мозочен-удар.docx

СОУ ,,Јане Сандански” - Штип

Проектна активност по предметот невропсихијатрија со нега Тема: Мозочен удар

Ментор:

Изработил:

Д-р Стојкица Тонева

Виолета Дербова IV1

Штип, 2019

Предмет на истражување Предмет на истражување на овој проект е мозочен удар,цереброваскуларен инсулт,шлог или апоплексија односно престанокот на функционирањето на одредени групи мозочни ќелии. Цел на проект Целта

на

проектот

е

да

се

добијат

пошироки

сознанија

за

етиологијата,клиничката слика,дијагнозата и терапијата на мозочниот удар.

2

ВОВЕД Терминот мозочен удар означува тешко оштетување на мозочната функција, настаната поради акутно растројство на мозочната циркулација.Ова пореметување на мозочна циркулација има општ и локален карактер.Тежината на инсултот се одредува според степенот на општото растројство на мозокот, кој е носител на психичките функции на човекот и е регулатор на сите функции и дејства на ткивата, органите и системите на организмот. Постојат два главни типа на мозочен удар, исхемичен и хеморагичен. Исхемичен мозочен удар (ИМУ) се најчестиот тип на мозочен удар кој опфаќа повеќе од 85% од сите мозочни удари и се предизвикани од нездрави начини на живеење како што се висококалорична храна, ниско ниво на вежбање и лоши навики како што се пушењето и пиењето.Церебралниот инфаркт (ЦИ) најчесто е последица на церебрална артериосклероза или церебрална емболија.Слично на тоа, хеморагичните удари се предизвикани од оштетување на артериите предизвикани од внес на супстанции кои предизвикуваат хемиско оштетување, на пр. алкохол, пушење, слабеење на артериите.

3

1.1 Епидемиологија Мозочниот удар претставува најчестото сериозно невролошко нарушување, присутен кај половина од сите пациенти кои се примени во болница поради невролошко заболување. Тој претставува трета водечка причина за смрт, по кардиоваскуларните

болести

и

канцерот.

Церебрален

инфаркт

опфаќа

апроксимативно 75% од сите мозочни удари. Еден од три пациенти и припаѓа на возрасната популација, која е работоспособна. Церебрален инфаркт е почест кај мажите, отколку кај жените.Инциденцата на појава мозочниот удар расте линеарно со порастот на возраста, а врвот на појавата е 60-69 години. Смртноста од мозочен удар се движи во границите од 30-50 %, што укажува на нивното големо медицинско и социјално значење.Поголемиот дел од пациентите кои умираат од акутен мозочен удар, обично подлегнуваат во првите 30 дена, а преживувањето во најголем дел зависи од типот на мозочниот удар. 1.2 Генетска предиспозиција Мозочниот удар е хетерогена болест со повеќе фактори на ризик што можат да ја зголемат сложеноста на мапирањето на гените. За голем број од Ризик факторите било документирано дека имаат силни генетички компоненти. Генетичкиот механизам што лежи во основата на мозочниот удар веројатно ќе влијае на факторите што доведуваат до зголемен ризик за мозочен удар. Според тоа, проучувањето на генетиката на ризик фактори за мозочниот удар може да ја намали сложеноста на врската генотип – фенотип и на тој начин да ја подобри способноста во откривањето на гените што придонесуваат за склоноста за мозочниот удар. 1.3 Ризик фактори за развој на мозочен удар Познавањето на ризик факторите за појава на Цереброваскуларни болести (ЦБ) и нивно навремено отстранување или контролирање е многу значајно за намалување на инциденцијата на мозочниот удар.

