Tof Ahmad.docx

Case Based Discussion Seorang Anak usia 8 bulan dengan TOF Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

oleh : Ahmad Hidayat 30101407119

Pembimbing : dr. Chatarina Rini Pratiwi, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA DEMAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG 2019

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama : An. KH Umur : 8 bulan Jenis Kelamin : Laki-laki Suku : Jawa Alamat : Sampang,Karang Tengah Demak Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. A : 33 tahun : Karyawan swasta : SMA

Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: Ny. S R : 28 tahun : Ibu rumah tangga : SMA

Bangsal No. RM Masuk RS

: RSI NU : MR 222xxxx : 8 Februari 2019

II. 1.

DATA DASAR Anamnesis ( Alloanamnesis ) Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 9 Februari 2019 pukul 18.00 WIB di ruang rawat inap RSI NU dan didukung dengan rekam medis. a. Keluhan Utama : Sesak Nafas b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dibawa oleh orang tuanya melalui IGD dengan keluhan sesak napas pada saat malam hari hari SMRS, sesak memberat saat pasien menangis, kemudian muncul kebiruan pada bibir dan ujung jari tangan dan kaki. Mulai sesak setelah umur 4 bulan, sering terbangun malam hari karena sesak dan kemudian batuk (+). c. Riwayat Penyakit Dahulu :  Pada usia 4 bulan Pasien pernah dirawat di RS dengan keluhan sesak tanpa muncul kebiruan. Pasien saat di lahirkan memiliki BBLR 1900 gram dan dirawat selama 14 hari dari keterangan orang tua. d. Penyakit Keluarga : 

Riwayat penyakit yang sama = disangkal



Riwayat penyakit jantung

= disangkal 1

e. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan anak angkat dengan alasan ibu bayi sudah meninggal dunia, tinggal bersama Saudari dan neneknya. Ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Pengobatan ditanggung BPJS. Kesan ekonomi : cukup f. Riwayat Persalinan dan Kehamilan : Saat hamil, ibu pasien memeriksakan kehamilannya ke bidan sebulan 1x. Pasien merupakan anak laki-laki yang lahir dari ibu G1P0A0, hamil 37 minggu, lahir spontan di bidan, langsung menangis, berat badan lahir 1900 gram, panjang badan, lingkar kepala dan lingkar dada lupa, tidak ada kelainan bawaan. Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, BBLR g. Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu memeriksakan kandungannya ke puskesmas dan bidan terdekat secara rutin sebulan 1 kali. Ibu pasien mengaku tidak pernah menderita penyakit sebelum dan selama kehamilan (seperti hipertensi, diabetes, infeksi saluran kencing), namun ibu pasien di saat hamil masih sibuk bekerja terkadang lupa untuk makan. Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal kurang baik

h. Riwayat Pemeliharaan Postnatal : Pemeliharaan postnatal dilakukan di RS dan anak dalam keadaan sehat. Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

i. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak : Perilaku sosial

: kurang baik, belum bisa daag-daag dengan tangan

Gerakan motorik halus : baik, memegang dengan ibu jari dan jari Bahasa

: baik, bisa mengucap 1 kata

Gerak motorik kasar

: kurang baik, belum bisa duduk sendiri

Kesan: Belum bisa dinilai (lakukan uji ulang 1-2 minggu berikutnya)

2

j. Riwayat Makan dan Minum Anak : Usia 0 bulan sampai 6 bulan diberikan Susu Formula dengan alasan ASI ibu tidak keluar. 6 bulan sampai sekarang diberi MPASI dan makanan pendamping 3 x 1 hari berupa bubur sereal dan ubi ungu yang dihaluskan. Kesan : kualitas kurang Baik dan kuantitas baik.

3

k. Riwayat Imunisasi : Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap (kurang campak) tanpa ada bukti buku pink.

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 9 Februari pukul 18.00 WIB Anak Laki-laki usia 8 bulan, berat badan 5,8 kg, panjang badan 54 cm. 1. Keadaan Umum

: Tampak lemah dan sesak napas

2. Tanda vital : Nadi

: 130x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Laju nafas

: 34x/ menit

Suhu

: 37,5° C ( aksila )

3. Status Gizi

Length for Weight : usia 8 bulan, panjang badan 50/ Berat badan 5,8 = +3 SD (Obes)

4

Lenght for age : PB 50 cm, usia 8 bulan = <-3SD (Sangat Pendek)

Weight for age : BB 5,8 cm, usia 8 bulan = <-3SD (Sangat Kurus)

5

Head circumference for age : usia 8 bulan, LK: 42 cm = -1 SD sampai -2SD (mesocephale).

