Pembahasan 1.docx

DOKUMENTASI KEPERAWATAN “KONSEP DOKUMENTASI”

OLEH KELOMPOK 2

 Ni Kadek Dwi Handayani

P07120016084

 Komang Risti Indriani

P07120016085

 Kadek Kartini Anggarini Putri

P07120016086

 Ni Kadek Kristian Purnama Dewi

P07120016087

 Ni Kadek Krisna Dewi

P07120016088

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR TAHUN AKADEMIK 2016/2017

i

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, Sang Hyang Widhi Wasa, karena atas berkat rahmat beliau penulis mampu menyelesaikan tugas Dokumentasi Keperawatan dengan membahas tentang “Konsep Dokumentasi” dalam bentuk makalah. Dalam penyusunan tugas atau materi ini, tidak sedikit hambatan yang penulis hadapi. Namun penulis menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan materi ini tidak lain berkat bantuan, dorongan dan bimbingan orang tua sehingga kendala-kendala yang penulis hadapi teratasi. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1. Ibu Ns. Dra. I Dw Ayu Kt Surinati, S. Kep., M.Kes. selaku pembimbing yang telah memberikan penulis tugas, serta petunjuk kepada penulis, sehingga penulis termotivasi untuk menyelesaikan tugas. 2. Orang tua yang juga turut membantu, membimbing, dan mengatasi berbagai kesulitan sehinga tugas ini selesai. Semoga materi ini dapat bermanfaat dan menjadi sumbangan pikiran bagi pihak yang membutuhkan, khususnya bagi penulis sehingga tujuan yang diharapkan dapat tercapai.Sekian dan terima kasih.

Denpasar, 31 Agustus 2017

Penulis

ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................. ii DAFTAR ISI ........................................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN .........................................................................................1 1.

Latar Belakang ....................................................................................................... 1

2.

Rumusan Masalah .................................................................................................. 1

3.

Tujuan Penulisan .................................................................................................... 1

BAB II PEMBAHASAN ..........................................................................................2 1.

Pengertian Dokumentasi ....................................................................................... 2

2.

Komponen Model Dokumentasi Keperawatan .................................................. 2

3.

Dokumentasi Efektif .............................................................................................. 3

4.

Tujuan Utama Dokumentasi ................................................................................. 4

5.

Trend Dan Perubahan Yang Berdampak Terhadap Dokumentasi .................. 5

6.

Manfaat Pentingnya Dokumentasi ....................................................................... 8

7.

Hal Yang Perlu Diperhattikan Dalam Dokumentasi ......................................... 9

8.

Prinsip-Prinsip Dokumentasi .............................................................................. 10

DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................13

iii

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang Dokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang didapat oleh perawat dalam dokumen yang sistematis. Proses pencatatan tidak hanya menulis data yang tercatat pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan mmeniitik beratkan pada proses dan hasil pencatatan (Potter-Perry, 1997). Hal tersebut berarti bahwa mulai dari proses mencatat sampai dengan mempertahankan

kualitas

catatan

harus

diperhatikan,

karena

dokumen

keperawatan memegang peranan yang sangat penting selama proses penyembuhan klien.

2. Rumusan Masalah Bagaimana konsep-konsep dasar dalam penulisan dokumentasi keperawatan ?

3. Tujuan Penulisan Untuk mengetahui konsep-konsep dasar dalam penulisan dokumentasi keperawatan.

1

BAB II PEMBAHASAN

1. Pengertian Dokumentasi Dokumentasi keperawatan adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat, berkaitan dengan pencatatan dan penyimpanan informasi yang lengkap dan benar, tentang keadaan pasien selama dirawat. Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan

pendokumentasian

proses

keperawatan, dan ketrampilan standart (Nursalam, 2001). Dokumentasi keperawatan

merupakan bukti pelayanan keperawatan yang

profesional. Karena dengan dokumentasi,

semua aspek baik pengobatan dan

perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur sehingga dapat membuatkan

gambaran

kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan

(Setyowaty, 2005). Dokumentasi untuk perawatan

adalah

bagian

dari

keseluruhan

tanggung

pasien. Catatan klinis memfasilitasi

jawab perawat

pemberian perawatan,

meningkatkan kontinuitas perawatan, dan membantu mengkoordinasikan pengobatan dan evaluasi. (Iyer, 2004).

2. Komponen Model Dokumentasi Keperawatan Terdapat tiga komponen penting yang berperan dalam pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan yaitu: a. Sarana komunikasi : Komunikasi yang baik antara perawat dengan klien atau keluarganya akan diperoleh informasi yang akurat sehingga dokumentasi keperawatan akan dilaksanakan dengan optimal. Dengan komunikasi yang baik akan memudahkan dalam proses pengumpulan data serta tercipta hubungan yang harmonis antara perawat dan klien sehingga akan membantu dalam memecahkan masalah yang dihadapi oleh klien.

