Quemado

Quemados Docentes: Marcela Ruiz De La F. 2004 Wanda Vidal Tapia 2006 Asignatura: Dietoterapia del Adulto

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CONCEPTO 

Lesión térmica que necrosa por coagulación la epidermis y los restantes tejidos dependiendo de la gravedad.



De la quemadura: la destrucción tisular resulta de la coagulación, desnaturalización de proteínas o ionización del contenido celular.

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

Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes físicos, químicos o biológicos y dependiendo su extensión y profundidad, requieren sólo manejo local o también general.

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Origen de la quemadura Agentes Físicos :   

Sólidos calientes ( calefactores , braseros). Líquidos muy calientes (agua o aceite). Frío extremo (Exposición a temperaturas bajo cero).

Agentes Químicos :   

Gasolina y en general derivados del petróleo. Soluciones químicas ácidos (ácido clorhídrico o sulfúrico). Soluciones Alcalinas (Soda cáustica, cal ). 4

Agentes Eléctricos :  

Descargas eléctricas . Agentes radioactivos (rayos solares, rayos X, rayos infrarrojos).

AGENTES Biológicos:  Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios (3%).

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TIPOS DE QUEMADURAS: Tipo A  1 er. grado = eritema (sol) 

2do. grado superficial = Flictena (líquidos calientes)

Tipo AB  2do. grado superf. = punteado hemorrágico fino 

2do. grado prof. = escara parcial (fuego exposición corta)

Tipo B  3er. grado = escara completa (fuego exposición prolongada eléctricas). 6

Esquema quemadura tipo A Eritematosa

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Esquema

quemadura tipo A Flictenular

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Quemadura tipo AB o intermedia

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Quemadura tipo B o profunda

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COMPLICACIÓN 

Las infecciones

Funciones de la Piel :  Protección  Termorregulación  Funciones sensitivas

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OTROS, FACTORES A CONSIDERAR: 

La edad



Estado nutricional



Enfermedades asociadas: renales, cirrosis.



Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares, infecciosas, úlcera de stress.



Localización de las quemaduras, cara, pliegues, comisuras, periné, genitales, injuria respiratoria.

Diabetes,

cáncer,

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Porcentaje de los Segmentos Corporales según edad (Wallace)

En quemaduras muy parceladas considerar la mano del paciente, por su cara palmar, como equivalente al 1% de su superficie corporal. Los genitales se consideran 1% de la S.C.

Adulto

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El Índice de Gravedad de Garcés Se obtiene mediante la fórmula siguiente:

I.G.= edad +(% Q Ax1)+(% Q ABx2)+(% Q Bx3)

Leve: Moderado: Grave: Crítico: Mortal:

0-40 Nula posibilidad de fallecer 41-70 Raramente fallece 71-100 Posibilidad de sobrevivir +50% 101-150 Mayores posibilidades de fallecer 150 Prácticamente todos fallecen 14

Respuesta Metabólica a la Lesión Fase de Reflujo Glucosa en sangre AGL circulantes insulina catecolaminas Gasto cardiaco consumo de O2 T° central

Fase de Flujo Glucosa sanguinea N/ lig.alta AGL N/ ligeramente altos insulina N/alta catecolaminas gasto cardiaco Consumo de O2 T° central

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Alteraciones Metabólicas de Macronutrientes

Energía: 

Estado de hipermetabolismo con aumento del gasto metabólico basal y aumento del gasto energético total.

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Hidratos de carbono: 

Aumento de la producción de glucosa por aumento de la producción endógena y gluconeogénesis.



Disminución relativa de la producción de insulina y resistencia a su acción.



Se mantiene la oxidación de glucosa.

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Grasas:  Aumento de la lipólisis 

No existe un aumento proporcional de su oxidación, por lo que se reciclan y se reesterifican volviendo a depositarse en el hígado.



Aumento de la reutilización de los ácidos grasos provenientes de las VLDL



Problemas en la movilización (secreción) de estas grasas desde el hígado lo que también favorece la infiltración hepática. 19

Proteínas:  Aumento del catabolismo proteico. 

