Permohonan Kerjasama.docx

YAYASAN ROOS SITTI ALFINI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PRATAMA ASRI JL.A.YANI KM.31,500 NO.1 RT.01/RW.01 KARANG REJO. GUNTUNG MANGGIS BANJARBARU, KALIMANTAN SELATAN TELP.(0511)4773176

Banjarbaru, 12 Oktober 2017 Nomor

: 20/SK/SK/11/A5

Perihal

: Permohonan Kerjasama

Lampiran

:

Kepada : Yth. Pimpinan BPJS Kesehatan Kanwil Kal-Sel Di tempat

Dengan hormat, Sehubungan dengan akan berakhirnya perjanjian kerjasama antara BPJS Cabang Banjarmasin dengan kami ( Klinik Pratama Asri ) maka saya : Nama

: dr. Budhi Asri

Penanggung jawab

: Klinik Pratama Asri

Selaku

: FKTP Mitra BPJS Kesehatan Kanwil Kal-Sel

NO izin operasional/ : KEP WLKT BJB No ; 320/2016 / NO 315/2016 SIP Alamat Praktek

: jl. A. Yani Km 31.5 NO.1 RT/RW 01/01, Guntung Manggis Kecamatan Landasan Ulin, Banjarbaru Kalimantan Selatan

NO kontak

: 0511-5910479 / 08123287292

Bermaksud mengajukan surat permohonan kerjasama yang dilengkapi dengan self assessment dan dokumen pendukung lainnya ( terlampir ). Besar harapan saya, surat permohonan kerjasama ini bias dipenuhi sebagai FKTP Mitra BPJS Kesehatan Kanwil Kal-Sel kembali guna membantu pelaksanaan peningkatan kesehatan masyarakat. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

dr. Budhi Asri