Laporan Pendahuluan Asites.docx

LAPORAN PENDAHULUAN ASITES A. KONSEP DASAR MEDIS 1. Defenisi Asites adalah penimbunan cairan secara abnormal di rongga peritoneum. Pada dasarnya penimbunana cairan di peritonium dapat terjadi melalui 2 mekanisme dasar yakni transudasi (contoh : sirosis hati dan hipertensi) dan eksudasi. (Sudoyo Aru, dkk. 2009:29)

2. Etiologi Menurut teori underfilling : Hipertensi porta, Hipoalbuminemia yang mengkibatkan volume cairan plasma menurun. Menurut teori overfilling ; peningkatan aktivitas hormon anti-diuretik (ADH) dan penurunan aktivitas hormone natriutik mengakibatkan ekspansi cairan plasma dan reabsorpsi air di ginjal. (Sudoyo Aru, dkk. 2009:29)

3. Manifestasi Klinis 1. Perut membuncit seperti perut katak 2. Umbilicus seolah bergerak kearah kaudal mendekati simpisis os pubis 3. Pada perkusi, pekak samping meningkat dan terjadi shifting dullness Gejala-gejala (symptoms) asites antara lain : 1. Kehilangan selera/nafsu makan (anorexia) 2. Merasa mudah kenyang (early satiety) 3. Mual (nausea) 4. Nafas pendek/sesak nafas (shortness of breath) 5. Nyeri perut (abdominal pain) 6. Nyeri ulu hati atau sensasi terbakar/nyeri di dada, pyrosis (heartburn) 7. Pembengkakan kaki (leg swelling)

KEPANITERAAN KLINIK NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

8. Peningkatan berar badan (weight gain) 9. Sesak napas saat berbaring (orthopnea) 10. Ukura perut membesar (increased abdominal girth) Tanda-tanda (signs) asites : 1. Shifting dullness atau flank dullness 2. Fluid thrill 3. Fluid wave 4. Puddle sign Penemuan fisik (physical findings) 1. Demam (fever) 2. Distensi perut (abdominal distenstion) 3. Distensi vena jugularis (jugular venous distention) 4. Ensefalopati (encephalopathy) 5. Hernia umbilikalis (umbilical hernia) 6. Kulit kekuningan, ikterus (jaundice) 7. Pembengkakan penis dan skrotum (penile and scrotal edema) 8. Pembesaran hati/hepar (hepatomegaly) 9. Pembesaran limpa/lien (splenomegaly) 10. Perdarahan sistem pencernaan (gastrointestinal bleeding) 11. Perut membesar (bulging flanks) ( Huda, Amin Nurarif & Kusuma, Hardhi. 2015 : 61-62)

4. Patofisiologi Sirosis (pembentukan jaringan parut) di hati akan menyebabkan vasokonstriksi dan fibrotisasi sinusoid. Akibatnya terjadi peningkatan resistensi sistem porta yang berujung kepada hipertensi porta. Hipertensi porta ini dibarengi dengan vasodilatasi splanchnic bed (pembuluh darah splanknik) akibat adanya vasodilator endogen (seperti NO, calcitone gene related peptide, endotelin dll). Dengan adanya vasodilatasi splanchnic bed tersebut, maka akan menyebabkan peningkatan aliran darah yang justru akan membuat hipertensi porta menjadi semakin

KEPANITERAAN KLINIK NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

menetap. Hipertensi porta tersebut akan meningkatkan tekanan transudasi terutama di daerah sinusoid dan kapiler usus. Transudat akan terkumpul di rongga peritoneum dan selanjutnya menyebabkan asites. Selain menyebabkan vasodilatasi splanchnic bed, vasodilator endogen juga akan mempengaruhi sirkulasi arterial sistemik sehingga terjadi vasodilatasi perifer dan penurunan volume efektif darah (underfilling relatif) arteri. Sebagai respons terhadap perubahan ini, tubuh akan meningkatkan aktivitas sistem saraf simpatik dan sumbu sistem renin-angiotensin-aldosteron serta arginin vasopressin. Semuanya itu akan meningkatkan reabsorbsi/penarikan garam (Na) dari ginjal dan diikuti dengan reabsorpsi air (H20) sehingga menyebabkan semakin banyak cairan yang terkumpul di rongga tubuh