Pérdida de masa magra muscular y visceral intracelular muy disminuido.



La síntesis de proteínas se deriva hacia los reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva.

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Importante tener presente que:  Pctes

con 20-30% SCQ pierden 6% de su peso. la Q>40% pérdida de peso + 10% 2a semana y hasta 22% en 8a sem.

 Si

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GE ↑paulatinamente, en 24-48 hrs se mantiene constante hasta que la SCQ se sane. Llega a su pick al 6° día.

 El

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Objetivos Nutricionales 

Contribuir a hidrosalino.

normalizar

el

metabolismo



Contribuir a disminuir el balance nitrogenado negativo



Contribuir a restaurar la masa corporal magra



Contribuir a evitar complicaciones.

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Estimación de Requerimientos Calorías:  Calorimetría Indirecta (ideal)  Fórmulas matemáticas: Método de Long: GE: GER (Harris Benedict) x F.Act x F.lesion %Quemadura 10% 20% 30% 40% 50% 75%

Factor Lesion 1,25 1,5 1,7 1,85 2,0 2,0-2,1 24

Fórmula de Toronto: 4343 +(10,5 x %SCQ) +(0,23 x N° Cal recibidas 24 H previas)+ (0,84 x GEB)+(114 X X T° rectal en 24h previas en °C)-(4,5 x N° días posquemadura)

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Fórmula de Curreri

16-60 AÑOS= 25 x Peso (kg) + ( 40 x % SCQ ) > 60 AÑOS = Requerimientos basales + (65 x % SCQ)

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Agua 

El Primer tratamiento es la reposición hidroelectrolítica. Se calculan los aportes según fórmula de Parkland: 4cc x kilo peso x % de quemadura (máximo 50%), en solución ringer lactato, se administra la mitad de volumen calculado las primeras 8 horas de evolución, la otra mitad en las 16 horas restantes.



Según balance Hídrico Hiperhídrico, +- 1.5 cc /K.calorías



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Proteínas:   

2-3,5 g/kg/día. 20-25% de las calorías totales. Tasa catabólica en pacientes quemados:

UNN + 4 + (0,2 g. x %3°) + (0,1g x %2°)

x 6,25

En donde: UNN = UN calculado en g. %3 = % SCQ de 3 grado %2 = % SCQ de 2 grado 28

Hidratos de Carbono

 50-60% de las calorías totales  No exceder a 6mg/Kg/min (Frecuente int. a la glucosa)

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Lípidos

 15-20% de las calorías totales  4% de ácidos grasos omega 3

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Vitaminas 

Los requerimientos vitamínicos de paciente critico hipermetabólico no están aun bien definidos.



Aportar como mínimo las cantidades sugeridas por la RDA



Suplementar vitamina C 500 mg por 2/veces día



Suplementar vitamina A 5000 UI/1000kcal.

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Oligoelementos



Se desconocen los requerimientos de minerales en los pacientes quemados.



Suplementar con Zinc el doble de lo sugerido por la RDA y vigilar, cuando sea posible, el nivel plasmático.



Controlar niveles plasmaticosde Na, K, Ca, P, Mg.

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Vía y tiempo de administración de la alimentación



Debe recibir alimentación lo antes posible, el primer día si es factible.



Vía oral (Q <20% SCQ), enteral o parenteral, (Q >20% SCQ), en general según las características del paciente.

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Objetivos de A.N. en Quemados 

Preservar la masa celular: ↓ BN (-)



Favorecer síntesis proteica: reparación tisular, sistem inmune, prot viscerales de fase aguda



Reducir hipercatabolismo



Reducir incidencia de infección 34

Evaluación de la Dietoterapia   

Mediciones antropométricas Balances calóricos- proteicos Exámenes bioquímicos: Pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada Proteína ligadora de retinol Transferrina Glicemias NUU Creatinemia Triglicéridos 35