Panduan Asesmen Pasien.doc

PANDUAN ASESMEN PASIEN A. DEFINISI 1. Asesmen Pasien adalah

tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien

mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif

untuk membuat keputusan

terkait : a. Status kesehatan pasien b. Kebutuhan perawatan c. Intervensi d. Evaluasi 2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis 3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan 4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. 5. Asesemen Individual adalah isi

minimal dari asesmen yang ditentukan oleh

departemen / KSM terkait. 6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut 8. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut. 9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal 10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit. B.

RUANG LINGKUP 1. Ketegori Asesmen Pasien a. Asesmen Medis b. Asesmen Keperawatan c. Asesmen Gizi Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

1

berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN PASIEN ASESMEN KEPERAWATAN

ASESMEN MEDIS

ASESMEN GIZI

RENCANA TERAPI BERSAMA MENGEMBANGKAN RENCANA ASUHAN MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS PASIEN

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasilhasil nyata yang diharapkan pasien. 2.

Alur Masuk Rawat Inap

Mulai Pasien

Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM 5 aK Dietisien Mengasesmen Status Gizi Perlu terapi Ya gizi?

DPJP Mengasesmen awal medis :  Anamnesis & pemeriksaan fisik  Diagnosis kerja  Pemeriksaan penunjang DPJP  Rencana terapi  Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO  Meminta diagnosa penunjang

Apoteker Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Menyiapkan Sulung obat / alkes

Keperawatan Mengasesmen awal Kprwt. :  Keluhan utama  Kenyamanan/aktivitas/proteksi  Pola makan & eliminasi  Respon &kognisi Asesmenemosi Kebutuhan Rohani  Sosio-spiritual Asesmen Risiko Jatuh Kep erawat an  Asuhan Asesmen Nyeri (bila Keperawatan.ada) :  Data khusus/fokus 2  Masalah/dx keperawatan  Tgl / jam intervensi  Tgl/jam evaluasi (SOAP)

Dietisien Kolaborasi Pemberian nutrisi

DPJP Melakukan terapi sesuai PPK dan CP DPJP/ Keperawatan /Dietisien Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi  Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian  Perkembangan terintegrasi  Monitor harian

DPJP & Keperawatan Merencanakan pemulangan pasien DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga

 

DPJP Meminta persetujuan masuk HCU / ICU

Ya

Perlu HCU / Tidak ICU? DPJP Melakukan penanganan lanjutan Mengisi Form Discharge Planning

Belum

Prosedur HCU / ICU

Meninggal

Sembuh ?

DPJP Menulis sebab kematian

Ya

3.

DPJP Mengisi Form resume medis Membuat surat rujuk balik / kontrol poli

 

Selesai

Prosedur kamar jenazah

Alur Masuk Rawat Jalan Mulai Pasien Masuk Poliklinik Keperawatan  Memeriksa kelengkapan administrasi  Mengentri data px ke divisi yang dituju

Prosedur Penunjang

DPJP Asesmen medis :Anamnesis & 1. Pemeriksaan fisik

Prosedur Tindakan/ One Day Care

2.

Perlu Penunjang? tidak

ya

ya

DPJP Menulis surat dan entri work order

Perlu Tindakan?

3.

tidak tidak DPJP Pasien RSUD Tengku Sulung Panduan Asesmen Menulis resep / surat kontrol / rujuk balik

Perlu MRS?

ya Kasus Bedah?

DPJP 3 Menulis surat permintaan

ya DPJP Bedah Menulis permintaan MRS Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line)

Prosedur Pendaftara n di Sentral Admisi

Selesai

4.

Asesmen Ulang Asesmen ulang didokumentasikan

pada lembar

SOAP (Subjektif, Objektif ,

Asesmen, Planning). Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi: a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, b.

menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama). Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat

c. d.

penyakit saat ini). Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau). Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,

a.

bukan dari profil obat yang terkomputerisasi). e. Alergi. f. Riwayat sosial dan/atau keluarga. g. Tinjauan/ulasan sistem organ Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes

b. c.

diagnostik dan laboratorium dan terapi obat Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan

untuk menili perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar

SOAP akan menjadikan rencana berbagai

asuhan pasien menjadi lebih

efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan 5.

medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien. Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

C. TATA LAKSANA 1. Asesmen Medis DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan : a. Anamnesis 1) Keluhan utama 2) Riwayat penyakit sekarang 3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya 4) Riwayat Alergi 5) Riwayat penyakit dalam keluarga 6) Riwayat pekerjaan 7) Riwayat tumbuh kembang Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

4

b.

c.