2

b. Dokumentasi proses keperawatan : Proses keperawatan merupakan inti dari praktik keperawatan dan juga sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan. Beberapa tahap proses keperawatan meliputi beberapa pengelompokan dokumentasi keperawatan : a) dokumentasi pengkajian keperawatan b) dokumentasi diagnosa c) perencanaan

keperawatan,

keperawatan,

d) dokumentasi tindakan keperawatan, e) dokumentasi evaluasi keperawatan. c. Standar keperawatan: Standar keperawatan merupakan gambaran dari kualitas, karakteristik, sifat, dan kompetensi yang diharapkan dari beberapa aspek dalam praktik keperawatan. Standar keperawatan diperlukan oleh perawat karena sebagai dasar menentukan arah atau petunjuk dalam dokumentasi kegiatan serta dalam pembuatan format pencatatan yang tepat.

3. Dokumentasi Efektif Dasar komunikasi efektif : a. Sesegera mungkin mencatat kejadian baik berupa perubahan respon klien ataupun berupa tindakan yang telah dilaksanakan. b. Fokuskan pencatatan pada data-data rutin yang sering diperlukan dan data-data penting yang mungkin diperlukan. c. Pada data yang telah dicatat dengan catatan narasi (biasanya pada flowsheet), tidak perlu dicatat kembali pada lembaran dokumentasi lainnya. d. Hitung kebutuhan waktu lamanya tindakan dan pencatatan, diskusikan dengan staf perawat yang lain dan atur jadwal pelaksanaannya sebaik mungkin. e. Untuk formulir-formulir penting, misalnya lembaran untuk memantau tanda-tanda vital pada pasien kritis, tempatkan lembaran tersebut di dekat tempat tidur pasien. Dengan demikian perawat akan lebih mudah membaca perubahan-perubahan keadaan pasien.

3

Adapun ciri-ciri dokumentasi efektif itu adalah sebagai berikut : a. Sederhana.

Agar

dokumentasi

betul-betul

menjadi

efektif,

maka

gunakanlah kata-kata sederhana, umum, mudah dibaca dan dipahami oleh perawat lainnya. Hindari penggunaan istilah-istilah yang tidak lumrah. b. Akurat. Kemudian data harus dicatat sesegera mungkin sesaat setelah kejadian sehingga yang didokumentasikan betul-betul data yang akurat. c. Kesabaran. Setelah mendokumentasikan data, luangkan sedikit waktu lagi untuk membaca dan meneliti kembali data yang telah ditulis, perhatikan nama pasien pada lembar dokumentasi apakah betul lembaran tempat kita menginput data adalah lembaran asuhan keperawatan pasien yang bersangkutan. Tujuannya untuk mencegah agar jangan sampai tertukar (salah tempat menuliskan data) antara pasien yang satu dengan pasien lainnya. d. Tepat. Pastikan juga data yang didokumentasikan adalah data yang diperoleh dari pemeriksaan yang terukur, dengan mempergunakan alat yang terkalibrasi standar. e. Jelas dan objektif. Data harus jelas dan efektif dan bukan merupakan data samaran.

4. Tujuan Utama Dokumentasi Tujuan utama pendokumentasian adalah : a. Sebagai sarana komunikasi antara tim kesehatan. b. Dokumen legal (dasar hokum). c. Informasi statistic. d. Sebagai sarana pendidikan. e. Audit keperawatan. f. Sumber data Tujuan lain dari dokumentasi keperawatan adalah : a. Mengidentifikasi status kesehatan kilen dalam rangka mencatat kebutuhan kilen, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan.

4

b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan: -

Bukti kualitas asuhan keperawatan.

-

Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien.

-

Informasi terhadap perlindungan individu.

-

Bukti aplikasi standar praktek keperawatan.

-

Sumber informasi statistic untuk standar riset keperawatan.

-

Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan

-

Konsep resiko tindakan keperawatan.

-

Informasi untuk petugas kesehatan.

-

Dokumentasi untuk tenaga professional dan tanggung jawab etik

-

Mempertahankan kerahasian informasi klien.

-

Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang.

