Pelaporan Pasien Divisi Gastroenterologi Hepatologi Anak Tanggal: 18-22 Maret 2019

Pelaporan Pasien Divisi Gastroenterologi Hepatologi Anak Tanggal: 18-22 MARET 2019 DISUSUN OLEH : Akmalia Fatimah

(G99172106 / A-10)

Astarina Indah A

(G99172150 / A-11)

Zahra Afifah Hanum

(G99181028 / B-13)

Lastry Wardani

(G99181053 / B-14)

Merina Rachmadina

(G99181002 / B-23)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2019

DAFTAR PASIEN BANGSAL GASTRO NO 1

NAMA

KAMAR

DIAGNOSIS

Afina Mustikaning

Melati 2/2E

Epilepsi intractable, rhinoffaringitis akut, sturge-weber syndrome, obesitas

2

Yoga Andrias

Melati 2/3C

Perdarahan saluran cerna ec trombositopenia dd chronic liver disease dd ALI, stress ulcer, varises esofagus, anemia normositik hipokromik ec perdarahan saluran cerna, gizi baik

3

By Ny Herlim Winukti

Melati 2/7F

Vomitus tanpa dehidrasi..., epilepsi umum simtomatik, hidrosefalus obstruktif post OP VP shunt, .....VP shunt, Gizi kurang

4

Raditya

Melati 3/4B

Perdarahan saluran cerna ec gastritis erosif ec asam sulfat perbaikan , Hiponatremia ec GI loss, Bronkitis akut, Mucositis grade I, Gizi kurang

5

Zulfano

Melati 3/7B

Ileus Paralitik ec hipokalemia, diare akut dehidrasi ringan sedang, hipokalemia ec GI loss, riwayat kejang demam sederhana, gizi kurang

6

Eben Naezer Oka

Melati 2/3A

Diare akut dehidrasiringan sedang ec ETEC dd EIEC, faringitis akut dengan intake sulit,gizi baik

7

Dimas Putra Prayoga

Flamboyan 9//11e

Gastritis fundus

DAFTAR PASIEN BANGSAL HEPATO NO

NAMA

1

Erin Natasya Windari

2

By Ny Theresia

KAMAR Melati 2 / 11H Melati 2/3A

DIAGNOSIS Tsk tumor pankreas, Kolestasis extrahepatal ec tsk tumor pankreas Perdarahan saluran cerna ec variceal dd gastritis, Hipertensi stg I, Efusi pleura bilateral ec hipoalbumin ec tsk metastasis, Gizi baik xxx

DAFTAR PASIEN POLI GASTRO-HEPATO NO

NAMA

DIAGNOSIS

1

Assyifa Alkhalifi

Varises esofagus grade I-II, sirosis hepatis, depresi dengan gangguan bipolar

2

Fadzil Raditya Putra

Kolestasis intrahepatal ec tersangka infeksi CMV dd kolestasis ekstrahepatal

3

Deva Qori Al Aziz

Post OP laparoskopi appendiktomi ai appendicitis kronis

4

Adam Nur Sholihin

Diare akut tanpa dehidrasi ec rotavirus

5

Abdullah Fikri Al Fakih

Gastritis corpus

6

Yusharyahya Al Ghifari

Pangastritis erosif ec Heliobacter pylori

7 8 9

DAFTAR PASIEN BANGSAL GASTRO

MELATI 2 / 2E Afina Mustikaning Perempuan 26/02/2018 (1 tahun 1bulan) 01426774 BB : 13 kg

DPH/ TANGGAL DPH - 0 04/03/2019 1 thn 1 bulan/13 kg

S KU : kejang seluruh tubuh, mata melirik ke atas RPS: 5 jam SMRS pasien kejang-kejangg seluruh tubuh selama 2,5 menit berhenti setelah minum obat rutin, setelah kejang pasien menangis kemudian kejang berulang kembali 2x masing-masing kejang berlangsung 2,5 menit setelah kejang pasien sadar dan menangis. Selain itu pasien didapatkan keluhan batuk dan pilek sejak 3 hari SMRS oleh keluarga pasien dibawa ke IGD RSDM. Di IGD RSDM, pasien demam. Kemudian pasien didapatkan kejang kembali selama 10 menit seluruh tubuh. Pasien diberi diazepam 10mg supp kemudian kejang berhenti, setelah kejang berhenti pasien menangis RPD: Riwayat rawat inap 1 minggu SMRS dengan epilepsi intractable. Diare akut tanpa dehidrasi Riwayat kontrol rutin poli neurologi anak dengan epilepsi

O KU: CM, tampak sakit sedang HR: 140 x/menit RR: 38 x/menit T: 38,1o C SiO2: 98% Kepala: mikrosefal , LK 41 cm Mata: CA (-/-), SI (-/-), mata cekung (-/-), air mata (+/+) Telinga: sekret (-/-) Hidung: NCH (-) Mulut: Sianosis (-), mukosa bibir kering (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-/-), faring hiperemis (+) Leher: Pembesaran KGB (-) Thorax: retraksi (-) Cor: BJ I-II reguler, bising jantung (-) Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-) Abdomen: I : dinding perut // dinding dada, distensi (-) A : Bising usus (+) normal P : Timpani (+), pekak sisi (-), pekak alih (-) P : supel, NT (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) Ekstremitas: Akral hangat (+/+), ADP kuat (+/+), CRT < 2 detik (+/+), sianosis -/-|-/-

A 1. Epilepsi intractable 2. Rhinofaringitis akut 3. Sturge-weber syndrome 4. Obesitas

P 1.

Rawat bangsal neurologi anak raber nutrisi 2. O2 nasal kanul 1 lpm 3. Diet ketogenik 3:1 920 kkal, selingan susu MCT 4. IVFD D5 ¼ NS 37,5 ml/jam IV 5. Inj Diazepam 3 mg IV bolus pelan jika kejang 6. Topiramat 50mg/12 jam po 7. Clonazepam 1mg/12 jam po 8. Fenitoin 40mg/12 jam po 9. Carbamazepin 200mg/12 jam po 10. Paracetamol cth I/8 jam po Plan: 1. Cek DL2, GDS, elektrolit, GDT

DPH/ TANGGAL DPH - 14 08/03/2019 06.00 1 tahun 1 bulan/13 kg

S -

Pasien tidak didapatkan muntah, sudah minum, tidak ada keluhan, tidak ada BAB hitam, tidak demam, pasien didapatkan kejang 3x durasi 2 menit, NGT terlepas

O KU: CM, tampak sakit sedang HR: 130 x/menit RR: 40 x/menit T: 36,8o C SiO2: 97% Kepala: mesosefal Mata: CA (-/-), SI (-/-), mata cekung (-/-), air mata (+/+) Telinga: sekret (-/-) Hidung: NCH (-), NGT (+) Mulut: mukosa bibir lembab (+), tonsil T1-T1, hiperemis (-/-), faring hiperemis (-) Leher: Pembesaran KGB (-) Thorax: retraksi (-) Cor: BJ I-II reguler, bising jantung (-) Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-) Abdomen: I : dinding perut // dinding dada A : Bising usus (-) P : Timpani P : supel, NT (+), hepar dan lien sulit dievaluasi (merasa nyeri) Ekstremitas: Akral hangat (+/+), ADP kuat (+/+), CRT < 2 detik (+/+), sianosis -/-|-/-

A 1. Perdarahan saluran cerna ec gastritis dan stress ulcer 2. Sturge weber syndrome 3. Pneumonia 4. Epilepsi intractable

P 1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

9.

O2 nasal kanul 1 lpm Diet ketogenik 3:1 920 kkal, selingan susu MCT IVFD D5 ¼ NS 37,5 ml/jam IV Inj Diazepam 3 mg IV bolus pelan jika kejang Topiramat 50mg/12 jam po Clonazepam 1mg/12 jam po Fenitoin 40mg/12 jam po Carbamazepin 200mg/12 jam po Paracetamol cth I/8 jam po

Plan : - EGD (tunggu jadwal) Monitoring : - KUVS/8 jam - BCD/8 jam

DPH/ TANGGAL DPH - 15 19/03/2019 1 tahun 1 bulan/13 kg

S Tidak muntah, tidak diare, BAB 1x ampas warma kuning kecoklatan, BAB tidak hitam, produk NGT (+) jernih

O KU: CM, HR: 130 x/menit RR: 40 x/menit T: 36,6 o C SiO2: 98% Mata: konjungtiva anemis (- , -) Abdomen: I : OP // OD A : Bising usus (+) P: Timpani (+) P : supel, hepar, dan lien tidak teraba membesar Ekstremitas: Akral hangat (+/+), ADP kuat (+/+), CRT < 2 detik (+/+)

A 1. Perdarahan saluran cerna ec gastritis 2. Sturge weber syndrome 3. Pneumonia 4. Epilepsi intractable

P 1.

