Permohonan Sikb.docx

Perihal

: Permohonan Surat Ijin Kerja Bidan/ Praktek Bidan ( SIKB / SIPB )

Kepada Yth. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo, Gresik. Di— GRESIK Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, 1. Nama Lengkap

: .....................................................................................................

2. Alamat

: .....................................................................................................

3. Tempat, Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

4. Jenis Kelamin

: .....................................................................................................

5. Tahun Lulusan

: .....................................................................................................

6. Alamat Praktik

: ..................................................................................................... .....................................................................................................

7. Pekerjaan

: .....................................................................................................

8. NIP (Khusus PNS)

: .....................................................................................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan/Surat Izin Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan terlampir : 1. Foto copy SIB/ STR yang masih berlaku dilegalisasi 2. Foto copy KTP 3. Foto copy Ijazah Bidan 4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik. 5. Surat pernyataan memiliki izin praktik 6. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar 7. Asli Rekomendasi dari Ketua IBI Cabang Gresik 8. Daftar peralatan praktik Bidan 9. Denah bangunan/ ruangan yang menggambarkan fungsi Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Gresik, .................................. Pemohon Materai Rp. 6000,-

................................................