4

1.3.1 Природни ризик фактори: 1. Возраст (популацијата во поодмината возраст има двојно поголем ризик за појава на мозочен удар); 2. Пол (женската популација има поголем ризик за појава на мозочен удар); 3. Раса (ризикот за појава на мозочниот удар е поголем кај црната и жолтата раса); 4. Генетска предиспозиција (генетски фактор, фактор средина и начинот на живот, кој е заеднички за една фамилија). 1.3.2 Ризик фактори стекнати во текот на животот: •Хипертензијата е најзначаен РФ. Степенот на ризик се зголемува при повисоко ниво на притисок, а особено се засилува при нивоа повисоки од 160/95 mmHg. Подеднаков ризик претставуваат и систолната хипертензија и високиот среден артериски притисок. Во Фрамингамовата студија се забележало дека кај пациентите со хипертензија постои зголемување на ризикот со ЦИ за седум пати. Со успешниот долготраен третман на хипертензијата значително се намалува ризикот од развивање на овие настани. Треба да се направи секаков обид за рано дијагностицирање на хипертензијата и да се воспостави соодветна контрола на крвниот притисок, пред да се развијат секунадарни промени предизвикани од хипертензивна васкуларна болест. Третманот на доцната хипертензија, на пример откако лицето претрпело мозочен удар,има многу помал ефект при намалување на ризикот од настани на мозочен удар во иднина. •Срцевите заболувања се значаен РФ за развивање на мозочен удар. До одреден степен, ова ги одразува честите прикриени претходници на мозочниот удар и на срцевите заболувања: хипертензијата и атероскелрозата. Ризикот од мозочен удар е двапати поголем кај лицата со болест на коронарната артерија, а болеста

на

коронарната

артерија

е

одговорна

за

поголемиот

дел

од

последоватлените смртни случаи кај лицата кои преживеале мозочен удар. Атријалната фибрилација и валвуларното срцево заболување го зголемуваат ризикот за појава на церебрален инфаркт бидејќи и двете состојби можат да 5

предизвикаат церебрална емболија. Ризикот од мозочен удар кај пациентите со хронична, стабилна атријална фибрилација е зголемен за пет пати.Кога атријалната фибрилација претставува манифестација на ревматично срцево заболување, ризикот од емболусичен мозочен удар се зголемува 17 пати од нормалата. Кај овие пациенти, најдобрата превенција од емболусичен мозочен удар се постигнува со долготрајна антикоагулантна терапија. •Дијабетесот како независен РФ, двојно го зголемува ризикот од мозочен удар. За жал , изгледа дека со добрата контрола на крвниот шеќер не се успорува напредокот на цереброваскуларна болест . •Хиперлипидемијата е само мал дополнителен ризик од мозочен удар и тоа најчесто кај лица на возраст помала од 55 години. Зголеменото ниво на холестерол од липопротеини со ниска густина (LDL) претставува значаен фактор на ризик за исхемично срцево заболување и затоа за сите пациенти со цереброваскуларна болест и зголемен LDL холестерол се препорачува третман со намалени нивоа на LDL серум. •Пушењето цигари е поврзано со појавата на мозочен удар за 50 %. Пушењето цигари го зголемува факторот на ризик од мозочен удар за 1.5 пати.Ризикот е поголем и кај личности кои се пасивно изложени на чадот од цигарите (пасивни пушачи). После престанокот на пушењето ризикот за појава се намалува за 50 % во првата година, а се нормализира после 5-9 години. •Зголемените нивоа на фибриноген се поврзуваат со повисок ризик од мозочен удар и мора да истакне дека нивоата на фибриноген се повисоки кај лицата кои пушат цигари и чија исхрана е богата со холестерол. Ризикот од мозочен удар се зголемува со зголемен хематокрит. Не е докажано дали со намалувањето на хематокритот се намалува ризикот од мозочен удар •Зголемена телесна тежина; •Алкохолизам; •Намалена физичка активност. 6