5. Klasifikasi Penyakit Asites Tanpa Komplikasi Asites yang tidak terinfeksi dan yang tidak terkait dengan pengembangan

sindrom hepatorenal. Asites dapat dikelompokkan

sebagai berikut :  Grade 1 ( mild ), asites hanya terdeteksi melalui pemeriksaan USG  Grade 2 ( moderate ), asites menyebabkan simetrikal moderate distensi abdomen  Grade 3 ( large ), asites yang ditandai dengan adanya distensi abdomen. Table 1. Tingkatan asites dan pilihan terapi Tingkatan

Definisi

Terapi

asites Tingkat 1

Asites

yang

ringan

Tanpa terapi

hanya dapat dideteksi dengan USG

KEPANITERAAN KLINIK NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tingkat 2

Asites

yang

terbukti

Tingkat 3

sedang

Restriksi

dengan

masukan

distensi abdomen yang

sodium

dan

simetrikal

diuretic

Asites dalam jumlah

Dilakukan

besasr ditandai dengan

parasentesis diikuti

distensi abdomen

dengan

restriksi

masukan

sodium

dan diuretik Journal of Hepatology 2010 vol. 53 Asites Refrakter Asites yang tidak dapat dimobilisasi atau yang kambuh lebih awal (yaitu, setelah terapi parasentesis) yang

tidak dapat dicegah

dengan terapi medis. Asites refrakter terdiri dari dua subkelompok yang berbeda, yaitu : Tabel 2. Definisi dan criteria diagnostic untuk asites refrakter pada sirosis Diuretic-resistant ascites

Asites yang tidak dapat dimobilisasi atau kekambuhan yang terjadi lebih awal yang tidak dapat dicegah karena kurang nya respon terhadap retriksi sodium dan terapi diuretic

Diuretic-intactable

Asites yang tidak dapat dimobilisasi

ascites

atau kekambuhan yang terjadi lebih awal yang tidak dapat dicegah karena komplikasi

dari

diuretics-induced

yang mana menghindari penggunaan

KEPANITERAAN KLINIK NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

dosis diuretic yang efektif Requisites 1. Durasi terapi

Pasien harus menjalani terapi diuretic yang

intensif

(spironolacton

400

mg/hari dan furosemide 160 mg/hari) selama paling kurang 1 minggu dan diet rendah garam 90 mmol/hari 2. Respon yang kurang

Kehilangan berat badan <0,8 kg lebih dari 4 hari dan output urin kurang dari intake

3. Kekambuhan yang lebih cepat

Kekambuhan berulang dari tingkat 2 dan 3 asites tak lebih dari 4 minggu mobilisasi yang pertama

4. Diuretic-induced complication

1. Diuretic-induced

ensefalopathy

hepatic mmerupakan perkembangan ensefalopathy

tanpa

factor

yang

kerusakan

ginjal

mempengaruhi. 2. Diuretic-induced merupakan

peningkatan

dari

creatinine serum > 100% menjadi >2 mg/dl pada pasien dengan asites yang berespon terhadap pengobatan 3. Diuretic-induced digambarkan

hiponatremia

dengan

penurunan

serum sodium > 10 mmol/L menjadi <125 mmol/L 4. Diuretic-induced digambarkan

KEPANITERAAN KLINIK NERS

hipo-hiperkalemia

sebagai

perubahan

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

serum potassium menjadi <3 mmol/L atau >6 mmol/L Modified with permission from Moore KP, Wong F, Gines P, et. Al. The Management of ascites in cirrhosis : report on consensus conference of the International Ascites Club. Journal of Hepatology 2010 Vol 53

