Penelitian Ini Menyelidiki Bentuk Kesulitan Perkembangan Dikombinasikan Dengan Cacat Sensorik Pada Anak.docx

Defek Sensoris Dan Gangguan Perkembangan Pada Anak Dengan Sindrom Rubella Kongenital Penelitian ini menyelidiki bentuk kesulitan perkembangan dikombinasikan dengan cacat sensorik pada anak-anak dengan sindrom rubella kongenital (CRS). Setelah wabah rubella besar di Provinsi Khanh Hoa, Vietnam, pada tahun 2011, kami melibatkan 41 anak dengan CRS dari September 2011 hingga Mei 2013. Empat belas peserta meninggal dan enam hilang kontak pada bulan Oktober 2013; 21 anak yang tersisa mengikuti penelitian dari 2013 hingga 2015. Tiga belas peserta mengalami gangguan pendengaran dan tujuh peserta mengalami gangguan fungsional. Kesulitan perkembangan dicurigai pada 19 (95%) anak-anak yang gagal di setidaknya satu area dari Ages and Stages Questionnaire (ASQ) dan / atau Denver II pada tahun 2013 dan / atau 2015. Kesulitan perkembangan sering diidentifikasi dalam domain komunikasi ASQ ( n = 14 tahun 2013) dan area bahasa Denver II (n = 13 tahun 2013). Tujuh (41%) peserta diduga memiliki gangguan spektrum autisme (ASD) pada tahun 2013 oleh Modified Checklist for Autism in Toddlers. Pada tahun 2015, proporsi anak-anak yang gagal dalam menyelesaikan masalah (62%) dan domain pribadi-sosial (62%) telah meningkat dan dua dari 13 didiagnosis dengan ASD oleh Childhood Autism Rating Scale, Edisi Kedua. Kesulitan perkembangan dicurigai pada sebagian besar anak-anak dengan CRS, termasuk autisme yang sebagian besar dikombinasikan dengan disfungsi sensorik. Rubella biasanya merupakan self-limited illness; Namun, infeksi rubella selama awal kehamilan dapat mengakibatkan keguguran, kematian janin atau kombinasi cacat yang dikenal sebagai sindrom rubella kongenital (CRS), ditandai dengan gangguan pendengaran sensorineural, katarak, cacat jantung, dan / atau kerusakan otak dan sistem saraf. Setelah kemunculan luas CRS di Amerika Serikat selama 1960-an, disabilitas intelektual dan autisme ditemukan pada sekitar 42% dan 7,4% pasien CRS, secara berurutan. Pengenalan vaksin yang mengandung rubella (RCVs) telah menyebabkan penurunan tajam CRS di negara-negara di mana skrining, diagnosis, dan intervensi untuk kesulitan perkembangan dan sensorik pada anak-anak muda tersedia secara luas. Dengan demikian, ada beberapa studi penilaian perkembangan yang komprehensif pada pasien CRS dengan alat skrining atau penilaian yang baru saja dibentuk dan saat ini digunakan. Selama fase pendaftaran (dari Mei 2009 hingga Mei 2010) dari penelitian kohort kelahiran di Provinsi Khanh Hoa, Vietnam, kami menemukan bahwa 29% (95% interval kepercayaan, 27-31%) dari wanita hamil yang terdaftar rentan terhadap rubella. Tahun berikutnya, wabah rubella skala besar terjadi di seluruh Vietnam antara Januari dan Juli 2011 dan banyak kasus CRS muncul. Untuk mengkarakterisasi manifestasi klinis CRS, kami mempelajari bayi dengan CRS, dengan fokus terutama pada defek kardiovaskular; kami menemukan kematian tinggi dan hubungan antara hipertensi pulmonal dan kematian. Dalam penelitian ini, kami menindaklanjuti anak-anak dengan CRS dan menilai status perkembangan mereka, opthalmologis, dan otologis menggunakan alat skrining atau penilaian saat ini. Hasil Defek oftalmologis dan gangguan pendengaran pada anak-anak dengan CRS. Sebanyak 41 anak dengan CRS terdaftar dalam penelitian ini. Pada Oktober 2013, 14 telah meninggal dan enam hilang