EGD

DPH/ TANGGAL DPH - 16 20/03/2019 1 tahun 1 bulan/13 kg

S Demam (-), bebas demam hari ke-5, muntah darah (-), diare (-), BAB tidak hitam, produk NGT jernih

O KU: CM, HR: 100 x/menit RR: 40 x/menit T: 37,4 o C SiO2: 98% Mata: konjungtiva anemis (- , -) Abdomen: I : OP // OD A : Bising usus (+) normal P: Timpani (+) P : supel, hepar dan lien tidak membesar Ekstremitas: Akral hangat (+/+), ADP kuat (+/+), CRT < 2 detik (+/+)

A 1. Perdarahan saluran cerna ec gastritis dd stress ulcer (riwayat) 2. Sturge weber syndrome 3. Pneumonia 4. Epilepsi intractable

P 1.

2.

EGD penjadwalan ulang Usul penyerahan ke Neurologi

Hasil Laboratorium 16-03-2019

Analisis Kasus 1. Pasien datang dengan keluhan kejang dan mata melirik ke atas. Saat di bangsal, pasien tidak didapatkan muntah, sudah minum, tidak ada keluhan, tidak ada BAB hitam, tidak demam, pasien didapatkan kejang 3x durasi 2 menit, NGT terlepas.

2. Pasien di diagnosis dengan a. Perdarahan saluran cerna ec gastritis dan stress ulcer b. Sturge-weber sindrom c. Pneumonia

d. Epilepsi intractable

3. Pasien mendapat terapi: 1. Rawat bangsal neurologi anak raber nutrisi 2. O2 nasal kanul 1 lpm 3. Diet ketogenik 3:1 920 kkal, selingan susu MCT 4. IVFD D5 ¼ NS 37,5 ml/jam IV 5. Inj Diazepam 3 mg IV bolus pelan jika kejang 6. Topiramat 50mg/12 jam po 7. Clonazepam 1mg/12 jam po 8. Fenitoin 40mg/12 jam po 9. Carbamazepin 200mg/12 jam po 10.Paracetamol cth I/8 jam po

MELATI 2 / 3C Yoga Andrias Laki-laki 01-01-2005 (14 tahun 2 bulan) 01452848 50 kg

DPH/ TANGGAL DPH – 0 4/3/2019

S KU: BAB merah dan pucat RPS: 5 hari SMRS pasien demam sumer-sumer dan di seluruh badan muncul bentolbentol kemerahan yang gatal, mata merah (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan. Intake makan dan minum baik, pasien dibawa ke puskesmas mendapat 3 jenis obat tablet. 4 hari SMRS anak mengeluh demam tidak tinggi, badan terasa lemas, mimisan (-), gusi berdarah (-), muntah (+) berisi makanan, BAB (-), nafsu makan menurun, BAK tidak ada keluhan. 2 hari SMRS anak mengeluh demam, BAB warna merah dengan gumpalan darah (+) 1x banyak >1/4 gelas belimbing, BAK warna kuning pekat, muntah (+) merah >3x banyak ±1/4 lalu dibawa ke RSUD Ngipang RPD: -Riwayat keluhan sama (-) -Riwayat merokok (+) -Riwayat alkohol tidak dikketahui -Riwayat mimisan (-)

O KU: pucat HR: 107x/menit SpO2 : 99% RR 21x/menit T: 36,6oC Usia 14 tahun 2 bulan/50kg

Kepala: mesocephal Mata: CA(-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung: NCH (-) Mulut: Mukosa basah (+) Leher: Pembesaran KGB (-) Thorax: simetris, retraksi (-) Cor: BJ I II reguler, bising (-), intensitas normal Pulmo: SDV (+/+), suara tambahan (-) Abdomen: I: DP//DD A: BU (+) P: timpani P: supel (+), hepar tak teraba membesar, nyeri tekan region epigastrium (+) Ekstremitas: akral hangat, ADP kuat, CRT <2detik

A 1.

Perdarahan saluran cerna ec trombositopenia dd chronic liver disease dd stress ulcer dd varises esofagus

P 1.

Rawat HCU Melati II, raber gastroentero anak 2. Cek DL2, GDT, GDS. Ur, Cr, SGOT, SGPT, elektrolit 3. O2 nasal kanul 1lpm 4. Puasa sementara 5. Inf D5 ½ NS 65,5 ml/jam 6. Inj aminofilin 20,8 ml/jam 7. Inf lipofusin 20% 10,4 ml/jam 8. Inj ampisilin sulbaktam 1gr/6 jam 9. Inj omeprazole 40mg/8 jam IV 10. Inj paracetamol 500mg/bila demam 11. Sucralfat syr 15ml+NaCl/8 jam

Monitoring: KUVS/8 jam BCD/8 jam Awasi tanda syok

DPH/ TANGGAL DPH – 14 18/3/2019

S Demam (-), nyeri perut hilang timbul, nyeri daerah ulu hati, mual (+) kadangkadang, muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan Minum (-), muntah darah (-), demam (-), tidak ada bengkak

O

A

KU: CM, tampak sakit sedang

1.

HR: 85x/menit SpO2 : 98% RR : 24x/menit T: 36,3oC Usia 14 tahun 2 bulan/50 kg

2.

3.

Kepala: mesocephal Mata: CA(-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung: NCH (-) Mulut: Mukosa basah (+) Leher: Pembesaran KGB (-) Thorax: simetris, retraksi (-) Cor: BJ I II reguler, bising (-), intensitas normal Pulmo: SDV (+/+), suara tambahan (-) Abdomen: I: DP//DD A: BU (+) P: timpani P: supel (+), hepar tak teraba membesar, nyeri tekan region epigastrium (+) Ekstremitas: akral hangat, ADP kuat, CRT <2detik

Perdarahan saluran cerna ec variceal dd non variceal (perbaikan) Riwayat acute liver injury ec infeksi dd autoimun Riwayat syok hipovolemik

P 1. 2. 3.

Diet nasi lauk 1500kkal D1/4 NS 4ml/jam Inj ampisilin sulbaktam 1gr/6 jam  stop

DPH/ TANGGAL DPH – 15 19/03/2019

S Muntah darah (-), BAB darah (+), demam (-), nyeri perut (-)

O KU: CM, tampak sakit sedang HR: 103x/menit RR : 24x/menit T: 37,2oC Usia: 15 tahun BB: 50 kg

Mata: CA(+/+) Hidung: NCH (-) Mulut: Mukosa basah (+) Leher: Pembesaran KGB (-) Thorax: simetris Cor: BJ I II reguler Pulmo: SDV (+/+), suara tambahan (-/-) Abdomen: I: DP//DD A: BU (+) P: timpani P: supel (+), hepar dan lien tak teraba membesar, nyeri tekan region epigastrium (), turgor kulit kembali cepat Ekstremitas: akral hangat, ADP kuat, CRT <2detik

A 1.

2.

3. 4.

Perdarahan saluran cerna ec variceal dd non variceal (perbaikan) Riwayat acute liver injury ec infeksi dd autoimun (Expandd Dngue Syndrome) Riwayat syok hipovolemik Gizi baik

P 1. 2.

3. 4.

Diet nasi lauk 1500 kkal/hari D ½ NS 4 ml/jam (saat puasa infus D ½ NS = 83 ml/jam) Pro endoskopi xxx Sukralfat syrup 2 cth/8 jam

Plan: bladder training (usul off DC) Monitoring: KUVS per 8 jam

DPH/ TANGGAL DPH – 16 20/03/2019

S Muntah darah (-), BAB hitam (+), demam (-), nyeri perut (-)

O

A

KU: CM, tampak sakit sedang

1.

HR: 98x/menit RR : 24x/menit T: 36,3oC Usia: 15 tahun BB: 50 kg

2. 3.

Mata: CA(+/+) Hidung: NCH (-) Mulut: Mukosa basah (+) Leher: Pembesaran KGB (-) Thorax: simetris Cor: BJ I II reguler Pulmo: SDV (+/+), suara tambahan (-/-) Abdomen: I: DP//DD A: BU (+) P: timpani P: supel (+), hepar dan lien tak teraba membesar, nyeri tekan region epigastrium (), turgor kulit kembali cepat Ekstremitas: akral hangat, ADP kuat, CRT <2detik

5.

4.

Gastritis erosiva fundus Gastritis antrum Expanded Dengue Syndrome (perbaikan) Riwayat syok hipovolemik Gizi baik

P 1. 2. 3. 4.

