Pengkajian Hirni.docx

A. Pengkajian a.

Identitas Klien -

Nama

: Ny. A

-

Usia

: 44 tahun

-

Jenis kelamin

: perempuan

b.

Status kesehatan Saat Ini -

Keluhan utama

: kulit kekuningan dan nyeri pada kuadran kanan atas

abdomen dengan skala nyeri 7 c.

Diagnosa medis : Hepatitis Riwayat Kesehatan Saat Ini Seorang wanita berusia 44 tahun di rawat di ruang rawat inap dengan keluhan utama kulit kekuningan dan nyeri pada kuadran kanan atas abdomen dengan skala nyeri 7. Sebulan sebelum MRS pasien merasa mual muntah, dan nafsu makan turun, padahal biasanya nafsu makan baik, dan tidak kerja karena mudah lelah. Saat pengkajian didapatkan keluhan utama nyeri perut pada kuadran kanan atas dengan skala 5, lemas, dan tidak nafsu makan, pasien nampak lemah. Pada kateter terdapat urin yang coklat volume 500 ml sejak 3 jam yang lalu, pasien melaporkan BAB berwarna putih kekuningan (clay stool) frekuensi BAB 2 hari sekali konsistensi lembek. Riwayat kesehatan pasien pasien pernah mengalami mual muntah dan nyeri perut kanan atas setahun yang lalu, tetapi tidak diperiksakan ke fasilitas kesehatan, dia mengkonsumsi obat herbal yang dia beli sendiri di pasar selama setahun. Pada keluhan saat ini diberi obat herbal tetapi tidak sembuh tetapi sklera mata menjadi kuning. Pasien mengeluh cemas dengan kondisinya karena tidak tahu apa yang terjadi pada dirinya dan pasien takut karena Suami pasien sudah meninggal setahun yang lalu karena penyakit kuning.

d.

Riwayat kesehatan dahulu pasien pernah mengalami mual muntah dan nyeri perut kanan atas setahun yang lalu, tetapi tidak diperiksakan ke fasilitas kesehatan, dia mengkonsumsi obat herbal yang dia beli sendiri di pasar selama setahun.

e.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum i. TTV: -

TD 110/90mmHg,

-

Nadi 88x/menit,

-

RR 24x/menit,

-

suhu 37,8.

ii. Head to toe -

jaundice pada kulit dan sklera mata

-

tidak ada lesi atau jamur pada mulut

-

lidah tampak kotor putih

-

terdapat eritema pada telapak tangan

-

bentuk perut flat, tidak ada distensi

-

bising usus terdengar 15x/menit

-

nyeri tekan pada kuadran kanan atas

-

liver teraba 3 cm dibawah tepi costa kanan midclavicular line, tepi liver teraba lembut dan sedikit nyeri ketika diraba.

f.

Limpa tidak teraba.

Pemeriksaan laboratorium -

Hemoglobin: 12.6 g/dL

-

White blood cell count: 6200/mm3

-

Platelets: 170,000/mm3 ; Creatinine: 0.8 mg/dL

-

Prothrombin time: 18.2 sec

-

Partial thromboplastin time 52.7 sec

-

Total bilirubin: 24.7 mg/dL

-

Direct bilirubin: 13.7 mg/dL

-

Total protein 7.9 g/dL

-

Albumin: 2.5 g/dL

-

Alkaline phosphatase: 128 U/L

-

Aspartate aminotransferase (AST): 3017 U/L

-

Alanine aminotransferase: 2262 U/L.

g.

Pemeriksaan penunjang -

Hasil pemeriksaan USG menunjukkan adanya pembesaran hati tetapi tidak ada batu atau penyumbatan pada kantung empedu, aliran vena porta hepatika tidak ada kelainan.

h.

Terapi

Pasien mendapat resep esomeprazole, promethazine, clotrimazole, and rofecoxib.