kontak. Sisa 21 peserta, termasuk 12 anak perempuan dan 9 anak laki-laki, menjalani pemeriksaan mata dan otoskopik dan tes batang otak auditori otomatis (AABR) tes pada bulan Oktober 2013 (median umur 23 bulan, rentang interkuartil (IQR) 1,5). Enam belas anak melakukan pemeriksaan yang sama dan tes tambahan untuk ketajaman visual pada Oktober 2015 (n = 16, median usia 46,7 bulan, IQR 1,8) (Gambar 1). Pada pemeriksaan tindak lanjut pada 2013 dan 2015, kami menemukan kelainan ophthalmological pada 11 (52%) dari 21 (Tabel 1 dan 2) anak-anak. Kelainan yang paling sering adalah retinopati pigmen (n = 10, 48%), yang merupakan salah satu temuan spesifik di antara pasien CRS. Tujuh peserta (33%) memiliki kelainan okular lainnya seperti katarak, miopia, hiperopia, strabismus, microphthalmia, dan nystagmus. Katarak terdapat pada empat anak (19%); satu adalah unilateral dan tiga bilateral. Tiga peserta sudah menjalani operasi katarak pada tahun 2013 tetapi kasus katarak bilateral yang tersisa tidak, bahkan pada tahun 2015 (ID 11). Semua peserta dengan katarak juga memiliki microphthalmia dan strabismus. Tekanan intraokular kurang dari 21 mmHg dalam semua kasus, kecuali untuk seseorang yang mengalami tekanan intraokular tinggi (24 mmHg) di mata kanan. Namun, anak ini menangis selama pemeriksaan dan tidak ada perubahan glaukoma pada cakram optik. Oleh karena itu, kami menganggap bahwa tidak ada peserta yang mengalami glaukoma. Di antara anak-anak yang menjalani tes ketajaman visual pada tahun 2015, lima memiliki pengelihatan (visus) 1.0 di kedua mata dan satu (ID 21) masing-masing memiliki 0,6 dan 0,7 di mata kanan dan kiri, meskipun ia tidak dapat menyelesaikan tes karena kurangnya kerjasama . Satu anak (ID 11) dengan katarak bilateral yang tidak diobati dapat mendeteksi gerakan tangan di kedua mata dan mata kanan serta memiliki persepsi cahaya di mata kiri. Tak satu pun dari sembilan peserta dengan gangguan pendengaran bisa melakukan tes ketajaman visual. Dua anak yang menjalani operasi katarak bilateral memakai kacamata; anak lain dengan lensa intraokular setelah operasi katarak unilateral tidak memakai kacamata. Kacamata telah direkomendasikan untuk satu perempuan (ID 12) dengan hiperopia pada 2013; Namun, dia belum memakai kacamata pada 2015. Di antara 21 anak yang dievaluasi pada tahun 2013 untuk kemampuan mendengar menggunakan tes AABR, 13 (62%) dicurigai mengalami gangguan pendengaran. Sembilan dari mereka memiliki gangguan pendengaran bilateral yang sedang atau lebih parah, yaitu didefinisikan sebagai tidak adanya respons terhadap 45 dB di kedua telinga. Satu anak telah menjalani implantasi koklea bilateral pada saat follow-up pada 2013; Oleh karena itu, total 10 anak dianggap memiliki gangguan pendengaran bilateral sedang atau lebih besar (Tabel 1). Pemeriksaan Otoscopic mengungkapkan bahwa tiga peserta memiliki otitis media bilateral dan dua memiliki otitis media unilateral dengan efusi dan / atau retraksi membran timpani (Tabel 1). Satu anak (ID 14) memiliki celah bibir dan langit-langit dimana anak tersebut telah menjalani operasi, fistula pada daun telinga kanan serta daun telinga kanan terdapat celah. Hasil pengujian AABR pada tahun 2015 (n = 16) sama dengan tahun 2013, kecuali satu anak yang tidak dapat menyelesaikan ujian. Otitis media dengan efusi dan / atau retraksi membran timpani dalam lima kasus telah diselesaikan pada 2015. Tidak ada anak yang menggunakan alat bantu dengar pada 2013; pada tahun 2015, satu anak mulai menggunakan alat bantu dengar di kedua telinga tetapi hal ini tampaknya tidak efektif dalam meningkatkan kemampuan

pendengarannya (ID 5). Seorang anak laki-laki dengan implan koklea bilateral dapat berbicara dengan lancar (ID 19). Hanya satu anak dengan dugaan gangguan pendengaran bilateral yang mengikuti sekolah untuk anak-anak dengan kebutuhan khusus di Provinsi Khanh Hoa (ID 3). Secara keseluruhan bentuk perkembangan dan sensorik anak-anak dengan CRS. Sebanyak 20 anak dievaluasi untuk bentuk perkembangan, 17 (usia rata-rata 24,7 bulan, IQR 1,5) pada bulan Desember 2013 dan 13 (median usia 43,5 bulan, IQR 1,5) pada bulan Juli 2015, 10 anak untuk kedua kalinya dan 3 anak untuk pertama kalinya (Gambar 1 dan Tabel 1). Sembilan belas dari 20 anak (95%) yang telah menjalani tes perkembangan pada tahun 2013 dan / atau 2015 diduga mengalami kesulitan perkembangan, dengan skor “tidak normal” pada setidaknya satu domain dari Ages and Stages Questionnaire, Second Edition (ASQ) 10,11 atau skor " suspek " di setidaknya satu area di Denver Developmental Screening Test II (Denver II) 12,13 pada 2013 dan / atau 2015. Di antara 19 anak yang dicurigai mengalami kesulitan perkembangan, gangguan pendengaran diduga terjadi pada 11 anak (58%) dan 6 anak (37%) juga memiliki satu atau lebih masalah optalmologi fungsional. Selain 20 anak di atas, kami menilai perkembangan milestone pada satu anak (ID20) yang tidak dapat menyelesaikan semua sesi penilaian perkembangan dan menemukan tanda-tanda keterlambatan perkembangan. Anak ini mulai memegang kepala mereka di usia 14 bulan dan belum duduk di usia 22 bulan. Status perkembangan anak-anak dengan CRS menggunakan tes skrining. Pada 2013, hasil ASQ “abnormal” diperoleh di antara peserta, terutama untuk domain komunikasi (82%), dan “suspek” hasil Denver II kebanyakan ditemukan di area bahasa (76%). Pada tahun 2015, proporsi anak-anak yang gagal dalam domain komunikasi ASQ dan area bahasa di Denver II tetap tinggi (masing-masing 85% dan 69%). Proporsi peserta yang gagal dalam ASQ pemecahan masalah dan pribadi-domain sosial telah meningkat (69% dan 69%, masing-masing) (Gbr. 2). Untuk menilai perkembangan pada anak-anak ini, kami membandingkan hasil ASQ dari 10 anak yang menjalani pengujian pada tahun 2013 dan 2015. Kami menemukan tiga anak yang lulus ujian putaran pertama tetapi gagal pada putaran berikutnya dalam domain pemecahan masalah; tiga anak lainnya melewati ronde pertama tetapi gagal pada ronde berikutnya dalam domain pribadisosial (Tabel 1). Perbandingan kuantitatif skor ASQ. Untuk menganalisis tingkat keparahan keterlambatan perkembangan, skor untuk setiap domain ASQ dibandingkan di antara 12 anak menggunakan versi ASQ 24-bulan (Gambar 3A). Kami menggunakan rata-rata (standar deviasi) skor untuk komunikasi, motorik kasar, motorik halus, pemecahan masalah, dan domain ASQ sosial-pribadi, dihitung dari data 1.494 anak-anak Vietnam yang berusia 24 bulan. Skor rata-rata untuk domain ini di antara anak-anak adalah 53,3 (11,7), 54,0 (7,5), 51,3

(9,6), 48,4 (8,8), dan 53,3 (7,7), secara berurutan. Kami menemukan berbagai tingkat keparahan dan kecenderungan untuk anak-anak dengan gangguan pendengaran memiliki keterlambatan perkembangan yang lebih parah (Gambar 3A (a) vs. (b)). Kami membandingkan skor untuk setiap domain ASQ di antara tujuh anak menggunakan ASQ versi 42-bulan (Gambar 3B; hasil untuk enam dari mereka juga ditunjukkan pada Gambar. 3A). Satu anak tanpa gangguan pendengaran dan lainnya yang menggunakan implan koklea memperoleh skor sekitar atau di atas nilai batas (Gambar 3B (b)). Anak-anak lain dengan gangguan pendengaran bilateral memiliki skor yang jauh lebih rendah, terutama dalam komunikasi, pemecahan masalah, dan domain pribadi-sosial (Gambar 3B (a)). Gangguan spektrum autisme. Tujuh belas anak yang gagal ASQ atau Denver II dievaluasi menggunakan Modified Checklist untuk Autisme pada Balita (M-CHAT) 14 pada tahun 2013, dan tujuh (41%) dari mereka diduga memiliki gangguan spektrum autisme (ASD) (Tabel 1 dan 3). Seorang ahli saraf pediatrik yang berpengalaman (GTHN) memeriksa anak-anak dan mendiagnosis empat kasus (ID 2, 7, 12, dan 14) sebagai non-ASD berdasarkan kontak mata yang baik, respon yang baik terhadap pendekatan non-verbal, dan kurangnya perilaku abnormal atau tidak tertarik. Tiga peserta yang tersisa (ID 3, 9, dan 11) diperiksa lebih lanjut menurut kriteria Diagnostik dan Statistik Manual Gangguan Mental IV (DSMIV) untuk gangguan autistik; dua (ID 9 dan 11) diklasifikasikan sebagai memiliki gangguan autistik. Enam dari tujuh anak mengalami gangguan pendengaran dan lima mengalami gangguan mata fungsional. Lima peserta memiliki skor di bawah nilai cut-off ASQ di domain motorik kasar, dan enam skor di bawah nilai cut-off dalam domain motorik halus. Pada tahun 