Laporan Kasus Bells Palsy.docx

LAPORAN KASUS NEUROLOGI Bell’s Palsy

Disusun Oleh : Nadia Ulfa Ekaputri 113170053 Kelompok 8D

Pembimbing : dr. Agus Kusnandang, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK RSUD WALED BAGIAN ILMU SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON 2019

LAPORAN KASUS NEUROLOGI Bell’s Palsy

Disusun Oleh : Nadia Ulfa Ekaputri 113170053 Kelompok 8D

Pembimbing : dr. Hendry Gunawan, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK RSUD WALED BAGIAN ILMU SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON 2019

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS Nama

: Ny. J

Usia

: 58 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Cikulak

Pekerjaan

: Pedagang

Agama

: Islam

Tanggal Pemeriksaan : 5 Maret 2019

II.

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara auto-anamnesa dengan pasien pada tanggal 5 Maret 2019

Keluhan Utama Mulut mencong ke kanan

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli Saraf RSUD Waled pada hari Selasa, 5 Maret 2019 diantar oleh anaknya dengan keluhan mulut mencong ke kanan sejak 3 hari SMRS. Keluhan dirasakan tiba-tiba ketika pasien selesai mandi pagi dan bercermin. Pasien mengeluhkan mulut mencong ke kanan disertai dengan mata kiri yang sulit menutup sempurna dan terus mengeluarkan air mata sehingga terasa perih dan sisi wajah sebelah kiri terasa tebal dan kaku. Bila minum air sering keluar dari sisi mulut sebelah kiri. Keluhan ini dirasakan menetap tetapi tidak bertambah parah.

Keluhan nyeri telinga dan keluar

cairan dari telinga disangkal, keluhan pusing berputar, gangguan pendengaran, rasa pengecapan makanan berkurang, demam, batuk, pilek, mual, muntah,

kejang, gangguan penglihatan, penglihatan ganda, bicara pelo, kelemahan tubuh sesisi dan mengompol disangkal. Pasien memiliki riwayat selalu menggunakan kipas angin yang mengarah statis kearah tubuh setiap malam

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa disangkal Riwayat Diabetes (+) sejak ± 6 tahun yang lalu, terkontrol Riwayat Hipertensi (+) sejak ± 1 bulan yang lalu, terkontrol

Riwayat Sosial dan Pribadi Pasien adalah seorang pedagang di pasar. Kebiasaan setiap dini hari pergi ke pasar naik motor dan jarang menggunakan helm. Pasien hamper setiap hari menggunakan kipas angina yang diarahkan statis ke badan dan daerah wajah. Kesan ekonomi rendah.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada yang pernah mengidap keluhan yang sama dengan pasien

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran

: Komposmentis, GCS E4M6V5

Kesan

: Tampak sakit sedang

Tanda Vital

: Tekanan Darah 130/80 mmHg Nadi 86 kali/menit Frekuensi Napas 18 kali/menit Suhu 36,4ºC

Status Generalis Kepala

: Normocephal, simetris

Rambut

: Berwarna putih, tidak ada bekas luka, tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva Anemis -/- , Sklera ikterik -/-, Injeksi konjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm / 3mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)

THT

: Sekret -/-, deviasi septum (-),tonsil T1 / T1, faring hiperemis (-)

Mulut

: Bibir basah, mukosa tidak anemis, lidah tidak kotor

Leher

: Inspeksi; Trakea di tengah, JVP ↑ (-), Palpasi; Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (KGB) (-)

Thorax Inspeksi

Simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi suprasternal (-), retraksi interkostal (-), retraksi epigastrium (-). Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi

gerakan dinding dada teraba simetris saat inspirasi dan ekspirasi, ictus cordis teraba di sela iga IV linea midklavikularis sinistra.

Perkusi

Sonor pada kedua lapangan paru

Batas jantung 

Batas atas

ICS III linea parasternalis dextra



Batas kanan

ICS IV linea parasternalis dextra



Batas kiri

ICS IV linea midklavikula sinistra

Auskultasi  Inspeksi

Palpasi

Bunyi jantung

bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Gerak dada keadaan statis dan dinamis simetris

Taktil fremitus simetris

Perkusi

Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

Vesikular di kedua lapang paru, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen Inspeksi

Datar

Palpasi

supel, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba Hepatomegali (-) splenomegali (-)

Perkusi

timpani pada keempat kuadran

Auskultasi

bising usus (+), Frekuensi 11x/ menit

Ekstremitas

: Akral hangat, Edema -/-, CRT <2detik, sianosis (-)

Status Neurologis a. Kepala Bentuk

: Mesosefal

Simetris

: (+)

Nyeri tekan : (-) Pulsasi

: (-)

b. Leher Sikap

: Tegak

Pergerakan : Bebas ke segala arah c. Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk: (-) Kernig sign: (-) Lasegue sign: (-) Brudzinski I: (-)

Brudzinski II: (-)

d. Saraf Otak

Nervus Cranialis

Kanan

Kiri

N I (Olfaktorius) Subjektif

Tidak dilakukan

Objektif N II (Optikus) Visus

Tidak dilakukan

Lapangan penglihatan Melihat warna Fundus okuli

Tidak dilakukan

N III, IV, VI Kedudukan bola mata

Ditengah

Ditengah

Pergerakan bola mata

Bebas

Bebas

Strabismus

-

-

Nistagmus

-

-

Eksoptalmus

-

-

3mm

3mm

Bulat, isokor

Bulat, isokor

Refleks cahaya

+

+

Konvergensi

+

+

Celah mata (ptosis)

