El Paciente Quemado

El Paciente Quemado Oscar Valenzuela Zárate

Que es una quemadura: Lesión en la piel

causada por diversos factores: Quemaduras

Térmicas Quemaduras Químicas Quemaduras Eléctricas

Causa importante de

morbilidad y

Profundidad Epidermis Dermis Receptores Barrera  Para

evitar la perdida de líquidos por evaporación  Evita la entrada de microorganismos infecciosos

PRIMER GRADO SEGUNDO GRADO

(Espesor parcial) Superficial Profunda

TERCER GRADO

(Espesor total)

Primer Grado Segundo Grado

Superficia l Profunda

Tercer Grado

Quemadura de 1er Grado Afecta solo la epidermis,

eritema y cambios microscópicos menores, daño al tejido mínimo, funciones de la piel intactas Dolor se resuelve 48 a 72 hrs No cicatriz No pone en peligro la vida y no requiere reemplazo de liquido intravenoso. Luz Excesiva principalmenta

Quemadura de 2do Grado Afecta Epidermis y dermis Apariencia roja o moteada

con edema y formación de ampollas Superficie puede tener aparencia húmeda exudativa y presentar hipersensibilidad dolorosa Complicaciones raras en las quemaduras superficiales

Quemaduras de 3er Grado Tienen un aspecto Falta de Sensibilidad blanco, céreo, Ausencia de llenado característico capilar Se pueden dx mal por Textura diferente personal sin experiencia como piel no quemada Las quemaduras por exposición prolongada con afección de grasa y tejido subyacente, parecen pardas, rojo oscuras o negras Sin Posible reepitelización

Patología y Fisiopatología de las heridas térmicas Debajo del tejido

carbonizado:

A través de los

capilares lesionados, hay una pérdida Zona de Coagulación  Coagulación irreversible rápida de liquido y sin flujo capilar proteínas Zona de estasis intravasculares.  Flujo capilar sanguíneo Es mayor las primeras lento 6 a 8 horas y Zona de Hiperemia disminuye a las 36 a  Respuesta inflamatoria 48 hrs del tejido sano

Respuesta Metabólica a quemaduras Aumento de

Pérdida de agua por

catecolaminas, cortisol, evaporación es de 300 renina-angiotensina, mL/m2/h (15mL/m2/h). antidiurética y Perdida de calor de 580 aldosterona. Únicos medios para disminuir el kCal/L de agua hipermetabolismo: Inicio, energía esta evaporada. enérgico proporcionada•Aporte nutrimental  Cubrir la quemadura • Cierre rápido de la herida glucógeno. con ambientales un membrana •Control del dolor y tensiones Periodo pos-quemadura impermeable reduce el •Control de sepsis hay hipermetabolismo hipermetabolismo. acentuado, es Colocar al paciente en proporcional al grado de un medio caliente se la lesión así como minimiza la perdida de también la suma de calor, reduciéndose el tensiones como dolor, índice metabólico.

Medidas inmediatas de salvamiento en pacientes quemados A. Compromiso de la Vía Aérea B. Detener el Proceso de Quemadura C. Lineas Intravenosas

A. Compromiso de la Vía Aérea Situaciones clínicas que Sugieren lesión por inhalación: 2. Quemaduras faciales 3. Quemaduras de cejas y vibrisias 4. Depositos carbonaceos y cambios inflamatorios agudos en laringe 5. Esputo carbonaceo 6. Explosion con quemaduras en cabeza y torso 7. Historia con confusión mental y/o encierro en un lugar en llamas

7. 

 

Niveles de carboxihemoglobina mayores de 10% Una lesión por inhalación requiere atención inmediata que requiere apoyo de la vía aérea Esta indicado el traslado del px a un centro de quemados Si el tiempo de traslado es prolongado se debe de realizar intubación antes Cuando hay ESTRIDOR es una indicación de intubación endotraqueal inmediata

B. Detener el Proceso de Quemadura Debe quitársele la ropa

al paciente

 Cuidado con la ropa con

químicos  Los polvos químicos deben cepillarse de la herida y el examinador debe tener precaución de no tener contacto con ellos-

A continuación debe

lavarse todas estas áreas del cuerpo con agua copiosamente

C. Líneas intravenosas Cualquier quemadura Calibre grueso (#16) del mas del 20% de Vena periférica

la superficie corporal necesita apoyo circulatorio con volumen 1. 2.