5. Trend Dan Perubahan Yang Berdampak Terhadap Dokumentasi Tren perubahan yang terjadi dalam system pelayanan kesehatan berpengaruh terhadap dokumentasi keperawatan dan masalah-masalah kegiatan pendokumentasian oleh perawat dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari. Masalah yang muncul perlu diperhatikan dan dipertimbangkan sebelum penyelesaian masalah yang dapat ditemukan dalam dokumentasi. Masalah-masalah dokumentasi dan perubahan yang memepengaruhi pentingnya pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut : a. Praktik Keperawatan Dengan terjadinya perubahan dalam system pelayanan kesehatan di Indonesia, maka peran perawat dalam praktik keperawatan professional juga mengalami perubahan. Revisi atau perubahan tersebut meliputi penemuan kasus penyakit yang baru, pendidikan kesehatan, konseling, dan intervensi keperawatan dan medis terhadap respon klien yang aktualatau potensial. Perubahan lain adalah pengobatan oleh dokter atau tim kesehatan lainnya, kerja sama dengan tim kesehatan, serta metode pelayanan kesehatan. Perubahan tersebut berdampak terhadap kegiatan

5

pendokumentasian keperawatan. b. Lingkup Praktik Keperawatan Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan, berdampak terhadap pendokumentasian.

Dengan

berkembangnya

lingkup

praktik

keperawatan berdasarkan tren keperawatan di Indonesia, persyaratan akreditasi,

peraturan

pemerintah,

peraturan

system

pendidikan

keperawatan, meningkatnya klien yang semakin kompleks, serta meningkatnya praktik keperawatan secara mandiri dan dan kolaborasi, maka persyaratan pendokumentasian keperawatan harus sesuai. Akibatnya data yang masuk harus semakin lengkap dan tajam sebagai manifestasi bukti dasar lingkup wewenang dan pertanggung jawaban. Kemampuan perawat untuk mendokumentasikan sering disamakan dengan kemampuan dalam mengambil keputusan dan melakukan intervensi keperawatan. c. Data Statistik Keperawatan Pendokumentasian yang lengkap dan akurat sangat bermanfaat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, data statistik yang sangat bermanfaat dalam penelitian atau pengembangan pelayanan kesehatan serta penentuan jasa pelayanan. d. Intensitas Pelayanan Keperawatan dan kondisi Penyakit Pendokumentasian yang lengkap dan akurat tentang tingkat keparahan penyakit dan tipe atau jumlah intervensi yang diperlukan dapat sebagai dasar pertimbangan pemberian asuhan keperawatan kepada klien dengan kasus yang sama dan perkiraan biaya yang diperlukan. e. Keterampilan Keperawatan Tren meningkatnya rasional perawat dalam akurasi perumusan masalah dan intervensi keperawatan pada pendekatan proses keperawatan, terutama pada perubahan keadaan klien yang cepat akan sangat bermanfaat dalam pendokumentasian.\

6

f. Konsumen Tren dan perubahan penggunaan layanan kesehatan oleh klien berpengaruh terhadap pendokumentasian. Waktu rawat inap yang pendek, biaya yang terjangkau, dan adanya perawatan yang lanjutan dirumah (home care) bagi klien yang tidak memerlukan perawatan perawatan maksimal merupakan tren pelayanan dimasa depan. Perubahan tersebut memerlukan suatu pembenahan tentang pendokumentasian yang lengkap dan akurat khususnya pada saat pertama kali klien masuk rumah sakit, tingkat asuhan keperawatan, dan keahlian dalam pemberian pelayanan. g. Biaya Tren perubahan biaya pelayanan berdampak pada pendokumentasian. Pendokumentasian yang baik akan memberikan gambaran tentang pengeluaran biaya yang harus ditanggung oleh klien. h. Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu, terutama tentang audit catatan pelayanan kesehatan. Data tentang keadaan klien sebelum masuk rumah sakit, pertanyaan, dan wawancara dengan klien merupakan sumber utama audit data. i. Akreditasi Kontrol Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh instansi yang berwenang akan membawa pengaruh terhadap pendokumentasian. Instansi

pelayanan

harus

mengikuti

dan

menyesuaikan

aturan

pendokumentasian yang berlaku. j. Pengkodean dan Klasifikasi Tren klasifikasi tingkat ketergantungan klien berdampak terhadap pendokumentasian. Sebelumnya klasifikasi klienhanya didasarkan pada diagnosis medis, pelayanan klinik, atau tipe pelayanan terapi saat ini klien diklasifikasikan berdasarkan DRG (Diagnosis Related Group). Sedangkan informasi tentang daftar kode (coding) memberikan gambaran kebutuhan klien dan asuhan keperawatan yang telah diterima.

7

k. Prospektif Sistem Pembayaran Tren

perubahan

dalam

pendokumentasian.

system

Prospektif

pembayaran

pembayaran

berdampak

merujuk

pada

terhadap sisitem

pembayaran terhadap asuhan keperawatan yang diterima oleh semua klien khususnya pada waktu klien masuk rumah sakit. l. Risiko Intervensi Ketergantungan

terhadap

dokumentasi

yang

komprehensif

berarti

mengurangi dan mencegah terjadinya factor resiko manajemen atau pengelolaan. Manajemen resiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk melindungi klien dan profesi keperawatan melalui aspek legal yang melindungi perawat dari intervensi kelalaian. Manajemen resiko ditekankan pada keadaan klien yang mempunyai resiko terjadinya perlukaan atau kecacatan. Pendokumentasian yang penting meliputi catatan tentang kejadian, perintah verbal atau non verbal, informed consent, dan catatan penolakan klien terhadap intervensi.

