Bab Satu Pandanarang.docx

PRESENTASI KASUS

Seorang Anak Laki-Laki Berusia 3 Tahun dengan Kejang Demam Kompleks

Disusun Oleh: Akmalia Fatimah

G99172029

Astarina Indah H

G99172050

Zahra Afifah H

G99172162

Pembimbing: dr. Argadia Yuniriyadi, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK / PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI 2019

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak dengan judul :

Seorang Anak Laki-Laki Berusia 3 Tahun dengan Kejang Demam Kompleks

Oleh : Akmalia Fatimah

G99172029

Astarina Indah H

G99172050

Zahra Afifah H

G99172162

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal: 8 Maret 2019

dr. Argadia Yuniriyadi, Sp.A

BAB I STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN Nama

: An. VFA

Usia

: 3 tahun

Tanggal Lahir

: 17 Februari 2016

Berat Badan

: 19 kg

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Brangkal RT/RW 002/014

Tanggal Pemeriksaan : 5 Maret 2019 Nomor Rekam Medis : 01 98 xx xx

B. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan terhadap orang tua pasien (alloanamnesis) saat pasien di rawat di bangsal Dadas Serep Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Pandan Arang 1. Keluhan Utama Demam 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari SMRS. Demam tinggi muncul tiba-tiba di malam hari. Pasien kemudian diberi obat penurun panas yang dibeli di warung sehingga panas turun hingga pagi. Di pagi hari, panas pasien naik lagi. Pasien kemudian di bawa ke Puskesmas. Saat menunggu antrian di Puskesmas, pasien kejang. Kejang terjadi seluruh tubuh, badan kaku, mata melirik ke atas, berlangsung 2 menit. Pasien kemudian diberi obat kejang per rektal dan kemudian pasien tertidur. Selang beberapa menit pasien kembali kejang seluruh tubuh, badan kaku dan berlangsung 5 menit. Pasien diberi obat via rektal lagi. Setelah itu, pasien kejang lagi 2 kali selama di Puskesmas dengan bentuk

yang sama dengan sebelumnya namun kurang dari 1 menit. Menurut ibu pasien, pasien sudah diinfus dan dimasukkan obat lewat infus saat di Puskesmas. Pasien kemudian dirujuk ke RS Pandan Arang. Keluhan demam disertai batuk dan pilek. Riwayat keluar cairan dari telinga disangkal. Tidak ada mual dan muntah. Namun, makan dan minum namun pasien lebih sedikit dari biasanya. BAK dalam batas normal. Hari masuk rumah sakit, BAB pasien 3x dengan konsistensi cair, berwarna kuning tanpa lendir dan darah.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat keluhan serupa di keluarga : disangkal Riwayat mondok di RS : positif, karena diare, saat pasien berusia 1,5 tahun selama 3 hari.

4. Riwayat Penyakit Keluarga dan Faktor Lingkungan Riwayat keluarga

:

 Riwayat kejang demam

: disangkal

 Riwayat epilepsi

: disangkal

 Riwayat diare

: disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal serumah dengan Ayah, Ibu dan Adik perempuannya. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta, ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien menggunakan fasilitas BPJS.

6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Status ibu P2A0, usia ibu saat hamil adalah 22 tahun. Ibu rutin kontrol selama masa kehamilan di bidan sebanyak satu kali setiap bulannya dan menerima vitamin dan suplemen. Riwayat penyakit saat kehamilan disangkal. Kesan kehamilan normal.

Pasien lahir spontan, cukup bulan, dan berat lahir 3200 gram, panjang badan 49 cm, langsung menangis kuat, tidak biru, gerak aktif, tidak kuning. Kesan kelahiran normal. 7. Riwayat Imunisasi Riwayat imunisasi pasien : lengkap 0 bulan

: Hep B

1 bulan

: BCG, Polio 1 `

2 bulan

: DPT-HB-Hib 1, Polio 2

3 bulan

: DPT-HB-Hib 2, Polio 3

4 bulan

: DPT-HB-Hib 3, Polio 4

9 bulan

: campak

8 bulan

: pentabio

24 bulan

: campak

Kesan imunisasi lengkap sesuai jadwal Kemenkes 2014. 8. Riwayat Nutrisi Sebelum sakit, pasien makan tiga kali sehari dengan menu makan nasi disertai lauk pauk beraneka ragam, seperti ikan, tahu, tempe dan sayuran. Namun semenjak sakit, pasien sulit makan karena tidak nafsu tetapi pasien tidak memuntahkan makanan ataupun minumannya. Dari hasil anamnesis didapatkan kesan kualitas dan kuantitas nutrisi masih cukup baik.

