Pbl Blok 13.docx

Abstrak Kelompok lansia merupakan kelompok yang paling rentan terkena penyakit. Terutama penyakit degeneratif. Tetapi selain penyakit degeneratif, beberapa tipe penyakit juga sering menyerang terutama kelompok lansia. Yaitu penyakit gangguan keseimbangan BPPV atau Benign parxoymal pesitional vertigo. Vertigo sendiri merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek, yang sering digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil atau rasa pusing. Deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau sefalgi, terutama karena di kalangan awam kedua istilah pusing dan nyeri sering digunakan secara bergantian. Vertigo berasal dari bahasa latin vertere yang artinya memutar, merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umunya disebabkan oleh gangguan pada sistem keseimbangan. Vertigo sendiri dibagi menjadi 2 menurut tempat penyakit menyerang yaitu perifer dan sentral. Dalam vertigo perifer ada yang disebuh benign parxoysmal pesitional vertigo/ BPPV yang sering menyerang kelompok lansia. kata kunci: vertigo, BPPV, sefalgi

Abstrack Elderly people are the most vulnerable groups affected by the disease. Especially degenerative diseases. But aside from degenerative disease, some types of diseases are also often attacked especially the elderly. That balance disorders BPPV or Benign parxoymal pesitional vertigo. Vertigo itself is a complaint that is often encountered in practice, which is 1

often described as a sense of spinning, taste shaky, unstable or dizziness. Description of the complaint is important to know in order not to be confused with a headache or sefalgi, especially because in layman terms are dizziness and pain are often used interchangeably. Vertigo is derived from the Latin word meaning vertere play, refer to the sensation of spinning that it interferes with a person's sense of balance, generally caused by a disturbance in the balance system. Vertigo itself is divided into two by a disease that attacks the peripheral and central. In no disebuh peripheral vertigo benign vertigo parxoysmal pesitional / BPPV who often attack the elderly group. Key words: vertigo, BPPV, sefalgi

Pendahuluan Hampir semua manusia pernah merasakan sakit kepala. Hal tersebut sangat tidak disukai dan mengganggu manusia saat beraktifitas. Apalagi bagi kelompok lansia yang keadaan tubuh sedang terus menurun. Saat sakit kepala masyarakat pasti cenderung meminum obat generik yang dijual di toko-toko obat tetapi tidak kunjung sembuh. Karena ternyata sakit kepala mereka membutuhkan pengobatan yang khusus. Seperti penyakit BPPV/ vertigo parxoysmal pesitional. Vertigo yang satu ini umumnya menyerang kelompok lansia. Maka dari itu pentingnya kita mengetahui gejala sakit kepala khusus ini. Agar petugas kesehatan bisa mendiagnosa penyakit ini. Maka dalam makalah ini akan dijelaskan tentang BPPV yang mencangkup anamesa penyakit,1 cara pemeriksaan fisik dan penunjang,2-4 diagnosa kerja dan diagnosa banding,4-5 etiologi dan epidemologi penyakit,6 serta penatalaksanaan perjalanan penyakit ini7.

Skenario 3 Seorang laki-laki berusia 77 tahun dibawa ke UGD RS UKRIDA dengan keluhan utama sejak pagi hari bangun pusing, sekelilingnya berputar disertai rasa mual mau muntah, keadaan seperti ini sudah di alami berulang-ulang. Riwayat kencing manis ada sejak 6 tahun yang lalu. 2

Hasil pemeriksaan: 

Pf abdomen: normal



Kesadaran: compos mentis



Tekanan darah: 110/65



Kecepatan nadi: 72 kali/ menit



Kulit: turgor menurun



Jantung: tidak ada murmur atau kelainan lainnya



Hepar dan lien: normal



Ekstremitas superior: tremor



Gula darah sewaktu: 275



Gula darah puasa: -

Hipotesis Seorang laki-laki berusia 77 tahun terkena penyakit vertigo.