Pupil diameter Bentuk

N V (Trigeminus) Sensorik V.I

Normal

V.II

Normal

V.III

Normal

Refleks kornea

+/+

Motorik Membuka mulut Mengunyah Menggigit

Mulut miring ke sisi kanan Sulit mengunyah dengan baik Sulit menggigit dengan baik

N VII (Fasialis) Waktu Diam Kerutan dahi

+

-

Sudut mata

Normal

Turun

Lipatan nasolabial

Normal

Turun

Mengerutkan dahi

+

-

Menutup mata

+

-

Memperlihatkan gigi

+

+

Bersiul

-

-

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

-

-

Normal

Meningkat

Detik arloji

Normal

Normal

Suara berisik

Normal

Normal

Tes rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes scwabach

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Perasaan lidah 1/3 belakang

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sensibilitas pharynx

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Waktu Gerak

Pengecapan lidah 2/3 bagian depan Hiperakusis Sekresi air mata N VIII (Vestibulocochlearis)

N IX (Glossopharyngeus)

N X (Vagus) Arcus pharynx

Simetris, uvula ditengah

Bicara

Disfonia (-)

Menelan

Disfagia (-)

Nadi

Regular, isi dan tegangan cukup

Okulokardiak

Tidak dilakukan

N XI (Accesorius) Mengangkat bahu

+

+

N XII (Hypoglosus) Pergerakan lidah

Deviasi (-)

Tremor lidah

(-)

Artikulasi

Disartria (-)

e. Pemeriksaan Motorik 1. Gerakan abnormal/involunter : Tidak ada 2. Kekuatan otot Ekstremitas atas

: 5 /5

Ekstremitas bawah

: 5/5

3. Tonus Ekstremitas atas

: normotonus/normotonus

Ekstremitas bawah

: normotonus/normotonus

f. Pemeriksaan Sensorik Ekstremitas Atas o Rangsangan raba

: normoestesia/normoestesia

o Rangsangan nyeri

: normoalgesia/normoalgesia

o Rangsangan suhu

: tidak dilakukan

o Proprioseptif

: tidak dilakukan

o Diskriminasi dua titik : tidak dilakukan Ekstremitas Bawah o Rangsangan raba

: normoestesia/normoestesia

o Rangsangan nyeri

: normoalgesia/normoalgesia

o Rangsangan suhu

: tidak dilakukan

o Proprioseptif

: tidak dilakukan

o Diskriminasi dua titik : tidak dilakukan g. Refleks Fisiolgis Ekstremitas atas o Biceps +/+ o Triceps +/+ o Brachiradialis +/+ Ekstremitas bawah o Patella

+/+

o Achilles

+/+

h. Refleks Patologis Ekstremitas atas o Hoffmaan

-/-

o Trommner

-/-

Ekstremitas bawah o Babinski

-/-

o Chaddock

-/-

o Oppenheim

-/-

o Gordon

-/-

i. Pemeriksaan Sistem Saraf Otonom o BAB normal o BAK normal j. Pemeriksaan Fungsi Luhur o Memory baik o Kognitif baik o Visuospatial baik k. Pemeriksaan Koordinasi o Romberg

: tidak dilakukan

o Disdiadokokinesia

: normal

o Tes telunjuk hidung

: normal

IV.

RESUME Seorang wanita berusia 58 tahun datang ke Poli Saraf RSUD Waled pada hari Selasa, 5 Maret 2019 diantar oleh anaknya dengan keluhan mulut mencong ke kanan sejak 3 hari SMRS. Keluhan dirasakan tiba-tiba ketika pasien selesai mandi pagi dan bercermin. Pasien mengeluhkan mulut mencong ke kanan disertai dengan mata kiri yang sulit menutup sempurna dan terus mengeluarkan air mata sehingga terasa perih dan sisi wajah sebelah kiri terasa tebal dan kaku. Bila minum air sering keluar dari sisi mulut sebelah kiri. Keluhan ini dirasakan menetap tetapi tidak bertambah parah. Pasien memiliki riwayat selalu menggunakan kipas angin yang mengarah statis kearah tubuh setiap malam. Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan GCS 15 dengan tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 86x/min, RR 18x/min, suhu 36,40C. Pada pemeriksaan neurologis di dapatkan kelainan pada nervus ke-5 motorik berupa deviasi sudut mulut ke-kanan pada saat mengunyah, menggigit dan membuka mulut, dan pada nervus ke-7 berupa hilangnya kerutan dahi, sudut mata, dan lipatan nasolabial.

V.

DIAGNOSIS BANDING Bell’s palsy Miller Fisher Syndrom Ramsay Hunt Syndrom

VI.

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan darah rutin 2. Pemeriksaan kadar gula darah

VII.

DIAGNOSIS Bell’s palsy murni sinistra

VIII.

PENATALAKSANAAN 1. Medikamentosa - Kortikosteroid : Prednison dengan dosis 40-60 mg/hari selama 5 hari lalu dilakukan penurunan dosis dalam waktu 5 hari berikutnya yaitu diturunkan 10 mg/hari - Antiviral : Acyclovir diberikan 400 mg 5 kali sehari selama 10 hari atau Valaciclovir 500 mg 2 kali sehari selama 5 hari (diberikan bukan pada keadaan akut) 2. Non-Medikamentosa - Istirahat - Fisioterapi mulai hari ke-4 - Latihan menggerakan otot wajah dirumah

IX.

PROGNOSIS Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanactional

: dubia ad bonam