Pemeriksaan Fisik 1) Generalis a) Kepala b) Mata c) THT Leher d) Mulut e) Jantung & pembuluh darah f) Thoraks, paru – paru, payudara g) Abdomen h) Kulit dan sistem limfatik i) Tulang belakang dan anggota tubuh j) Sistem saraf k) Genitalia, anus dan rebtum 2) Lokalis a) Inspeksi b) Palpasi c) Perkusi d) Auskultasi Lakukan deskripsi terhadap status lokalis Skrining Nyeri Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri)

2. Asesmen Keperawatan a) Asesmen awal keperawatan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis

rawat inap untuk

untuk mengidentifikasi

masalah

keperawatan pada pasien, antara lain : 1) Keluhan utama: a) Riwayat penyakit sekarang b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi 2) Kenyamanan nyeri: a) Digunakan Skala 1 – 10 b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya d) Lokasi 3) Aktifitas dan istirahat : a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering jatuh c) Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal 4) Proteksi : a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon b) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi 5) Nutrisi : a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia 6) 7)

8)

dll Eliminasi : a) BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah a) Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll Sistim sosio spiritual:

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

5

a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang. b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll c) Luas rumah 3.

Asesmen Gizi Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 ) a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut: Pengukuran alternatif: 1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini . Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus 2)

(penonjolan

tulang

di

pergelangan

tangan),

jika

memungkinkan, gunakanlah tangan kiri. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (LLA) a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya. b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak

terlalu menempel terlalu ketat 3) Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2 4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi : a) Skor 0 = risiko rendah b) Skor 1 = risiko sedang c) Skor ≥ 2 = risiko tinggi 5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini : a) Risiko rendah  Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap tahun). b) Risiko sedang  Observasi:  Catat asupan makanan selama 3 hari

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

6

 Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).  Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur c) Risiko tinggi  Tatalaksana:  Rujuk ke ahli gizi  Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi  Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan d)

b.

(tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan). Untuk semua kategori:  Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam

pemilihan jenis makanan  Catat katagori risiko malnutrisi  Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat Asesmen Gizi Pasien Anak 1) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC dengan rumus : % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 % Klasifikasi % IBW : Obesitas : > 120 % BB Ideal Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal 2) Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O – 2 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Kriteria : >3 SD : Obesitas 2 SD – 3 SD: Gizi Lebih - 2 SD – 2 SD : Gizi baik - 2 SD - - 3 SD: Gizi kurang  - 3 SD : Gizi buruk

4.

Asesmen Individual a. Asesmen Risiko Jatuh 1) Risiko jatuh pada pasien dewasa: a) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa: Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi  Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan   

roda terkunci Menutup pagar tempat tidur/brankard Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

7



Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko



tinggi jatuh pada gelang identifikasi Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan

persetujuan keluarga. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall

b)

Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut: Faktor risiko Riwayat jatuh Diagnosis sekunder diagnosis medis) Alat bantu

Terpasang infuse Gaya berjalan Status mental

Skala

Poin

Ya Tidak (≥2 Ya Tidak Berpegangan pada perabot Berpegangan pada perabot Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring Ya Tidak Terganggu Lemah Normal/tirah baring/imobilisasi Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri

Skor pasien

25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0 Total

Kategori - Risiko Tinggi = ≥45 - Risiko Rendah = 25-44 - Tidak ada Risiko = 0-24 2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak a) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak: Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi  Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci  Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang  Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan  Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh  Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel b)

informasi pasien. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut:

Faktor Risiko

Umur

Jenis Kelamin Diagnosa

Gangguan Kognitif

Skala

Poin

Kurang dari 3 tahun 3 tahun – 7 tahun 7 tahun – 13 tahun

4 3 2

Lebih 13 tahun

1

Laki – laki Wanita Neurologi Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope Perilaku

2 1 4 3 2

Lain – lain

1

Keterbatasan daya piker Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar

3 2

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

Skor Pasien

8

Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan

Faktor Lingkungan

Respon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesi Penggunaan obatobatan

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat tidur Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam ayunan Pasien di tempat tidur standar

1 4 3 2

Area pasien rawat jalan

1

Dalam 24 jam Dalam 48 jam

3 2

Lebih dari 48 jam / tidak ada respon

1

Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik Salah satu dari obat di atas Obatan –obatan lainnya / tanpa obat TOTAL

3 2 1

Kategori: Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR) ≥ 12 Risiko Tinggi (RT) b. Asesmen Nyeri 1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10  0 = tidak nyeri  1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).  4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas seharihari).  7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari). c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:

d) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien. e) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :  Lokasi nyeri  Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran  Onset, durasi, dan faktor pemicu Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

9

 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya  Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari  Obat-obatan yang dikonsumsi pasien f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. g) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi

intervensi yang telah

dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut : 

15 menit setelah intervensi obat injeksi



1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya



1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3



Setiap 3 jam bila skor 4 -6



Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10



Dihentikan bila skor nyeri 0

h) Tatalaksana nyeri:  Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter  Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana 

nyeri kepada pasien yang sadar / bangun Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri

  

≤3 Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri Nilai ulang efektifitas pengobatan Tatalaksana non-farmakologi  Berikan heat / cold pack  Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh 

pasien Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan

i)

yang menenangkan  Distraksi / pengalih perhatian Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:  Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri  Menenangkan ketakutan pasien  Tatalaksana nyeri  Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

c.