Anamnesa Berbeda dengan tata cara diagnosis yang dilaksanakan pada golongan usia lain, penegakan diagnosis pada penderita usia lanjut dilaksanakan dengan tata cara khusus yang disebut dengan asesmen geriatrik. Cara ini merupakan suatu analisis multidimensional dan sebaiknya dilakukan oleh suatu tim geriatrik. Asesmen geriatrik terdiri atas asesmen lingkungan, asesmen fisik, asesmen psikis, asesmen fungsional, dan asesmen psikologik. Masing-masing dilakukan oleh anggota tim geriatrik tersebut untuk memperoleh diagnosa yang setepat mungkin.1 Dalam pengertian geriatri, maka asesmen geriatri diberikan batasan sebagai: suatu analisis multi-disiplin yang dilakukan oleh seorang geriatris atau suatu tim interdisipliner geriatri atas seorang penderita usia lanjut untuk mengetahui kapabilitas medis, fungsional, dan psiko-sosial agar dapat dilakukan penatalaksanaan menyeluruh dan berkesinambungan.1 Dari batasan tersebut, terdapat beberapa hal yang perlu penjelasan lebih lanjut. Pertama mengenai analisis multi disiplin. Analisis ini perlu mengingat seperti dikatakan diatas, penyakit pada usia lanjut berbeda tampilan dan perjalanan alamiahnya dibanding penyakit pada golongan populasi lain. Penyakit pada populasi dewasa muda yang selama ini selalu dijadikan model untuk pendidikan kedokteran dan kesehatan menggambarkan bahwa 3

setiap penyakit pada satu organ yang disebabkan oleh agen tertentu akan memberikan gejala dan tanda yang khas bagi penyakit dan organ yang bersangkutan. Hal ini disebut sebagai Law of Parsimony. Oleh karena itu dokter dapat mendiagnosis jenis penyakit dari organ yang terkena dengan merunut gejala dan tanda yang terdapat, untuk kemudian mengadakan penatalaksanaan yang tepat.1 Pada populasi usia lanjut, hal tersebut tidak bisa dilakukan karena gejala dan tanda yang timbul adalah tidak khas dan menyelinap, karena merupakan akibat dari berbagai keadaan penurunan fisiologik dan berbagai keadaan patologik yang bercampur menjadi satu ditambah lagi dengan adanya pengaruh lingkungan dan sosial ekonomi serta gangguan psikis. Oleh karena itu penyakit pada seorang usia lanjut sering digambarkan sebagai suatu model geriatrik atau model bio-psiko-sosial. Untuk mendiagnosis kelainan atau penyakit yang ada perlu diadakan analisis multidimensional, yang mencakup bukan saja keadaan fisik, tetapi juga keadaan psikis, sosial, dan lingkungan penderita.1 Asesmen geriatri pada dasarnya bertujuan : a) Menegakkan: 

Diagnosis kelainan fisik/psikis yang bersifat fisiologik.



Diagnosis kelainan fisik/psikis yang bersifat patologik

dan melakukan terapi atas kelainan tersebut. b) Menegakkan

adanya

gangguan

organ/sistema,

ketidakmampuan,

dan

ketidakmampuan sosial untuk dapat dilakukan terapi dan/atau rehabilitasi. c) Mengetahui sumber daya sosial-ekonomi dan lingkungan yang dapat digunakan untuk penatalaksanaan penderita tersebut. Untuk mengetahui tujuan asesmen geriatri tersebut jelaslah bahwa istilah “tim interdisipliner” yang dimaksud dalam definisi asesmen geriatri tersebut minimal beranggotakan:1 

Dokter yang mengetahui berbagai penyakit organ/sistem



Tenaga sosiomedik yang meneliti keadaan sosial/lingkungan penderita



Tenaga perawat yan meng-ases dan mengadakan upaya perawatan penderita. Pada dasarnya sebuah asesmen lengkap geriatri yang baik haruslah dapat mengungkap

kelainan-terutama fungsional-dari semua organ atau sistema penderita usia lanjut secara keseluruhan, bukan saja fungsi yang bersifat organ fisik, akan tetapi juga fungsi kejiawaan dan fungsi sosial penderita.1 Untuk itu, pelaksanaan asesmen geriatri dapat menggunakan pedoman sebagai berikut: 4



Anamnesis Awal anamnesis serupa dengan semua anamnesis yang lain, yaitu berupa identitas

penderita. Tetapi, pertanyaan-pertanyaan berikutnya dilakukan dengan lebih terinci dan terarah sebagai berikut:1 

Identitas penderita: nama, alamat, umur, perkawinan, anak (jumlah, jenis kelamin dan berapa yang masih tinggal bersama penderita), pekerjaan, serta keadaan sosial ekonomi. Termasuk dalam bagian ini adalah anamnesis mengenai faktor risiko sakit, yaitu usia sangat lanjut (> 70 tahun), duda hidup sendiri, baru kematian orang terdekat, baru sembuh dari sakit/pulang opname, gangguan mental nyata, menderita penyakit progresif, gangguan mobilitas, dan lain-lain.