Diet nasi lauk 1500 kkal/hari Infus stopcock D ½ NS 83 ml/jam) Inj. Omeprazol 20 mg/12 jam IV Sukralfat syrup 2 cth/8 jam

Plan: cek feces rutin + benzidin test Monitoring: KUVS per 8 jam

Hasil lab 15-03-2019

Hasil Endoskopi 19-03-2019 ESOPHAGUS: Mukosa tidak hiperemis, break (-), varices (-). Tonus LES kesan baik. GASTER: Mukosa hiperemis (+) di antrum, erosi di fundus (+), ulcus, massa/polip (-)

DUODENUM: Mukosa dalam batas normal

Kesimpulan Gastritis erosif fundus Gastritis antrum

Analisis Kasus 1. Pasien datang dengan keluhan BAB merah dan pucat. Saat di bangsal, demam (-), nyeri perut hilang timbul, nyeri daerah ulu hati, mual (+) kadang-kadang, muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, minum (-), muntah darah (-), demam (-), tidak ada bengkak 2.Pasien didiagnosis dengan: a. Gastritis erosiva fundus b. Gastritis antrum c. Expanded Dengue Syndrome (perbaikan) d. Riwayat syok hipovolemik e. Gizi baik 3.Pasien diterapi dengan : a. Diet nasi lauk 1500 kkal/hari b. Infus stopcock D ½ NS 83 ml/jam) c. Inj. Omeprazol 20 mg/12 jam IV d. Sukralfat syrup 2 cth/8 jam

MELATI 2 / 7F By Ny Herlim Winukti Perempuan 07-02-2019 (1 bulan) 01449206 3,5 kg

DPH/ TANGGAL DPH – 0 10/3/2019

S KU : perut membesar RPS : ± 3 hari SMRS pasien dikeluhkan mengalami perut yang semakin membesar disertai mual dan muntah sebanyak ±3x/hari

O KU: CM, tampak sakit sedang HR: 141x/menit SpO2 : 98% RR : 22x/menit T: 37,2oC Usia 9 th 4 bulan/14,5 kg

A 1.

2.

3.

Kepala: mesocephal, ubun-ubun besar datar Mata: mata cowong (+/+) Hidung: NCH (-) Mulut: Mukosa basah (+) Leher: Pembesaran KGB (-) Thorax: simetris, retraksi (-) Cor: BJ I II reguler, bising (-), intensitas normal Pulmo: SDV (+/+), suara tambahan (-) Abdomen: I: DP//DD A: BU (+) P: timpani P: supel (+), nyeri tekan (-), turgor kembali agak lambat, hepar dan lien tidak membesar Ekstremitas: akral hangat, ADP kuat, CRT <2detik

4.

Hematemesis dengan dehidrasi ringansedang ec gastritis erosif Gastritis erosif cardiac fundus dan antrum DE : PJB asianotik DA : TR trivial DF : NYHA I Gizi kurang

P 1. 2.

3.

4. 5.

Rawat bangsal gastroenterologi anak IVFD Asering (135 ml/kgBB/24 jam) 81 ml/jam s/d terehidrasi, selanjutnya D51/2 NS 50 ml/jam i.v. Inj. Omeprazol (0,4 mg/kgBB/12 jam) 10 mg/12 jam i.v Sucralfat syr 3x5 ml Pasang NGT dialirkan  puasa sementara

Plan : Cek DL2 Monitoring : KUVS/SiO2/SH sampai terehidrasi BCD/TD/8 jam sampai

DPH/ TANGGAL DPH – 8 18/3/2019

S Pasien sudah minum, pasien masih terpasang NGT  tidak ada residu, BAB 1x konsistensi cair

O

A

KU: CM, tampak sakit sedang

1.

HR: 140x/menit SpO2 : 98% RR : 32x/menit T: 36,0oC Usia 1 bulan/3 kg

2.

Kepala: makrosefal Mata: conjungtiva anemis (-/-), mata cowong (-/-) Hidung: NCH (-) , NGT (+) Mulut: Mukosa basah (+) Leher: Pembesaran KGB (-) Thorax: simetris, retraksi (-) Cor: BJ I II reguler, bising (-), intensitas normal Pulmo: SDV (+/+), suara tambahan (-) Abdomen: I: DP//DD A: BU (+) P: timpani P: supel (+), nyeri tekan (-), turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak membesar Ekstremitas: akral hangat, ADP kuat, CRT <2detik

3. 4.

5.

6.

Riwayat billous residu ec malposisi tip NGT Hidrosefalus post VP Shunt Riwayat vomitus tanpa dehidrasi Vomitus tanpa dehidrasi ec tsk peningkatan TIK ec malfungsi VP shunt dd stenosis DE : PJB asianotik DA: VSD defect shunt DF: ROSS I Gizi kurang

P 1.

Inf NaCl 0,9% 12 ml/jam IV 2. Asam valproat 1mg/jam po 3. Diamox 50mg/8 jam po 4. Furosemid 1,5mg/12 jam po 5. Spironolacton 3,125mg/12 jam po 6. Bisoprolol 1mg/12 jam po 7. Diazepam 1mg/hari bila kejang Plan : Urinalisis, feses rutincek elektrolit post koreksi Monitoring : KUVS/SiO2/8 jam BCD/TD/8 jam

DPH/ TANGGAL DPH – 9 19/3/2019

S Muntah 2x, NGT jernih

O KU: CM, tampak sakit sedang HR: 120x/menit SpO2 : 99% RR : 36x/menit T: 37,2oC Usia 1 bulan/3 kg

Kepala: makrosefal Mata: conjungtiva anemis (-/-) Hidung: NCH (-) Thorax: simetris, retraksi (-) Cor: BJ I II reguler, bising (-), intensitas normal Pulmo: suara dasar vesikuler (-), suara ronki (-) Abdomen: supel, suara bising usus (+) Ekstremitas: akral hangat Kebutuhan kalori 400 kalori Kebutuhan cairan 350 ml Cakupan 8x30 = 240 ml/40 kkl (33%)

A 1. 2. 3. 4.

5.

Hiponatremia ec Hidrosefalus post VP Shunt Riwayat vomitus tanpa dehidrasi Vomitus tanpa dehidrasi ec tsk peningkatan TIK ec malfungsi VP shunt dd stenosis Gizi baik

P 1. 2.

Inf NaCl 0,9% 12 ml/jam IV Asam valproat 1mg/jam po

Hasil lab 17-03-2019

Analisis Kasus 1.

Pasien datang dengan keluhan perut membesar, saat di bangsal pasien sudah minum, pasien masih terpasang NGT (+), tidak ada residu, BAB 1x konsistensi cair

2.

Pasien di diagnosis dengan: -Riwayat billous residu ec malposisi tip NGT -Hidrosefalus post VP Shunt -Riwayat vomitus tanpa dehidrasi -Vomitus tanpa dehidrasi ec tsk peningkatan TIK ec malfungsi VP shunt dd stenosis -DE : PJB asianotik DA: VSD defect shunt DF: ROSS I -Gizi kurang

3.

Pasien ditatalaksana dengan : -Inf NaCl 0,9% 12 ml/jam IV -Asam valproat 1mg/jam po -Diamox 50mg/8 jam po -Furosemid 1,5mg/12 jam po -Spironolacton 3,125mg/12 jam po

-Bisoprolol 1mg/12 jam po -Diazepam 1mg/hari bila kejang

MELATI 3 / 4B Raditya Adha Novanto Laki-laki 05-09-2017 (1 tahun 6 bulan) 01453086 9,4 kg

DPH/ TANGGAL DPH – 0 11/03/2019

S KU : perdarahan saluran cerna bagian atas (selang lambung berwarna kecoklatan) RPS : 2 hari SMRS pasien tidak sengaja meminum air aki yang terdapat dalam botol air mineral. Pasien langsung memuntahkan , muntahan berwarna putih bening. Pasien merasa nyeri perut. Pasien kemudian dibawa ke IGD RSUD Pacitan. Pasien kemudian dipasang selang lambung, keluar cairan berwarna kecoklatan. Selama perawatan selang NGT berwarna kecoklatan, pasien diberikan obat-obatan namun tidak ada perbaikan sehingga pasien dirujuk ke RSDM. Pasien mulai demam tadi malam, naik turun, batuk (+) jarang. Saat di IGD pasien sadar, kontak dan interaksi ada, terpasang selang NGT berwarna kuning kecoklatan, terpasang selang BAK tidak ada darah, kuning jernih. Pasien demam tidak tinggi, terus menerus, tidak muntah, tidak ada perut kembung, BAB (-), BAK kuning jernih lewat selang BAK RPD Riw sakit perut (+) Riw operasi perut (-)

O KU: CM, tampak sakit sedang HR: 142x/menit SpO2 : 99% RR : 30x/menit T: 37,5oC Usia 1 tahun 6 bulan/9,4 kg

Kepala: mesocephal Mata: conjungtiva anemis (-/-) Hidung: NCH (-) , terpasang NGT Mulut: Mukosa basah (+) Leher: Pembesaran KGB (-) Thorax: simetris, retraksi (-) Cor: BJ I II reguler, bising (-), intensitas normal Pulmo: SDV (+/+), suara tambahan (-) Abdomen: I: DP//DD A: BU (+) P: timpani P: supel (+), hepar dan lien tidak membesar Ekstremitas: akral hangat, ADP kuat, CRT <2detik

A 1.

2.

Perdarahan saluran cerna ec gastritis erosif ec asam sulfat Gizi kurang

P 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

8.

