Assessment Gizi Tanggal 17 Maret 2019.docx

ASSESSMENT GIZI TANGGAL 17 MARET 2019

1. CH. Client History CH.1 Riwayat Personal CH.1.1 Data Personal 1.1.1 Umur Ny. P Berumur 30 tahun 1.1.2 Jenis kelamin Ny. P berjenis kelamin perempuan 1.1.3 Keterbatasan fisik Normal 1.1.4 Suku/Etnic Ny. P bersuku Dayak 1.1.5 Bahasa Ny. P menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Daerah 1.1.6 Edukasi Ny. P lulusan D3 Gizi 1.1.7 Peranan dalam keluarga Ny. P merupakan ibu rumah tangga

CH.2 Riwayat medis / kesehatan pasien / klien/ keluarga CH.2.1 Riwayat medis / kesehatan pasien / klien/ keluarga 2.1.1. Keluhan pasien : Ny.P menderita Eklamsia +Hellp Syndrome post SC hari II Gamelli CH 2.1.5 Gastrointestinal 

Ny.P diketahui memiliki masalah gastrointestinal yaitu nyeri perut post SC hari II



Pada tanggal 17 maret 2019 pasien masih merasa mual

CH 2.1.8 Immune Ny.P diketahui memiliki alergi terhadap seafood CH 2.1.13 Respiratory 

Pada tanggal 17 maret 2019 laju respirasi pasien tidak normal yaitu 23x/menit

CH.3.1 Riwayat Sosial CH 3.1.1 Faktor Sosial Ekonomi Ny.P termasuk dalam golongan ekonomi menengah ke atas CH 3.1.2 Situasi Rumah Ny.P tinggal bersama suami dan dua anaknya yang beralamat di Jl.Kalingu II no.35, Kota Palangka Raya CH 3.1.6 Pekerjaan Ny.P bekerja sebagai pegawai PNS di sebuah puskesmas CH 3.1.7 Agama Ny.P beragama ksristen protestan. Identifikasi : Ny. P berumur 30 tahun, pasien menderita Eklamsia +Hellp Syndrome post SC hari II Gamelli ,bekerja sebagai pegawai PNS dan beragama Kristen 2. FH. Food History ( riwayat makanan ) 1. Asupan makan dan Zat Gizi 1.1 Asupan energi 1.1.1

Asupan Energi Asupan energi Ny.P saat dilakukan recall sebesar 2137,5 kalori dengan tingkat konsumsi 74,03% interpretasi defisit sedang

1.2.2 Asupan Makanan 1. Jenis Makanan Jenis makanan yang dikonsumsi Ny. P merupakan makanan biasa

2. Pola makan / snack Pola makan Ny.P utama sebanyak 3 (tiga) kali sehari. Bahan makanan yang biasa dikonsumsi: Makanan pokok: Nasi, Lauk hewani : ikan nila,ikan patin ikan peda, Lauk nabati : tahu ,tempe ,sayuran : kacang panjang,labu siam,labu kuning,wortel ,Buah : pisang Minuman: air putih. Pasien tidak terlalu suka cemilan. 3. Variasi makanan Ny. P mengkonsumsi makanan yang kurang bervariasi dan kurang seimbang dibuktikan dengan Ny. P tidak menyukai daging-dagingan 1.3.2 Parenteral 1.3.2.2 Cairan Intravena (IV) Pasien diberikan infuse NaCl 0,9% 16 tpm

1.5 Asupan Gizi Makro 1.5.1 Asupan lemak dan Kolesterol 1.5.1.1 Asupan Lemak Asupan lemak Ny. P saat dilakukan recall sebesar 55 gram dengan tingkat konsumsi 89% interpretasi defisit ringan 1.5.2 Asupan Protein 1.5.2.1 Asupan Protein Total Asupan Protein Ny. P saat dilakukan recall sebesar 118 gram dengan tingkat konsumsi 84,9% interpretasi defisit ringan 1.5.3 Asupan Karbohidrat 1.5.3.1 Asupan Karbohidrat Total Asupan karbohidrat Ny.P saat dilakukan recall sebesar 293,3 gr dengan tingkat konsumsi 67% interpretasi defisit berat