Gradien albumin serum-asites berkolerasi secara langsung dengan tekanan portal, dimana pasien dengan gradien lebih besar dari atau sama dengan 1,1 g/dL dapat memiliki suatu hipertensi portal (asites transudatif) dan pasien dengan gradien kurang dari 1,1 g/dL (asites eksudatif). Konsentrasi protein total dari cairan asites dan aktivitas LDH secara umum digunakan untuk mengklasifikasi cairan asites apakah eksudat atau transudat. Lihat tabel di atas dengan klasifikasi dari tipe asites bergantung pada kadar dari gradien albumin serum-asites. Asites dapat dibedakan berdasar berbagai kondisi penyakit yang mendasarinya, hal tersebut dapat diperhatikan pada tabel di bawah ini :

KEPANITERAAN KLINIK NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Sumber : Harrison Manual Kedokteran jilid 1 hal:335

6. Pemeriksaaan Penunjang 1.

Foto thorax dan abdomen

a. Kenaikan diafragma dengan atau tanpa efusi pleura simphatetik (hepatic hydrothorax) terlihat pada asites masif. Jika terdapat lebih dari 500 ml cairan asites harus dilakukan pemeriksaan BNO.

KEPANITERAAN KLINIK NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

b. Tanda-tanda beberapa tanda asites nonspesifik seperti gambar abdomen buram, penonjolan panggul, batas PSOAS kabur, ketajaman gambar intraabdomen berkurang. Peningkatan kepadatan pada foto tegak, terpisahnya gambar lengkung usus halus, dan terkumpulnya gas di usus halus. c. Tanda-tanda berikut lebih spesifik dan dapat dipercaya. Pada 80% pasien asites, tepi lateral hati diganti oleh dinding thorax abdomen (Hellmer sign). Obliterasi sudut hepatik terlihat pada 80% orang sehat. Pada pelvic penumpukan cairan pada kantung rektovesika dan dapat meluap ke fossa paravesika. Adanya cairan memberikan gambaran kepadatan yang simetris pada kedua sisi kantung vesika urinaria yang di sebut ”dog’s ear” atau ”mickey mouse” appearance. Pergeseran sekum dan kolon ascenden kearah tengah dan pergeseran, dan pergeseran garis lemak properitoneal kelateral terlihat pada 90% dengan asites yang signifikan. 2. a.

USG Real-time sonografi adalah pemeriksaan cairan asites yang paling mudah dan spesifik. Volume sebesar 5-10 ml dapat dapat terlihat. Asites yang sederhana terlihat sepertigambar yang homogen, mudah berpindah, anechoic di dalam rongga peritoneal yang akan menyebabkan terjadinya peningkatan akustik. Cairan asites tidak akan menggeser organ, tetapi cairan akan berada diantara organ-organ tersebut. Akan terlihat jelas batas organ, dan terbentuk sudut pada perbatasan antara cairan dan organ-organ tersebut. Jumlah cairan minimal akan terkumpul pada kantung morison dan mengelilingi hsti membentuk gsmbar karakteristik polisiklik, ”lollipop” atau arcuate appearance di karenakan cairan tersebut tersusn secara vertikal pada sisi mesenterium.

b.

Gambar sonographic tertentu menunjukan adanya asites yang terinfeksi, inflamasi, atau adanya keganasan. Gambar tersebut

KEPANITERAAN KLINIK NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

meliputi echoes internal kasar (darah), echoes internal halus (chyle), septal multiple (peritonitis tuberkulosa, pseudomyxoma, peritonei), distribusi cairan terlokalisir atau atipik, gumpalan lengkung usus, dan penebalan batas antara cairan dan organ yang berdekatan. c.

Pada asites maligna lengkung usus tidak dapat mengapung secara bebas, tetapi tertambat pada dinding posterior abdomen, melekat pada hati atau oargan lainnya atau lengkung usus tersebut dikelilingi oleh cairan yang terlokalisir.

d.

Kebanyakan

pasien

(95%)

dengan

keganasan

peritonotis

mempunyai ketebalan dinding empedu kurang dari 3mm. Penebalan kantung empedu berhubungan dengan asites jinak pada 82 % kasus. Penebalan kantung empedu secara umum akibat sirosis dan HT portal. 3. a.