Rawat bangsal gastroenterologi anak Puasa sementara  NGT dialirkan Inf D5 ¼ NS 40ml/jam IV Inj omeprazole 5mg/12 jam IV Inj paracetamol 150mg/8 jam IV Sukralfat sy 150mg/6 jam via NGT Spooling sukralfat +NaCl 0,9% s.d 10 ml / 8 jam Inj ampisilin 250mg/6 jam IV

Plan 1. Feses rutin 2. Endoskopi Monitoring KUVS/8 jam BCD/ 8 jam

DPH/ TANGGAL DPH – 5 18/3/2019

S Demam (-), perut terasa panas (+), muntah (-), pasien sudah BAB frekuensi 3x warna coklat

O KU: CM, tampak sakit sedang HR: 92x/menit SpO2 : 99% RR : 20x/menit T: 36,6oC Usia 1 tahun 6 bulan/9,4 kg Kepala: mesocephal Mata: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), diameter pupil 2mm/2mm Hidung: NCH (-) Mulut: Mukosa basah (+) Leher: Pembesaran KGB (-) Thorax: simetris, retraksi (-) Cor: BJ I II reguler, bising (-), intensitas normal Pulmo: I : pengembangan dada kanan = kiri P : fremitus raba kanan = kiri P : sonor/sonor A : suara dasar vesikuler (+/+) Suara napas tambahan (-/-) Abdomen: I: DP//DD A: BU (+) P: timpani P: supel (+), hepar dan lien tidak membesar Ekstremitas: akral hangat, ADP kuat, CRT <2detik

A 1.

2. 3. 4. 5.

Perdarahan saluran cerna ec gastritis erosif ec asam sulfat perbaikan Hiponatremia ec GI loss Bronkitis akut Mucositis grade 1 Gizi kurang

P 1. 2. 3. 4.

5.

6.

Diet ASB 4X20 ml  naik bertahap Diet bubur lunak 8x100ml Aminosteril 10% 7,8ml/jam Inj ampisilin 250mg/6 jam IV (VIII)  stop Inj omeprazole 10mg/8 jam (VIII) stop Sukralfat syr 5 ml/8 jam (VIII) usul stop

Plan : • EGD (Bulan april 2019)

Monitoring : KUVS/BCD/8 jam Gds/24 jam

PH/ TANGGAL DPH – 6 19/3/2019

S Demam (+), perut teraba panas (-), muntah (-), BAB (+) 1x , makan bubur (+)

O KU: CM, tampak sakit sedang HR: 101x/menit RR : 22x/menit T: 36,4˚C-36,9˚C BC 24 cc/hari D 4,315 cc/kg/jam Kepala: mesocephal Mata: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung: NCH (-) Mulut: Mukosa basah (+) Leher: Pembesaran KGB (-) Thorax: simetris, retraksi (-) Cor: BJ I II reguler, bising (-) Pulmo: I : pengembangan dada kanan = kiri P : fremitus raba kanan = kiri P : sonor/sonor A : suara dasar vesikuler (+/+) Suara napas tambahan (-/-) Abdomen: I: DP//DD A: BU (+) P: timpani P: supel (+), hepar dan lien tidak membesar, turor kulit kembal cepat Ekstremitas: akral hangat, ADP kuat, CRT <2detik

A 1.

2. 3. 4. 5.

Perdarahan saluran cerna ec gastritis erosif ec asam sulfat perbaikan Hiponatremia ec GI loss Bronkitis akut Mucositis grade 1 Gizi kurang

P 1. 2.

Diet bubur lunak 8x100 ml Infus D½ NS 23 ml/jam

Plan : EGD (Bulan april 2019), usul BLPL

Monitoring : KUVS/BCD/8 jam

Hasil Laboratorium 12-03-2019

Analisis Kasus 1.

Pasien mengeluh selang lambung berwarna kecoklatan. Saat di bangsal, demam (-), perut terasa panas (+), muntah (-), pasien sudah BAB frekuensi 3x warna coklat

2.

Pasien didiagnosis dengan : -Perdarahan saluran cerna ec gastritis erosif ec asam sulfat perbaikan -Hiponatremia ec GI loss -Bronkitis akut -Mucositis grade 1 -Gizi kurang

3.

Pasien ditatalaksana dengan : -Diet ASB 4X20 ml naik bertahap -Diet bubur lunak 8x100ml -Aminosteril 10% 7,8ml/jam

-Inj ampisilin 250mg/6 jam IV (VIII) stop -Inj omeprazole 10mg/8 jam (VIII) stop -Sukralfat syr 5 ml/8 jam (VIII) usul stop

MELATI 3 / 7B Zulfano Ardian Maulana Laki-laki

27-04-2016 (2 tahun 11 bulan) 01453775 BB : 9 kg

DPH/ TANGGAL DPH –0 (16/3/19)

S

O

KU: Muntah dan BAB kehijauan

KU: lemas

RPS: Pasien merupakan rujukan RS Nirmala Suri dengan ileus obstruktif. 5 hari SMRS pasien dikeluhkan demam, pasien kejang 1x di rumah, lalu dibawa ke RS Nirmala Suri dan diberi obat suntik. 3 hari SMRS pasien BAB cair >3x/hari, mual dan muntah tiap makan dan minum, batuk (+), serak (+). 1 hari SMRS pasien muntah dan BAB kehijauan, pasien di diagnosis ileus obstruktif, karena keterbatasan sarana dan prasarana akhirnya pasien dirujuk ke RSDM.

HR: 140x/menit RR: 32x/menit SiO2: 98% Suhu: 36,7 ⁰ C Kepala: mesosefal Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (/-), isokor (2mm/2mm) Hidung: NCH (-), sekret (-) Mulut: Mukosa kering, faring tenang, T1-T1 Leher: pembesaran KGB (-) Thoraks: simetris, retraksi (-), iga gambang (-) Cor: bunyi jantung I-II reguler, bising (-) Pulmo: SDV (+/+) ST (-/-) Abdomen: I: DP//DD A:BU(+) normal P: timpani P: supel,turgor kulit kembali cepat, hepar lien tidak teraba membesar Extremitas : Akral hangat, ADP kuat, CRT<2 detik, ADP kuat

A 1. Kejang demam simpleks 2. Diare akut + vomiting dengan dehidrasi ringansedang 3. Ileus paralitik dd obstruktif

P 1. 2. 3. 4. 5.

02 Nasal kanul 1 lpm Inf RL 37 cc/jam Inj paracetamol 100mg Inj ranitidin 10mg/ 12 jam Cek lab

Monitoring - KUVS/SH per 8jam - BCD per 8 jam

DPH/ TANGGAL DPH –2 (18/3/19)

S BAB cair (+) frekuensi 5x, lendir (-), darah (), demam (-), muntah (-), batuk (+)

O KU: tampak sakit sedang, CM HR: 135x/menit RR: 23x/menit SiO2: 99% Suhu: 37,5oC BC -160 cc D 2,05cc/kg/jam

Kepala: mesosefal Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (/-), mata cowong (-/-), air mata (+/+) Hidung: NCH (-), sekret (-) Mulut: Mukosa basah(+), faring tenang, T1-T1 Leher: pembesaran KGB (-) Thoraks: simetris, retraksi (-), iga gambang (-) Cor: bunyi jantung I-II reguler, bising (-) Pulmo: SDV (+/+) ST (-/-) Abdomen: I: DP//DD A:BU(+) normal P: timpani P: supel,turgor kulit kembali cepat, hepar lien tidak teraba membesar Extremitas : Akral hangat, ADP kuat, CRT<2 detik, ADP kuat

A

P

1. Ileus paralitik ec hipokalemi 2. Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang 3. Hipokalemi ec GI loss 4. Riwayat kejang demam sederhana 5. Gizi kurang

1. O2 ruangan (aff O2 nasal) 2. IVFD D5 ¼ NS : 37 ml/jam 3. Diet: ASB 4X20 ml, 4x30 ml 4. Obat : -paracetamol 150mg/8 jam k/p Zinc 20mg/24 jam ) (I/X) PO Oralit : 10ml/kgBB/diare : 100 ml/diare 5ml/kgBB/muntah : 50ml/muntah Plan: - Urinalisis - Feses rutin - Cek elektrolit Monitoring: KUVS/BCD/SH/8Jam,

DPH/ TANGGAL DPH – 3 (19/3/19)

S BAB cair (+) frekuensi 2x, warna kuning kecoklatan, lendir (-), darah (-), demam (+), muntah (-), batuk (+)

O KU: tampak sakit sedang, CM HR: 108x/menit RR: 34x/menit SiO2: 98% Suhu: 38,3oC BC -108 cc D 4,83 cc/kg/jam

Kepala: mesosefal Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (/-), mata cowong (-/-), air mata (+/+) Hidung: NCH (+), sekret (-) Mulut: Mukosa basah(+), faring tenang, T1-T1 Leher: pembesaran KGB (-) Thoraks: simetris, retraksi (-), iga gambang (-) Cor: bunyi jantung I-II reguler, bising (-) Pulmo: SDV (+/+) ST (-/-) Abdomen: I: DP//DD A:BU(+) normal P: timpani P: supel,turgor kulit kembali cepat, hepar lien tidak teraba membesar Extremitas : Akral hangat, ADP kuat, CRT<2 detik, ADP kuat

A

P

1. Ileus paralitik ec hipokalemi 2. Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang 3. Hipokalemi ec GI loss 4. Riwayat kejang demam sederhana 5. Bronkitis akut 6. Gizi kurang

