Pengkajian Meningitis.docx

PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa

: Isma Hajar,S.Kep

Ruangan

: LONTARA 3 BAWAH BELAKANG

Tanggal Pengkajian

: 4 Maret 2019

I. IDENTITAS DIRI KLIEN Nama

: Tn.”MH”

Tgl. Masuk RS

: 10-02-2019

Tempat/Tgl.Lahir : 23-07-1983

Sumber Informasi : Ayah

Umur

: 35 Tahun

NO RM

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Alamat

: Jl. Tete Batu

Dihubungi

: Tante

Pallangga, Gowa

Pendidikan

: S-1

Sts. Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Ablam, Bartim, Makassar

Suku

: Makassar

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Buruh

.

: 872867

Keluarga Yg dapat

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI 1. Alasan kunjungan : Klien masuk rumah sakit tanggal 10 Februari 2019 rujukan dari poliklinik syaraf RS Faisal dengan penurunan kesadaran sejak 1 minggu yang lalu, diawali dengan nyeri kepala, pasien gelisah dan semakin hari jadi mudah marah, muntah ada, demam ada sejak kemarin. Batuk lama tidak ada, lemah tubuh kanan sejak 2 hari. Riwayat keluar cairan dari telinga/sakit telinga tidak ada. Riwayat kejang tidak ada. Diabetes melitus tidak ada. Hipertensi tidak ada. Riwayat dirawat di RS Faisal selama 7 hari dengan kemudian rutin kontrol rawat jalan dan minum obat. Riwayat bertato tidak ada., narkoba tidak ada. 2. Keluhan utama : Sakit kepala

3. Riwayat keluhan utama : Klien mengeluh sakit kepala sejak ± 1 bulan yang lalu dan semakin memberat sejak ± 2 minggu terakhir. Klien mengatakan lemah badan bagian kanan. Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menggerakan tubuh bagian kanan. Klien tampak meringis, gelisah, lemah dan memengang kepala. BAK terpasang kateter. BAB lancar 1 kali dalam sehari setiap pagi. P : peradangan pada meningen yang memperberat ketika bergerak dan yang memperingan ketika pasien beristirahat atau tidak banyak gerak Q : berdenyut-denyut dan tertekan R : kepala S : skala berat (skala 8) T : dirasakan mendadak dan hilang timbul (15-30 menit) 4. Diagnosa medik : Meningitis

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit yang pernah dialami: a. Kanak-kanak: klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain sejak kecil. b. Kecelakaan: klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan. c. Pernah dirawat: klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit dengan meningitis ± 2 bulan yang lalu d. Operasi: klien mengatakan tidak pernah operasi sebelumnya 2. Alergi Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat atau makanan apapun. 3. Kebiasaan Klien mengatakan biasa memakan makan yang berlemak dan merokok 4. Obat-obatan Klien mengatakan tidak pernah alergi obat

5. Pola Nutrisi Sebelum Sakit

Saat Sakit





Nafsu makan : baik

Jenis makanan : nasi, lauk, sayur.





Rasa mual : tidak ada

Makanan yang disukai : semua



Muntah : tida ada

jenis makanan 

Makanan yang tidak disukai : -



Makanan pantangan : -



Nafsu makan :



Perubahan berat badan 6 bulan

( √ ) Baik

terakhir: tidak ada perubahan

6. Pola eliminasi Kondisi

Sebelum sakit

Saat Sakit

a. Buang air besar Frekuensi

± 1 kali perhari ± 1 kali perhari

Penggunaan

Tidak

Tidak

Waktu

Di pagi hari

Di pagi hari

Konsistensi

Normal

Normal

Frekuensi

±5 kali/hari

Terpasang kateter

Warna :

Kuning

Kuning

Keluhan Lain

Tidak ada

Tidak ada

pencahar

b. Buang air kecil

7. Pola tidur dan istrahat Kondisi

Sebelum sakit

Saat Sakit

Waktu tidur

7 -8 jam

3-5 jam

Siang

-

15 menit/jarang tidur

Malam

7 jam

3 jam

Kebiasaan pengantar tidur

Tidak ada

Tidak ada

Kesulitan dalam tidur

Tidak ada

Mudah

terbangun

karena nyeri kepala

8. Pola aktifitas dan latihan Kondisi a. Kegiatan

Sebelum sakit

Saat Sakit

dalam Sebagai buruh

Klien istrahat total di

pekerjaan

rumah sakit,

b. Kegiatan diwaktu Berkumpul luang

dengan

keluarga,Menonton TV

10. Pola pekerjaan Kondisi

Sebelum sakit

Saat Sakit

a.

Jenis pekerjaan

Buruh

Klien istirahat total di

b.

