi foramen intervertebralis pada tingkat itu. MRI akan menunjukkan pembengkakan eksentrik pada saraf tepi. Dengan diseksi hati-hati, tumor dapat diangkat dari kapsulnya tanpa merusak saraf. NEUROFIBROMA Ini adalah tumor jinak dari elemen berserat dan saraf; asal-usulnya pada saraf tepi mungkin terlihat jelas, tetapi memang demikian juga terlihat sebagai nodul di kulit atau jaringan subkutan 9.44 Neurofibromatosis (a) X-ray anteroposterior menunjukkan erosi pedikel L1 dan L2. Bandingkan penampilan dengan pedikel yang ditandai dengan baik (seperti menatap mata) di L3 dan L4. (B) Tampilan lateral menunjukkan scalloping bagian belakang L1 dan L2. di mana ia mungkin berasal dari fibril saraf halus. Kadang itu muncul langsung di tulang; lebih sering itu menyebabkan erosi tekanan dari permukaan yang berdekatan. Lesi bisa soliter atau multipel. Anehnya, mereka kadang-kadang dikaitkan dengan kelainan tulang (skoliosis, pseudarthrosis tibia) atau pertumbuhan berlebih dari digit atau seluruh anggota badan, di mana tidak ada yang jelas patologi saraf. Pasien dapat mengalami benjolan di atasnya saraf perifer, atau dengan gejala neurologis seperti paraesthesiae atau kelemahan otot. Jika sebuah akar saraf yang terlibat, gejalanya dapat menyerupai mereka prolaps disc; sinar-x dapat menunjukkan erosi vertebra gagang bunga atau pembesaran foramen intervertebralis. 9.45 Neurofibromatosis (a) bintik Café-au-lait, (b) beberapa fibromata dan skoliosis ringan; (c, d) seorang pasien dengan skoliosis

dan kaki gajah

Multiple neurofibromatosis (von Recklinghausen's penyakit) ditularkan oleh pewarisan dominan autosom (lihat halaman 175). Pasien (biasanya anak-anak) mengembangkan banyak nodul kulit dan café-au-lait tambalan; mungkin ada kelainan tulang yang terkait. Transformasi ganas dikatakan terjadi pada 5-10 persen kasus. Patologi Penampilan patologis individu Tumor adalah karakteristik: pada penampang lesi terdiri dari jaringan fibrosa pucat dengan elemen saraf berlari ke dan melalui substansi tumor. Secara mikroskopis, elemen fibrilar dan seluler disusun dalam pola bergelombang. Perawatan Perawatan diperlukan hanya jika nyeri atau parestesia menjadi merepotkan, atau jika tumor menjadi sangat besar. Namun, tumornya tidak bisa sepenuhnya dipisahkan dari serabut saraf utuh; jika melibatkan sebuah saraf yang tidak penting, dapat dieksisi en blok; jika saraf kerusakan tidak dapat diterima, penembakan intracapsular adalah lebih disukai, terlepas dari risiko kekambuhan. NEUROSARCOMA (SCHWANNOMA MALIGNANT) Tumor ganas dapat timbul dari sel-sel selubung saraf atau dari neurofibroma yang sudah ada sebelumnya. Gejalanya disebabkan oleh tekanan lokal. Mungkin ada a pembengkakan yang terlihat atau teraba dan perkusi menyebabkan distal paraesthesiae. Secara histologis ini adalah lesi fibrosa seluler. Jika tumor muncul di bundel neurovaskular, penyebaran tidak bisa dihindari dan eksisi lokal tidak layak tanpa kerusakan parah pada struktur penting. Untuk alasan ini, perawatan biasanya melibatkan amputasi. Tumor otot Tumor otot jarang terjadi; hanya yang muncul di otot garis-garis ekstremitas dipertimbangkan sini. RHABDOMYOMA Rhabdomyoma adalah penyebab langka dari benjolan di otot. Terkadang bingung dengan ‘benjolan’ itu muncul setelah otot pecah: keduanya berada di garis a otot, bisa digerakkan tetapi tidak di sepanjang itu, dan mengeras dengan kontraksi otot. Namun, dengan otot gejala pecah muncul cukup tiba-tiba, ada depresi proksimal atau distal ke benjolan dan pembengkakan tidak tumbuh lebih besar. Jika diduga ada tumor, Dianjurkan untuk melakukan eksplorasi awal dan biopsi karena perubahan ganas dapat terjadi. Jika diagnosa dikonfirmasi, tumor harus dipotong. RHABDOMYOSARCOMA Tumor ganas kadang-kadang terlihat di otot sekitar bahu atau pinggul. Pasien - biasanya seorang dewasa muda - hadir dengan rasa sakit dan pembesaran, benjolan tidak jelas yang bergerak dengan otot yang terkena. CT dan MRI menunjukkan bahwa massa ada di otot, tetapi tepi mungkin dibatasi dengan buruk karena tumor cenderung menyebar di sepanjang bidang fasia. Di