Vía aérea Id y Tx inmediato de lesiones potencialmente letales

4. Establecer una vía de acceso IV

grande Se prefieren las extremidades superiores aunque la piel este quemada

Evaluación del Paciente Quemado A. Historia B. Superficie Corporal C. Profundidad de Quemadura

A. Historia Breve historia de la naturaleza de la lesión Lesiones al tratar de escapar del incendio Explosiones pueden lanzar al px, y producir lesiones internas, fracturas, etc. Es importante establecer la hora en

que ocurrió la quemadura Enfermedades pre-existentes, medicamentos que este recibiendo Alergias Vacuna del Tétanos

B. Superficie Corporal La regla de los “Nueves” Adultos Niños mayores de 4 años Recordar: la palma

(sin los dedos) representa 1% de la superficie corporal

Gráfica de Lund y Browder

Superficie Corporal en niños La cabeza representa una proporción mayor de SC que en el adulto (2x) y viceversa las extremidades inferiores representan un porcentaje menor que en el adulto En niños la relacion de superficie corporal/peso es mayor que en el adulto, por lo tanto hay mayor impacto fisiológico Inmadurez del hígado y riñones no

permiten la gran carga de solutos Incompleto desarrollo del S. Inmunológico

C. Profundidad de quemadura  Evaluar la severidad de la misma, establecer plan de tratamiento de las lesiones y predecir resultados funcionales y cosméticos 2. Primer grado 3. Segundo Grado 4. Tercer grado

American Burn Association Gravedad de quemaduras

PACIENTE CRÍTICO Menos de 14 años y más de 15% extensión. Más de 60 años y más de 15% extensión Menos de 60 años y más de 25% extensión.

Estabilizacion del paciente quemado Tratamiento

Reanimación de Urgencia Se trata como a cualquier otro con

traumatismo mayor Prioridad: Asegurar una vía aérea adecuada Gasometría Administrar Oxigeno a alto flujo

Intubación endotraqueal en: Semicomatoso Quemaduras profundas de cara y cuello Lesión critica * puede dificultarse cuando hay edema en VRS (traqueostomia)

Vía aérea y Ventilación Los factores

importantes a considerar son:

Suponer

Envenenamiento por CO en pxs que han sufrido quemaduras en lugares  Lesión térmica que cerrados produce edema de la VRS y/o obstrucción Dx: Historia de  Inhalación de productos exposición y medir de combustión CarboxiHb incompleta y vapores Px expuestos: iniciar tóxicos con oxigeno a alto flujo (traqueobronquitis con mascarilla de una química) vía no recirculante  Envenenamiento por

Reanimacion de Urgencia Si la quemadura

sobrepasa el 20% de extensión, se coloca una sonda foley para vigilar el gasto urinario Las quemaduras graves se caracterizan por una elevada perdida de liquido intravascular las primeras 8 a 12 h. Estos cambios disminuyen a las 24 hrs

Se inicia una Solución

de Ringer lactato para contrarrestar la perdida de volumen plasmático, a velocidad determinada con base al gasto urinario, pulso, edo de conciencia y la TA Gasto urinario: mantenerse a 0.5ml/kg/h Pulso: 120 x´ o mas lento

Requerimento de Líquidos En reanimación de urgencia En las primeras 24 hrs: Ringer Lactato (3 a 4 ml/kg)

(%SCQ)--- para suplir las perdidas de sodio  La mitad de este se pasa en 8 hrs y la otra mitad para

16hrs (Formula de Parkland)

Después de iniciado la admin de líquidos IV y se

han estabilizado los SV, la herida debe debridarse y limpiarse El agua fría es muy buen analgésico en quemaduras pequeñas, no debe usarse en aéreas extensas (hipotermia) Controlar el dolor con narcóticos IV A todos los Pxs con quemaduras extensas admin

Periodo pos-reanimación Durante las 24 hrs siguientes consiste en

administración de solución glucosada IV, y también la administración de proteínas plasmáticas Para valorar las perdidas por evaporación de una quemadura se usa esta formula 25 x %SCQ x m2 de SC