Identifikasi : asupan energi pasien Ny.P saat dilakukan recall sebesar kkal , protein gram, lemak gram dan karbohidrat gram dengan interpretasi defisit berat FH 2. Pemberian makanan dan zat gizi 2.2.1.2 Pengalaman Diet 2.1.2.5 Alergi makanan Pasien memiliki alergi makanan yaitu seafood 2.1.4 Pemberian makanan enteral dan parenteral 2.1.4.2 Akses parenteral Pasien diberikan makanan parenteral berupa infus NaCl 0,9% 16 tpm

FH 3. Penggunaan obat obatan atau obat alternative/pelengkap 3.1 Suplemen Obat dan Jamu 3.1.1 Penggunaan obat yang diresepkan Pemberian obat 16 maret 2019 Infus NaCl 0.9 % 16

Fungsi Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit tubuh

TPM Inj. Cefotaxime (3x1)

Inj. Metronidazole (3x500 gr) Inj. Dexametason (3x 10 gr) Nifedipine (3x10 mg) Dopamet (3x500 mg)

untuk mengobati berbagai macam infeksi bakteri misalnya infeksi pernafasan bagian bawah, infeksi saluran kemih, meningitis, dan gonore. Obat ini termasuk dalam kelas antibiotik bernama cephalosporin. Antibiotik ini bekerja dengan menghentikan pertumbuhan bakteri. untuk mengobati berbagai macam infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme protozoa dan bakteri anaerob untuk mengurangi beberapa keadaan inflamasi atau peradangan seperti pada asma, radang sendi, penyakit kulit, kelainan imunitas dan keganasan darah untuk mencegah beberapa tipe nyeri dada tertentu (angina) untuk mengobati hipertensi (tekanan darah) agar dapat kembali menjadi normal

FH 4.2 Kepercayaan dan sikap 1.2.12 Kesukaan makanan Pasien suka mengkonsumsi makanan berupa lauk hewani seperti ikan,lauk nabati seperti tempe dan tahu serta sayuran 3. AD. Antropometri 1.1.Komposisi / pertumbuhan Tubuh / Riwayat berat badan 1.1.1

Tinggi / Panjang Badan Tinggi badan Estimasi Tinggi lutut Ny. P yaitu 162,7 cm

1.1.2

Berat Badan Berat badan Estimasi menurut LILA Ny.P yaitu 63,6 kg

1.1.4 LILA Lila Ny. P yaitu 32,4 cm 1.1.5 IMT IMT Ny. P adalah 24,4 maka Ny. P kedalam Kategori Normal 1.1.6

Indikator pola pertumbuhan level persentil Lila pasien 26.5 cm % Presentase LILA

=

ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑢𝑘𝑢𝑟𝑎𝑛 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 32,4 𝑐𝑚 27,7 𝑐𝑚

𝑋 100%

𝑋 100% = 116,9 % (gizi baik)

Identifikasi : tinggi badan pasien Ny.P yaitu 162,7 cm dan BB estimasi pasein adalah 63,6 kg dan status gizi pasien normal/baik . 4. BD.Data biokimia 1.10 Profil anemia gizi 1.10.1 Hemoglobin Data HBG Ny.P saat awal masuk rumah sakit 14 maret 2019 adalah 8,8 g/dL

Data HBG Ny P tanggal 17 maret 2019 adalah 10,9 g/dL Identifikasi : Ny.P menderita anemia karena nilai HBG yang rendah akibat adanya pendarahan yang dialami pasien pada awal masuk rumah sakit tetapi pada tanggal 17 maret 2019 HBG Ny.P sudah dalam keadaan normal/stabil