biopsi jaringan terlihat dan terasa berbeda dari normal pemeriksaan otot dan mikroskopis menunjukkan kelompok sel otot yang sangat abnormal. Ini adalah lesi tingkat tinggi yang membutuhkan reseksi radikal dari otot yang terkena, yaitu dari asalnya ke ototnya insersi. Jika ini tidak dapat dipastikan atau jika ada tumor tersebar di luar selubung fasia, disarankan amputasi. Lesi berulang juga diobati dengan amputasi. Jika pengangkatan total tidak mungkin dilakukan, radioterapi tambahan dapat mengurangi risiko kekambuhan. REFERENCES AND FURTHER READING American Joint Committee on Cancer. Bone: In AJCC Cancer Staging Manual, 5th Edn, eds Fleming ID et al. Lippincott-Raven, Philadelphia 1997. Bauer HCF. Posterior decompression and stabilization for spinal metastases. Analysis of sixty-seven consecutive patients. J Bone Joint Surg 1997; 79A: 514–22. Bauer HCF, Wedin R. Survival after surgery for spinal and extremity metastases. Prognostication in 241 patients. Acta Orthop Scand 1995; 66: 143–6. Damron TA, Ward WG, Stewart A. Osteosarcoma, chondrosarcoma, and Ewing’s sarcoma: National Cancer Data Base Report. Clin Orthop Relat Res 2007; 459: 40–7. Carter SR, Grimer RJ, Sneath RS. A review of 13 years experience of osteosarcoma. Clin Orthop Relat Res 1991; 270: 45–51. DiCaprio MR, Friedlaender GE. Malignant bone tumours: Limb sparing versus amputation. J Amer Med Assoc 2003; 11: 25–37. Donnelly LF, Bisset GF, Helms CA et al. Chronic avulsive injuries of childhood. Skeletal Radiol 1999; 28: 138–44. Enneking WF. A system of staging musculoskeletal neoplasms. Clin Orthop Relat Res 1986; 204: 9–24. Galasko CS, Norris HE, Crank S. Spinal instability secondary to metastatic cancer. J Bone Joint Surg 2000; 82A: 570–94. Horowitz SM, Glasser DB, Lane JM, Healy JH Prosthetic and extremity survivorship after limb salvage for sarcoma. Clin Orthop 1993; 295: 280–6. Janinis J, Patriki M, Vini L et al. The pharmacological treatment of aggressive fibromatosis: a systematic review. Ann Oncol 2003; 14: 181–90. Jeys LM, Grimer RJ, Carter SR, Tillman RM. Periprosthetic infection in patients treated for an orthopaedic onco logical condition. J Bone Joint Surg 2005; 87A: 842–9. Jeys LM, Kulkarni A, Grimer RJ, Carter SR, et al. Endoprosthetic reconstruction for the treatment of musculoskeletal tumors of the appendicular skeleton and pelvis. J Bone Joint Surg 2008; 90A: 1265–71. Lange TA, Austin CW, Siebert JJ et al. Ultrasound imaging as a screening study for malignant soft tissue tumors. J Bone Joint Surg 1987; 69A: 100–105. Malghem J, Maldague B, Esselinckx W et al. Spontaneous healing of aneurysmal bone cysts. J Bone Joint Surg 1989; 71B: 645–50. Mankin HJ, Gebhardt MC. Advances in the management

