Pengkajian Keperawatan Dewasa.docx

FORMAT PENGKAJIAN Nama Mahasiswa

: Rina Nur Insani

NIM

: 70300116013

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN A. IDENTITAS Nama : Tn. M Umur : 23 thn Pendidikan : SMA Pekerjaan : pensiunan pemerintahan kota Suku : Makassar Agama : Islam Status perkawinan : Kawin Alamat : Jl. Baji minasa II No. 30 Sumber Informasi : klien

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH Ruang Rawat : R. Mamminasa baji No. Rekam Medik : 004568 Tgl/Jama Masuk : 28 maret 2019 Tgl/Jam Pengambilan Data : 29 maret 2019 / 14.00 Diagnosa Masuk : Hemoroid Cara masuk : ( )Berjalan ( ) Kursi Roda (√ ) Brankar Kiriman dari Poliklinik : Pindahan Dari : UGD Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab :……………..................

B. RIWAYAT KESEHATAN Keluahan : nyeri di bagian dubur Utama : nyeri saat miksi dan miksi terputus-putus Keluhan saat ini ( ) Tidak pernah opname (√ ) Pernah Opname dengan sakit : demam Di RS : RSUD Labuang Baji Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak ( ) Ya : Yaitu : ………………………………………………………………….. BB Sebelum Sakit : …………… Kg Pernah Operasi : ( ) Tidak ( ) Pasca Operasi Hari Ke : ……................................... C. KEADAAN UMUM Kesadaran : (√) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( ) Ya Pasca Operawsi : …………………………………………..

D. KEBUTUHAN DASAR RASA NYAMAN NYERI - Suhu : ………0 C ( ) Gelisah (√ ) Nyeri ( ) Skala Nyari : 4 - Gambaran neyri :klien mengatakan nyerinya seperti dicubit-cubit, nyeri bertambah apabila klien bergerak dan di sentuh - Lokasi Nyeri : Dibagian Dubur Frekuwensi : Hilang Timbul Durasi : 5 menit - Rsepon Emosional : …………………………………………… Penyempintan Fokus : ………………………………….. - Cara Pengatasi Nyari : klien mengatakan bilanya nyeri, klien mengatasai dengan istigfar - Lain-lain : Masalah Keperawatan : Nyeri NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN - TB : ………. …Cm BB - Kebiasaan madi : 1X/hari :…………………………. - Cuci rambut : 1X/hari - Kebiasaan makan : 2X/hari - Kebiasaan gosok gigi : 1X/hari (Teratur/tidak teratur - Kebersihan badan : ( √ ) Bersih ( - Keluahan saat ini ) Kotor :……………………………………… - Keadaan rambut : (√) Bersih ( ) …. Kotor (√) Tidak Nafsu makan ( ) Mual - Keadaan kulit kepala : (√) Bersih ( ( ) Muntah ) Kotor ( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit - Keadaan kuku : ( √ ) Pendek ( ) gigi ( ) Stomatitis panjang ( √ )Bersih ( )Kotor ( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih yang berhubungan dengan ( ) Kotor ……………………………………… - Keluhan saat ini: ( ) eritema ( ) ……………………. gatal-gatal ( ) luka - Di sembuhkan dengan - Integritas kulit : ( ) Jaringan parut ( :…………………………………….. ) Kemerahan ( ) Laserasi ( ) userasi - Pembesaran tiroid : ………….. ( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase ……………………………. - Luka Bakar : - Hernia/Massa : ……………….. (Derajat/Persen)…………………… ………………… ……….. ……………. - Holitosisi :……………. Kondisi - Tandai lokasi dengan menggambar gigi/gusi :………………. bentuk depan dan belakan tubuh - Penampilan lidah : …….. Bising

Usus … ..X/menit - Porsi makan yang di habiskan : klien mengatakan hanya menghabiskan ½ dari makanannya - Mkanan yang di sukai : coto

- Keadaan luka : ( ) Bersih ( ) Kotor - Lain-lain :………………………………………… . …………

Masalah keperawatan :  Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan  Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan CAIRAN - Kebisaan minum : 2000CC/hari . Jenis : air putih - Turgor kulit : elastis - Punggung kuku : Warna : merah jambu Pengisian kapiler : ≤ 2 detik - Mata cekung : (√) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Konjungtiva : merah muda Sklera : putih - Edema : (√ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Ssites : ( ) Tidak ( ) Ya Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya - Terpasang infuse Ya, 24 tts/menit

Masalah Keperawatan  Penurunan Rawat diri : kebersihan  Gangguan integritas kulit

Masalah Keperawatan  Penurunan volume cairan  Kelebihan volume cairan ELIMINASI - Kebisaan BAB : 1X/hari BAK : 10X/hari - Menggunakan laxsan : tidak - Menggunakan diuretic : ( ) tidak ( ) ya. Jenis : - Keluahan BAK Saai ini : Dysuria, Nocturia