2015, kami menilai 12 anak untuk ASD menggunakan Skala Rating Autisme Anak, Edisi Kedua (CARS2) 15, termasuk 6 orang yang diduga menderita ASD oleh M-CHAT. Seorang anak laki-laki yang tidak gagal di bidang ASQ atau Denver II tidak dievaluasi. Median total skor baku CARS2 adalah 24,3 (IQR 8,5). Dua gadis didiagnosis memiliki ASD (skor ≥ 30) dan keduanya dikategorikan sebagai ASD berat (≥ 37). Satu gadis (ID 9), berusia 44 bulan, telah didiagnosis pada 2013 dengan ASD. Pada 2015, skor CARS2-nya adalah 40,5, dan dia gagal di semua domain ASQ dan Denver II. Gadis lain (ID 12), berusia 43 bulan, tidak didiagnosis dengan ASD pada tahun 2013. Skor CARS2 pada tahun 2015 adalah 42, dan ia gagal di wilayah bahasa Denver II dan semua domain kecuali motor kasar ASQ. Kriteria DSM-IV digunakan untuk mengecualikan sindrom Rett dan mengkonfirmasi gangguan autistik pada kedua gadis dalam survei 2015. Oleh karena itu kami mendiagnosis dua gadis ini sebagai ASD. Gadis pertama memiliki katarak bilateral (yang pernah dioperasi), microphthalmia, strabismus, dan retinopati pigmen; gadis kedua mengalami hiperopia bilateral dan retinopati pigmen. Keduanya memiliki gangguan pendengaran bilateral sedang atau lebih besar. Gadis pertama suka bermain sendiri dan menonton lampu, kipas, jari, dan mainan merah. Gadis kedua suka bermain sendiri, memperhatikan tangan dan jarinya berputar, menaruh mainan tertentu ke dalam mulutnya, dan melihat ke langit.

Temuan jantung kongenital. Lima belas dari 21 (71,4%) memiliki penyakit jantung bawaan saat pendataan. Tujuh peserta memiliki paten duktus arteriosus, salah satunya gabungan hipertensi pulmonal, dua memiliki duktus arteriosus paten dan defek septum atrium disertai dengan hipertensi pulmonal, satu memiliki defek septum ventrikel dengan hipertensi pulmonal, tiga memiliki duktus arteriosus paten dan stenosis pulmonal, dua di antaranya berkembang menjadi Hipertensi pulmo, dan satu memiliki cacat septum atrium. Sembilan dari dua belas kasus dengan patent ductus arteriosus memiliki terapi oklusi kateter sebelum pemeriksaan kami pada Oktober 2013. Tidak ada yang menjalani operasi jantung sebelum dan selama masa penelitian. Diskusi Sejumlah besar kasus CRS muncul selama epidemi rubella 1963-1965 di Amerika Serikat dan kesulitan perkembangan dan sensorik di antara pasien secara luas dipelajari dan dilaporkan 4,5,16-19. Sejak itu, sangat sedikit penelitian telah dilakukan untuk mengkarakterisasi masalah perkembangan dan sensorik ini, kecuali yang melibatkan sejumlah kecil kasus CRS. Studi pada 1960-an dan 1970-an, bagaimanapun, didasarkan pada diagnosa psikiatri dan psikologis lama dan definisi asli Kanner tentang autisme. Ini adalah studi prospektif pertama yang menggambarkan kesulitan perkembangan dan sensorik pada anak-anak dengan CRS menggunakan metode standar yang baru saja dibuat. Defek sensorik. Di antara 21 pasien dengan CRS dievaluasi menggunakan tes AABR, 13 (62%) memiliki gangguan pendengaran; di antaranya, 10 memiliki gangguan pendengaran bilateral yang sedang atau berat, yang akan mempengaruhi perkembangan bahasa mereka dengan tidak adanya bantuan atau pendidikan yang tepat. Hasil kami konsisten dengan penelitian sebelumnyabahwa gangguan pendengaran merupakan komplikasi umum dari CRS (66-73% kasus) dan umumnya bersifat bilateral dan sensorineural. Kami tidak dapat melakukan penilaian konfirmasi lebih lanjut karena tidak tersedianya fasilitas pengujian audiologis diagnostik di daerah penelitian. Sebagai gantinya, kami melakukan AABR dua kali atau lebih; anak-anak yang dievaluasi baik pada 2013 dan 2015 memiliki hasil yang sama di kedua tahun. Kami juga memperoleh informasi terperinci dari pengasuh tentang aktivitas anak-anak sehari-hari, untuk memastikan keakuratan penilaian kami. Pada tahun 2013, empat peserta dengan gangguan pendengaran bilateral berdasarkan AABR memiliki otitis media dengan efusi (unilateral dalam dua dan bilateral dalam dua); Namun, tidak satupun dari mereka memiliki efusi telinga tengah pada tahun 2015. Oleh karena itu, kami menganggap bahwa pengaruh efusi pada hasil AABR menjadi minimal dalam kasus kami. Di antara 21 pasien dengan CRS diperiksa oleh dokter mata, 11 (52%) memiliki temuan oftalmologis yang abnormal dan tujuh (33%) memiliki masalah fungsional selain retinopati pigmen, yang biasanya tidak mempengaruhi ketajaman visual. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa 78-88% pasien dengan CRS mengalami komplikasi okular. Temuan yang paling umum adalah retinopati pigmen (50-60%) diikuti oleh katarak (27-34%), nystagmus, strabismus, microphthalmia,

amblyopia, dan glaukoma. Prevalensi gangguan oftalmologi dalam penelitian kami sedikit lebih rendah dibandingkan pada penelitian sebelumnya. Jenis-jenis cacat sensorik ini dapat menimbulkan beban besar pada kualitas hidup, mempengaruhi perkembangan neuropsikologi, dan membuat penilaian dan intervensi perkembangan menjadi sulit. Karakterisasi status perkembangan. Semua anak (kecuali satu) yang dievaluasi menggunakan tes skrining perkembangan, memiliki skor “tidak normal” di setidaknya satu domain ASQ atau skor “suspek” di setidaknya satu area di Denver II. Domain komunikasi di ASQ dan area bahasa Denver II yang paling sering terkena dampak pada 2013; proporsi anak-anak dengan gangguan pemecahan masalah dan keterampilan pribadi-sosial juga meningkat pada tahun 2015 (Tabel 1 dan Gambar. 2). Hal ini dapat dijelaskan oleh tingginya insiden gangguan pendengaran (Gambar 3) dan ASD (Tabel 1 dan 3) di antara peserta penelitian, yang keduanya dapat mengakibatkan gangguan bahasa dan komunikasi. Anak-anak dengan gangguan komunikasi atau bahasa bisa memiliki lebih banyak kesulitan dengan belajar keterampilan sosial dengan usia daripada anak-anak pada usia yang sama dalam populasi umum. Dua belas peserta (71%) gagal di dua atau lebih domain ASQ pada tahun 2013 dan dapat digambarkan sebagai mengalami keterlambatan perkembangan global. Ini didefinisikan sebagai penundaan yang signifikan dalam dua atau lebih dari domain perkembangan berikut: motorik kasar / halus, ucapan / bahasa, kognisi, sosial / pribadi, dan aktivitas kehidupan seharihari. Pada 12 anak yang diuji menggunakan versi ASQ yang sama pada tahun 2013, total skor ASQ berkisar secara luas dari 265 hingga 0, menunjukkan variasi yang luas dalam tingkat keparahan (Gambar 3). Dalam penelitian sebelumnya oleh Chess5, anak-anak dengan rubella kongenital memiliki tanda dan gejala yang tumpang tindih seperti kecacatan intelektual yang tidak spesifik, batas, ringan, sedang, berat, atau sangat dalam (37%); tanda-tanda keras (44%) cacat neurologis fisik seperti spastisitas; dan tandatanda lunak (24%), seperti kejanggalan gaya berjalan. Delapan puluh enam (95%) anak-anak dengan cacat intelektual mengalami gangguan pendengaran dan / atau visual secara bersamaan. Temuan kami dari berbagai kesulitan perkembangan dengan berbagai tingkat keparahan dan tingginya prevalensi komplikasi sensorik dan komunikasi atau masalah bahasa konsisten dengan penelitian sebelumnya, meskipun prosedur diagnostik dan definisi gangguan tidak identik. Masalah tambahan yang ditunjukkan dalam penelitian ini adalah gangguan pemecahan masalah dan keterampilan pribadi-sosial yang menjadi lebih jelas dengan usia. ASQ dan Denver II yang digunakan dalam penelitian ini bukanlah tes konfirmasi melainkan alat skrining untuk kesulitan perkembangan; Oleh karena itu, mereka mungkin tidak tepat untuk mengidentifikasi kekhawatiran perkembangan pada anak-anak dengan gangguan pendengaran sensorineural bilateral, yang sangat umum di antara pasien kami. Sulit dalam pengaturan kami untuk mengetahui apakah anak-anak ini benar-benar mengalami keterlambatan perkembangan di daerah ASQ dan Denver II atau apakah gangguan pendengaran atau penglihatan mereka menyebabkan skor yang dikempiskan secara artifisial pada langkah-langkah ini. Meski begitu, tes-tes ini dapat memberikan

