Place Paciente Quemado Word.docx

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

Alumnos: Azpeitia Cervantes Jesus Grupo: 2603 Modulo: Enfermería en la Salud del Adulto Profesora: Lic.Erle Karina Hernández Marrón Fecha de entrega: 25-Febrero-2019

VALORACIÓN FOCALIZADA FICHA DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE: Manuel L.G FECHA DE INGRESO: 25-Enero-2019 EDAD: 23 GÉNERO: Masculino RELIGIÓN: Catolico SERVICIO: Quemados tercer piso DX. MÉDICO: Quemadura por fuego directo e ignicion de 2°Grado Mixto predominio superficial en 54% SCTQ en región facial,cuello,torax,abdomen, escroto y glande.

VALORACIÓN ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES ANTECEDENTES PATOLOGICOS (Enfermedades previas, cirugías, etc.)

ENFERMEDAD ACTUAL (Tratamiento Farmacológico, Dietético, Apego, etc.)

EXÁMENES DE LABORATORIO (BH, QS, ES, EGO, ETC.)

Diabetes mellitus tipo II en Madre Fumador Pasivo y Etilismo ocasional Antecedentes de cirugía: Apendicectomía Quemadura por fuego directo e ignición de 2°Grado Mixto predominio superficial en 54% SCTQ en región facial,cuello,torax,abdomen, escroto y glande.

Biometría Hemática Formula Roja Eritrocitos 3.4 10^6/uL Hemoglobina 9.2 g/dL Hematocrito 30% Volumen Corpuscular medio 89.1 fL Hemoglobina Corpuscular medio 27.0 fL Concentración de Hemoglobina C. 30 g/L Plaquetas Plaquetas 679.0 10^3/uL Volumen Paquetar Medio 8.6 fL Formula Blanca Leucocitos 11.5 K/uL 4.1-10 Neutrófilos 78.00 % 41.4-71.3 Linfocitos 18.00 % 22.8-46.2 Química Clínica Glucosa 117mg/ dl 70-105 Proteinas Totales 5.21g/dL 6.40-8.30 Albumina 2.60g/Dl 3.50-5.20 Coagulación TP 16.9 seg 10.4-15.5 TTPA 44.7 seg 25.337.5 Fibrinógeno 698 mg/dL 169-515

LOCALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS

EXPLORACIÓN CEFALO PODAL Estado de conciencia: Cabeza: Normoencéfalo en relación al eje. Pupilas reactivas. Mucosas orales deshidratadas. Narinas permeables. Con quemaduras en procesos de reepitalizacion en área facial y,. En región mandibular.

Cuello: Sin adenomegalias, presentando aloinjertos Tórax: Cubierto con vendaje y gasas furasinadas Ruidos respiratorios vesiculares o murmullo vesicular presentes, movimientos respiratorios simétricos, región saturando al 93%. Fr: 18x min, con catéter venoso central cubierto y funcional.

Miembros torácicos: Vendaje en miembro torácico derecho e izquierdo, con edema ++, llenado capilar 2 seg, con salida de líquido seroso.

Abdomen: (ruidos intestinales):, abdomen blando depresible a la palpación, peristalsis presente de 5 por minuto,el paciente

Genitales: de acuerdo a la edad y sexo, con lesiones en proceso de reepitalizacion.

Miembros pélvicos: Íntegros sin alteraciones

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PATRÓN

VALORACIÓN

1.- PERCEPCIÓN /MANTENIMIENTO DE SALUD

Enfermedades Crónico Degenerativas: Negadas Tabaquismo: Fumador pasivo Etilismo: Tipo social 2. NUTRICIONAL METABÓLICO.

Peso: 60 kg Talla 160 cm IMC: 24 Alimentación: Dieta normal rica en fibra Soluciones parenterales: Solución de base Solución salina 0.9% de 1000ml para 12 horas Clínica del dolor: Solución salina 0.9% 250 ml+12.5 mg de morfina p/24hrs Cavidad oral: Mucosas orales deshidratadas Piel: Quemadura por fuego directo e ignición de 2°Grado Mixto predominio superficial en 54% SCTQ en región facial,cuello,torax,abdomen, escroto y glande Miembro pélvico zona donadora de injerto muslo derecho cubierto con tela de apósito

3. ELIMINACIÓN INTESTINAL:

Intestinal: Peristalsis abdominal presente de 7x’ Urinaria: Orinando volumen adecuado sin signos y síntomas que sugieran datos de IVU 4. ACTIVIDAD / EJERCICIO .

5. REPOSO /SUEÑO .

Por el momento la movilidad se ve limitada ya que cuenta con quemadura d 2do grado mixto 54% SCTQ por fuego directo y miembro pélvico zona donadora de injerto muslo derecho cubierto con tela de apósito Riesgo de caídas: 15 (Alto riesgo) El paciente refiere que la mayoría de los días que ha estado hospitalizado ha podido conciliar el sueño sin embargo algunas veces le es difícil ya que por la noche le administran fármacos o

el dolor en miembros pélvicos lo despierta por lo que esto interfiere en su descanso, sin embargo si por el día toma una siesta refiere que le sirve para reponer el sueño perdido. 6. COGNITIVO /PERCEPTUAL

El paciente refiere haber estudiado hasta la preparatoria, por el momento se encuentra con Glasgow de 14 puntos, no refiere problema alguno en relación a los 5 sentidos, se encuentra EVA con escala 6 de 10. 7.AUTOCONCEPTO /AUTOPERCEPCIÓN

El paciente refirió cierta preocupación en cuanto a la movilidad o dependencia que tendrá su lenta recuperación.

8. ROL/ RELACIONES

El paciente refiere tener buena relación con su familia, sin embargo a su mama y tías le es difícil asistir al hospital, ya que trabaja y cuida de sus hijos, vienen de otro estado.

9. SEXUALIDAD/ REPRODUCCIÓN

El paciente niega enfermedades de transmisión sexual, y genitales se encuentran con lesiones en proceso reepitelizacion.

10. AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRÉS

El paciente refiere que en un principio le daba mucha ansiedad, ya que el ámbito hospitalario no es agradable para nadie, sin embargo la buena atención de la mayoría del personal le ha ayudado a sobrellevar esta situación.

11. VALORES Y CREENCIAS

El paciente refiere profesar la religión católica.

INDICACIONES MÉDICAS TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

MECANISMO DE ACCIÓN 1.- Analgésico agonista de los receptores

1.-Morfina 12.5gr en infusion c/24hrs 2.-Paracetamol 1g V.O c/8HRS 3.-Cindamicina 600mg IV C/8 HRS 4.-Ceftriaxona 1gr IV C/12 hrs

5.-Senosisdos AB V.O C/ 24hrs

opiáceos µ, y en menor grado los kappa, en el SNC. 2.- Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura. 3.- Inhibe la síntesis proteica bacteriana a nivel de la subunidad 50S ribosomal y evita formación de uniones peptídicas. 4- Bactericida de amplio espectro y acción prolongada. Inhibe la síntesis de pared celular bacteriana.. 5.- Acción directa sobre pared intestinal, favoreciendo el peristaltismo y disminuyendo el tiempo de transito a través del intestino; reduce absorción de líquidos desde el intestino.

DIAGNOSTICO ENFERMERÍA/PROBLEMA INTERDEPENDIENTE VALORACIÓN

DOMINIO: 12 Confort

Dx de Enfermería: Dolor Agudo R/C Agentes lesivos físicos(quemaduras de segundo grados mixtas) M/P Expresa de dolor (EVA con escala 6 de 10) expresión facial y verbal

DATOS OBJETIVOS:

CLASE: 1 Confort físico

FUNDAMENTACIÓN Las quemaduras de segundo grado ocasionan desnaturalización proteica, destrucción celular y por lo tanto pérdida de la integridad cutánea, por lo que esta pierde elasticidad y su función de barrera, propiciando que el organismo sea más susceptible a proliferación bacteriana y dolor severo. PLANEACIÓN

Quemadura por fuego directo e ignición de 2°Grado Mixto predominio superficial en 54% SCTQ en región facial, ,torax,abdomen, escroto y glande.y miembro pélvico derecho con zona donadora de injerto en muslo.

RESULTADO ESPERADOS NOC:

ESCALA DIANA

DOMINIO: 5 Salud Percibida NIVEL DE DOLOR

MANTENER A: 3

AUMENTAR A: 4

CLASE: V sintomatología ESCALA DE MEDICIÓN INDICADORES Grave: 1 Sustancial: 2 Moderado: 3 Leve: 4 Ninguno: 5

Dolor referido Expresiones faciales de dolor Duración de los episodios de dolor INTERVENCIONES NIC

DATOS SUBJETIVOS: EVA con escala 6

x

INDEPENDIENTE INTERDEPENDIENTE

Manejo del dolor CLASE: E fomento de la comodidad física CAMPO: Fisiológico básico

JUSTIFICACIÓN Una mala valoración del dolor implica un mal tratamiento del dolor y viceversa, una evaluación correcta del dolor se asocia con a un buen tratamiento y alivio del mismo.

ACTIVIDADES

-Realizar valoración del dolor (Características, localización, duración, frecuencia e intensidad)

Los analgésicos son fármacos, que calman o eliminan el dolor por diferentes mecanismos de acción de cuerdo a la localización y gravedad del mismo será la pescripcion.