El apoyo nutrimental se inicia tan pronto como

sea posible para favorecer al máximo la cicatrización de la herida Necesario dar Vitaminas A, E, C y Zinc hasta que la quemadura cure

Periodo pos-reanimación Evaluar posibles

El px con quemaduras

lesiones asociadas severas puede estar ansioso e inquieto, Llevar hoja de debido a hipoxemia e balance de Líquidos hipovolemia y no por Colocar SNG si el px dolor tiene vómito o distensión abdominal, Mejor respuesta a O2 y líquidos adicionales o si las quemaduras que con narcóticos u exceden 20% de SC analgésicos

Cuidado de la Herida 1er y 2do grado 3er grado  Medio aséptico  Prevencion de infecciones masivas  No requieren ATB-T  Eliminar tejido muerto  Apósitos oclusivos para  Cubrir la herida con piel evitar al mínimo la exposición al aire, lo mas pronto posible fomentan la  ATB-T reepitelización y  Sulfadiacina Argentica ayudan al dolor Si no hay infección las

quemaduras cicatrizaran de modo espontáneo

Tratamiento expuesto en comparación con cerrado ABIERTO

No apósitos Cara y cabeza Aumento del dolor Pérdida de calor

CERRADO Apósitos oclusivos. •Cambia dos veces al día. •Disminuye el dolor, pérdida de calor y contaminación. •Aumento de crecimiento bacteriano si no se cambia el apósito. •Se prefiere el metodo cerrado •

Sustitutos temporales de la Piel Xenoinjertos porcinos Cuando no se dispone

de autoinjerto

Homoinjerto Biobrane Membrana de plástico disminuye la evaporacion

Debridamiento Inicio dentro de las dos

primeras semanas Cierre rápido disminuye el promedio de sepsis y en quemaduras >60% de extensión disminuye la mortalidad. Desde la extensa escisión de la quemadura e injerto unos cuantos días después. O desbridar solo <15% área quemada. Escisión del tejido viable tiene de ventaja que dispone de una base vascular para el injerto.

Complicaciones Infección de la quemadura  Sepsis Quemaduras circulares en

Extremidades

 El aumento de vol de una

escara rígida puede actuar como torniquete y obturar el riego sanguíneo

Ulcera de Curling (raro) Impactación fecal por la

inmovilización, deshidratación y los narcóticos HTS se presenta en casi 10% durante el periodo pos-reanimación

Lesiones del aparato respiratorio en pxs quemados La mayor causa de

fallecimientos después de las quemaduras es la lesión o complicaciones en el aparate respiratorio Lesión por calor en

VA Inhalación de gases nocivos Envenenamiento por

Lesion por Calor en VA Causa rara de daño debajo de las CV Mayoria en VRA por que ahí se enfria el gas caliente 

Relacionadas con quemadura de cara, labios, vibrisas, inflamacion de la mucosa faringea

Inhalación de gases nocivos

Envenenamiento por CO Hay que suponer envenenamiento por CO

cuando se sufren quemaduras en espacios cerrados

En lesión por Inhalación Intubación

endotraqueal y ventilación mecánica Gases Arteriales Obtener niveles de Carboxihemoglobina Administrar oxigeno al 100% en caso de envenenamiento por CO

Quemaduras Especiales Químicas Ácidos, Álcalis o derivados del petroleo Mas graves las quemaduras por álcalis, ya que

penetran mas profundamente Duracion del contacto Concentracion Eliminar la sustancia con grandes cantidades de agua de 20 a 30 minutos minimo Si hay polvo seco, quitarse con un cepillo antes de mojarlo

Quemaduras Especiales Eléctricas Se producen por una fuente de energía

eléctrica que hace contacto con el cuerpo del paciente Son mas graves de lo que aparenta en la superficie Necrosis muscular profunda, y la piel aparentemente sana Rabdomiolisis produce mioglobina, que puede producir IRA Diuréticos osmóticos si hay mioglobinuria Una Voltaje por arriba de los 40V es considerado peligroso

Bibliografía Diagnóstico y tratamiento Qx

Way / Doherty ATLS American College of Surgeons www.americanburnassociation.com

GRACIAS POR SU ATENCION

Cuidado con el Fuego!