gambaran klinis yang terorganisir dari perkembangan keseluruhan anak, yang dapat berfungsi untuk memperingatkan praktisi untuk masalah perkembangan potensial tanpa perlu pelatihan khusus penguji. Langkah-langkah ini harus menjadi langkah pertama dalam penilaian perkembangan anak-anak dengan dugaan CRS dalam situasi di mana ketersediaan spesialis terbatas. Gangguan spektrum autisme. Dalam studi 2013 kami, 7 dari 17 anak (41%) gagal pada M-CHAT dan 2 dari mereka (12%) memenuhi kriteria DSM-IV27 untuk gangguan autistik, yang dianggap sebagai bagian dari ASD menurut DSM-528. Dua dari 13 (15%) peserta yang diuji oleh CARS2 pada 2015 didiagnosis menderita ASD berat, dan mereka juga memenuhi kriteria DSM-IV untuk gangguan autistik. Dengan demikian, 12-15% dari anak-anak yang dievaluasi dengan CRS bisa didiagnosis memiliki ASD. Kejadian ini lebih tinggi daripada pada penelitian CRS sebelumnya yang melaporkan prevalensi autisme 7,4% dan “sindrom autisme parsial” oleh kriteria klasik Kanner. Ada sejumlah besar anak-anak dengan CRS yang gagal pada M-CHAT dalam penelitian kami. Namun, kombinasi sensorik dan / atau gangguan lain bisa meningkatkan hasil positif palsu karena M-CHAT memiliki 23 item, termasuk 6 yang memerlukan sistem motorik utuh, 13 membutuhkan kompetensi visual, dan 4 membutuhkan pendengaran utuh. Memang, di antara 7 kasus dengan hasil skrining positif, pendengaran, penglihatan, gangguan motorik kasar dan halus ditemukan pada 6, 5, 5 dan 6 kasus, masing-masing, dan 5 kasus, termasuk dua didiagnosis dengan ASD, memiliki semua gangguan dalam kombinasi. Tidak ada instrumen yang disetujui untuk membuat diagnosis autisme pada anak yang mengalami gangguan pendengaran. Bahkan tes diagnostik umum seperti Jadwal Observasi Diagnostik Autis menyertakan proviso yang tidak sesuai untuk anak-anak yang tuli30. Oleh karena itu, sulit untuk menentukan apakah skor M-CHAT tinggi di antara peserta penelitian kami menunjukkan prevalensi tinggi ASD atau merupakan konsekuensi dari kombinasi pendengaran dan gangguan lainnya. Di sisi lain, satu studi menemukan bahwa ASD lebih umum di antara anak-anak yang juga memiliki gangguan penglihatan atau gangguan pendengaran dibandingkan dengan populasi keseluruhan anak-anak berusia 8 tahun di daerah metropolitan Atlanta. Beberapa penelitian lain telah mengusulkan rubella sebagai faktor risiko yang mungkin untuk co-kejadian ASD dan gangguan pendengaran atau gangguan penglihatan. Dalam penilaian perkembangan kedua kami pada tahun 2015, kami melakukan tes CARS2, tes diagnostik untuk ASD. Sedangkan menilai ASD pada anak-anak dengan gangguan sensorik sulit menggunakan alat apa pun, diagnosis bisa lebih dapat diandalkan dengan menggunakan tes diagnostik dan mengulang tes setelah seorang anak lebih tua. Pemeriksaan diagnostik yang lebih rinci dan tindak lanjut yang cermat, serta intervensi yang tepat termasuk alat bantu dengar, operasi mata, kacamata, atau pelatihan lain untuk mengatasi gangguan kombinasi, diperlukan untuk penilaian yang lebih tepat dari ASD di antara pasien CRS31. Keterbatasan studi.

Kami tidak dapat melakukan evaluasi otologis dan perkembangan yang lebih rinci karena kami tidak memiliki peralatan khusus dan memiliki waktu terbatas. Validitas dan reliabilitas versi Vietnam ASQ, Denver II, M-CHAT, dan CARS2 belum dievaluasi secara tepat, meskipun tes skrining ini umumnya digunakan dalam pengaturan klinis di Vietnam. Kami tidak dapat melakukan uji statistik untuk membandingkan hasil antara 2013 dan 2015 karena terbatasnya jumlah pendaftaran. Kesimpulan Prevalensi keterlambatan perkembangan global dan ASD tinggi di antara anak-anak dengan CRS. Meskipun penilaian yang tepat sangat susah karena adanya gangguan sensorik gabungan, penilaian yang menyeluruh dan teratur serta intervensi yang tepat waktu akan bermanfaat.