1.4 Патофизиологија Во инфарктната зона, најмногу страда сивата маса на мозокот бидејќи нејзината потреба за крв е два до три пати поголема во споредба со тоа на белата маса. Подоцна се јавува едем како резултат на цела низа комплексни пореметувања, како што се исхемичната и циркулаторната хипоксија, промени во пропустливоста и во дифузионата функција на системот на мозочната бариера, како и пореметување на функцијата на мембраната. Се смета дека развојот на едемот е резултат на оштетување на системот на мозочната бариера, односно ситемот капилар-глија-неврон. 1.5 Клиничка слика 1.5.1 Знаци и симптоми Знаците и симптомите на мозочен удар можат да варираат од личност до личност и исто така зависи не само од големината на емболусот, туку и од регионот на мозокот кој е лишен од крв поради блокираниот сад. Најчестите симптоми се : •Вртоглавица •Ненадејна и тешка главоболка за разлика од било којa искусенa претходно, особено ако е поврзана со вкочанетост на вратот •Бледило •Ненадејна загуба на видот •Тешкотии во разбирањето на она што го велат другите •Проблеми со рамнотежа и координација •Тешкотии при голтање •Вкочанетост или слабост што може да предизвика комплетна парализа

7

•Трпнење, слабост или одземеност на една половина на лицето, долните или горните екстремитети.

Слика 1 – Пациент со знаци на мозочен удар 1.5.2 Типови на мозочен удар 1.5.2.1 Исхемичен мозочен удар Церебралната тромбоза (ЦТ) и церебралната емболија (ЦЕ) предизвикуваат клинички симптоми поради смрт на невронот од исхемија. Церебралната исхемија е резултат на генерализирана или локализирана, пролонгирана редукција на крвотокот во мозокот. Доколку исхемијата е минлива и трае помалку од 10-15 минути, невролошки дефицит не настанува.Ако тоа трае подолго, невролошкото оштетување ќе предизвика невролошка дисфункција, слабост и смрт.

Слика 2 – Исхемичен мозочен удар Во почетокот на заболувањето, според симптомите и по знаците на нивната изразеност разликуваме два типа на церебралната тромбоза. Тоа се :

8

1. Прогресивен исхемичен мозочен удар кој почнува моментно, но со слабо изразени симптоми и знаци, кои во текот на неколку часа, ретко во текот на еден ден се зголемуваат, за да подоцна го достигнат својот максимум во изразеноста. 2. Комплетен исхемичен мозочен удар кој настанува во текот на неколку часа. Церебралната емболија претставува оклузија на крвниот сад со мали парчиња на тромб, тумор, маст, воздух и други супстанции, парчиња или група на бактерии.По запушувањето на крвниот сад во областа на неговото крвно снабдување, настанува некроза со појава на жаришна симптоматологија. Повеќето церебрални емболуси се стерилни. Клинички симптоми на церебралната емболија се идентични со оние на церебралната тромбоза, а се во зависност од зафатениот крвен сад, односно од локализацијата и обемот на затнувањето. Продромални симптоми нема, клиничката слика се развива нагло, но губењето свест е ретко. Обично е присутно поматување на свеста. Се јавува главоболка, а понекогаш е присутен епилептичен напад. По почетокот симптомите се влошуваат поради развивање едем. Со терапија и со текот на времето овие симптоми се повлекуваат. Ликворниот наод е секогаш нормален, чист и без клетки. 1.5.2.2 Хеморагичен мозочен удар Хеморагичниот мозочен удар е резултат на ослабување на крвниот сад и распукување на истиот. Овој тип на мозочен удар не е толку чест, но во најмногу случаи е фатален бидејќи резултира со крвавење во самиот мозок, кое многу тешко може да се запре. Крварењето може да биде интрацеребралниот или субарахноидланиот простор. Субарахноидалното

крварење

претставува

излевање

на

крвта

во

субарахноидланиот простор. Субарахноидалната хеморагија настанува нагло од потполно здравје, а во некои случаи може да се добијат податоци за симптоми кои

9

претходат со недели или месеци на моменталното излевање на крвта во субарахноидланиот простор. Тие симптоми можат да бидат изразени како :  Појава на моментна главоболка особено изразена при физички или емоционален стрес и напор;  Епилептични напади од фокален тип;  Хемипареза со тенденција на подобрување како и пореметување на сензибилитетот;  Пореметување

на

функцијата

на

хипофизата,

често

хипопитуитеризам; Во полесните случаи болниот има само главоболка, а хеморагијата ќе се потврди со лумбална пункција. Почесто се изразени симптомите на појава на силна главоболка во фронталниот или тилниот предел, придружена со повраќање и пореметување на свеста, конфузност, замор, кома. Обично се присутни и менингиални знаци (позитивен знак на Вујиќ, Бружински, Керниг) кои се поизразени кога хеморагија е локализирана во задната черепна јама.