1. O2 nasal kanul 1 lpm 2. IVFD D5 ¼ NS : 37 ml/jam 3. Diet: ASB 4X50 ml, 4x80 ml 4. Obat : -paracetamol 150mg/8 jam k/p Zinc 20mg/24 jam ) (II/X) PO Oralit : 10ml/kgBB/diare : 100 ml/diare 5ml/kgBB/muntah : 50ml/muntah -inj. Ampicilin Sulbactam (25 mg/kgBB/6 jam)= 250 mg/6 jam (I/III) IV - Usul inj. Gentamicin 15mg/kgbB/jam= 135 mg IV selanjutnya 60 mg/24 jam  tunda

Plan: Usul kultur sputum

Monitoring: KUVS/BCD/SH/8Jam BCD/8 jam

DPH/ TANGGAL DPH – 4 (20/3/19)

S BAB cair (+) frekuensi 3x, lendir (-), darah (), demam (-), muntah (-), batuk (+)

O KU: tampak sakit sedang, CM HR: 89x/menit RR: 33x/menit SiO2: 97% Suhu: 37,4oC BB= 9 kg Usia : 2 tahun 10 bulan BC +366 cc D+1,38 cc/kg/jam Kepala: mesosefal Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (/-), mata cowong (-/-), air mata (+/+) Hidung: NCH (-), sekret (-) Mulut: Mukosa basah (+), faring tenang, T1-T1 Leher: pembesaran KGB (-) Thoraks: simetris, retraksi (-) Cor: bunyi jantung I-II reguler, bising (-) Pulmo: SDV (+/+) ST (-/-) Abdomen: I: DP//DD A:BU(+) normal P: timpani P: supel,turgor kulit kembali cepat, hepar lien tidak teraba membesar Extremitas : Akral hangat, ADP kuat, CRT<2 detik, ADP kuat

A

P

1. Ileus paralitik ec hipokalemia (perbaikan) 2. Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang ec ETEC DD EIEC (perbaikan) 3. Hipokalemi ec GI loss 4. Riwayat kejang demam sederhana 5. Bronkitis akut (perbaikan) 6. Gizi kurang

1. O2 nasal kanul 1 lpm 2. IVFD D5 ¼ NS : 37 ml/jam 3. Diet: ASB 4X50 ml, 4x80 mldiet lunak 1500 kkal/hari 4. Obat : -paracetamol 150mg IV k/p -Zinc 20mg/24 jam ) (III/X) PO -Oralit : 10ml/kgBB/diare : 100 ml/diare 5ml/kgBB/muntah : 50ml/muntah - inj. Ampicilin Sulbactam (25 mg/kgBB/6 jam)= 250 mg/6 jam (II/III) IV Plan: Cek elektrolit evaluasi Monitoring: KUVS/BCD/SH/8Jam BCD/8 jam

Hasil Lab 15-03-2019

Hasil Lab 16-03-2019

Analisis Kasus 1. Pasien datang dengan keluhan muntah dan BAB kehijauan, saat di bangsal BAB cair (+) frekuensi 5x, lendir (-), darah (-), demam (-), muntah (-), batuk (+) 2. Pasien di diagnosis dengan -Ileus paralitik ec hipokalemi -Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang -Hipokalemi ec GI loss -Riwayat kejang demam sederhana -Gizi kurang 3. Pasien mendapat terapi: -O2 ruangan (aff O2 nasal) -IVFD D5 ¼ NS : 37 ml/jam -Diet: ASB 4X20 ml, 4x30 ml Obat : -paracetamol 150mg IV k/p -Zinc 20mg/24 jam ) PO -Oralit : 10ml/kgBB/diare : 100 ml/diare 5ml/kgBB/muntah : 50ml/muntah - inj. Ampicilin Sulbactam (25 mg/kgBB/6 jam)= 250 mg/6 jam (II/III) IV

MELATI 2 / 2E By. Ny. Theresia Octavian Laki-laki 15/02/2019 (26 hari) 014534196774 BB : 13 kg

DPH/ TANGGAL DPH - 0 13/03/2019 23 hari

S KU : kejang seluruh tubuh, mata melirik ke atas RPS: 5 hari SMRS pasien demam tinggi , terus menerus sejak jam 02.00 dini hari. Bayi mulai malas minum, kulit kuning awalnya pada bagian wajah kemudian dada hingga diarre lendir lalu pagi diperiksa ke IGD RS Brayat. Pasien gerak aktif, menangis kuat. Karena keterbatasan pasien dirujuk ke RSDM.

RPD: Riwayat rawat inap (-) Riwayat transfusi darah (-)

O KU: CM, tampak sakit sedang, GCS E4V5M6, kesan gizi baik HR: 146 x/menit RR: 50 x/menit T: 36,3o C SiO2: 98% Kepala: mesosefal , UUB datar, sutura belum menutup Mata: CA (-/-), SI (+/+) Telinga: sekret (-/-) Hidung: sekret (-/-), deep nasal bridge (-) Mulut: mukosa basah Leher: Pembesaran KGB (-) Thorax: simetris, retraksi (-) Cor: BJ I-II intensitas normal dan reguler, bising (-) Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-) Abdomen: I : dinding perut // dinding dada A : Bising usus (+) normal P : Timpani (+) P : supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: Akral hangat (+/+), ADP kuat (+/+), CRT < 2 detik (+/+), ikterik (+) Kromer III

A 1. Hiperbilirubin indirek 2. Neonatus, Laki-laki, BBLC, ICB, SMK, SC ai re SC (partus luar)

P 1.

2. 3. 4.

5.

Rawat HCU Neonatus box Diet ASI on cue Infus DS ¼ NS 10 ml/jam IV Injeksi parasetamol 10 mg/kgBB = 60 mg IV bila t ≥ 38,0˚C Fototerpi 1x24 jam

Plan: Xxx Monitoring: KUVS/SiO2 per 3 jam BCD per 6 jam

DPH/ TANGGAL DPH - 5 18/03/2019

S Demam (-), BAB warna kuning coklat seperti bubur, BAK warna kunign jernih, muntah (-), minum susu ASI dan formula.

O KU: CM HR: 144 x/menit RR: 43 x/menit T: 36,7o C SiO2: 98% BB 5,4 kg Mata: CA (-/-), SI (+/+) Hidung:NCH (-) Mulut: mukosa basah Thorax: simetris Cor: BJ I-II reguler Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-) Abdomen: I : dinding perut > dinding dada A : Bising usus (+) P : Timpani (+) P : supel, turgor kulit kembali cepat, hepar teraba 2 cm BACD 2 cm BPX, lien tidak teraba membesar Ekstremitas: Akral hangat (+/+) Genitalia: xxx St. lokalis: ruterik (-) plak papil enuema dokret

A 1. Hiperbilirubin low risk zone ec breast milk jaundice dd infeksi hiperthyroid 2. Xxx 3. Candidiasis xxx 4. Gizi baik

P 1.

2.

3. 4.

Diet susu 80x 60-70 ml Injeksi ampisilin sulbactam (50 mg/kgBB/12 jam) = 250 mg/12 jam (IV) Miconazole cream UE Dexanetusi (0,5 mg/8 jam) = 3 jam/8 jam

Plan: 1. Tunggu hasil kultur darah 2. Tunggu hasil kultur urin 3. USG abdomen 2 phase 4. Usul cek DL2, bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, SGPT, GGT, ALP, albumin, TSH, FSH 5. Usul rawat jalan, kontrol poli

Monitoring: KUVS per 8 jam

DPH/ TANGGAL DPH - 6 19/03/2019

S

O

Demam (-), muntah (-), BAK warna kuning jernih, bayi tidak kuning

KU: CM, tampak sakit sedang, GCS E4V5M6, kesan gizi baik HR: 118 x/menit RR: 40 x/menit T: 36,8o C Mata: CA (-/-), SI (-/-) Hidung: NCH (-) Mulut: mukosa basah Leher: Pembesaran KGB (-) Thorax: simetris Cor: BJ I-II reguler Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-) Abdomen: I : dinding perut > dinding dada A : Bising usus (+) P : Timpani (+) P : supel, turgor kulit kembali cepat, teraba 2 cm BACP 2 cm BDX, lien tidak teraba membesar Ekstremitas: Akral hangat (+/+) Genitalia: phymosis (+0 Status Lokalis: ikterik (-), plak papil eritem diskret

A 1. Hiperbilirubin low risk zone ec breast milk jaundice 2. Xxxx 3. Candidiasis cutis 4. Gizi baik

P 1.

2.

3. 4.

Terapi susu 8x60-70 ml Injeksi ampisilin sulbactam 50 mg/kgBB (stop) Miconazole cream UE Infus D1/4 NS 20 ml/jam saat puasa.