Metode Pengaturan dan periode belajar. Lokasi penelitian adalah Provinsi Khanh Hoa di Vietnam selatan-tengah, dengan populasi 1,15 juta pada tahun 200935. Pengawasan CRS dilakukan dari September 2011 hingga Oktober 2015 di Khanh Hoa General Hospital (KHGH), rumah sakit rujukan terbesar dan satu-satunya di provinsi ini. Kami menindaklanjuti pasien CRS yang terdaftar dengan mengundang mereka ke KHGH setiap 3 bulan untuk pemeriksaan perkembangan umum dan pemeriksaan jantung9. Pasien juga diminta untuk mengunjungi KHGH untuk pemeriksaan mata dan otologi pada Oktober 2013 dan Oktober 2015 dan untuk penilaian perkembangan pada bulan Desember 2013 dan Juli 2015. Peserta studi dan definisi kasus. Kami menargetkan semua neonatus dan bayi di bawah usia 12 bulan yang lahir atau dirujuk ke KHGH dengan satu atau lebih manifestasi yang menunjukkan CRS, termasuk: (A) penyakit jantung bawaan, katarak, glaukoma, atau gangguan pendengaran yang dicurigai; dan (B) purpura, ikterus, hepatosplenomegali, meningoensefalitis, keterlambatan perkembangan, atau mikrosefali. Kasus CRS diklasifikasikan menjadi kasus yang dikonfirmasi, kemungkinan, dan dicurigai sesuai dengan definisi kasus berikut (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit): kasus yang dikonfirmasi adalah satu dengan manifestasi klinis CRS yang dikonfirmasi pada uji laboratorium; kasus yang mungkin adalah salah satu yang tidak dikonfirmasi laboratorium tetapi mencakup 2 dari tanda-tanda klinis yang tercantum dalam grup (A) atau 1 dari tanda-tanda klinis yang tercantum dalam kelompok (A) dan 1 dari tanda-tanda klinis yang tercantum dalam kelompok (B) tanpa bukti etiologi lainnya; dan kasus yang dicurigai adalah satu dengan beberapa gejala klinis yang kompatibel tetapi tidak memenuhi kriteria untuk kasus yang mungkin. Kasus-kasus itu dikonfirmasi laboratorium berdasarkan

pada deteksi antibodi imunoglobulin M spesifik rubella pada masuk atau antibodi Goglobulin G spesifik rubella setelah usia 6 bulan. Tes laboratorium yang digunakan untuk konfirmasi telah dijelaskan sebelumnya. Pemeriksaan Otological dan oftalmologis. Respon batang otak auditori otomatis (AABR) (Echo-Screen MAAS, Nippon-Koden, Jepang) digunakan untuk skrining untuk gangguan pendengaran di antara anak-anak dengan CRS, pertama pada saat pendaftaran dan selanjutnya ketika anak-anak mengunjungi KHGH pada Oktober 2013 dan Oktober 2015. Dengan anak-anak di bawah sedasi, rangsangan disajikan pada 35 dan 45 desibel, sesuai dengan tingkat pendengaran normal. Pada 2013 dan 2015, saluran pendengaran eksternal dan membran timpani diperiksa oleh otolaryngologist (KK) dengan otoskop sebelum pengujian AABR; kotoran telinga telah dihapus jika ada. Anak-anak juga menjalani pemeriksaan mata oleh dokter mata (MU) dan ahli ortopedi bersertifikat pada hari yang sama dengan pemeriksaan otologis. Pemeriksaan mata termasuk pemeriksaan strabismus, pemeriksaan slit-lamp dari segmen anterior, pengukuran refraksi menggunakan refraktometer otomatis genggam (Retinomax 2; Righton, Jepang), pengukuran tekanan intraokular menggunakan tonometer rebound (Icare PRO, Icare Finland, Finlandia), dan pemeriksaan segmen posterior dengan cara ophthalmoscopy tidak langsung melalui pupil yang membesar. Refraksi sikloplegik tidak diukur. Refraksi tidak diukur pada peserta yang memiliki katarak atau aphakia yang tidak diobati setelah operasi katarak. Miopia dan hyperopia didefinisikan dengan menggunakan dioptri <- 3.0 dan> + 3.0, masing-masing. Tes CADET dari ketajaman visual37, metode yang didasarkan pada gambar yang cocok dari objek, dilakukan pada tahun 2015, dengan dukungan dari dokter mata lokal. Kami mendefinisikan temuan oftalmologis abnormal sebagai gangguan oftalmologis fungsional dan sebagai pengecualian retinopati pigmen. Penilaian perkembangan. Kesulitan perkembangan disaring atau dinilai menggunakan Ages and Stages Questionnaire, Second Edition (ASQ) 10,11 dan Denver Developmental Screening Test II (Denver II) 12,13 pada 2013 dan 2015. Anak-anak yang gagal ASQ atau Denver II dinilai menggunakan Checklist Modifikasi untuk Autisme pada Balita (M-CHAT) 14 pada tahun 2013 dan Childhood Autism Rating Scale, Second Edition (CARS2) 15 tahun 2015, yang semuanya diterjemahkan ke dalam bahasa Vietnam. Semua tes dilakukan di bawah pengawasan seorang ahli saraf pediatrik Vietnam yang berpengalaman (GTHN). Alasan kami menggunakan M-CHAT pada 2013 dan CARS2 pada 2015 adalah bahwa M-CHAT harus digunakan untuk anak-anak berusia antara 16 dan 30 bulan dan CARS2 umumnya dapat digunakan pada anak-anak antara 2 dan 6 tahun. ASQ adalah kuesioner terstruktur yang diberikan oleh orang tua yang mencakup pertanyaan dalam lima domain perkembangan anak: komunikasi, keterampilan motorik kasar, keterampilan motorik halus, keterampilan pemecahan masalah, dan keterampilan pribadi-sosial. Skor untuk setiap domain dijumlahkan, dan jika skor untuk salah satu dari lima domain berada di bawah titik cut-off (skor “tidak normal”), anak dianggap telah “gagal” dalam penyaringan.