Слика 3– Хеморагичен мозочен удар

10

Интрацеребралната хеморагија се јавува претежно во шестата деценија од животот, почесто кај машкиот пол и кај болни со зголемен крвен притисок. Ретко се јавува за време на спиење, почесто се јавува во будна состојба и за време на физичка и писхичка активност. Кога настанува моментно се јавува интензивна главоболка, повраќање, гадење, конфузност, пореметување на свеста, невролошки дефицит. Симптомите зависат од јачината на крварењто и од локализацијата на истото. 1.6 Дијагноза Од брзината на поставувањето на дијагнозата зависи првовремената терапија како и понатамошниот исход на болеста. Пред се треба да се земе добра анамнеза на почетокот на болеста, да се земат податоци за испадните фокални знаци, нивната прогресија илки повлекување. Потребно е да се знае возраста на болниот како и неговата психофизичка активност. Невролошкиот преглед ни овозможува да дознаеме дали се работи за тешка одземеност, дали е подвижен пациентот и каква е состојбата на свеста. Кај пациенти со хеморагичен мозочен удар е битно да се знае дека речиси 20% од болните имаат и ретинална хеморагија во маргината или во близина на папилата, што е сигурен дијагностички знак за присуство на хеморагија, претежно при субарахноидално крварење. ЕЕГ се прави во АФ и имаме знаци за променета активност, како што се појавата на забавена дизритмична средноволтарна активност, а поретко имаме висковолтарна над регијата на инфарктната зона, понекогаш и со пароксизми на високи и остри бавни бранови и жаришни промени. Компјутерска томографија на мозок(КТМ) е дијагностичка метода со која се утврдува дали се работи за хеморагичен или за исхемичен мозочен удар. Се работи за неинванзивен метод со кој дијагнозата за исхемичен мозочен удар во првите 2448 часа е несигурна бидејќи нема манифестација на никаков наод на снимката, а за разлика од исхемичниот мозочен удар хеморагичниот веднаш се гледа на КТМ со наод на хеморагија. Со оваа дијагностичка метода ја елеминираме несигурноста 11

околу тоа дали се работи за ИМУ или ХМУ и утврдуваме каков тип на терапија ќе дадеме. Други испитувања се фактори на коагулација на крвта, тромботест и слични испитувања на крвта.

Слика 4-Дијагноза Лекување 1.7.1 Медикаментозен третман на мозочен удар Во акутниот период од најголемо значење е подобрувањето на срцевата работа, стабилизација на артерискиот притисок, хемодилуцијата, лекувањето на мозочниот оток и подобрување на регионоланиот мозочен крвоток. Многу често не е возможно да се направи проценка дали невролошките појави ќе имаат брз или забавен обратен развој или пак воопшто нема да имаат обратен развој. Тешко е во овој период да се одговори со голема сигурност на прашањата дали се работи за мозочен инфаркт или крвен излив (без помош на компјутерска томографија), дали е тромботичен или емболичен мозочен инфаркт. Во

текот

на

поставувањето

на

точната

дијагноза,

се

спроведува

диференцирана терапија, чијашто основна цел е да се воспостави или подобри редицираниот регионален крвоток, да се воспостави одговор на нарушениот мозочен метаболизам, да се истретира брзо развивачкиот мозочен оток и да се воспостави профилакса на дишењето, ритамот на срцето, уринарни и други компликации.