5.Fisik klinis PD. 1.1 Nutrition focus pada fisik/klinis 1.1.1 Penampilan Keseluruhan Keadaan umum pasien sadar 1.1.5 Sistem Pencernaan Pasien mengalami masalah gastrointestinal seperti nyeri perut akibat post SC hari ke II 1.1.6 Kepala dan Mata Kepala terasa ringan dan mata berkunang-kunang. 1.1.9 Tanda-Tanda Vital Tanggal 17 maret 2019 -

Suhu

: 36,6 0C

-

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

-

Nadi

: 96 x/mnt

-

Pernafasan

: 23 x/mnt

Identifikasi : berdasarkan data tersebut diketahui bahwa keadaan klien secara umum yaitu dalam keadaan sadar/baik. Namun, pada bagian sistem pencernaan klien mengalami gangguan gastrointestinal seperti nyeri perut akibat post SC hari ke II yang diderita pasien.Tekanan darah klien termasuk tinggi.

BIOKIMIA BD1.5 Profil glukosa/endokrin 1.5.2 Glukosa, sewaktu Kadar GDS klien yaitu 165 mg/dl (N = <200 mg/dl) (tanggal 15/03/19) BD1.10.1 Hemoglobin 

Kadar HB klien sebesar 10,7 g/dL (tanggal 17/03/19)

BD1.12 Profil urin 1.12.1 warna urin 

Warna urin klien berwarna kuning merah (tanggal 15/03/19)



Warna urin klien berwarna kuning (tanggal 16/03/19)

DIAGNOSA GIZI TANGGAL 17 MARET 2019

Domain Intake NI-2.1 Kekurangan Intake Makanan dan Minuman Oral Kekurangan intake makanan dan minuman oral berkaitan dengan, kurangnya asupan makanan dan minuman, dibuktikan dengan hasil recall asupan makanan pasien yang termasuk dalam kategori defisit berat (karbohidrat 67%),deficit sedang(energi 74,03%) dan deficit ringan (protein 84,9%, lemak 89%)

Domain Klinik NC 1.1.4 Perubahan fungsi gastrointestinal Perubahan fungsi gastrointestinal berkaitan dengan data riwayat penyakit pasien yaitu nyeri perut post SC hari II NC-3.2 Penurunan Berat Badan yang Tidak Diharapkan Penurunan berat badan yang tidak diharapkan berkaitan dengan, adanya infeksi dibuktikan dengan hasil lab WBC (16 maret 2019) yang tinggi yaitu 26,72 x10^3/Ul.

Prioritas Diagnosa Gizi Dari 2 domain diagnosa gizi di atas didapatkan prioritas pada domain intake karena pasien memiliki kekurangan intake makanan oral pada zat gizi makro yang harus diperbaiki agar mencapai keseimbangan. Ketidakseimbangan zat gizi yang dikonsumsi klien terutama pada energi, karbohidrat, lemak dan protein mengalami defisit berat. Oleh karena itu, klien perlu menerapkan edukasi atau konseling gizi mengenai pengaturan asupan makanan atau perubahan pola makan serta perilaku yang sesuai dengan kebutuhan seimbang klien. Jadi, untuk itu klien harus meningkatkan asupan Energi dan zat gizi makro seperti, protein, karbohidrat, lemak. Perubahan pola makan seperti mengurangi natrium/garam pada makanan dikarenakan jika mengkonsumsi natrium/garam secara berlebih dapat mengakibatkan odema dan tekanan darah semakin tinggi.

INTERVENSI GIZI 17 MARET 2018

1. Tujuan Diet Jangka pendek 1-3 hari 1. Memberikan diet rendah garam sesuai kebutuhan pasien selama 3 hari. 2. Membantu mengurangi retansi garam/air dalam jaringan tubuh dan menurunkan tekanan darah.