Plan: 1. Tunggu hasil USG 2 phase (18 Maret 2019) hasil normal 2. Tunggu hasil feses rutin (19 Maret 2019) 3. Usul BLPL Monitoring: KUVS per 8 jam

Hasil Laboratorium

Foto Perut

MELATI 2 / 3A Eben Naezer Oka Laki-laki 08/10/2013 (5 tahun 5 bulan) 01325850 BB : 16 kg

DPH/ TANGGAL DPH –0 (19/3/19) 5 tahun 5 bulan, 16 kg

S

O

KU: BAB cair

KU: lemas

RPS: 4 hari SMRS pasien mengalami BAB cair warna kuning kecoklatan, >2x/hari, sejumlah kurang lebih 2 sendok makan. Demam (-), muntah (-). Pasien masih mau makan dan minum, pasien masih aktif. Pasien diperiksakan ke Puskesmas Sibela dan mendapat paracetamol dan oralit. 1 hari SMRS pasien masih didapatkan BAB cair 3-5x/hari, air>ampas, muntah 2x/hari warna isi cairan warna kuning, nafsu makan menurun , didapatkan demam (+). Kejang () HMRS, pasien BAB cair 4x dalam 3 jam, warna kuning kecoklatan, amis (-), lendir (-), darah (-). Batuk (+), mual muntah (+) tiap mau makan. Anak lemas dan masih didapatkan demam. Saat di IGD pasien tampak lemas, demam (+), BAB cair (+), BAK terakhir 2 jam SMRS, warna kuning jernih.

HR: 141x/menit RR: 22x/menit SiO2: 98% Suhu: 38,7 ⁰ C

RPD : - Asma (+) kambuh terakhir Desember 2018 - Riw. Konsumsi makanan yang tidak biasanya(-) RPK: Keluhan serupa (-)

Kepala: mesosefal Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (/-), air mata (+/+) Hidung: NCH (-), sekret (-) Mulut: Mukosa basah (+), faring hiperemis, T2T2 hiperemis (-) Leher: pembesaran KGB (-) Thoraks: simetris, retraksi (-), iga gambang (-) Cor: bunyi jantung I-II reguler, bising (-) Pulmo: SDV (+/+) ST (-/-) Abdomen: I: DP//DD A:BU(+) normal P: timpani P: supel,turgor kulit kembali cepat, hepar lien tidak teraba membesar Extremitas : Akral hangat, ADP kuat, CRT<2 detik, ADP kuat

A 1. Diare akut dehidrasi ringan sedang ec RTEC dd EIEC 2. Faringitis akut intake sulit 3. Gizi baik

P 1. Diet nasi lunak 1200 kkal/hari 2. infus Asering 135 ml/kgB/hari=90 ml/jam selanjutnya KAEN 3 B 50 ml/jam 3. Zinc 20 mg/24 jam 4. Oralit 160 ml/diare, 80 ml/muntah 5. Inj. Paracetamol 200mg k/p jika T>38˚C Plan : cek DL2, elektrolit, urine, feses rutin di bangsal Monitoring - KUVS/SH per 8jam - BCD per 8 jam

DPH/ TANGGAL DPH –1 (20/3/19) 5 tahun 5 bulan, 16 kg

S Diare (-), muntah (+) 1x cair, tanpa darah. Demam (-), masih sulit makan dan minum.

O KU: composmentis HR: 103x/menit RR: 28x/menit SiO2: 98% Suhu: 36,9 ⁰ C Kepala: mesosefal Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (/-) Hidung: NCH (-), sekret (-) Mulut: Mukosa basah (+), faring hiperemis, T2T2 hiperemis (-) Leher: pembesaran KGB (-) Thoraks: simetris, retraksi (-), iga gambang (-) Cor: bunyi jantung I-II reguler, bising (-) Pulmo: SDV (+/+) ST (-/-) Abdomen: I: DP//DD A:BU(+) normal P: timpani P: supel,turgor kulit kembali cepat, hepar lien tidak teraba membesar Extremitas : Akral hangat, ADP kuat, CRT<2 detik, ADP kuat

A 1. Diare akut dehidrasi ringan sedang ec RTEC dd EIEC 2. Faringitis akut intake sulit 3. Gizi baik

P 1. Diet nasi lunak 1200 kkal/hari 2. infus Asering 135 ml/kgB/hari=90 ml/jam selanjutnya KAEN 3 B 50 ml/jam 3. Zinc 20 mg/24 jam (I) 4. Oralit 160 ml/diare, 80 ml/muntah 5. Inj. Paracetamol 200mg k/p jika T>38˚C Plan : urine rutin, feses rutin Monitoring - KUVS/SH per 8jam - BCD per 8 jam

HASIL LAB 20/3/19

FOTO KLINIS

Analisis Kasus 1. Pasien datang dengan keluhan BAB cair warna kuning kecoklatan, 2x, air>ampas, kurang lebih 2 sendok makan, tanpa lendir dan darah. Keluhan lain : demam (+),lemas (+), mual muntah (+), sulit makan dan minum (+), batuk (+). Saat di bangsal diare (-), demam (-) namun muntah (+) 1x cair tanpa darah, masih lemas dan sulit makan minum. 2. Pasien di diagnosis dengan a.Diare akut dehidrasi ringan sedang ec RTEC dd EIEC b.Faringitis akut intake sulit c.Gizi baik 3. Pasien mendapat terapi: a. Diet nasi lunak 1200 kkal/hari b. infus Asering 135 ml/kgB/hari=90 ml/jam selanjutnya KAEN 3 B 50 ml/jam c. Zinc 20 mg/24 jam (I) d. Oralit 160 ml/diare, 80 ml/muntah e. Inj. Paracetamol 200mg k/p jika T>38˚C

Flamboyan 9 / 11 E Dimas Putra Prayoga Laki-laki

20/07/2008 (10 tahun 8 bulan) 01453021 BB : 41 kg

DPH/ TANGGAL DPH –0 (19/3/19) 10 tahun 8 bulan, 16 kg

S

O

KU: Pro EGD

KU: tampak sakit sedang, composmentis

RPS: Pro EGD terjadwal 19 Maret 2019 oleh TS Interna. Mual muntah (-), nyeri perut (-). Pasien memiliki riwayat nyeri perut dan muntah kecoklatan .

HR: 98x/menit RR: 22x/menit SiO2: 99% Suhu: 36,7 ⁰ C Kepala: mesosefal Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (/-) Hidung: NCH (-), sekret (-) Mulut: Mukosa basah (+) Leher: pembesaran KGB (-) Thoraks: simetris, retraksi (-), iga gambang (-) Cor: bunyi jantung I-II reguler, bising (-) Pulmo: SDV (+/+) ST (-/-) Abdomen: I: DP//DD A:BU(+) normal P: timpani P: supel,turgor kulit kembali cepat, hepar lien tidak teraba membesar Extremitas : Akral hangat, ADP kuat, CRT<2 detik, ADP kuat

A 1. Gastritis dd dispepsia syndrom organik dd fungsional pro EGD 2. Gizi baik

P 1. Diet nasi lauk 2000 kkal/hari 2. Omeprazol (0,5mg/kgBB/12 jam)= 20 mg/12 jam 3. IVFD D5 ½ NS 80 ml/jam (saat mulai puasa) 4. Sucralfat syr 10 ml/8 jam

Plan : Pro EGD Monitoring - KUVS/BCD per 8jam

DPH/ TANGGAL DPH –1 (20/3/19) 10 tahun 8 bulan, 16 kg

S Mual muntah (-), nyeri perut (-), demam (-)

O KU: tampak sakit sedang, composmentis HR: 80x/menit RR: 22x/menit SiO2: 99% Suhu: 36,8 ⁰ C Kepala: mesosefal Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (/-) Hidung: NCH (-), sekret (-) Mulut: Mukosa basah (+) Leher: pembesaran KGB (-) Thoraks: simetris, retraksi (-), iga gambang (-) Cor: bunyi jantung I-II reguler, bising (-) Pulmo: SDV (+/+) ST (-/-) Abdomen: I: DP//DD A:BU(+) normal P: timpani P: supel,turgor kulit kembali cepat, hepar lien tidak teraba membesar Extremitas : Akral hangat, ADP kuat, CRT<2 detik, ADP kuat

A 1. Gastritis erosif fundus 2. Gizi baik

P 1. Diet nasi lauk 2000 kkal/hari 2. Omeprazol (0,5mg/kgBB/12 jam)= 20 mg/12 jam 3. IVFD D5 ½ NS 80 ml/jam  aff infus 4. Sucralfat syr 10 ml/8 jam

Plan : Usul BLPL

Hasil Endoskopi 19-03-2019 ESOPHAGUS: Mukosa tidak hiperemis, break (-), varices (-). Tonus LES kesan baik. GASTER: Mukosa hiperemis dan erosi di fundus (+), ulcus, massa/polip (-)

DUODENUM: Mukosa dalam batas normal

Kesimpulan Gastritis erosif fundus

Analisis Kasus 1. Pasien adalah pasien Pro EGD terjadwal 19 Maret 2019 oleh TS Interna. Mual muntah (-), nyeri perut (-). Pasien memiliki riwayat nyeri perut dan muntah kecoklatan . 2.Pasien didiagnosis dengan: a. Gastritis erosiva fundus

3.Pasien diterapi dengan : a. Diet nasi lauk 2000 kkal/hari b. Omeprazol (0,5mg/kgBB/12 jam)= 20 mg/12 jam c. IVFD D5 ½ NS 80 ml/jam (saat mulai puasa) d. Sucralfat syr 10 ml/8 jam