of bone tumours. Clin Orthop Relat Res 1985; 200: 73–84. Mankin HJ, Lange TA, Spanier SS. The hazards of biopsy in patients with malignant primary bone and soft-tissue tumors. J Bone Joint Surg 1982; 64A: 1121–7. Mankin HJ, Mankin CJ, Simon MA. The hazards of biopsy, revisited. J Bone Joint Surg 1996; 78A: 656–63 McLeod RA, Dahlin DC, Beabout JW. The spectrum of osteoblastoma. Am J Roentgenol 1976; 126: 321–35. Mirels H. Metastatic disease in long bones: A proposed scoring system for diagnosing impending pathological fractures. Clin Orthop Relat Res 1989; 249: 256–64. O’Connor MI, Sim FH, Chao EYS. Limb salvage for neoplasms around the shoulder girdle. J Bone Joint Surg 1996; 78A: 1872–88. Peabody TD, Gibbs CP, Simon MA. Evaluation and staging of musculoskeletal neoplasms. J Bone Joint Surg 1998; 80A: 1204–18. Pettersson H, Gillespy T, Hamlin DJ et al. Primary musculoskeletal tumors: examination with MR imaging compared with conventional modalities. Radiology 1987; 164: 237–41. Pritchard DJ, Nascimento AG, Petersen IA. Local control of extra-abdominal desmoid tumors. J Bone Joint Surg 1996; 78A: 848–54. Roberts P, Chan D, Grimer RJ et al. Prosthetic replacement of the distal femur for primary bone tumours. J Bone Joint Surg 1991; 73B: 762–9. Rosen G. Neoadjuvant chemotherapy for osteogenic sarcoma. In Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology ed. Enneking WF, Churchill Livingstone, New York, p. 260, 1987. Rosen G, Caparrow B, Huvos AG et al. Pre-operative chemotherapy for osteogenic sarcoma: selection of postoperative chemotherapy based on the response of the primary tumor to pre-operative chemotherapy. Cancer 1982; 49: 1221–30. Saifuddin A, Mitchell R, Burnett S. et al. Ultrasound guided needle biopsy of primary bone tumours. J Bone Joint Surg 2000; 82B: 505–4. Russell WO, Cohen J, Enzinger F, et al. A clinical and pathological staging system for soft tissue sarcoma. Cancer 1977; 40: 1562–70. Schajowicz F. Tumors and tumorlike lesions of bone, 2nd ed., Berlin: Springer–Verlag; 1994. Sim FH, Frassica FJ, Frassica DA. Soft-tissue tumours: Diagnosis, evaluation, and management. J Am Acad Orthop Surg 1994; 2: 202–11. Smeland S, WiebeT, Böhling T, et al. Chemotherapy in osteosarcoma. The Scandinavian Sarcoma Group experience. Acta Orthop Scand 2004; (Suppl 311): 75 Souhami RL, Craft AW. Annotation. Progress in management of malignant bone tumours. J Bone Joint Surg 1988; 70B: 345–7. Springfield DS, Rosenberg A. Biopsy: complicated and risky. J Bone Joint Surg 1996; 78A: 639–43. Stark A, Kreicbergs A, Nilsonne U, Sillvensward L. The

age of osteosarcoma patients is increasing. J Bone Joint Surg 1990; 72: 89–93. Stoker DJ, Cobb JP, Pringle JAS. Needle biopsy of musculoskeletal lesions. A review of 208 procedures. J Bone Joint Surg 1991; 37B: 498–500. Watt, I. Radiology in the diagnosis and management of bone tumours. J Bone Joint Surg 1985; 67B: 520–9.