2. Jenis Diet “Diet Rendah Garam”.

3. Perhitungan zat gizi dan cairan Diketahui : Nama : Ny.P Umur : 30 Tahun -

BBI

= TB – 100 x 90% = 162,7 – 100 x 90% = 62,7 x 90% = 56,43 kg

-

TB Estimasi

: 162,7 cm (estimasi menggunakan tinggi lutut)

Dihitung menggunakan rumus = (1,83 x Titut)-(0,24 x umur)+84,88 = (1,83 x 46,5 )-(0,24 x 30)+84,88 = 85,09 - 7,2 + 84,88 = 162,7 cm (sumber: Cumlea 1985,dalam otbook 2016)

-

BB Estimasi

: 63,6 kg (estimasi menggunakan LILA)

Dihitung menggunakan rumus = (2,001 X LILA) -1,223 = (2,001 X 32,4) -1,223 = 63,6 kg (sumber : Triatmaja et al 2013,dalam otbook 2016)

-

IMT

: 24,4

𝐵𝐵

63.6 𝑘𝑔

Dihitung menggunakan rumus = 𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛(𝑚) = 1,62𝑚 𝑥 1,62𝑚 =

63,6 𝑘𝑔 2,6 𝑚

=24,4 (normal)

(sumber : WHO 2004,dalam otbook 2016)

-

Tinggi Lutut LILA

: 46,5 cm : 32,4 cm

-

LILA/U

: :

ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑢𝑘𝑢𝑟𝑎𝑛 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 32,4 𝑐𝑚 27,7 𝑐𝑚

𝑋 100%

𝑋 100% = 116,9 % (gizi baik)

(sumber : Erisanco 1981,dalam otbook 2016)

Kriteria Status Gizi Berdasarkan LILA/U Klasifikasi Gizi baik Gizi kurang Gizi buruk

Nilai >85% 70,1-84,9% <70%

(sumber :Anggraeni 2012 dalam Asesmen gizi 2017)

4. Kebutuhan energi dan zat gizi makro a. Energi

: BEE = (9,6 x BBA ) + (1,9 x TB) – (4,7 x U) + 655,1 = (9,6 x 63,6 ) + (1,9 x TB) – (4,7 x 30) + 655,1 = 610,56 + 309,13 -141 + 655,1 = 1433,8 kkal HBE = BEE x FA x F1 = 1433,8 x 1,2 x1,4 = 2408 kkal



Penambahan kalori ibu menyusui a. HBE + 400 kkal = 2408 + 400 = 2808 Kkal 5% = 2667,6 kkal - 2948,4 kkal b. Protein =