Anamnesis tentang obat, baik sebelum sakit ini maupun yang masih diminum di rumah, baik yang berasal dari resep dokter maupun yang dibeli bebas (termasuk jamujamuan).



Penilaian sistem: bagian ini berbeda dengan anamnesis penderita golongan umur lain, karena tidak berdasarkan "model medik" (tergantung pada keluhan utama). Harus selalu diingat bahwa pada usia lanjut, keluhan tidak selalu menggambarkan penyakit yang diderita, seringkali justru memberikan keluhan yang tidak khas. Penilaian sistem dilaksanakan secara urut, misalnya dari sistem syaraf pusat saluran napas atas dan bawah, seterusnya sampai kulit integumen dan lain-lain.

Untuk mendapatkan jawaban yang baik, seringkali diperlukan alo-anamnesis dari orang/keluarga yang merawatnya sehari-hari.1 

Anamnesis tentang kebiasaan yang merugikan kesehatan seperti merokok, mengunyah tembakau, minum alkohol, dan lain-lain.1



Anamnesis tentang berbagai gangguan yang terdapat: menelan, masalah gigi, gigi palsu, gangguan komunikasi/bicara, nyeri/gerak yang terbatas pada anggota badan, dan lain-lain.1



Kepribadian perasaan hati, kesadaran, dan afek (alo-anamnesis atau pengamatan) konfusio, curiga/bermusuhan, mengembara, gangguan tidur atau keluhan malam hari, daya ingat, dan lain-lain. Apabila hasil anamnesis ini membingungkan atau mencurigakan, perlu dicatat untuk dapat dilaksanakan asesmen khusus kejiwaan atau bahkan konsultasi psiko-geriatrik.1



Riwayat tentang problema utama geriatri (sindrom geriatrik): pernah stroke, hipotensi ortostatik, jatuh, inkontinensia urin/alvi, dementia, dekubitus, dan patah tulang.1

5

Perlu digarisbawahi bahwa anamnesis pada lansia harus meliputi auto-dan alloanamnesis. Pada akhir anamnesis harus dicatat derajat kepercayaan informasi yang diperoleh.1

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dimulai dengan pemeriksaan tanda vital (seperti pada golongan umur lain), walaupun rinciannya mungkin terdapat beberapa perbedaan, antara lain:2 

Pemeriksaan tekanan darah, harus dilaksanakan dalam keadaan tidur, duduk, dan berdiri, masing-masing dengan selang 1-2 menit, untuk melihat kemungkinan adanya hipotensi ortostatik. Kemungkinan hipertensi palsu juga harus dicari (dengan perasat Osler).2



Pemeriksaan fisik untuk menilai sistem. Pemeriksaan organ dan sistem ini perlu disesuaikan dengan tingkat kemampuan pemeriksa/dokter. Bila yang melakukan perawat, tentu saja tidak serinci dokter umum, yang pada gilirannya tidak serinci hasil pemeriksaan fisik oleh dokter spesialis. Yang penting adalah bahwa pemeriksaan dengan sistem ini menghasilkan ada/tidaknya gangguan organ atau sistem walaupun secara kasar.2 Pada pelaksanaannya dilakukan pemeriksaan fisik dengan unitan seperti pada

anamnesis penilaian sistem, yaitu:2 

Pemeriksaan syaraf kepala



Pemeriksaan panca indera, saluran napas atas, gigi-mulut



Pemeriksaan leher, kelenjar tiroid, bising arteri karotis



Pemeriksaan dada, paru-paru, jantung, dan seterusnya sampai pada pemeriksaan ekstremitas, refleks-refleks, kulit-integumen. Dengan kata lain, pemeriksaan organ-sistem adalah melakukan pemeriksaan mulai

dari ujung rambut sampai ujung kaki secara sistematis, tanpa melihat apakah terdapat keluhan pada organ/sistem itu atau tidak.2 Pemeriksaan status gizi dengan menggunakan patokan BMI (Body Mass Index) harus bisa melengkapi.2 Yang kedua adalah pemeriksaan PF abdomen. Ini dilakukan karena pasien merasa mual dan ingin muntah. Berikut adalah cara untuk melakukan RF abdomen:3 