CT-Scan Asites terlihat jelas dengan pemeriksaan CT-Scan. Sedikit cairan asites terdapat pada ruang periheoatik kanan, ruang subhepatik posterior (kantung morison), dan kantung douglas. Bebarapa gambar pada CT-Scan menunjukkan adanya neoplasia, hepatik, adrenal, splenik, atau lesi kelenjar limfe berhubungan dengan adanya massa yang berasal dari usus, ovarium, atau pankreas, yang menunjukkan adanya asites maligna.

b.

Pada pasien dengan asites maligna kumpulan cairan terdapat pada ruang yang lebih besar dan lebih kecil, sementara pada pasien dengan asites benign cairan terutama terdapat pada ruang yang lebih besar dan tidak pada bursa omental yang lebih kecil.

4.

Pemeriksaan Lain

a.

Laparoskopi dilakukan jika terdapat asites maligna. Pemeriksaan ini penting untuk mendiagnosa adanya mesothelioma maligna.

b.

Parasentesis abdomen Parasentesis abdomen adalah pemeriksaan yang paling cepat dan efektif untuk mendiagnosa penyebab asites.

KEPANITERAAN KLINIK NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

c.

Transjugular intrahepatik portacaval shunt (TIPS) Metode ini dilakukan dengan cara memasang paracarval shunt dari sisi kesisi melalui radiologis dibawah anestesi lokal. Metode ini sering digunakan untuk asites yang berulang.

7. Penalaksanaan 1. Nutrisi Membatasi pemasukan sodium (garam) makanan kurang dari 2 gram per hari. Konsultasi dengan ahli nutrisi dalam rangka pembatasan garam harian dapat sangat bermanfaat untuk pasien-pasien dengan asites 2. Diuretik Pemberian diuretik dapat meningkatkan ekskresi air dan garam dari ginjal. Regimen diuretik yang direkomendasikan kombinasi dari spironolactone (aldactone) dan furosemide (Lasix). Dosis tunggal harian dari 100 miligram spironolactone dan 40 miligram furosemide adalah dosis awal yang biasanya direkomendasikan. Ini dapat ditingkatkan secara berangsur-angsur untuk memperoleh respon yang tepat pada dosis maksimum 400 miligram spironolactone dan 160 miligram furosemide, sepanjang pasien dapat mentolerir peningkatan dosis tanpa efek samping. 3. Therapeutic paracentesis Untuk pasien-pasien yang tidak merespon dengan baik pada regimen diatas, therapeutic paracentesis dapat dilakukan untuk mengeluarkan jumlah cairan yang banyak. Sekitar 4 sampai 5 liter dari cairan dapat dikeluarkan secara aman dengan prosedur ini setiap waktu. Untuk pasien-pasien dengan malignant ascites, prosedur ini mungkin juga adalah lebih efektif daripada penggunaan diuretik. 4. Operatif Untuk kasus yang lebih berat, prosedur operasi mungkin perlu untuk mengontrol ascites. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) adalah prosedur yang dilakukan melalui internal jugular vein

KEPANITERAAN KLINIK NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

dibawah pembiusan lokal oleh interventional radiologist. Shunt ditempatkan diantara portal venous system dan systemic venous system sehingga mengurangi tekanan portal. Prosedur ini dicadangkan untuk pasien yang menpunyai respon yang minimal pada perawatan medis agresif. 5. Transplantasi hati Transpalantasi hati melibatkan proses yang sangat sulit dan berkepanjangan dan ia memerlukan pengamatan dan manajemen yang sangat ketat oleh spesialis trnasplantasi. (Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. 2015:62-63)

KEPANITERAAN KLINIK NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN 1. Pengkajian Keperawatan a. Identitas Umur, nama, jenis kelamin, alamat, pekerjaan b. Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama

: sulit untuk bernapas (sesak) dan sulit beraktivitas

2) Penyakit sekarang : bagian perut membesar, mual, muntah, sesak napas, sulit beraktivitas, lemah, nyeri 3) Penyakit dahulu

: pernah ada menderita penyakit yang sama

4) Penyakit keluarga : adanya angota keluarga yang pernah mengalami penyakit yang sama c. Pemeriksaan fisik 1) System pernapasan

: sesak, epistaksia, napas dangkal,

pergerakan dinding dada, perkusi, auskultasi suara napas, nyeri dada 2) System kardiovaskuler

: terjadi kegagalan sirkulasi, nadi

bias cepat/lambat, penurunan tekanan darah 3) System integument

: kulit tampak ikterik, tugor kulit

kembali >3 detik, kulit teraba agak kering, kulit diperut menjadi kelihatan agak tipis 4) System perkemihan

: produksi urine bias menurun,

kadang-kadang bias kurang dari 30 ͨ ͨ/jam 2. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola nafas b.d deformitas dinding dada (diafragma menekan paru), ekspansi paru menurun 2. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi, ganguan absorbs dan metabolisme (penurunan perfusi ginjal)

KEPANITERAAN KLINIK NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

3. Nyeri akut b.d pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta 4. Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal b.d nekrosis dijaringan, penurunan sirkulasi darah ke ginjal. (Huda, Amin Nurarif & Kusuma, Hardhi. 2015 : 63)

3. Intervensi Keperawatan N

DIAGNOSA

O

KEPERAWATAN

1

Ketidakefektifan

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI KEPERAWATAN

N NOC

NIC

o Respiratory

Pola Nafas Defenisi : Pertukaran

status

: Airway Management o Buka jalan nafas, guanakan

Ventilation

udara

inspirasi o Respiratory

dan/atau

ekspirasi

status

:

teknik chin lift atau jaw thrust

Airway patency

bila perlu

tidak adekuat

o Vital sign Status

o Posisikan

Batasan

Kriteria Hasil :

o Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi o Penurunan pertukaran

untuk

memaksimalkan ventilasi

o Mendemonstrasikan

karakteristik :

pasien

o Identifikasi pasien perlunya

batuk efektif dan suara

pemasangan alat jalan nafas

nafas yang bersih, tidak

buatan

ada sianosis dan dyspneu o Pasang mayo bila perlu udara

per menit o Menggunakan otot pernafasan tambahan

(mampu

mengeluarkan o Lakukan fisioterapi dada jika

sputum, mampu bernafas

perlu

dengan mudah, tidak ada o Keluarkan pursed lips)

sekret

dengan

batuk atau suction

o Menunjukkan jalan nafas o Auskultasi suara nafas, catat

o Nasal flaring

yang paten (klien tidak

o Dyspnea

merasa tercekik, irama o Lakukan suction pada mayo

o Orthopnea

nafas,

o Perubahan

pernafasan dalam rentang

penyimpangan

KEPANITERAAN KLINIK NERS

adanya suara tambahan

frekuensi o Berikan

bronkodilator

bila

perlu

normal, tidak ada suara o Berikan

pelembab

udara

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

dada

nafas abnormal)

o Nafas pendek

Kassa basah NaCl Lembab

o Tanda Tanda vital dalam o Atur

o Assumption of 3point position o Pernafasan pursedlip

intake

untuk

rentang normal (tekanan

mengoptimalkan

darah, nadi, pernafasan)

keseimbangan.

cairan

o Monitor respirasi dan status O2

o Tahap

ekspirasi

berlangsung sangat

Oxygen Therapy o Bersihkan mulut, hidung dan

lama o Peningkatan diameter

secret trakea

anterior-

posterior

o Pertahankan jalan nafas yang paten

o Pernafasan

rata-

o Atur peralatan oksigenasi o Monitor aliran oksigen

rata/minimal o Bayi : < 25 atau >

o Pertahankan posisi pasien o Onservasi adanya tanda tanda

60 o Usia 1-4 : < 20 atau

hipoventilasi o Monitor adanya kecemasan

> 30 o Usia 5-14 : < 14

pasien terhadap oksigenasi

atau > 25 o Usia > 14 : < 11

o Monitor TD, nadi, suhu, dan

atau > 24 o Kedalaman

RR o Catat

pernafasan o Dewasa tidalnya

Vital sign Monitoring

volume 500

ml

saat istirahat o Bayi

volume

tidalnya 6-8 ml/Kg o Timing rasio o Penurunan

KEPANITERAAN KLINIK NERS

adanya

fluktuasi

tekanan darah o Monitor

VS

saat

pasien

berbaring, duduk, atau berdiri o Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan o Monitor