6. Manfaat Pentingnya Dokumentasi Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 

Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.



Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.

8



Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.



Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.



Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.



Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.



Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.

7. Hal Yang Perlu Diperhattikan Dalam Dokumentasi Dalam penulisan dokumentasi keperawatan, beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu : a. Isi, Informasi yang ditulis harus lengkap , akurat, jelas, mengandung fakta (obyektif) dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. Benar, dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual. Catatan harus berisi deskripsi,

9

informasi yang objektif dari apa-apa yang perawat lihat, dengar, rasa dan cium (Begerson, 1988) b. Waktu,

Dokumentasikan

waktu

setiap

melakukan

intervensi

keperawatan. Up to Date, laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. Misalnya kesalahan dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang diperlukan. Secara legal, kelambatan dari pelaporan dapat diinterpretasikan sebagai kelalaian.

c. Format, Gunakan format yang telah ada, sesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan d. Kerahasiaan, komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tidak akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya. e. Akontabilitas, Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam penulisan.

8. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Menurut Potter and Perry (1989), petunjuk cara pendokumentasian yang benar yaitu : 1) Jangan menghapus menggunakan tip-ex atau mencatat tulisan yang salah ketika mencatat cara yang benar menggunakan garis pada tulisan yang salah, kata salah lalu di paraf kemudian tulis catatan yang benar. 2) Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain. Karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu. 3) Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis

10

diikuti kesalahan tindakan. 4) Catatan harus akurat teliti dan reliabel, pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulatif atau menulis perkiraan saja. 5) Jangan biarkan bagian kosong pada akhir catatan perawat, karena dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi, untuk itu buat garis horisontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya. 6) Semua catatan harus bisa dibaca dan ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang jelas. 7) Jika perawat mengatakan sesuatu instruksi, catat bahwa perawat sedang mengklarifikasikan, karena jika perawat melakukan tindakan di luar batas kewenangannya dapat di tuntut. 8) Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya. 9) Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik) , karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak sengaja terhapus jika informasi bersifat terlalu umum. Oleh karena itu tulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif. 10) Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani setiap selesai

menulis

dokumentasi.

Dengan

demikian

dokumentasi

keperawatan harus obyektif, konfrehensif, akurat dan menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada dirinya.

Prinsip dokumentasi keperawatan menurut Hidayat (2007) antara lain : 1) Dokumentasi secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis. 2) Lakukan penandatangan dalam setiap pencatatan data. 3) Tulislah dengan jelas dan rapi. 4) Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum. 5) Gunakan alat tulis yang terlihat jelas serta tinta untuk menghidari

11

terhapusnya catatan. 6) Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian. 7) Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital. 8) Catat nama pasien disetiap halaman. 9) Berhati-hati mencatat status pasien dengan HIV/AIDS. 10) Hindari menerima informasi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kondisi darurat. 11) Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat. 12) Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan. 13) Mencatat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan. 14) Catat keadaan alergi obat atau makan. 15) Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan. 16) Catat hasil laboratorium yang abnormal. 17) Syarat dokumentasi keperawatan

Menurut Hidayat (2007), syarat dokumentasi keperawatan adalah : 1) Kesederhanaan, penggunaan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, mudah dimengerti, mudah dibaca, dan menghindari istilah yang sulit dipahami. 2) Keakuratan, data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan informasi yang telah dikumpulkan. 3) Kesabaran, gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi keperawatan dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang di periksa. 4) Ketepatan, ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat mutlak. 5) Kelengkapan, pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan tanggapan perawat/klien. 6) Kejelasan dan keobjektifan dokumentasi keperawatan memerlukan kejelasan dan keobjektifan dari data-data yang ada bukan merupakan data fiktif dan samar yang dapat menimbulkan keracuhan.

12

DAFTAR PUSTAKA Carpenito, L.J.2000. Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice. 8 ed. Philadelphia: J.B. Lippincott Company. Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika. Ali, Z. 2010. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. EGC. Jakarta Hannah, K. J.et al. 2009. Standardizing Nursing Information in Canada for Inclusion in Electronic Health Record : C-HOBIC. Journal of The American Medical Informatic Assotiation Kristiina Häyrinena, J. L., Kaija Saranto. 2010. Evaluation of electronic nursing documentation—Nursing process model and standardized terminologies as keys to visible and transparent nursing.

13