Asesmen Tahap Terminal

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

10

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : Pemeriksaan fisik yaitu : 1) Pernafasan: a) Irama nafas, b) Suara nafas tambahan c) C, sesak nafas, d) Batuk, sputum, e) Alat bantu nafas, mode, sao2 2) Kardiovaskuler: a) Irama jantung, b) Akral, c) pulsasi, d) Perdarahan, e) Cvc, f) Tekanan darah nadi, map, suhu, g) Lain-lain 3) Persyarafan a) GCS, b) Kesadaran, c) ICP, d) tanda tanda peningkatan TIK, e) konjungtiva, f) lain lain. 4) Perkemihan a) Kebersihan area genetalia, b) Jumlah cairan masuk, c) Buang air kecil, d) Produksi urine 5) Pencernaan a) Nafsu makan, b) Ngt, c) Porsi makan, d) Minum, e) Mulut, f) Mual, muntah, g) Buang air besar, h) Lain lain 6) Muskuloskeletal/Intergumen a) Kemampuan pergerakan sendi, b) Warna kulit, c) Odema,, d) Dekubitus, e) Luka, f) Kontraktur, g) Fraktur, h) Jalur infuse, i) lain lain. d. Asesmen Kebutuhan Rohani Tahapan asesmen kebutuhan rohani 1) Bimbingan doa yang diinginkan 2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien 3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual 4) Metode Kunjungan yang Diharapkan 5) Kebutuhan Rohani Pasien e. Asesmen Kebutuhan Privasi Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

11

f.

1) Privasi yang diinginkan 2) Pada saat wawancara klinis 3) Pada saat pemeriksaan fisik 4) Pada saat perawatan 5) Lain-lain Asesmen Pediatrik Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa: 1) Keadaan umum: a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan

2) 3) 4) 5)

g.

sekitar b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan Kepala: a) Tanda trauma b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol Wajah: a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut Leher: kaku kuduk Dada: a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan,

ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur 6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma 7) Anggota gerak: a) Nadi brakialis b) Tanda trauma c) Tonus otot, pergerakan simetris d) Suhu dan warna kulit, capillary refill e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri 8) Pemeriksaan neurologis Asesmen Kulit dan Kelamin Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut: 1) Keluhan Utama a) Perjalanan penyakit b) Riwayat obat c) Riwayat penyakit menular seksual d) Anamnesa infeksi menular seksual e) Riwayat penyakit terdahulu f) Riwayat penyakit keluarga 2) Status Generalis a) Keadaan umum b) Gizi c) Lain-lain 3) Lokasi

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

12

a) Keterangan gambar b) Diagnosa banding 4) Status Lokalis a) Lokasi b) Effloresensi Pada Kulit c) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual 5) Diagnosa Kerja a) Pemeriksaan Penunjang b) Diagnosa 6) Pengobatan a) Topikal b) Sistemik 7) Tindakan a) Jenis tindakan h. Asesmen Neurologis Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa: 1) Tanda 2) 3) 4) 5)

vital:

nilai

keadekuatan

ventilasi

(kedalaman,

kecepatan,

keteraturan, usaha napas) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat menggambarkan fungsi serebri: Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal

Glasgow Coma Scale Dewasa Mata

Terbuka spontan Terbuka saat dipanggil /diperintahkan Terbuka terhadap rangsang nyeri Tidak merespons

4 3 2 1

Verbal

Orientasi baik Disorientasi / bingung Jawaban tidak sesuai

5 4 3

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) Tidak merespons

2

Pergerakan

1 6 5 4 3 2 1

Mengikuti perintah Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Tidak merespons

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15  Skor 13 – 15 = ringan  Skor 9 - 12 = sedang  Skor 3 - 8 = berat Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

13

Glasgow Coma Scale Anak

Mata

Verbal

>Usia 2 tahun Terbuka spontan Terbuka terhadap suara Terbuka terhadap rangsang nyeri

< usia 2 tahun Terbuka spontan Terbuka saat di panngil Terbuka terhadap rangsang nyeri