20% 𝑥 2808 4

= 140,4 𝑔𝑟

5% = 133,4 gram – 147,4 gram c. Lemak =

20% 𝑥 2808

= 62,4 𝑔𝑟

9

5% = 59,28 gram – 65,5 gram d. KH

=

60% 𝑥 2808 4

= 421,2 𝑔𝑟

5% = 400,1 gram – 442,3 gram

5. Kebutuhan zat gizi Mikro 𝐵𝐵

a. Besi = 𝐵𝐵𝑆 x nilai zat gizi AKG 63,6

= 56,4 x 6 = 6,7 mg 𝐵𝐵

b. Vit. C = 𝐵𝐵𝑆 x nilai zat gizi AKG 63,6

= 56,4 x 25 = 28,1 mg 𝐵𝐵

c. Kalsium = 𝐵𝐵𝑆 x nilai zat gizi AKG 63,6

= 56,4 x 200 = 225,5 mg

6. Perhitungan kebutuhan cairan Berat badan ideal = 56,4 kg Urine

= 450 cc

Rumus IWL = urine + 500 =450 cc + 500 cc= 950 cc

7. Perhitungan cairan infus Menghitung infus NaCl 0,9% 16 TPM Cairan infus RL = 16 x 60 x 24 = 23,040/20 = 1.152 cc 8. Prinsip diet -Energi sesuai kebutuhan -Protein tinggi 15-20% -Lemak sedang 20-25% -Karbohidrat 60% 9. Syarat diet 1. Energi sesuai kebutuhan diberikan sebanyak 2667,6 kkal – 2948,4 kkal untuk digunakan sebagai sumber energi utama dan mencegah katabolisme protein. Dan juga ditujukan untuk mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh. 2. Protein tinggi diberikan sebanyak 133,4 gr – 147,4 gr untuk memperbaiki dan mengganti sel serta jaringan yang rusak serta protein juga dapat membantu pembentukan Hb 3. Lemak sedang diberikan sebanyak 59,28 gr – 65,5 gr untuk menghindari terjadinya mual dan muntah 4. Karbohidrat diberikan sebanyak 400,1 gr – 442,3 gr untuk menghindari terjadinya pemecahan protein menjadi energi utama. 5. Cairan diberikan sebanyak cc untuk menghindari mencegah terjadinya dehidrasi dan untuk menggantikan cairan yang hilang/keluar melalui muntah. 6. Vit C diberikan sesuai dengan kebutuhan yaitu sebanyak 28,1 mg guna membantu penyerapan zat besi 7. Besi (Fe) diberikan cukup sesuai dengan kebutuhan yaitu sebanyak 6,7 mg untuk membantu pembentukan hemoglobin 8. Jumlah natrium disesuaikan dengan berat tidaknya retensi garam/air

10. Bentuk Makanan  Makanan biasa (nasi lunak) 11. Frekuensi

3 kali makanan utama (pagi,siang,malam) 12. Rute  Oral 13. Edukasi Sasaran : Pasien dan keluarga. Tempat : Ruang Campaka/K6 Metode :Penyuluhan individu dan konsultasi gizi Alat bantu :Leaflet Materi atau penjelasan yang diberikan yaitu “Diet rendah garam” : 1. Memberikan informasi kepada Ny P dan keluargnya tentang diagnose penyakit yang diderita dan hubungan dengan diet yang diberikan. 2. Memberikan informasi kepada Ny P dan keluarga tentang tujuan diet yang diberikan. 3. Memberikan motivasi kepada Ny N untuk mengikuti diet yang diberikan, agar lekas sembuh. 4. Memberikan pemahaman tentang syarat dan prinsip diet rendah garam. 5. Menjelaskan bahan makanan yang tidak dianjurkan pada diet rendah garam seperti sumber

karbohidrat

yang

di

masak

dengan

garam

dapur/natrium

seperti

roti,biskuit,Sumber protein yang di awetkan menggunakan garam dapur seperti daging asap,ikan asin,ikan kalengan ,telur asin serta sumber protein nabati seperti keju ,dan semua kacang-kacangan yang di masak menggunakan garam dapur natrium.Lalu sayuran yang di masak/diawetkan menggunakan garam dapur seperti sawi asin,sayura dalam kaleng serta buah-buahan yang diawetkan dengan garam seperti buah dalam kaleng. 6. Membantu pasien menyusun menu diet rendah garam untuk memenuhi kebutuhan Pasien.

Pembagian Kedalam sehari 

Energi = 2681 kkal



Protein = 113 gram



Lemak = 65,1 gram



Karbohidrat = 438,97 gram

Tabel perencanaan menu dalam sehari 17 MARET 2019 Makan pagi pukul 06.00 wib Menu

Berat

Energi

Protein

Lemak

Karbohidrat

(gr)

(kkal)

(gr)

(gr)

(gr)

Nasi lunak

250

445

5,25

0,21

101,5

Ayam sop

50

151

9,10

12,50

-

Tempe bacem

75

111,75

13,73

3,00

9,53

Soto banjar = kentang

50

41,50

1,00

0,05

9,55

Wortel

25

10,50

0,30

0,08

2,33

Minyak

5

15,10

-

5,00

-

Berat

Energi

Protein

Lemak

Karbohidrat

(gr)

(kkal)

(gr)

(gr)

(gr)