Jumlah jam kerja

± 9 jam

tempat tidur di Rumah

c.

Jadwal kerja

Setiap hari

Sakit

IV. RIWAYAT KELUARGA Genogram X

X

X

X

X 54

59

33

37

22

30

35

?

? 2

?

?

Keterangan : : Laki-Laki : Perempuan

X : Meninggal : Kawin

: Klien : Satu Rumah

? : Tidak Diketahui Komentar: G1 : Nenek dan kakek klien telah meninggal dunia karena faktor usia G2 : Kedua orang tua klien masih hidup G3 : Klien terdiri dari 5 bersaudara, dengan 3 laki-laki dan 2 perempuan dan klien anak ke 2.dan saat ini klien menderita meningitis

V. RIWAYAT LINGKUNGAN

Pada saat dilakukan pengkajian lingkungan sekitar klien terlihat bersih, tidak ada keadaan yang akan membahayakan klien.

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL 1. Pola pikir dan persepsi a. Alat bantu yang digunakan: klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan. b. Kesulitan yang dialami: klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam mendengar 2. Hubungan/komunikasi a. Tempat tinggal: klien mengatakan tinggal di Jl. Tete Batu, Pallangga, Gowa b. Bicara  Pada saat dilakukan pengkajian ketika diajak bicara klien berbicara dengan jelas  Klien

pada

saat

di

lakukan

pengkajian

klien

mampu

mengekspresikan penyakit yang di deritanya sekarang  Klien menggunakan bahasa Indonesia c. Kehidupan Keluarga 1) Adat yang di anut: klien menganut suku Makassar 2) Pembuatan keputusan: klien dan keluarga 3) Pola komunikasi: klien mengatakan kalau ada masalah selalu mendiskusikan bersama keluarga untuk memecahkan masalah yang di hadapinya 4) Pola keuagan: klien mengatakan keuangan yang memadai untuk kehidupanya sehari-hari c. kekuatan dalam hubungan keluarga: klien mengatakan dengan istri, anaknya serta saudaranya baik 3. Kebiasaan seksual Tidak dikaji

hubungan

6. Pertahanan koping a. Pengambilan keputusan: Ayah b. Yang di sukai tentang dirinya: c. Yang ingin di rubah dari kehidupan: menjaga pola hidup bersih d. Yang di lakukan jika stress: berdiskusi dengan keluarga 7. Sistem dan nilai kepercayaan; a. Siapa atau apa sumber kekuatan: Allah SWT b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda:klien mengatakan allah SWT adalah tuhannya sumber kepercayaannya karena klien menganut agama Islam. c. Kegiatan agama yang ingin di lakukan di RS: ber dzikir

VII.

PENGKAJIAN FISIK

1. Tingkat kesadaran: samnolen Keadaan umum : lemah Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg. P: 24x/i. N: 86 x/i. S: 36,8 0C 2. Kepala Tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada oedema, tidak ada kelainan 3. Mata Mata kiri ptosis, konjungtiva anemis, pupil anisokor, sclera tidak ikterus, refleks cahaya positif dengan pergerakan mata yang lemah. 4. Telinga Tampak simetris, terdapat alis mata, kelopak mata normal, konjungtiva anemis, pupil isokor, sclera tidak ikterus, refleks cahaya positif dengan pergerakan mata yang lemah. 5. Hidung Tampak simetris, ada lesi pada lubang hidung sebelah kanan, tampak bersih, tidak ada cuping hidung 6. Mulut dan tenggorokan

Bibir tampak kering, tidak ada stomatitis, lidah merah muda, kelainan tidak ada.

7. Leher Tampak bersih, tidak ada lesi, kaku kuduk (+), tidak ada pembesaran vena jugularis. 8. Dada dan paru-paru Gerakan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada suara tambahan, tidak ada kelainan, RR: 24 x/menit. 9. Abdomen: Terdapat bising usus, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada kelainan. 10. Genetalia dan Status Reproduksi:  Tidak di kaji 11. Status neurologi a. Fungsi cerebral -

Tingkat kesadaran E: membuka dengan ransangan nyeri : 2 M: melokalisasi nyeri

:5

V: orientasi baik

:5

Skor GCS

: 12

-

Tingkat kesadaran samnolen

-

Koordinasi baik

-

Orientasi: klien dapat membedakan waktu, lingkungan dan orang.

-

Sensasi: klien dapat membedaakan panas dan dingin

Nervus Kranial (Nervus I – Nervus XII): a.

Olfaktorius

: Penciuman klien baik.

b.

Optikus

: Penglihatan klien baik.

c.

Okulomotorius

: Klien dapat mengangkat kelopak mata atas,

kontriksi pupil klien baik dan gerakan ekstraokuler baik.

d.