DAFTAR PASIEN BANGSAL HEPATO

MELATI 2 / 11H Erin Natasya Windari Perempuan

15/04/2008 (10 tahun) 01451779 BB : 34 kg

DPH/ TANGGAL DPH - 0 28/02/2019 10 thn/34 kg

S KU : badan kuning RPS: ±1 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri perut dan tidak didapatkan demam, sempat dibawa ke dokter kemudian dikatakan luka lambung ±2 minggu SMRS tubuh pasien tampak kuning, demam didapatkan tidak terlalu tinggi, perut mulai membesar, BAK berwarna seperti teh dan BAB berwarna coklat HMRS pasien dibawa ke poli anak RSDM oleh ortunya dengan keluhan mata kuning dan perut kuning. Perut juga terasa kembung. BAK berwarna seperti teh dan BAB tidak hitam. Pasien juga dikeluhkan makan selalu telat serta minum air putih kurang RPD: Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat mondok : diakui di RS Karanganyar dengan tsk Ca pankreas (23/02/19)

O KU: CM, tampak sakit sedang HR: 120 x/menit RR: 22 x/menit T: 36,5o C SiO2: 96% Kepala: mesosefal Mata: CA (-/-), SI (+/+), RC (+/+), diameter 2mm/2mm Telinga: sekret (-/-) Hidung: NCH (-) Mulut: Sianosis (-), mukosa basah (+), tonsil T1-T1, hiperemis (-/-), faring hiperemis (-) Leher: Pembesaran KGB (-) Thorax: simetris (-), retraksi (-) Cor: BJ I-II reguler, bising jantung (-) Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-) Abdomen: I : dinding perut > dinding dada, venektasi (-) A : Bising usus (+) normal P : Timpani (+), pekak sisi (-), pekak alih (-) P : LP=68,5 cm, teraba massa sd 10 cm BPX, nyeri, berbenjolbenjol Ekstremitas: Akral hangat (+/+), ADP kuat (+/+), CRT < 2 detik (+/+), sianosis -/-|-/-

A 1. Kolestasis extrahepatal 2. Tsk pankreatitis akut dd hepatitis akut

P 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Rawat bangsal hepatologi anak Diet nasi lauk 2000 kkal/hari Inf D5 ¼ NS 83 ml/jam iv Vit A 6000 IU/24 jam po Vit D 0,25 mcg/24 jam po Vit E 100 IU/24 jam po Vit K 2,5 mg/24 jam po

Plan : - Cek DL2, LFT - USG Abdomen - ERCP

DPH/ TANGGAL DPH - 18 18/03/2019 10 thn/34 kg

S Demam (+), mimisan (-), mual (-), muntah (-), sesak (+), BAB hitam (+) jam 02.00, cairan pungsi tidak bertambah sejam 12.00 dari hari sebelumnya

O KU: CM, tampak sakit sedang HR: 128 x/menit RR: 30 x/menit BB/U: 34 kg/10 tahun T: 37,2o C TD: 90/60 SiO2: 97% Kepala: mesosefal Mata: CA (-/-), SI (+/+) Hidung: NCH (-) Mulut: mukosa basah (+) Leher: Pembesaran KGB (-) Thorax: simetris (+), retraksi (-), iga gambang (+) Cor: BJ I-II reguler, intensitas normal, bising () Pulmo: I: Pengembangan dada kanan > kiri, terpasang WSD P: fremitus teraba kanan > kiri P: sonor (+/+) menurun, redup setinggi SIC V LAAS A: suara dasar vesikuler (+/+) menurun, suara nafas tambahan (+/+), RBH (+/+) menurun Abdomen: I : dinding perut > dinding dada, venektasi (+) A : Bising usus (+) P : Timpani (+), pekak sisi (-), pekak alih (+), LP=72 cm P : Supel, turgor kembali cepat,

A 1. Tsk NHL dd HL 2. Koolestasis extrahepatal dd obstruksi hillus hepar ec limfoma 3. Perdarahan saluran cerna ec varises esofagus dd gastritis 4. Efusi pleura bilateral ec hipoalbumineia ec tsk metastasis post chest tube thoracosentesis 5. Hipokalemia asimptomatik + hipoalbuminemia + hiponatremia 6. Riwayat HT stage I 7. Gizi buruk

P 1. 2.

O2 nasal kanul 1 lpm Diit hepar 1500 kkal/hari (non lauk) 3. Injeksi D5 ¼ NS 500 ml+KCl 30 ml kecepatan 40 ml/jam 4. Injeksi furosemd (0,5 mg/kg/12 jam) = 15 mg/12 jam IV 5. Injeksi parasetamol (10 mg/kg/8 jam) = 350 mg/8 jam IV 6. Vitamin A 6000 IU/24 jam PO 7. Vitamn D 0,25 mg/24 jam PO 8. Vitamin E 100 IU/24 jam PO 9. Vitamin K 2,5 kg/24 jam PO 10. Spironolacton 6,25 mg/12 jam PO 11. Injeksi omeprazole (0,5 mg/12 jam) = 20 mg/12 jam IV 12. Injeksi vancomycin Plan : - Menunggu hasil kultur darah - Cek lab evaluasi DL2,

DPH/ TANGGAL DPH - 19 19/03/2019 10 thn/34 kg

S Demam (+), mimisan (-), mual (-), muntah (-), sesak (+), BAB hitam (+) jam 02.00, cairan pungsi tidak bertambah sejam 12.00 dari hari sebelumnya

O KU: CM, tampak sakit sedang HR: 128 x/menit RR: 30 x/menit BB/U: 34 kg/10 tahun T: 37,2o C TD: 90/60 SiO2: 97% Kepala: mesosefal Mata: CA (-/-), SI (+/+) Hidung: NCH (-) Mulut: mukosa basah (+) Leher: Pembesaran KGB (-) Thorax: simetris (+), retraksi (-), iga gambang (+) Cor: BJ I-II reguler, intensitas normal, bising () Pulmo: I: Pengembangan dada kanan > kiri, terpasang WSD P: fremitus teraba kanan > kiri P: sonor (+/+) menurun, redup setinggi SIC V LAAS A: suara dasar vesikuler (+/+) menurun, suara nafas tambahan (+/+), RBH (+/+) menurun Abdomen: I : dinding perut > dinding dada, venektasi (+) A : Bising usus (+) P : Timpani (+), pekak sisi (-), pekak alih (+), LP=72 cm P : Supel, turgor kembali cepat,

A 1. Tsk NHL dd HL 2. Koolestasis extrahepatal dd obstruksi hillus hepar ec limfoma 3. Perdarahan saluran cerna ec varises esofagus dd gastritis 4. Efusi pleura bilateral ec hipoalbumineia ec tsk metastasis post chest tube thoracosentesis 5. Hipokalemia asimptomatik + hipoalbuminemia + hiponatremia 6. Riwayat HT stage I 7. Gizi buruk

P 1. 2.

O2 nasal kanul 1 lpm Diit hepar 1500 kkal/hari (non lauk) 3. Injeksi D5 ¼ NS 500 ml+KCl 30 ml kecepatan 40 ml/jam 4. Injeksi furosemid (0,5 mg/kg/12 jam) = 15 mg/12 jam IV 5. Injeksi parasetamol (10 mg/kg/8 jam) = 350 mg/8 jam IV 6. Vitamin A 6000 IU/24 jam PO 7. Vitamn D 0,25 mg/24 jam PO 8. Vitamin E 100 IU/24 jam PO 9. Vitamin K 2,5 kg/24 jam PO 10. Spironolacton 6,25 mg/12 jam PO 11. Injeksi omeprazole (0,5 mg/12 jam) = 20 mg/12 jam IV 12. Injeksi vancomycin Plan : - Menunggu hasil kultur darah - Cek lab evaluasi DL2,

DPH/ TANGGAL

S

Pasien tampak lemas, DPH - 20 20/03/2019 mudah mengantuk,

10 thn/34 kg

respon terhadap nyeri, sesak napas (+), perut membesar (+), BAB hitam (-), muntah darah (-), masih didapatkan kuning.

O

A

KU: E3M5V5 HR: 130 x/menit RR: 30 x/menit BB/U: 34 kg/10 tahun T: 39o C TD: 110/60 SiO2: 97% (O2 2 lpm) Kepala: old man face Mata: CA (-/-), SI (+/+) Hidung: NCH (-) Mulut: mukosa basah (+) Leher: Pembesaran KGB (-) Thorax: simetris (+), retraksi (+) subkostal, suprasternal, iga gambang (+) Cor: BJ I-II reguler, intensitas normal, bising (-) Pulmo: I: Pengembangan dada kanan > kiri, terpasang WSD P: fremitus teraba kanan > kiri P: sonor (+/+) menurun, redup setinggi SIC V LAAS A: suara dasar vesikuler (+/+) menurun, suara nafas tambahan (+/+), RBH (+/+) menurun Abdomen: I : dinding perut > dinding dada, venektasi (+) A : Bising usus (+) normal P : Timpani (+), pekak sisi (+), pekak alih (+), undulasi(+) P : Supel, turgor kembali cepat, hepatomegali 4 cm BACD, 2 cm di bawah procesus xyphoidae, splenomegali Schuffner III, LP=72 cm Ekstremitas: Wasting (+/+), Akral hangat (+/+), ADP kuat (+/+), CRT < 2 detik (+/+)

1. Kolestasis extrahepatal ec obstruksi massa tumor 2. Acites permagna ec malignancy(limfoma, neuroblastoma) dd/infeksi 3. Tersangka Limfoma 4. Efusi pleura bilateral post thoracosentesis ec. Staphylococcus hominis 5. Gizi buruk marasmus 6. Perdarahan saluran cerna ec ruptur varises esofagus dd stress ulcer

P 1. 2. 3.

O2 nasal kanul 1 lpm Puasa sementara Diet TPN ~ TS Nutrisi Metabolik 4. Inj. Omeprazole (0,5 mg/kgBB/12 jam)= 15 mg/12 jam IV 5. Diit hepar 1500 kkal/hari (non lauk) 6. Injeksi furosemd (0,5 mg/kg/12 jam) = 15 mg/12 jam IV 7. Injeksi parasetamol (10 mg/kg/8 jam) = 350 mg/8 jam IV 8. Vitamin A 6000 IU/24 jam PO 9. Vitamn D 0,25 mg/24 jam PO 10. Vitamin E 100 IU/24 jam PO 11. Vitamin K 1mg IV

Plan : - Drainage cairan acites TS Bedah Anak di OK IBS :1) Cek kultur cairan asites, 2) cek analisa cairan asites, 3)Cek analisa sitologi cairan acites, 4) Cek kultur gene xpert cairan acites

Hasil Laboratorium 18-03-2019

Hasil Laboratorium 18-03-2019

Hasil USG Abdomen (Hepar, Lien, Pancreas, Ginjal) 04-03-2019 Kesimpulan: 1. Lesi di iliaca kanan dan peri pankreas hingga ke hilus hepar suspek Malignant Germ Cell Tumor 2. Hepatosplenomegali 3. Efusi pleura bilateral 4. Ascites 5. Gambaran kedua ginjal/bladder/uterus tak tampak kelainan

Hasil Foto Thorak PA 04-03-2019 Kesimpulan: 1. Efusi pleura bilateral

Analisis Kasus 1.

Sekitar 1 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri perut, sempat dibawa ke dokter kemudian dikatakan luka lambung, 2 minggu setelahnya, tubuh pasien tampak kuning, demam didapatkan tidak terlalu tinggi, perut mulai membesar, BAK berwarna seperti teh dan BAB berwarna coklat. Pasien lalu dibawa ke poli anak RSDM oleh ortunya dengan keluhan mata kuning dan perut kuning. Perut juga terasa kembung. BAK berwarna seperti teh dan BAB tidak hitam. Pasien juga dikeluhkan makan selalu telat serta minum air putih kurang

2. Pasien didiagnosis dengan Kolestasis extrahepatal ec obstruksi massa tumor, Acites permagna ec malignancy(limfoma, neuroblastoma) dd/infeksi, Tersangka Limfoma, Efusi pleura bilateral post thoracosentesis ec. Staphylococcus hominis, Gizi buruk marasmus, Perdarahan saluran cerna ec ruptur varises esofagus dd stress ulcer 3.

Pasien dirawat di bangsal gastroenterologi anak, dan diberi terapi: 1. O2 nasal canul 2 lpm 2. Puasa sementara  NGT dialirkan 3. Inf D12,5% = D5 ½ NS (350 cc) + D40% (360 cc) + KCl (30 cc) + ca glukonas (30 cc) = 1780 cc/hr = 74 ml/jam 4. Usul inf Aminofusin 5% (1 gr/kgBB/hr) = 680 ml/hr = 28 ml/jam 5. Inj omeprazole (0,5 mg/kgBB/8 jam) = 20 mg/8 jam iv 6. Inj furosemid (0,5 mg/kgBB/8 jam) = 15 mg/8 jam iv 7. Inj ampicillin sulbactam (25 mg/kgBB/6 jam) = 1 gr/6 jam iv 8. Sucralfat syr 10 ml/8 jam po 9. Lactulax syr 1 cth/8 jam po

DAFTAR PASIEN POLIKLINIK GASTRO-HEPATO

Poliklinik Senin, 18 Maret 2019

IDENTITAS

S

O

Assyifa Alkhalifi / Perempuan/ 10 tahun 9 bulan/ 01375786

Pasien kontrol post ranap ec varises esofagus dan sirosis hepatis , perdarahan (-)

• KU : sakit sedang, composmesntis • Kepala : mesocephal • Mata : pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya +/+ • Hidung : NCH (-) • Mulut : mukosa basah • Leher : KGB tidak membesar • Thoraks : retraksi (-) • Pulmo : SDV +/+, suara nafas tambahan -/• Cor : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) • Abdomen : supel, BU (+) • Ekstremitas : CRT < 2 detik, ADP kuat

A Varises esofagus grade II-III Sirosis hepatis

P 1. Vitamin A 1X6000 IU 2. Vit D 1X0,25 mcg (masih punya banyak di rumah) 3. Vit E 1X100 IU 4. Vit K 1X2,5mg 5. Propanolol 2x4mg 6. Curcuma 1x1 tab

Poliklinik Senin, 19 Maret 2019

IDENTITAS

S

Fadzil Raditya Putra/ Lakilaki/ 7 bulan 18 hari / 01454121

Pasien rujukan dari RSI Klaten dengan tersangka atresia billier, pasien kuning sejak usia 4 bulan, terutama mata lamalamake seluruh tubuh, tidak ada dmam, BAB dempul (-), BAK seperti the (-), perut semakin membesar (-), pasien aktif, sudah bisa tengkurap, belum bisa duduk, respons jika dipanggil.

O • • • • • • • • • • •

•

KU: compos mentis Suhu: 37,2 HR: 99x/menit Mata: sklera ikterik (+/+) Kepala: LK 44 cm (0 SDDD, venetasu (+), hepatomegali 3 cm BACD, splenomegali Schuffner 1, bising usus (+), normal, timpani (+), pekak sisi (-) Ekstremitas: ADP kuat, hangat

Hasil USG abdomen di RS Pandanarang Desember 2018: triangular sign (+), menyokong gambaran atresia bilier. Hasil cek lab: IgM rubella (-), IgG rubella (-), IgM CMV (-), IgG CMV (+) e.c tersangka atresia bilier

A 1. Kolestasis intrahepatal e.c tersangka infeksi CMV dd kolestasus ekstrahepatal e.c tersangka atresia bilier

P 1. 2.

Cek DL2 dan LFT lengkap USG abdomn 2 phase

IDENTITAS

S

O

A

P

Deva Qori Al Aziz / Laki-laki / 10 tahun 11 bulan/ 01451067

Kontrol post raawt inap, nyeri luka post operasi (-), nyeri ulu hati (-), nyeri perut bagian bawah (+), hilang timbul, tidak menjalar, anyang-anyangen (-), nyeri saat BAK (-), sering menahan kencing (+)

•Compos mentis •Suh: 37 •HR 88x/menit •VAS 1-2 •Mata: sklera ikterik (-/-) •Abdome: distendd (-), bising usus (+), normal, hepatomegali (-), splenomegali (), nyeri tekan (+), suprapubik (+)

Post OP laparoskopi appendiktomi ec app kronis

1. Cek uriinalisa rutin 2. Kontrol rutin post OP ke Poli Bedah Anak

Diare akut tanpa dehidrasi ec rotavirus

1. 2. 3. 4.

Hasil USG abdomen 8 Maret 2019: cystitis Adam Nur Sholihin /Lakilaki/ 4 bulan 16 hari

BAB cair 4x, mau makan dan minum, saat menangis air mata, BAK seperti biasa

• Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) • Hidung: NCH (-) • Thoraks: retraksi (-) • Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-) • Cor: BJ I-II interval normal, reguler, bising (-) • Abdomen: supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali ceapt • Ekstremmtas: akral teraba hangat, ADP kuat

Zinc 200 mg/24 jam Oralit 75 ml/diare Edukasi hygine Edukasi tanda dehidrasi

IDENTITAS

S

O

A

P

Abdullah Fikri Al Fakih/ Lakilaki/ 15 tahun 11 bulan/ 01452423

Nyeri ulu hati terkadang masih didapatkan

•Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) •Hidung: NCH (-) •Thoraks: retraksi (-) •Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-) •Cor: BJ I-II interval normal, reguler, bising (-) •Abdomen: supel, hepar dan lien tidak teraba •Ekstremitas: akral hangat, ADP kuat

Gastritis corpus

1. Omepazole 20 mg/12 jam 2. Sucralfat Cl/8 jam

Yusharyahya Al Ghifari/ Lakilaki/ 9 tahun 4 bulan/ 00700373

Nyeri ulu hati, mual

•Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) •Hidung: NCH (-) •Thoraks: retraksi (-) •Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-) •Abdomen: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrum •Ekstremitas: akral hangat, ADP kuat

Pangastritis erosif ec Helliobacter pylori

1. Advice Prof. Bagyo tetap terapi eradikasi pylori Amoxicilin (50 mg/kg/hari) Metronidazol (20 mg/kg/hari) 300 mg/8jam Claritromisin (15 mg/kg/hari) Omeprazole (0,4 mg/kg/12 jam) 20 mg/12 jam Sukralfat 5 ml/8 jam

TERIMA KASIH