Inspeksi: amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adalanya retraksi, penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya asites.3

6



Auskultasi: Dilakukan pada keempat kuadran abdomen. Dengarkan peristaltik ususnya selama satu menit penuh. Bising usus normalnya 5-30 kali/menit. Jika kurang dari itu atau tidak ada sama sekali kemungkinan ada peristaltik ileus, konstipasi, peritonitis, atau obstruksi. Jika peristaltik usus terdengar lebih dari normaol kemungkinan klien sendang mengalami diare.3



Perkusi: Lakukan pada kesembilan reigo abdomen. Jika perkusi terdengar timpani berarti perkusi dilakukan di atas organ yang berisi udara. Jika terdengar pekak, berarti perkusi mengenai organ padat.3



Palpasi dibagi menjadi 2 yaitu palpasi ringan dan dalam. Palpasi ringan: untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan telapak tangan pada abdomen secara berhipitan dan tekan secara merata sesuai kuadran.3 Palpasi dalam: untuk mengetahui posisi organ dalam seperti hepar, ginjal limpa dengan metode bimanual.3

Gambar 1. Kuandran dan Regio Abdomen

Sumber: www.google.com Yang terakhir adalah antropometri, khusus untuk menilai status gizi pada lansia adalah sebagai berikut:2 

Berat badan merupakan gambaran massa jaringan termasuk cairan tubuh. Pengukuran berat badan ini paling sering digunakan untuk berbagai kelompok 7

usia karena pengukuran berat badan ini juga dapat digunakan sabagai indikator status gizi pada saat skrining gizi dilakukan. Hal ini disebabkan karena berat badan sangat sensitive terhadap berbagai perubahan komposisi tubuh, sehingga penurunan atau kenaikan berat bada ini berkaitan erat dengan komposisi tubuh. Berat badan sendiri merupakan indikator yang paling sering untuk mengukur status gizi karena: mudah terlihat perubahan dalam waktu singkat karena perubahan-perubahan konsumsi makanan dan kesehatan, memberikan gambaran status gizi sekarang, merupakan ukuran antropometri yang sudah dipakai secara umum dan luas di Indonesia sehingga tidak merupakan hal baru yang memerlukan penjelasan secara meluas serta ketelitian pengukuran tidak banyak dipengaruhi oleh keterampulan pengukur.2 

Tinggi badan merupakan hasil pertumbuhan kumulatif sejak lahir sehingga parameter ini dapat memberikan gambaran mengenai riwayat status gizi masa lalu. Tinggi badan ini diukur dengan menggunakan alat ukur dengan menggunakan alat pengukuran seperti microtoise dengan ketepatan 1 cm tetapi bisa juga dengan alat pengukuran non elastik ataupun metal.2



IMT/ Body Mass Index merupakan alat ukur yang sering digunakan untuk mengetahui kekurangan dan kelebihan berat badan seseorang. Dimana IMT ini merupakan alat yang sederhana untuk memantau status gizi orang dewasa khususnya yang berkaitan dengan kekurangan dan kelebihan berat badan, makan mempertahankan berat badan normal memungkinkan seseorang dapat mencapai usia harapan hidup lebih panjang. IMT dapat diketahui nilainya dengan menggunakan rumus:2

Tabel 1. Klasifikasi Indeks Massa Tubuh

8

Sumber: Depkes dalam Nurrachmah 

LLA/ Lingkar Lengan Atas2



Lingkar betis, merupakan salah satu bagian yang diukur pada penulaian antropometri khusus untuk melihat gambaran status gizi pada lansia.2

Pemeriksaan Penunjang Dikarenakan pasien pernah mengidap DM, maka dari itu akan diperiksa gula darah nya. Pemeriksaan gula darah dibagi menjadi 2 menurut waktu pengambilannya:4 

Gula darah sewaktu: dilakukan kapan saja tanpa persiapan puasa, biasanya 1 kali pengambilan darah. Nilai normal gula darah swaktu 700-200 mg/dL. Hanya saja pemeriksaan gula sewaktu kurang bisa mendiagnosis dengan tepat pada seseorang berpenyakit DM misalnya, karena pada pemeriksaan ini banyak faktor yang berpengaruh seperti makanan, minuman, aktifitas tubuh dll.4