Troklearis

: Gerakan mata klien ke bawah dan ke dalam baik.

e.

Trigeminus

: Deviasi mata klien ke lateral baik.

f.

Abdusen

: kaku pada rahang

g.

Fasialis

: Klien dapat mengerutkan dahinya, mata klien

dapat memutar,dan klien tidak mampu mengecap bagian depan lidahnya (rasa manis, asam, dan asin). h.

Vestibulococlearis

: Klien mampu menjaga keseimbangannya

dan pendengaran klien baik. i.

Glosofaringeus

: Klien dapat menelan, klien memiliki

refleks muntah j.

Vagus : Klien dapat menelan, klien memiliki refleks muntah, dan

klien memiliki refleks abdomen. k.

Aksesoris

: Klien mampu menggerakkan leher, kepala, dan

bahunya. l.

Hipoglosus

: Klien mampu menggerakkan lidahnya.

12. Ektremitas Keadaan ekstremitas : lemah kanan

Kesimetrisan : Simetris

Atropi : Tidak ROM : Pasif Akral : Hangat

Edema : Tidak ada

Cyanosis : Tidak

Kekuatan otot :

3

5

Nadi perifer : Teraba Capillary refilling : < 2 detik

3

4

Nyeri : Tidak

Palpitasi : Tidak

Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) : Tidak ada Clubbing (-) Baal (-) Ektremitas posterior -Reflex patologis : Hoffman tromner (-) -Reflex fisiologis : Bisep ( ) Trisep ( ) Radius ( ) Ulna ( ) Ektremitas posterior -Reflex patologis : Brusinsky (-) Chaddock (-) Gordon (-) Oppenheim (-)

VIII.

DATA PENUNJANG

1. Laboratorium 1) Hematologi (28-02-2019) Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

SGOT

21

<38

SGPT

20

<41

Albumin

3.4

3.5-5.0

Satuan

KIMIA DARAH Fungsi Hati

U/L U/L gr/dl

Kesan/saran : -

2) Urinalisa (28-02-2019) Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

URINALISA Urinalysa Ureum

urin 7

<17

gr/24 jam

(UUN)

Kesan/saran : -

3) Mikrobiologi (19-02-2019) Pemeriksaan

Hasil

MIKROBIOLOGI Mikrobiologi Biakan dan reistensi (Medium cairan) Metode pemeriksaan Jenis spesimen

Automatik Staphylococccus hominis ssp hominis

Kultur & sensivitas

(kontaminan, diduga berasal dari kulit sehingga tes sensivitas tidak dilaporkan)

4) Kimia rutin ( 15-02-2019) Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Volume

7

1-5

Warna

Jernih

Jernih/tidak berwarna

BJ

1.010

<1.08

PH

8.5

7.28-7.32

Tidak ditemukan

Tidak ditemukan

Test Nonne

Positif

Negatif

Test Pandi

Positif

Negatif

0

Jumlah leukosit 0-5

PMN=0%, MN=0%

60-70% mononukleus

LDH

109

5-30

U/L

Glukosa

35

45-80

mg/dl

Protein

260

15-45

mg/dl

KIMIA RUTIN Analisis cairan Analisis cairan otak Makroskopik

Bekuan

Cc

Mikroskopik Hitungan jumlah leukosit Hitungan jenis leukosit

Sel/mm^3

Tes Kimia

Kesan/ saran : suspek cause inflamasi 5) Imunoserologi (10-02-2019) Pemeriksaan

Hasil

IMUNOSEROLOGI Penanda Infeksi HIV Anti HIV (ICT)

6) Darah Lengkap (28-02-2019)

Non reactive

PARAMETER

NILAI RUJUKAN

-

WBC

8.05 10 ³ / µ L

(4,00 - 10,00)

-

RBC

5.37 106 µ L

(4.00 – 6.00)

-

HGB

15.5 /dl

(12.0 – 16.0)

-

HCT

48.1 %

(37.0 – 48.0)

-

MCV

89.6 fL

(80.0 – 97.0)

-

MCH

29.4 pg

(26.5 – 35.5)

-

MCHC

32.8 g/dL

(31.5 – 35.0)

-

PLT

601 10 ³ / µ L

(150 – 400)

-

RDW-SD

57.5 fL

(37.0 – 54.0)

-

RDW-CV

17.8 %

(10.0 – 15.0)

-

PDW

8.8 fL

(10.0 – 18.0)

-

MPV

8.4 fL

(6.5 – 11.0)

-

P-LCR

11.4 %

(13.0 – 43.0)

-

PCT

0.50 %

(0.15 – 0.50)