Nasi lunak

325

578,5

0,33

131,95

Patin bb pepes

100

113

17

4,51

-

Tahu bacem

150

100

11,7

6,9

2,4

Kacang panjang

25

11,00

0,68

0,08

1,95

Labu kuning

25

7,25

0,28

0,08

1,65

Jagung muda

25

8,25

0,56

0,03

1,85

Labu air

25

4,25

0,17

0,05

0,95

Pisang ambon

50

49,50

0,60

0,10

12,90

Minyak

5

45,10

-

5,00

-

Makan siang pukul 11.00 wib Menu

6,83

Sayur bb kuning dayak

Makan sore pukul 16.00 wib Menu

Berat

Energi

Protein

Lemak

Karbohidrat

(gr)

(kkal)

(gr)

(gr)

(gr)

Nasi lunak

250

445

0,21

101,5

Ayam masak kuning

150

453

27,3

37,5

-

Tumis tempe daun

75

149,00

18,30

4,00

12,70

Cah gambas

50

9,00

0,40

0,10

21,05

Wortel

50

21,00

0,60

0,15

4,65

Minyak

2,5

33,8

-

2,5

-

5,25

kemangi

Tabel analisis asupan zat gizi pemorsian hari 2 17 MARET 2019 Makan pagi pukul 06.00 wib Menu

Berat

Sisa

Asupan

BDD

(gr) Nasi lunak

250

221

250

-

Ayam sop

50

50

90

46,4

Tempe bacem

75

37

78

-

Soto banjar = kentang

50

25

50

-

Wortel

30

25

30

Makan siang pukul 11.00 wib Menu

Berat

Sisa

Asupan

BDD

(gr)

(gr)

(gr)

Nasi lunak

325

-

Patin bb pepes

100

-

109

Tahu bacem

150

-

151

Kacang panjang

25

-

25

Labu kuning

25

-

25

Jagung muda

25

-

25

Labu air

25

-

25

Pisang ambon

50

-

87

Berat

Sisa

Asupan

(gr)

(gr)

(gr)

Nasi lunak

250

-

250

-

Ayam masak kuning

150

-

152

46,4

Tumis tempe daun

75

-

76

-

Cah gambas

50

60

50

-

Wortel

50

325

Sayur bb kuning dayak

Makan sore pukul 16.00 wib Menu

BDD

kemangi

50

Tabel analisis asupan zat gizi pemorsian hari 2 (17 maret 2019)

Zat gizi

Asupan

Kebutuhan

Tingkat Kons.

Interpretasi

Energi

kkal

2887,1 kkal

%

Deficit sedang

Protein

Gr

139 gr

%

Deficit sedang

Lemak

Gr

61,5 gr

%

Normal

Karbohidrat

Gr

432 gr

%

Deficit berat

MONITORING EVALUASI Tabel monitoring dan evaluasi (17 maret 2019) Dampak Asuhan

a. Kekurangan intake makanan dan minuman oral

Gizi Outcome Indicator Outcome

a. Asupan intake makanan dan minuman saat recall ,yaitu: Energi = 74,03% Protein = 84,9% Lemak = 89% Karbohidrat = 67%

Kriteria

a. Menurut Depkes RI tahun 1996 hasil

recall asupan intake

makanan dan minuman oral klien yaitu: Energi = Defisit sedang Protein = Defisit ringan Lemak = defisit ringan Karbohidrat = Defisit berat Dokumentasi

a. Pada kunjungan awal asupan intake makanan dan minuman oral,

Monitoring

yaitu:

Evaluasi

Energi = 74,03 %(DS) Protein = 84,9% (DR) Lemak = 89%(DR) Karbohidrat = 67%(DB)

Dokumentasi

a. Pada pengkajian gizi selanjutnya setelah intervensi, target

Monitoring

direncanakan yang telah tercapai yaitu:

Evaluasi

Energi = % Protein = % Lemak = % Karbohidrat = %