9.

Status Gizi a. Berat Badan/Usia : 3 tahun 11 bulan, 19 kg 0 SD< BB/U< 2 SD Interpretasi BB/U : Normal b. Tinggi Badan/Usia : 3 tahun 11 bulan, 107 cm 0 SD< TB/U< 1 SD Interpretasi TB/U : Perawakan pendek c. BB/TB : 0 SD< TB/U< 1 SD Interpretasi BB/TB : Gizi normal Kesimpulan: Gizi normal dengan tinggi dan berat badan normal menurut kurva WHO 2006.

10. Pohon Keluarga

I

II

III An. VAF usia 3 tahun Keterangan: Laki-laki Perempuan

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Tampak sakit sedang, kesadaran composmentis (E4V5M6)

Pasien

2. Tanda vital Suhu

: 37,6oC

Tekanan darah

: 90/70 mmHg

Denyut nadi

: 135 x/menit

Saturasi O2

: 99%

Frekuensi pernapasan : 22 x/menit 3. Kepala Mesocephal 4. Mata Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), refleks cahaya (+/+) , mata cekung (-/-) 5. Telinga Sekret (-), tidak ada nyeri tekan telinga 6. Hidung NCH (-/-), sekret (-) 7. Mulut uvula di tengah, tonsil T2 –T2, tonsil tidak hiperemis, kripte tidak melebar, detritus (-), faring hiperemis (-), pseudomembran (-), post nasal drip (-). 8. Leher Pembesaran KGB (-) 9. Thorax Simetris, retraksi (-), normochest (+) 10. Cor Inspeksi

: iktus cordis tak tampak

Palpasi

: iktus cordis tidak teraba

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

11. Pulmo Inspeksi

: pengembangan dinding dada kanan < kiri

Palpasi

: fremitus raba sde

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: SDV (+/+), suara tambahan (-/-)

12. Abdomen Inspeksi

: dinding dada sejajar dinding perut

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani, pekak alih (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba, turgor

kembali cepat. 13. Ekstremitas Akral dingin (-/ -), ADP teraba kuat, CRT < 2 detik, petekie (- / -)

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi (5/3/2019) Pemeriksaan Hasil Hematologi rutin Hemoglobin 10.3 Hematokrit 30 Leukosit Trombosit Eritrosit Index eritrosit MCV MCH MCHC RDW Hitung jenis Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit

Satuan

Rujukan

g/dl %

9,4-13,0 31-43

15.34 288 3.88

ribu/ul ribu/ul juta/ul

5,0-19,5 150-450 4.0-5,20

77.3 26,5 34,3 13,1

/um Pg g/dl %

80,0-96,0 28,0-33,0 33,0-36,0 11,6-14,6

0,10 0,10 79,00 14,50 6,30

% % % % %

0,00-4,00 0,00-1,00 18,00-74,00 60,00-66,00 2,00-8,00

Kimia Klinik (5/3/2019) Pemeriksaan Hasil Elektrolit Natrium darah 135 Kalium darah 3,5 Chlorida darah 107 Glukosa darah 68

Satuan

Rujukan

mmol/L mmol/L mmol/L mg/dL

129-147 3.5-6.1 98-107 70-125

DAFTAR MASALAH Anak laki-laki berusia 3 tahun, berat badan 19 kg dengan : -

Demam mendadak tinggi sejak 1 hari SMRS, turun setelah diberikan obat penurun demam lalu naik kembali.

-

Pasien mengalami kejang berulang (4x) dalam 1 hari

-

Pasien tampak lemas, nafsu makan menurun.

-

Perawakan pasien pendek

DIAGNOSIS BANDING Kejang demam kompleks Kejang demam simpleks Epilepsi DIAGNOSIS KERJA -

Kejang demam kompleks

PENATALAKSANAAN 1. Rawat bangsal anak 2. Infus asering 20 tpm 3. Paracetamol (15mg/kgBB/8 jam) ~ 200 mg/8jam po PLANNING -

Cek lab darah rutin

-

Cek GDS

-

Cek Elektrolit

MONITORING -

KUVS/8 jam

-

Balance cairan/8 jam

PROGNOSIS -

Ad vitam

: dubia

-

Ad sanationam

: dubia

-

Ad fungsionam

: dubia

FOLLOW UP PASIEN 1. 6/7/19 Subjektif Demam (-), kejang (-), mual (-), muntah (-), makan minum (+) Obyektif a. Keadaan umum: tampak sakit sedang, composmentis b. VS 1) HR