-

NRBC

0.01 10 ³ / µ L

(0.00 – 99.0)

-

NEUT

5.38 10 ³ / µ L

(52.0 – 75.0)

-

LYMPH

1.37 10 ³ / µ L

(20.0 - 40.0)

-

MONO

0.63 10 ³ / µ L

(2.0 - 8.0)

-

EO

0.52 10 ³ / µ L

(1.0 - 3.0)

-

BASO

0.15 10 ³ / µ L

(0.00 – 1.0)

-

IG

0.12 10 ³ / µ L

(0.00 - 72.0)

Kesan/saran : trombositosis

2. Radiologi 1) Foto Thoraks PA/AP Kesan : - TB paru aktif lesi minimal - Cor normal

IX. TERAPI MEDIS Obat injeksi

1. Streptomisin 1 gr/24 jam/ IM 2. Metamizole 1 gr/8 jam/IV

Obat oral 1. OMZ 40 mg/12 jam 2. FDC 4 tablet/ 24 jam 3. Citichilone 500 mg/12 jam 4. Glaucon 250 mg/8 jam 5. Paracetamol 500 mg/8 jam

NAMA OBAT Streptomicin

DOSIS

INDIKASI

KONTRA

JENIS

INDIKASI

OBAT

1 gr/24

Tuberculosis, Tularemia,

Hipersensitif

jam

Pes atau sampar (plague),

terhadap

Endokarditis bakteri,

aminoglikosida

Brucellosis, Meningitis,

lain.

Pneumonia, Infeksi

Antibiotik aminoglikosi da

saluran kemih Metamizol

1 gr/12 jam

Nyeri akut atau kronik  Hipersensivitas



berat seperti sakit kepala, pada

metamisole

sakit gigi, tumor, nyeri dan

pada

Analgetik

ibu

pasca op & nyeri pasca hamil cedera; nyeri berat yang berhubungan

dengan

spasme otot polos (akut atau

kronik)

misalnya

spasme otot atau kolik yang mempengaruni GIT, pasase

bilier,

ginjal,

atausaluran kemih bagian bawah. Omz

40 mg/12 jam

Nyeri

hati,  Gangguan ginjal, Penghambat

ulu

gastroesophageal

reflux fungsi

hati, pompa proton

disease (gerd), dan tukak menyusui, lambung

akibat

infeksi hipersensitifitas,

bakteri h. Pylori. Selain kehamilan, itu, omeprazole juga dapat lambung digunakan

untuk

mengobati

sindrom

zollinger-ellison. Fdc

4

Rifastar

tablet/

digunakan

24 jam

mengobati

4

untuk neuritis

Antibiotik

optik, aminoglikosi

penyakit anak-anak < 13 da

tuberculosis infeksi

kaplet  Hipersensitivitas,

fdc

(tbc),

dan tahun,

penderita

oleh

bakteri gangguan

mycobacterium

penderita

oportunistik tertentu

hepatitis,

hati,

menderita gangguan

hati

yang

parah,

gangguan

ginjal,

epilepsi

dan

pecandu

alkohol

kronis. Citicholine

500 mg/12 jam

gangguan  Wanita hamil dan Vitamin

Terapi

kesadaran akibat cedera laktasi

Saraf

kepala, bedah otak, dan infark

serebral

akut.

stadium

Meningkatkan

rehabilitasi anggota gerak atas

dan

bawah

hemiplegia

pada akibat

apopleksi serebral. Glaucon



250

Hipertensi, glaukoma

Hipersensitivitas

mg/8

sudut terbuka, kesulitan

terhadap

jam

bernafas pada dataran

Acetazolamide

tinggi, epilepsi

atau

obat

golongan Sulfonamide lainnya; kekurangan Natrium

atau

Kalium;

gagal

ginjal; keracunan klorida, kerusakan hati, sudut

glaukoma tertutup

Diuretik

kronis, gangguan hati

dan/atau

ginjal. Paracetamol



500

Sebagai

mg/8

antipiretik/analgesik,

jam

termasuk bagi pasien yang inflamasi tidak

tahan

terhadap obat anti- aminofenol

asetosal. steroid

Sebagai

non- (Analgesik (AINS), dan

analgesik, menderita

misalnya mengurangi

Orang yang alergi Derivat p-

antipiretik)

untuk hepatitis, rasa

nyeri gangguan

hati

pada sakit kepala, sakit atau ginjal, dan gigi, sakit waktu haid dan alkoholisme. sakit

pada

otot.

Serta Pemberian

menurunkan demam pada parasetamol juga influenza vaksinasi.

dan

setelah tidak

boleh

diberikan berulang

kali

kepada penderita anemia

dan

gangguan jantung, paru, dan ginjal.