Masalah Keperawatan  Hambatan mobilitas fisik

AKTIVITAS & LATIHAN - Aktivitas waktu luang : berkebun Aktivitas/Hoby : klien mengatakan dulu sering main bulutangkis tapi sekarang hanya sering membaca koran - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak (√) Ya -

-

OKSIGENIASI Nadi : 84X/menit Pernafasan : ……..X/menit TD : 140/80 HmHg Bunyi Nafas : ………………………… Respirasi : tidak sesak Sputum : tidak ada

Masalah keperawatan

Masalah keperawatan

TIDUR DAN ISTIRAHAT - Kebiasaan tisur : Malam : klien mengatakan hanya tidur ±5 jam saja, dan sering terbangun dikarenakan keinginan miksi dan susah untuk tidur kembali Siang : klien mengatakan ±1 jam - Kebiasaan tidur :……………………………………… ……… - Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( ) Ya, dipengaruhi oleh faktot : ……………..Cara mengatasi :………………………………. - Lainlain…………………………………… ………………… Masalah Keparawatan Ö gangguan pola tidur

NEOROSENSORIS - Rasa Ingin Pingsan/Pusing : tidak ada - Stroke (gejala sisa) : tidak ada - Kejang : tidak - Kesadaran : baik - Memori : saat ini ………….. yang lalu : ……………………. -

-

PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA Refleksi : ( ) tidak ( ) kelumpuhan Penglihatan : ( ) tidak ( ) masalah ……………………..... Pendengaran: ( ) tidak ( ) masalah ………………………... Penciuman : ( ) tidak ( ) masalah ………………………...... Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah ………………………....... Lain-lain ………………………………………… ……………

Masalah Keparawatan Ö Resiko Injury Ö Resiko trauma Ö Gannguan presepsi sensork KEAMANAN Alergi/sensitivitas : Perubahan system imun sebelumnya: ……...penyebab:……… Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :…………… Perilaku resiko tinggi : ………………periksa :………………… Transfuse darah/jumlah : ……………..kapan:…………………. Gambaran reaksi :……………………………………

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan :

SEKSUALITAS - Aktif melakukan hubungan seksual Pria - Rabes Penis : …………….gannguan : ( ) tidak ( ) ya Prostat :…………….… - Penggunaan kondom - Masalah-masalah/kesulitan seksual - Sirkumsisi : ( ) tida ( ) ya _ - Perubahan terakhir dalam frekuensi Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya - Melakukan pemeriksaan /minat. sendiri:…………………………….. Wanita - Usia menarke : ……. Thn, lamanya - Payudara/testis : siklus : …..hari ………………………………………… …… - Durasi : ………… - Prostoskopi/pemeriksaan Prostat - Periode menstruasi terakhir : …… terakhir : ………………… menopause: ….. Tanda ( Obyektif) - Rabas vagina :……. Perdarahan Pemeriksaan ; antar periode :…… ……………….payudara/Penis/Testis : ………… Kulit genetalia/Lest : ………………………………………… … Masala Keperawatan :

-

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL Lama perkawinan : 49 tahun, hidup - Sosiologis : ( ) tidak ( ) dengan :istri dan anak terakhir menarik diri ( ) komunikasi lancer ( ) Cara mengatasi stress :………………………………………... komunikasi tidak lancer ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk Orang Pendukung Lain : - Perubahan bicara : penggunaan alat …………………………………….. bantu komunikasi Peran Dalam Struktur Keluarga - Adanya laringektomi : :……………………………. ………………………………………. Masalah-masalah Yang - Komunikasi verbal/nonverbal berhubungan Dengan dengan keluarga/orang terdekat Penyakit/Kondisi : lain …………………………………………

… - Prikologis : ( ) Tak ( ) gelisah ( ) Takut ( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( )acu tak acuh ( )marah ( )Mudah Tersinggung ( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik ( ) tidak Sabar - Keputusan asaan : ………Ketidak berdayaan :……………... - Lain-lain :……………………………………… ……………... -

:………………………………………… ……… Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu dalam beribadah ( ) spiritual distress Kegiatan keagamaan :………………………………………… . Gaya hidup :………………………………………… ………… Perubahan terakhir :………………………………………… . Lain-lain : ………………………………………..... ................ Masalah keperawatan : Ô kecemasan Ô ketakutan Ô koping individu tidak efektif Ô isolasi diri Ô hambatan komunikasi verbal Ô spiritual distress Ô resiko merusak diri Ô harga diri rendah E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN 1. Bahasa dominan (khusus) : Ô Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus : Ô Keterbatasan kognitif 2. Informasi yang telah disampaikan : Ô pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien Ô tim / petugas yang merawat Ô lain-lain : 3. Masalah yang telah dijelaskan : Ô perawatan diri dirumah sakit Ô obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain : Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) : Obat Dosis Waktu Diminum secara tujuan teratur

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : Obat-obatan jalanan / jamu : Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : 4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) : Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain F. DATA GENOGRAM

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM