Pengkajian Kebidanan.docx

PENGKAJIAN KEBIDANAN 1. PENGUMPULAN DATA A.

IDENTITAS BIODATA

Nama Klien

:

Nama Suami :

Umur

:

Umur

Suku/Bangsa

:

Suku/Bangsa :

Agama

:

Agama

:

Pendidikan

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Alamat

:

B.

:

ANAMNESA

Pada tanggal

:

Pukul :

1. Alasan kunjungan saat ini 2. Keluhan-keluhan 3. Riwayat menstruasi  Haid pertama  Siklus  Banyaknya  Dismenorrhoe  Teratur/tidak  Lamanya  Sifat darah  Warna darah

: : : : : : : : : :

4. Riwayat kehamilan, persalinan,nifas yang lalu : No

Tgl lahir umur

Usia kehamilan

Jenis persalin an

Komplikasi ibu bayi

Penolong JK

BB

Bayi PB

5. Riwayat kesehatan  HPHT  TTP  Keluhan-keluhan

: : : Trimester I : Trimester II : Trimester III : a. Pergerakan anak pertama kali : b. Pergerakan anak 24 jam terakhir : c. Keluhan yang dirasakan  Rasa lelah  Mual dan muntah  Nyeri perut

: Ada/ Tidak : Ada/Tidak : Ada/Tidak

Keadaan

Nifas Laktasi Keadaan

d. e. f.

g.

 Sakit kepala berat/terus-menerus  Penglihatan kabur  Rasa nyeri / panas waktu BAK  Rasa gatal pada vulva dan vagina  Pengeluaran cairan pervaginam  Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai  Oedema Obat-obatan yang dikonsumsi Kekhawatiran khusus Pola eliminasi  BAK Frekuansi Keluhan waktu BAK Warna  BAB Frekuensi Keluhan waktu BAB Konsistensi Pola aktivitas sehari - hari  Istirahat tidur  Seksualitas  Imunisasi TT1 TT2  Kontrasepsi yang pernah digunakan

: Ada/Tidak : Ada/Tidak : Ada/Tidak : Ada/Tidak :Ada/ Tidak :Ada/ Tidak : Ada/Tidak : Ada/Tidak : Ada/Tidak : : : : : : : : : : :

6. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita a. Penyakit jantung : Ada/Tidak ada b. Penyakit ginjal : Ada/Tidak ada c. Penyakit asma TBC / paru : Ada/Tidak ada d. Penyakit hepatitis : Ada/Tidak ada e. Penyakit DM : Ada/Tidak ada f. Penyakit hipertensi : Ada/Tidak ada 7. Riwayat penyakit keluarga a. Penyakit jantung : Ada/Tidak ada b. Penyakit hipertensi : Ada/Tidak ada c. Penyakit DM : Ada/Tidak ada d. Gamelli : Ada/ Tidak ada e. Lain-lain : Ada/Tidak ada 8. Riwayat sosial dan ekonomi a. Status perkawinan : b. Kawin umur : c. Dengan suami umur : d. Lamanya : e. Kehamilan ini : f. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ini g. Dukungan suami/keluarga terhadap kehamilan h. Mengambil keputusan dalam keluarga i. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga 9. Pola makan/minum  Makanan sehari-hari,frekuensi  Minum  Perubahan makan yang dialami  Kebiasaan merokok  Minuman keras  Mengkonsumsi obat terlarang  Kegiatan sehari-hari C.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Status emosional 2. Pemeriksaan fisik umum

3. Tanda vital

: : : :

: : : : : : :

: : BB sebelum hamil BB sesudah hamil TB Lila : TD Pols RR Temp

: : : : : : : :

4. Kepala

: Kulit kepala : Distribusi rambut : 5. Wajah : Oedema : Cloasma gravidarum : Pucat : 6. Mata : Conjungtiva : Sclera mata : Oedema palpebra : 7. Hidung : Polip : Pengeluaran : 8. Mulut : Lidah : Stomatis : Gigi : Epulis pada gusi : Tonsil : Pharyng : 9. Telinga : Serumen : Pengeluaran : 10. Leher : Luka bekas operasi : Kelenjar thyroid : Pembuluh limfe : 11. Dada : Mammae : Areola mammae : Putting susu : Benjolan Pengeluaran dari putting susu 12. Aksila : Pembesaran getah bening 13. Abdomen : Pembesaran Linea Striae Bekas luka operasi Pergerakan janin

: : : : : : : :

Pemeriksaan khusus kebidanan -

Kontraksi Palpasi uterus Leopold I

:

Leopold II

:

Leopold III

:

Leopold IV

:

:

Pemeriksaan panggul luar  Distansia spinarum  Distansia cristarum  Conjugate eksterna  Lingkar panggul 14. Genitalia ( vulva dan vagina)  Vulva Pengeluaran Varices Kemerahan  Perineum Bekas luka

: : : : : : : :

15. Pinggang (periksa ketok :Costa,Vertebrata,Angel,Tendernes = kuat) Nyeri : Tidak ada 16. Ekstremitas a. Oedema pada tangan dan jari : b. Oedema ekstremitas bawah : c. Varices : d. Reflex patella :

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. 2. 3. 4. 5.

Hb Protein urine Glukosa urine Golongan darah Plano test

: : : : :