Kuesioner yang paling dekat dengan usia kronologis anak diberikan. Denver II menilai kinerja anak pada berbagai tugas yang sesuai dengan usia, termasuk 125 item dalam empat bidang: personalsosial, motorik halus-adaptif, bahasa, dan motorik kasar. Setiap item tes dinilai sebagai lulus atau gagal. Untuk setiap kategori dalam penilaian keseluruhan, peserta dianggap sebagai " suspek " jika mereka gagal dua atau lebih item tes yang 75-90% anak-anak usia mereka bisa lulus atau jika mereka gagal satu atau lebih item tes yang lebih dari 90% dari anak-anak yang lebih muda dari mereka bisa lulus. Jika tidak, perkembangan masing-masing anak dianggap "normal". M-CHAT dirancang untuk menyaring gangguan spektrum autisme (ASD) pada balita. Orang tua atau pengasuh diminta untuk melaporkan 23 perilaku yang berkaitan dengan kelainan sensoris, kelainan motorik, pertukaran sosial, perhatian awal / teori pikiran, bahasa awal dan komunikasi. Hasil skrining positif ("gagal") pada M-CHAT didefinisikan sebagai gagal dua atau lebih item "kritis" (item 2, 7, 9, 13, 14 dan 15) atau tiga atau lebih secara total; lihat Robins et al., appendix14 untuk detailnya. CARS2 dirancang sebagai skala penilaian klinis untuk dokter yang terlatih untuk menilai anak pada 15 item yang menunjukkan ASD setelah pengamatan langsung anak, menggunakan skala respon 4-point untuk setiap item, sehingga untuk membedakan anak-anak dengan ASD dari cacat perkembangan anak-anak yang tidak autis. Nilai rating untuk semua item dijumlahkan untuk menghasilkan skor mentah total, yang menunjukkan tingkat keparahan yang sesuai: 15-29,5, minimal hingga tidak ada gejala ASD; 30-36,5, gejala ASD ringan hingga sedang; 37 dan lebih tinggi, gejala berat ASD. Pemeriksa juga mencatat tentang perilaku yang sesuai dengan item tersebut saat mengamati anak. Kami menggunakan skor mentah total untuk mendiagnosis ASD (30 dan lebih tinggi) dan menilai tingkat keparahan (seperti di atas) dan menggunakan catatan untuk menggambarkan peserta yang didiagnosis dengan ASD. Anak-anak dengan CRS yang gagal dalam M-CHAT diperiksa lebih lanjut oleh seorang ahli saraf pediatrik yang berpengalaman, yang berfokus pada kontak mata anak, respon terhadap pendekatan non-verbal, dan kehadiran perilaku abnormal atau tidak tertarik. Diagnosis gangguan autistik dibuat sesuai dengan kriteria Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Bagi mereka yang didiagnosis menderita ASD oleh CARS2, kami selanjutnya menggunakan kriteria DSM-IV untuk gangguan autistik dan sindrom Rett, untuk konfirmasi dan diagnosis banding. Kami menggunakan DSM-IV bukan DSM-5 dalam penelitian ini karena yang terakhir ini tidak tersedia dalam bahasa Vietnam. Namun, kami menggunakan konsep "gangguan spektrum autisme" (ASD) dalam DSM-5, yang termasuk "gangguan autistik" dalam DSM-IV, untuk hasil analisis dan diskusi kami. Analisis data. Karakteristik dan gejala demografi dijelaskan menggunakan tabulasi sederhana. Berarti dan standar deviasi skor untuk setiap domain ASQ dihitung dengan menggunakan data 1.494 peserta Vietnam dalam penelitian kohort 2 tahun sebelumnya studi sebelumnya dan digunakan sebagai skor standar untuk 24-bulan ASQ pada anak-anak Vietnam (naskah dalam persiapan) . Semua analisis statistik

dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak Stata versi 12.0 (Stata Corp LP, College Station, TX, USA).