TD,

nadi,

RR,

sebelum, selama, dan setelah

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

kapasitas vital Faktor

aktivitas yang

o Monitor kualitas dari nadi o Monitor frekuensi dan irama

berhubungan : o Hiperventilasi

pernapasan

o Deformitas tulang

o Monitor suara paru

o Kelainan

o Monitor

bentuk

dinding dada

pernapasan

abnormal

o Penurunan

o Monitor suhu, warna, dan

energi/kelelahan o Perusakan/pelemah an

pola

muskulo-

skeletal

kelembaban kulit o Monitor sianosis perifer o Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

o Obesitas

bradikardi,

o Posisi tubuh

sistolik)

o Kelelahan

otot

pernafasan

o Identifikasi

peningkatan

penyebab

perubahan vital

o Hipoventilasi sindrom o Nyeri o Kecemasan o Disfungsi Neuromuskuler o Kerusakan persepsi/kognitif o Perlukaan jaringan

pada syaraf

tulang belakang o Imaturitas Neurologis

KEPANITERAAN KLINIK NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

dari

2

Kelebihan

Volume NOC

 Electrolit and acid base Fluid management

Cairan Definisi

:

Retensi

 Timbang popok/pembalut jika

balance

isotomik  Fluid balance

cairan

diperlukan

 Hydration

meningkat Batasan

 Pertahankan

Kriteria Hasil:  Terbebas

karakteristik : 

NIC

Berat

badan

dari

catatan

intake

dan output yang akurat edema,  Pasang

efusi, anaskara

urin

kateter

jika

diperlukan

pada  Bunyi nafas bersih, tidak  Monitor hasil lAb yang sesuai ada dyspneu/ortopneu waktu yang singkat dengan retensi cairan (BUN , Asupan berlebihan  Terbebas dari distensi Hmt , osmolalitas urin ) meningkat

 

dibanding output

vena

jugularis,

reflek  Monitor status hemodinamik

Tekanan

hepatojugular (+)

termasuk CVP, MAP, PAP,

darah

tekanan  Memelihara tekanan vena

berubah, arteri

pulmonalis

berubah, peningkatan CVP 

Distensi

vena



Perubahan

pada

pola

nafas,

nafas,

orthopnoe,

suara

nafas

abnormal

(Rales crakles),

kongestikemacetan paru, 

kecemasan kebingungan  Menjelaskanindikator

dyspnoe/sesak

atau

sentral, tekanan kapiler  Monitor vital sign paru, output jantung dan  Monitor indikasi retensi / vital sign dalam batas kelebihan cairan (cracles, normal CVP , edema, distensi vena  Terbebas dari kelelahan,

jugularis

pleural

dan PCWP

kelebihan cairan

atau

leher, asites)  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Monitor status nutrisi  Berikan

diuretik

sesuai

interuksi  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi

effusion

dengan serum Na < 130

Hb dan hematokrit

mEq/l

KEPANITERAAN KLINIK NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 Kolaborasi dokter jika tanda

menurun, perubahan

cairan

elektrolit,

memburuk

khususnya

Fluid Monitoring

perubahan

berat

berlebih

muncul

 Tentukan riwayat jumlah dan

jenis

tipe



Suara jantung SIII

eliminasi



Reflek

intake

cairan

dan

 Tentukan kemungkinan faktor

hepatojugular

resiko

positif

seimbangan



Oliguria, azotemia

(Hipertermia, terapi diuretik,



Perubahan

kelainan renal, gagal jantung,

status

dari

ketidak cairan

diaporesis, disfungsi hati, dll )

mental, kegelisahan,

 Monitor berat badan

kecemasan

 Monitor serum dan elektrolit urine

Faktor-faktor

yang

berhubungan : 

urine

Mekanisme

 Monitor BP, HR, dan RR

pengaturan

 Monitor

melemah 

Asupan

orthostatik cairan

Asupan berlebihan

tekanan dan

natrium

darah

perubahan

irama jantung  Monitor

berlebihan 

 Monitor serum dan osmilalitas

parameter

hemodinamik infasif  Catat secara akutar intake dan output  Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB  Monitor tanda dan gejala dari

KEPANITERAAN KLINIK NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

odema  Beri

obat

yang

dapat

meningkatkan output urin 3

Nyeri Akut

NOC  Pain Level,

Definisi : Sensori

NIC

yang

menyenangkan

Pain Management  Lakukan

tidak  Pain control, dan  Comfort level

pengalaman

secara

Kriteria Hasil : yang  Mampu

emosional

muncul secara aktual

nyeri

atau

nyeri,

potensial

pengkajian

mengontrol

(tahu

penyebab mampu

nyeri

komprehensif

termasuk

lokasi,

karakteristik,

durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

menggunakan

tehnik  Observasi reaksi nonverbal

atau menggambarkan

nonfarmakologi

untuk

adanya

mengurangi

nyeri,  Gunakan teknik komunikasi

kerusakan

jaringan

kerusakan

(Asosiasi Studi Nyeri

mendadak

atau

pelan

intensitasnya

terapeutik untuk mengetahui

 Melaporkan bahwa nyeri

Internasional): serangan

mencari bantuan)

dari

dapat

diantisipasi akhir

yang

dengan dapat

menggunakan

(skala, frekuensi

 Evaluasi pengalaman nyeri

nyeri)

nyaman setelah

bulan.

berkurang

o Laporan

KEPANITERAAN KLINIK NERS

masa lampau

ketidakefektifan kontrol nyeri

durasi kurang dari 6

rasa

masa lampau

nyeri  Bantu pasien dan keluarga untuk

vital

rentang normal

karakteristik :

yang

intensitas,  Evaluasi bersama pasien dan dan tanda tim kesehatan lain tentang

diprediksi dan dengan  Menyatakan

Batasan

kultur

mempengaruhi respon nyeri

manajemen nyeri

 Tanda

pengalaman nyeri pasien

dengan  Kaji

berkurang

ringan sampai berat  Mampu mengenali nyeri yang

dari ketidaknyamanan

dalam

mencari

dan

menemukan dukungan  Kontrol

lingkungan

yang

dapat mempengaruhi nyeri secara

seperti

suhu

ruangan,

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

verbal atau non

 Kurangi

verbal o Fakta

dari

faktor

presipitasi

nyeri  Pilih dan lakukan penanganan

observasi o Posisi

pencahayaan dan kebisingan

antalgic

nyeri

(farmakologi,

untuk

farmakologi

menghindari nyeri

personal)

o Gerakan

non

dan

inter

 Kaji tipe dan sumber nyeri

melindungi

untuk menentukan intervensi

o Tingkah

laku

berhati-hati

farmakologi

o Muka topeng

 Berikan

o Gangguan

tidur

(mata

sayu,

tampak

 Ajarkan tentang teknik non

capek,

analgetik

untuk

mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

sulit atau gerakan

 Tingkatkan istirahat

kacau,

 Kolaborasikan dengan dokter

menyeringai) o Terfokus

jika ada keluhan dan tindakan pada

diri sendiri

 Monitor penerimaan tentang

o Fokus menyempit (penurunan persepsi

waktu,

berpikir,

lokasi,

karakteristik, kualitas, dan nyeri

sebelum

pemberian obat dengan

orang

dan

lingkungan)

 Cek instruksi dokter tentang jenis

obat,

dosis,

frekuensi laku

distraksi, contoh :

KEPANITERAAN KLINIK NERS

 Tentukan

derajat

penurunan

o Tingkah

manajemen nyeri Analgesic Administration

kerusakan proses

interaksi

nyeri tidak berhasil

 Cek riwayat alergi

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

dan

 Pilih

jalan-jalan, menemui lain

orang dan/atau

aktivitas, aktivitas berulang-ulang) o Respon autonom (seperti

yang

diperlukan atau kombinasi dari

analgesik

ketika

pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan,

diaphoresis, perubahan tekanan

analgesik

rute pemberian, dan dosis darah,

optimal

perubahan nafas,

 Pilih rute pemberian secara

nadi dan dilatasi

IV, IM untuk pengobatan

pupil)

nyeri secara teratur

o Perubahan

 Monitor vital sign sebelum

autonomic dalam

dan

tonus

analgesik pertama kali

(mungkin rentang

otot dalam dari

lemah ke kaku) o Tingkah

laku

ekspresif (contoh :

gelisah,

sesudah

 Berikan

pemberian

analgesik

waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi

efektivitas

analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) o Perubahan dalam nafsu makan dan minum