: 120x/ menit

2) RR

: 20x/ menit

3) T

: 36,7

c. Pemeriksaan fisik 1) Kepala

: Mesocephal

2) Mata

: Anemis (-/-), ikterik (-/-)

3) Hidung

: Nafas cuping hidung (-/-), Sekret (-/-), Epistaksis

(-/-) 4) Mulut

: Mukosa basah (+), Tonsil T2-T2 tidak hiperemis,

detritus (-) 5) Leher

: Pembesaran KGB (-)

6) Thorax

: simetris, retraksi (-)

Pulmo

: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Cor

: Bunyi jantung I & II reguler, Bising (-)

7) Abdomen

: Bising usus (+) supel, hepar lien tidak teraba

8) Ekstremitas

: akral dingin (-/-), ADP kuat, CRT < 2 detik

Assesment Kejang demam kompleks Terapi 1) Infus asering 20 tpm 2) Paracetamol (15mg/kg/8jam) ~ 200 mg/ 8 jam Monitoring KUVS/ 8 jam

2. 7/3/19 Subjektif Demam (-), kejang (-), mual muntah (-), makan minum (+) Obyektif Keadaan umum: tampak sakit sedang, composmentis 1) VS HR : 122x/ menit RR : 22x/ menit T : 36,5 Usia/BB: 3 tahun/ 19kg 2) Pemeriksaan fisik Kepala

: Mesocephal

Mata

: Anemis (-/-), ikterik (-/-)

Hidung

: Nafas cuping hidung (-/-), Sekret (-/-)

Mulut

: Mukosa basah (+), Tonsil T2-T2 tidak hiperemis,

detritus (-) Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thorax

: simetris, retraksi (-)

Pulmo

: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Cor

: Bunyi jantung I & II reguler, Bising (-)

Abdomen : Bising usus (+) supel, hepar lien tidak teraba Ekstremitas

: akral dingin (-/-), ADP kuat, CRT < 2 detik

Assesment Kejang demam kompleks Terapi 1) Infus asering 20 tpm 2) Paracetamol (15mg/kg/8jam) ~ 200 mg/ 8 jam Monitoring KUVS/8 jam

BAB II ANALISIS KASUS

Dari hasil anamnesis didapatkan pasien demam tinggi sejak 1 hari SMRS. Demam tinggi muncul tiba-tiba di malam hari. Pasien kemudian diberi obat penurun panas yang dibeli di warung sehingga panas turun hingga pagi. Di pagi hari, pasien kembali mengalami demam. Pasien kemudian dibawa ke Puskesmas. Saat sedang menunggu antrian di Puskesmas, pasien tiba-tiba mengalami kejang. Kejang terjadi seluruh tubuh, badan kaku, mata melirik ke atas, berlangsung 2 menit. Pasien kemudian diberi obat kejang per rektal dan kemudian pasien tertidur. Selang beberapa menit pasien kembali kejang seluruh tubuh, badan kaku dan berlangsung 5 menit. Pasien diberi obat via rektal untuk kedua kalinya. Setelah itu, pasien kejang lagi 2 kali selama di Puskesmas dengan bentuk yang sama dengan sebelumnya namun kurang dari 1 menit. Menurut ibu pasien, pasien sudah diinfus dan dimasukkan obat lewat infus saat di Puskesmas. Pasien kemudian dirujuk ke RS Pandan Arang. Di IGD RS Pandan Arang, pasien masih demam dan tidak nafsu makan. Pasien juga sudah tidak lagi mengalami kejang. Pasien akhirnya dimasukan ke bangsal anak untuk observasi lebih lanjut. Pasien sudah dilakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin dan elektrolit untuk mengetahui apakah terdapat tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit dan infeksi. Dari hasil pemeriksaan elektrolit tidak didapatkan ketidakseimbangan elektrolit dan kadar elektrolit pada pasien normal. Pasien tidak memiliki riwayat kejang sebelumnya pun tidak memiliki riwayat keluarga epilepsi. Usia pasien yang masih 3 tahun serta suhu pasien yang mendadak tinggi dipertimbangkan menjadi faktor penyebab pasien mengalami kejang. Kejang yang dialami pasien merupakan kejang umum yang berlangsung sekitar 5 menit dan berulang dalam 24 jam, sehingga dapat dilakukan diagnosis kejang demam kompleks.

Pasien kemudian diterapi menggunakan infus asering 20 tpm. Selain itu, pasien juga diberikan paracetamol 15 mg/kgBB/8 jam setara 200mg/8jam sebagai terapi simptomatik untuk demam pasien.