12

1.7.2 Рехабилитација Најдобри резултати се добиваат ако рехабилитацијата започне што порано. Екстензивна, долготрајна терапија е наменета за корекција и ублажување на последиците од оваа болест. Потребно е да се пружи поддршка на пациентот да се адаптира на состојбата. Постојат неколку форми на рехабилитација : 

Физиотерапија



Работна терапија



Терапија на говорот



Невропсихолошка рехабилитација Физиотерапијата го промовира спонтаното заздравување, овозможува

превенција на погрешно држење и движење. Со помош на физиотерпијата се нормализира мускулниот тонус.Новите техники воведени во физиотерапијата доведуваат до подобрување на нејзината ефикасност. Функционална електрична стимулација е корисна во активирањето на своеволна мускулна функција и кутана електрична стимулација може да го подобри осетот во екстремитетот и да ја намали спастичноста. Со форсиран тренинг на горниот екстремитет може да се генерира ново активно движење и да се зголеми функционалноста. Со тренинг на одење се зголемува ефикасноста за учење на одење и учењето е побрзо. Работната терапија која се користи како тип на рехабилитација кај пациенти со мозочен удар ги вклучува

вештините стекнати во физиотерапијата кои се

применуваат во секојдневниот живот на пациентот. Се одредува потребата од помагала за пациентот и се дава тренинг за нивна употреба . Терапија на говорот вклучува дефинирање на природата на афазичното и (ретко кај болни со мозочен удар) на дизартричното говорно оштетување и се планира курс за индивидуална говорна терапија. На членовите на фамилијата им се даваат информации и инструкции за алтернативни методи на комуникација. Неврофизиолошка рехабилитација е потребна на само некои пациенти и постои ограничена достапност на служби за неврофизиолошка рехабилитација.

13

Заклучок

Во современиот свет, заболувањата на циркулаторониот систем кај човекот покажуваат постојана тенденција на зголемување и завземаат значајно место во морбидитетот и морталитетот на популацијата, што претставува сериозен медицинско-епидемиолошки и социолошки проблем. Мозочниот удар е голем причинител на смртноста насекаде во светот и е примарна причина во појавата на невролошката неспособност кај луѓето на возраст над 65 години. Примената на рехабилитација во акутниот стадиум е од решавачко значење за поблагопријатен развиток на заболувањето, превенција на компликациите и подобрување на прогнозата на пациентите со мозочен удар во однос на нивото на функционална

независност

и

ресоцијализција.

Водечки

принцип

е

дека

неврорехабилитацијата треба да се стреми да ги основа своите третмани и практики во областа на научната логика. Таквите принципи во моментот секогаш не се остварливи.

14

Содржина

Вовед.....................................................................................................................3 1.1 Епидемиологија............................................................................................4 1.2 Генетска предиспозиција.............................................................................4 1.3 Ризик фактори за појава на мозочен удар..............................................4,5,6 1.4 Патофизиологија..........................................................................................7 1.5 Клиничка слика........................................................................................7,8,9,10 1.6 Дијагноза......................................................................................................11 1.7 Лекување...................................................................................................12,13 Заклучок...............................................................................................................14

15

Литература

1Арсовска А,

Поповски А, Поповски.С, Арсовски З, Симеоновска – Јовева Е,

Горѓиева Е. Учебник по неврологија Штип, 2013 2.Глигорова –Петрова К, Любенова Д. Методика на ранна кинезитерапия при болни с исхемичен мозочен инсулт. Спорт и Наука 5 :138-149, 2015 3Титянова Е. Учебник по нервни болести обща неврология. Университетско издателство Св.Климент Охридски София, 2015 4.Глигорова Петрова К. Мозочен инсулт и ранна кинезитерапия. Ид принт София, 2017 5.Роуланд Л. Меритова неврологија. Табернакул Скопје, 2011 6.Любенова Д. Неврорехабилитация. Университетско издателство Св.Климент Охридски София, 2015 7.Делиса Џ, Ганс Б, Волш Н, Бокенек В, Фронтера В, Гиринџер С, Гербер Л, Пиз В, Робинсон Л. Смит Џ. Статик Т, Зафонте Р. Физикална медицина и рехабилитација принципи и практика. Табернакул Скопје, 2012

16