KEPANITERAAN KLINIK NERS

tepat

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Faktor

yang

berhubungan : 

Agen (biologi,

injuri kimia,

fisik, psikologis)

4 Risiko

NOC

NIC

ketidakefektifan perfusi ginjal Definisi : Berisiko terhadap penurunan sirkulasi darah keginjal yang dapat mengganggu kesehatan

Acid-Base Management 

Circulation status



Elektrolit and Acid



Base balance

(kelembaban membran



Fluid balance

mukosa, TD ortostatik, dan



Hidration

keadekuatan dinding nadi)



Tissue prefusion : renal



Urinary eliminasion





Observasi status hidrasi

Monitor HMT, ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urine

Faktor Risiko : 

Sindrome



Kriteria Hasil : 

kompartemen 

Usia lanjut



Nekrosis kortikal

Luka bakar



Pembedahan



KEPANITERAAN KLINIK NERS



Monitor TTV



Monitor glukosa darah arteri dan serum, elektrolit urine

otot 

Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, creat dan biknat dalam batas normal



Pertahanan intake dan output secara akurat

Tidak ada gangguan

kognitif dan kekuatan

Bypass kardiopulmunal

vena leher dan asites) 

mental, orientasi

jantung 

meningkat, oedem, distensi

Tekanan systole dan

normal

bilateral 

berlebih / retensi (CVP

diastole dalam batas

abdomen

Observasi tanda-tanda cairan

Tidak ada distensi vena



Monitor hemodinamik status



Bebaskan jalan nafas



Manajemen akses intravena

Pasien hemodialisis

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH



Diabetes mellitus



Pajanan terhadap

leher 

toksin 



tambahan

Jenis kelamin



Intake output seimbang

wanita



Tidak ada oedem

Glomeluronefriti s



Hipertensi



Hipoksemia,







Monitor TD



Monitor BUN, creat, HMT

Membran mukosa lembab



Hematokrit dbn

sepsis, infeksi



Warna dan bau urine dalam batas normal



Kaji status mental



Monitor CT



Pasien peritoneal dialysis



Kaji temperature, TD, denyut perifer, RR dan BB





Keganasan



Hipertensi



Asidosis

Monitor adanya respiratory distress



Monitor banyaknya dan penampakan cairan

malignan 

Kaji BUN, creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur

Interstitial nephritis

Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur

Tidak ada rasa haus

Infeksi (mis.,

likal)

Observasi terhadap dehidrasi



yang abnormal 



dan elektrolit

perifer dan asites

Hipoksia 

Tidak ada bunyi paru



Monitor tanda-tanda infeksi

metabolic 

Multitrauma, Polinefritis



Stenosis arteri renalis



Penyakit ginjal (ginjal polikistik)



Merokok



Penyalahgunaan zat



Sindrome respon

KEPANITERAAN KLINIK NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

inflamasi sistemik 

Efek samping terkait terapi (mis, obat, pembedahan) emboli vascular



Vaskulitis

4. Implementasi Keperawatan Pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien dengan ASITES disesuaikan dengan intervensi yang direncanakan.

5. Evaluasi Keperawatan Adapun sasaran evaluasi pada pasien ASITES sebagai berikut : 

Klien mengatakan rasa nyeri hilang atau berkurang



Keseimbangan cairan akan tetap terjaga dan kebutuhan cairan klien terpenuhi.



Aktivitas klien sehari-hari terpenuhi

KEPANITERAAN KLINIK NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DAFTAR PUSTAKA Dongoes, E.Marlyn ,dkk. 2001. .Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman nutuk Perawatan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. 2015. APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa

Medis

&

NANDA

NIC-NOC.

Jogjakarta:

MediAction. Sudoyo Aru, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, 2, 3, Edisi Keempat. Jakarta: Internal Publishing:

KEPANITERAAN KLINIK NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH