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LICENCIATURA EN ENFERMERIA

Alumnos: Azpeitia Cervantes Jesus Grupo: 2603 Modulo: Enfermería en la Salud del Adulto Profesora: Lic.Erle Karina Hernández Marrón Fecha de entrega: 1-Marzo-2019

VALORACIÓN FOCALIZADA FICHA DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE: Antonio FECHA DE INGRESO: 20-Enero-2019 EDAD: 27 GÉNERO: Masculino RELIGIÓN: Catolico SERVICIO: Columna y CPR DX. MÉDICO: Fractura de C -3 Y C-4.

VALORACIÓN ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Negados

ANTECEDENTES PATOLOGICOS (Enfermedades previas, cirugías, etc.)

Fumador: Refiere fumoar dos cigarros al días Etilismo frecuente. Consumo de sustancias alucinógenas

ENFERMEDAD ACTUAL (Tratamiento Farmacológico, Dietético, Apego, etc.)

Fractura de C -3 Y C-4.

EXÁMENES DE LABORATORIO (BH, QS, ES, EGO, ETC.)

Biometría Hemática Formula Roja Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito Volumen Corpuscular medio Hemoglobina Corpuscular medio

3.4 10^6/uL 9.2 g/dL 30% 89.1 fL 27.0 fL

Plaquetas Plaquetas Volumen Paquetar Medio

679.0 10^3/uL 8.6 fL

Formula Blanca Leucocitos Neutrófilos Linfocitos

12.5 K/uL 4.1-10 75.00 % 41.4-71.3 18.00 % 22.8-46.2

LOCALIZACIÓN DE

EXPLORACIÓN CEFALO PODAL

PROCEDIMIENTOS Estado de conciencia: Somnoliento Cabeza: Normocéfalo en relación al eje. Pupilas reactivas. Mucosas orales deshidratadas. Narinas permeables. Con herida quirúrgica en región occipital drenando escaso liquido seroso.

Cuello: Con traqueostomía funcional, y apoyo ventilatorio Tórax: Ruidos respiratorios con presencia de estertores, movimientos respiratorios simetricos, región saturando al 93%. Fr: 18x min, con catéter venoso central cubierto y funcional.

Miembros torácicos: Vendaje en miembro torácico derecho e izquierdo con llenado capilar de dos seg.

Abdomen: (ruidos intestinales):, abdomen blando depresible a la palpación, peristalsis presente.

Genitales: de acuerdo a la edad y sexo, con herida quirúrgica limpia y cubierta. Miembros pélvicos: Íntegros sin alteraciones

PATRÓN

VALORACIÓN

1.- PERCEPCIÓN /MANTENIMIENTO DE SALUD

Enfermedades Crónico Degenerativas: Negadas Tabaquismo: Fumador activo Etilismo: Tipo social Consumo de sustancias alucinógenas. 2. NUTRICIONAL METABÓLICO.

4. ACTIVIDAD / EJERCICIO .

Existe una alteración en la regulación de la temperatura. 39°C Por el momento la movilidad se ve limitada ya que cuenta con una lesión cervical a nivel de C3 C-4,además de contar con una traqueostomía y apoyo ventilatorio.

6. COGNITIVO /PERCEPTUAL

Existes problemas de comunicación ya que el paciente no puede hablar por la traqueostomía.

DIAGNOSTICO ENFERMERÍA/PROBLEMA INTERDEPENDIENTE VALORACIÓN

DOMINIO: 4 Actividad y reposo Dx de Enfermería: Deterioro de la movilidad fisica R/C: Dolor M/P : Limitación de la amplitud de movimientos, disconfort, disminución de habilidades motoras gruesas y finas

CLASE: 2 Actividad/ Ejercicio

FUNDAMENTACIÓN; Una fractura cervical es la rotura de una o más de las siete vértebras cervicales (huesos) en su cuello. Las vértebras cervicales sostienen la cabeza y permiten que el cuello se doble y gire. Las vértebras encierran y protegen la médula espinal, que controla la capacidad de moverse. Como una fractura cervical puede dañar la médula espinal. PLANEACIÓN RESULTADO ESPERADOS NOC: DATOS OBJETIVOS: Fractura de C-3 -C4

Autocuidados: Actividades de la vida diaria

ESCALA DIANA

DOMINIO: Salud funcional I MANTENER A: 3

AUMENTAR A: 4

CLASE: Autocuidado (D)

DATOS SUBJETIVOS: EVA con escala 6

INDICADORES

ESCALA DE MEDICIÓN Gravemente comprometido: 1 Sustancialmente comprometido: 2 Moderadamente comprometido: 3 Levemente comprometido: 4 No comprometido: 5

-Se baña - Mantiene la higiene corporal - Cambia de posición solo

INTERVENCIONES NIC INDEPENDIENTE

Ayuda con los autocuidados

X

INTERDEPENDIENTE

CLASE: Facilitación de autocuidados (F)

JUSTIFICACIÓN El baño permite eliminar las secreciones y descamación de la piel y así mismo estimula la circulación.

CAMPO: Fisiológico básico (I) ACTIVIDADES

Los movimientos pasivos favorecen la circulación sanguínea y linfática, por lo que se evitan lesiones en la piel y así mismo se evitan fuerzas por cizallamiento por un periodo de tiempo

-Realizar baño de esponja - Realizar movimientos pasivos INTERVENCIONES NIC x

JUSTIFICACIÓN

INDEPENDIENTE INTERDEPENDIENTE

Ayuda con los autocuidados

CLASE: Facilitación de autocuidados (F CAMPO: Fisiológico básico (I)

ACTIVIDADES

-La evaluación neurovascular se realiza para determinar si la función nerviosa y circulación sanguínea a determinadas partes del cuerpo son las adecuadas. Esta evaluación se suele llevar a cabo en pacientes que han sufrido una lesión o un traumatismo, que requiere colocar un vendaje restrictivo en la zona. -Las prominencias óseas son más susceptibles a sufrir lesiones por fricción o presión ante una inmovilidad prolongada

Valoración de compromiso neurovascular Proporcionar protección de prominencias óseas

EJECUCIÓN

✓ Valoración neurovascular ✓ Protección de prominencias óseas

EVALUACIÓN

La evolución poco favorable la movilidad sigue siendo afectada, sin embargo las intervenciones autónomas proporcionadas por enfermería han ayudado a evitar ulceras por presión, principalmente en prominencias óseas y así mismo la actitud del paciente es buena por lo que lleva a cabo la movilización en cuanto su condición lo permite por lo que la escala Diana es de 3 Moderadamente comprometida .

DIAGNOSTICO ENFERMERÍA/PROBLEMA INTERDEPENDIENTE VALORACIÓN

DOMINIO:11 Seguridad Protección

Dx de Enfermería: Limpieza Ineficaz de las vías aéreas DATOS OBJETIVOS: DATOS OBJETIVOS: Fractura de C-3 C4

R/C mucosidad excesiva [Debido a entubación endotraqueal] M/P excesiva cantidad de esputo.

FUNDAMENTACIÓN La presencia de cuerpos extraños en la vía aérea provocan procesos inflamatorios de rechazo al cuerpo extraño. Incluyendo la presencia de vías aéreas artificiales como la cánula nasofaríngea, cánula orofaríngea, tubo endotraqueal, tubo orotraqueal, traqueostomía provocando mucosidad exesiva,exudado es un fluido rico en proteínas y elementos celulares que se produce como resultado del proceso inflamatorio. En este caso, los alveolos producen el exudado. Se presenta en la neumonía, neumonías atípicas, tuberculosis pulmonar, etc.. PLANEACIÓN

Secreciones espesas blanquecinas. hipertermia

CLASE: 02 Lesión Física

RESULTADO ESPERADOS NOC:

ESCALA DIANA

DOMINIO: 04 Conocimiento y conducta de salud Prevención de la Aspiración

Mantener A: 3

Aumentar A: 4

CLASE: T Control de riesgo y seguridad

DATOS SUBJETIVOS: EVA con escala 6

INDICADORES

ESCALA DE MEDICIÓN

- Acumulación de esputo

Grave: 1 Sustancial: 2 Moderado: 3 Leve: 4 Ninguno: 5

- Disnea de esfuerzo - Ruidos respiratorios patológicos INTERVENCIONES NIC x Aspiración de las vías aéreas

JUSTIFICACIÓN INDEPENDIENTE INTERDEPENDIENTE

CLASE K: Control respiratorio

La aspiración de secreciones nos permite Movilizar las secreciones que obstruyen las vías aéreas y así favorecer la ventilación respiratoria además de prevenir la infección que puede resultar de la acumulación de secreciones.

CAMPO 02: Fisiológico: Complejo

ACTIVIDADES

- Determinar la necesidad de la aspiración

Al conocer la auscultación de ruidos respiratorios normales, podremos comparar con los ruidos adventicios, como estertores y sibilancias nos permite identificar patologías mediante la integración de los Síndromes Pleuropulmonares

-Auscultar sonidos respiratorios antes y después de la aspiración -Valorar eficacia del procedimiento. -Monitorización de patrón respiratorio

EJECUCIÓN

- Determinar la necesidad de la aspiración -Auscultar sonidos respiratorios antes y después de la aspiración -Valorar eficacia del procedimiento.

EVALUACIÓN

-Las actividades proporcionadas a la apertura de la vía aérea, así como la aspiración de secreciones orales, fomentaron la calidad de la ventilación del paciente, logrando así complicaciones respiratorias y disminuyendo el riesgo de infección.

-Monitorización de patrón respiratorio

BIBLIOGRAFIAS • • • •

NANDA International, Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2017. Editorial Elsevier. González G, Herrero A. Técnicas y procedimientos de enfermería. Editorial Difusión Avances de Enfermería: España; 2009. Fundamentos de enfermería 3ra edición.Susana Rosales Barrera, Eva Reyes Gómez. Editorial Manual Moderno Jonhson, M. Maas, M.L. Morhead, S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 4ª Ed. Editorial Elsevier: España; 2009.