Gula darah puasa: pengukuran tingkat glukosa darah seseorang setelah orang tersebut tidak makan selama 8 sampai 12jam. Hanya diperbolehkan meminum air putih saja. Tes ini digunakan untuk mendiagnosis pra-diabetes dan diabetes. Juga digunakan untuk memantau pasien diabetes.4

Diagnosis Kerja Vertigo merupakan suatu sensasi berputar, pasien sering merasa dirinya ataupun lingkungannya berputar. Seringkali terjadi dengan seketika, kadang-kadang, dan ketika berat umumnya dibarengi dengan mual, muntah, dan jalan yang terhuyung-huyung. Vertigo merupakan tipe dizziness yang paling sering ditemukan pada perawatan primer.5

9

Diagnosis Banding Hipotensi Ortostatik adalah penurunan tekanan darah yang berlebihan ketika seseorang sedang berdiri, yang menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak dan pingsan. Bukan penyakit yang spesifik tetapi merupakan ketidakmampuan untuk mengatur tekanan darah dengan segera. Hipotensi ortostatik memiliki banyak penyebab: pengaruh gaya gravitasi bumi. Jika seseorang berdiri secara tiba-tiba, gaya gravitasi menyebabkan sejumlah darah terkumpul di dalam pembuluh vena di tungkai dan tubuh bagian bawah. Pengumpulan darah ini mengakibatkan berkurangnya sejumlah darah yang akan kembali ke jantung dan sejumlah darah yang akan dipompa oleh jantung. Sebagai akibatnya tekanan darah menurun. Tubuh akan segera memberikan respon, dimana denyut jantung bertambah cepat dan kontraksinya menjari lebih kuat. Pembuluh darah mengkerut sehingga kapasitasnya lebih kecil. Jika respon kompensasi tersebut gagal atau tidak lancar, akan terjadi hipotensi ortostatik. Hipotensi ortostatik miniman sistol berkurang
Etiologi Etiologi vertigo perifer5  Benign paroxysmal positional vertigo, umumnya penyebab tunggal dizziness pada lansia. BPV merupakan kondisi episodik, sembuh sendiri, dicetuskan oleh gerakan kepala mendadak atau karena perubahan pada posisi tubuh seperti berguling di tempat tidur. BPV disebabkan oleh akumulasi debris di kanal semisirkular. Pergerakan dari debris menstimulasi mekanisme vestibular menghasilkan simptom pada pasien. BPV kadang berkaitan temporer dengan penyakit viral, dan menghasilkan inflamasi. Diagnosis dapat ditegakkan melalui tes Dix-Hallpike. Terapi dari BPV saat ini adalah senam vertigo atau manuver Epley yang bertujuan untuk merelokasi debris yang melayang bebas di kanal semisirkuler posterior ke dalam vestibula dari vestibular labirin agat tidak vertigo lagi saat menggerakkan kepala, atau untuk desensitisasi.  Labirintitis5 Merupakan penyebab lain dizziness karena vestibuler perifer, kelainan ini sembuh dengan sendirinya. Umumnya kelainan ini akan berakhir pada hitungan hari atau beberapa minggu. Labirintitis diperkirakan terjadi karena adanya inflamasi pada saraf vestibular.

10

 Penyakit Meniere5 Sindrom ini biasanya terjadi pada usia muda dan bukan penyebab umum dizziness pada usia lanjut. Episode penyakit ini biasanya sembuh sendiri, tetapi seringkali bserulang. Pada akhirnya tercapai suatu fase kronik yang ditandai oleh hilangnya pendengaran makin jelas, tetapi episode dizziness berkurang. Etiologi vertigo sentral5 Dizziness karena penyebab sental biasanya jarang, prevalensi lanjut usia kurang dari 10%. Iskemik serebrovaskular merupakan penyebab dizziness yang makin sering seiring peningkatan usia. Pasien dengan penyebab sentral jarang mengeluhkan dizziness sebagai gejala tunggal. Dizziness yang onsetnya baru terjadi disertai simtom lain harus dipikirkan kemungkinan gangguan saraf pusat yang serius.