-Administración de analgésicos INTERVENCIONES NIC x

INDEPENDIENTE INTERDEPENDIENTE

Manejo del dolor CLASE: : E fomento de la comodidad física JUSTIFICACIÓN CAMPO: Fisiológico básico

Una valoración sobre la eficacia del tratamiento farmacológico prescrito permite continuar o cambiar el esquema de analgésicos y así proporcionar un estado de comodidad en el paciente. ACTIVIDADES

Realizar valoración sobre la eficacia de las medidas aplicadas para el control del dolor

EJECUCIÓN

Valoración de características de dolor Día 20 de Febrero del 2019 10 am . Administración de analgésico ( Rescate de morfina 1gr I.V Días: 20 de febrero 2019 a las 10:am) Valoración sobre eficacia de medidas terapéuticas (Días 20,21,22 de Febrero de 2019 a las 10:30 am)

EVALUACIÓN

A la valoración el paciente refería dolor con una escala EVA 6/10 por lo que se administró el analgésico de rescate antes mencionado , posteriormente se hizo una valoración para confirmar la disminución o aumento del dolor a lo que el paciente refirió escala EVA 2/10 por lo que nuestra escala Diana fue de 4 lev

DIAGNOSTICO ENFERMERÍA/PROBLEMA INTERDEPENDIENTE VALORACIÓN

DOMINIO: 4 Actividad y reposo Dx de Enfermería: Deterioro de la movilidad fisica R/C: Dolor M/P : Limitación de la amplitud de movimientos, disconfort, disminución de habilidades motoras gruesas y finas

DATOS OBJETIVOS: Quemadura por fuego directo e ignición de 2°Grado Mixto predominio superficial en 54% SCTQ en región facial, ,torax,abdomen, escroto y glande.y miembro pélvico derecho con zona donadora de injerto en muslo. DATOS SUBJETIVOS: EVA con escala 6

CLASE: 2 Actividad/ Ejercicio

FUNDAMENTACIÓN;Las quemaduras de 2do y 3er grado ocasionan desnaturalización proteica, lo que conlleva a un cambio estructural de las proteínas y como consecuencia a un cambio en el funcionamiento óptimo de las mismas pudiendo llegar a la pérdida total de su función biológica, por lo que actina y miosina se ven afectadas por este proceso impidiendo la movilidad adecuada la cual es facilitada por la contracción entre fibras musculares por interacción de las proteínas mencionadas anteriormente. PLANEACIÓN RESULTADO ESPERADOS NOC: Autocuidados: Actividades de la vida diaria

ESCALA DIANA

DOMINIO: Salud funcional I MANTENER A: 3

AUMENTAR A: 4

CLASE: Autocuidado (D) INDICADORES

ESCALA DE MEDICIÓN Gravemente comprometido: 1 Sustancialmente comprometido: 2 Moderadamente comprometido: 3 Levemente comprometido: 4 No comprometido: 5

-Se baña - Mantiene la higiene corporal - Cambia de posición solo

INTERVENCIONES NIC INDEPENDIENTE

Ayuda con los autocuidados

X

INTERDEPENDIENTE

CLASE: Facilitación de autocuidados (F)

JUSTIFICACIÓN El baño permite eliminar las secreciones y descamación de la piel y así mismo estimula la circulación.

CAMPO: Fisiológico básico (I) ACTIVIDADES

Los movimientos pasivos favorecen la circulación sanguínea y linfática, por lo que se evitan lesiones en la piel y así mismo se evitan fuerzas por cizallamiento por un periodo de tiempo

-Realizar baño de esponja - Realizar movimientos pasivos INTERVENCIONES NIC x

JUSTIFICACIÓN

INDEPENDIENTE INTERDEPENDIENTE

Ayuda con los autocuidados

CLASE: Facilitación de autocuidados (F CAMPO: Fisiológico básico (I)

ACTIVIDADES

-La evaluación neurovascular se realiza para determinar si la función nerviosa y circulación sanguínea a determinadas partes del cuerpo son las adecuadas. Esta evaluación se suele llevar a cabo en pacientes que han sufrido una lesión o un traumatismo, que requiere colocar un vendaje restrictivo en la zona. -Las prominencias óseas son más susceptibles a sufrir lesiones por fricción o presión ante una inmovilidad prolongada

Valoración de compromiso neurovascular Proporcionar protección de prominencias óseas

EJECUCIÓN

Valoración neurovascular Movimientos pasivos en miembro no afectado Protección de prominencias óseas

EVALUACIÓN

Debido a los problemas antes mencionados y a la evolución poco favorable la movilidad sigue siendo afectada, sin embargo las intervenciones autónomas proporcionadas por enfermería han ayudado a evitar ulceras por presión, principalmente en prominencias óseas y así mismo la actitud del paciente es buena por lo que lleva a cabo la movilización en cuanto su condición lo permite por lo que la escala Diana es de 3 Moderadamente comprometida .

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

-Clasificación de intervenciones de (nic). 4ta edición. Editorial elservier. 2015 - Nanda diagnosticos enfermeros 2015-2017 definiciones y clasificacion 4ta Edición. Editorial: elsevier - Clasificacion de resultados de enfermeria noc. 4ta edición editorial: Elsevier. - https://www.drugs.com/cg_esp/dehiscencia-en-la-herida.html - https://www.smith-nephew.com/global/assets/pdf/products/wound/woundinfsn_spanish.pdf http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/453GER.pdf