4. Status Internus a. Kepala

: Mesocephale, rambut hitam tidak mudah dicabut, UUB cekung (-)

b. Kulit

: Ujung jari sianosis, turgor kembali cepat <2 detik, ikterus (-)

c. Mata

: Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) normal, konjungtiva anemis (/-), sklera ikterik (-/-), cowong (-/-)

d. Hidung

: bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

e. Telinga

: bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-)

f. Mulut

: sianosis (-), pendarahan gusi (-), kering (-)

g. Leher

: pembesaran limfe (-), kaku kuduk (-)

h. Thorax  Pulmo - Inspeksi

: Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (+), intercostal (-) dan epigastrial (+). Bentuk barrel chest.

- Palpasi

: Stem fremitus dextra et sinistra simetris

- Perkusi

: Sonor

- Auskultasi : Suara dasar : vesikuler(+/+) Suara tambahan : ronkhi (+/+), wheezing (-/-)  Cor 6

- Inspeksi

: Pulsasi ictus cordis tidak tampak

- Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat

- Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi : BJ I-II reguler , murmur (+), gallop (-),Thrill: (+) sepanjang sternum kiri

i. Abdomen : - Inspeksi

: cembung

- Auskultasi

: BU (+) normal

- Perkusi

: timpani

- Palpasi

: Supel, defense muscular (-), hepatomegali (-)

j. Genitalia

: Perempuan, tidak ada kelainan

k. Kulit

: Petechie (-)

l. Ekstremitas

: Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Sianonis

+/+

+/+

Petechie

-/-

-/-

kuku

Clubing finger

Clubing finger

Capillary refill time

< 2”/ < 2”

< 2”/ < 2”

m. Pergerakan Motorik Motorik

Superior

Inferior

Pergerakan

Normoaktif / Normoaktif

Normoaktif / Normoaktif

Tonus

Normotonus / Normotonus

Normotonus / Normotonus

7

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG  Pemeriksaan Darah Rutin 8-2-2019

Hasil

Nilai normal

13,6 mg/dl/dL

11-16 mg/dL

45 %

31-45 %

Leukosit

33.100/µL

4500-13.500/µL

Trombosit

415.000/µL

150.000-450.000/µL

Hasil

Nilai normal

(H) 309 mg/dL

70-115 mg/dL

Hasil

Nilai normal

112 mg/dL

70-115 mg/dL

Hb Hematokrit

Kesan : Leukositosis 

Pemeriksaan GDS 8-2-2019

GDS 

Pemeriksaan GDS 9-2-2019

GDS 

Foto Thorax tanggal 11-2-2019

Interpretasi : 

Cor



Pulmo : Corakan bronko vaskuler kasar, tampak bercak kesuraman pada paru

: Tak membesar, Boot Shaped

Kesan : Cenderung gambaran Boot Shaped (+) dan bronkopneumonia

8

V.

DIAGNOSIS BANDING Penyakit jantung bawaan sianosis ec Tetralogy Of Fallot + Bronkopneumonia

VI. DIAGNOSIS KERJA •

Diagnosis utama

: Tetralogy Of Fallot

•

Diagnosis komorbid

:-

•

Diagnosis komplikasi

:-

•

Diagnosis gizi

: TB/BB= obes, TB/U= Perawakan sangat pendek BB/U= Sangat kurus

•

Diagnosis sosial ekonomi

: cukup

•

Diagnosis Imunisasi

: imunisasi dasar belum lengkap

•

Diagnosis Pertumbuhan

: Terhambat

•

Diagnosis Perkembangan

: Belum dapat di nilai

I. INITIAL PLAN Ip. Dx : a. Subyektif :b. Obyektif : Echo Ip. Tx : Medikamentosa: O2 nasal 2 lpm Inf. RL 8 tpm Inj. Paracetamol 75 mg/ 6 jam (prn panas) Non medikamentosa  Tirah baring  Banyak minum ASI dan makan MP ASI  Minum obat teratur Ip. Mx : o o o o Ip. Ex :

Awasi KU dan tanda vital Monitoring suhu pasien Monitoring pernapasan Monitoring jumlah urin dan BAB

9

• Memberitahukan pada keluarga pasien tentang keadaan pasien dan prognosis. • Memberitahukan keluarga untuk memantau suhu, BAK dan BAB pasien. • Memberitahukan pada keluarga pasien mengenai pola hidup bersih dan sehat.

VII. TERAPI Medikamentosa:  O2 nasal 2 lpm 

Inf. RL 8 tpm



Inj. Paracetamol 75 mg/ 6 jam (prn panas)

VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad malam

Quo ad sanationam

: dubia ad malam

10