Epidemiologi Prevalensi vertigo (BPPV) di amerika adalah 64 orang tiap 100.000, dengan wanita lebih banyak daripada pria. BPPV sering terdapat pada usia yanglebih tua yaitu di atass 50 tahun.5

Penatalaksanaan Penatalaksanaan penyakit vertigo dapat dengan medika mentosa maupun non medika mentosa.7 Penyebab vertigo beragam, sementara penderita sering kali merasa sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali menggunakan pengobatan simtiomatik.Lamanya pengobatan bervariasi. Sebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu. Beberapa golongan yang sering digunakan:7 

Antihistamin, tidak semua obat antihistamin mempunyai sifat vertigo. Antihistamin yang dapat meredakan vertigo seperti obat deminhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin. Antihistamin yang mempunyai anti vertigo juga memiliki aktivitas anti-kholinergik di susunan saraf pusat. Mungkin sifat anti-kholinergik ini ada kaitannya dengan kemampuannya sebagai obat antivertigo. Efek samping yang umum dijumpai aialah sedasi/mengantuk. Pada penderita vertigo yang berat efek samping ini memberikan dampak yang positif.7

11



Antagonis kalsium, contoh yang sering digunakan adalah cinnarizine dan flunarizine.7



Fenotiazine, merupakan kelompok obat yang mempunyai sifat anti emetik/ anti muntah. Namun tidak semua mempunyai sifat anti vertigo. Khlorpromazine dan prkhlorperazine sangat efektif untuk nausea yang diakibatkan oleh bahan kimiawi namun kurang berkhasiat terhadap vertigo.7



Obat simpatomimetik, dapat menekan vertigo. Contohnya adalah efedrin.7



Obat penenang minor, dapat diberikan kepada penderita vertigo untuk mengurangi kecemasan yang diderita yang sering menyertai gejala vertigo. Efek samping seperti mulut kering dan penglihatan menjadi kabur. Contohnya lorazepam, diazepam.7



Obat anti kholinergik, aktif di sentral dapat menekan aktivitas sistem vertibular dan dapat mengurangi gejala vertigo. Contohnya skopolamin.7

Susunan saraf pusat mempunyai kemampuan untuk mengkompensasi gangguan keseimbangan. Namun kadang-kadang dijumpai beberapa penderita yang kemampuan adaptasinya kurang atau tidak baik. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya gangguan lain di susunan saraf pusat atau didapatkan deficit di sistem visual atau proprioseptifnya. Kadangkadang obat tidak banyak membantu, sehingga perlu latihan fisik vestibular. Latihan bertujuan untuk mengatasi gangguan vestibular, membiasakan atau mengadaptasi diri terhadap gangguan keseimbangan.7 Contoh latihan bisa dengan berdiri tegak dengan mata terbuka kemudian dengan mata ditutup, bisa dengan olahraga menggerakkan kepala (gerakan rotasi, fleksi, ekstensi, gerak miring), melirikkan mata horizontal dan vertikal, ataupun dengan terapi fisik brand-darrof yaitu dengan posisi duduk arahkan kepala kekiri dan jatuhkan badan ke posisi kanan, begitujuga sebaliknya secara berulang kali. Tiap gerakan sekitar satu menit.7

Gambar 2. Gerakan Brand-Darrof 7

12

Kesimpulan Hipotesis diterima. Seorang laki-laki 77 tahun menderita Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) karena gerakan mendadak saat tertidur seperti berguling.

Daftar Pustaka 1. Sura, DJ, Newll, S. Vertigo-diagnosis and management in primary care, Journal: BJMP 2010; 3(4): a351; 2010.

13

2. Fathurrohmah S. Laporan praktikum kebutuhan dasar manusia. Yogyakarta: Poliklinik Kesehatan Yogyakarta; 2013. 3. Debora O. Proses keperawatan dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Salemba Medika; 2011: h.105-122. 4. Bastiansyah E. Panduan lengkap membaca hasil tes kesehatan. Jakarta: Penebar Plus; 2008: h. 42-64. 5. Yatim F. Sakit kepala, migrain, vertigo. Jakarta: Yayasan Obor; 2010: h. 55-74. 6. Swartz M. Buku ajar diagnostik fisik. Jakarta: EGC: h. 190-198. 7. Bagus P. Referat vertigo. Batam: Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati: h. 3236.

14