Skor 4 3 2

Tidak merespons Orientasi baik Disorientasi / bingung Jawaban tidak sesuai

Tidak merespons Berceloteh Menangis, gelisah Menangis terhadap rangsang nyeri

1 5 4 3

Suara yang tidak dapat di mengerti (erangan , teriakan)

Merintih, mengerang

2

Tidak merespons Mengikuti perintah

Tidak merespons Pergerakan normal

Melokalisasi nyeri

Menarik diri sentuhan

1 Pergerakan

Menarik diri rangsang nyeri

(withdraw)

dari

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

(withdraw)

6 terhadap

5

Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri

4

Fleksi abnormal anggota terhadap rangsang nyeri

gerak

3

Ekstensi abnormal anggota terhadap rangsang nyeri

gerak

2

Tidak merespons 1 Tidak merespons

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15  Skor 13-15 = ringan  Skor 9-12 = sedang  Skor 3-9 = berat i.

Asesmen Rehabilitasi Medik Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut: 1) Data Dasar a) Keluhan Utama b) Riwayat Penyakit c) Pemeriksaan Fisik d) Pemeriksaan Neurologis e) Pemeriksaan Muskoloskeletal 2) Diagnosis a) Diagnosis Klinis b) Diagnosis Fungsional 3) Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi

R1 (Mobilisasi) R2 (ADL) R3 (Komunikasi) R4 (Psikologis) R5 (Sosial Ekonomi) R6 (Vokasional) R7 (Lain-lain)

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

14

a) Status lokal b) Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback, Pemeriksaan KFR lain, Laboratorium, Radiologi)

4)

Perencanaan

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

15

5) Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi j. Perawat anak dan neonates Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus : 1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose 2) Keluhan utama : a) Riwayat penyakit sekarang b) Riwayat penyakit dahulu c) Riwayat penyakit keluarga d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll e) Riwayat alergi 3) Pertumbuhan dan perkembangan 4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin 5)

tinggi score semakin nyeri Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah,

6)

sedih, menangis, gelisah Pemeriksaan fisik :

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

16

a) B1    b) B2     c) B3 

Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll Alat bantu oksigen Nadi, tensi, CRT Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal Acral hangat, kering, merah, pucat dingin Conjungtiva anemis ya/tidak Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor,



coma Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak

    

malam hari, tidak tidur, tidur terus Sklera mata icterus, hiperemis Panca indera tidak ada gangguan/ada Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun

    d) B4     e) B5  

datar ,cekung /cembung Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak Gerakan lemah, paralise, aktif Kejang subtle, tonik klonik Reflek rooting ada/tidak Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll Alat bantu kateter, cystotomi dll Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah, puasa Anus ada/tidak Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali

      f) B6    

permenit BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi Pergerakan sendi bebas, terbatas. Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus,

kemerahan, bau  Turgor baik, sedang, jelek  Oedem tidak ada/ada  Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5 g) Alat genital  Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak ada Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

17



Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor

dan minor sama menonjol h) Sosial ekonomi  Biaya perawatan sendiri, perusahaan  Status anak diharapkan/tidak diharapkan  Kontak mata ya/tidak  Menggendong ya/tidak k. Perawat jiwa Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini,tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi.

Tahapan asesmen

keperawatan jiwa : 1) 2)

Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara, menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur,

3)

4)

l.

gelisah, reaksi lepas obat dll. Pernahkah mengalami gangguan jiwa a) ya/tidak b) Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak c) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ada/tidak d) Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik, kehilangan dll Psikososial a) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll b) Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas

normal c) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah d) Spiritual: menjalankan/tidak 5) Status Mental a) Kesan umum:rapi/tidak b) Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll c) Proses berpikir  Bentuk : nonrealistic/realistic  Arus : inkohern, kohern, aslong, dll d) Persepsi: waham, ptm, obsesi dll e) Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal f) Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal g) Kemauan : meningkat/menurun Perawat kritis Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : Pemeriksaan fisik yaitu : 1) Pernafasan: a) irama nafas, b) suara nafas tambahan c) sesak nafas,

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

18

2)

3)

4)

5)

6)

d) batuk, sputum, e) alat bantu nafas, mode, SaO2 kardiovaskuler a) irama jantung, b) akral, c) pulsasi, d) perdarahan, e) CVC, f) tekanan darah nadi, MAP, suhu, g) lain lain Persyarafan: . a) GCS, b) Kesadaran, c) ICP, d) tanda tandapeningkatan TIK, e) konjungtiva, f) lain lain. Perkemihan : a) kebersihan area genetalia, b) jumlah cairan masuk, c) buang air kecil, d) produksi urine Pencernaan : a) nafsu makan, b) NGT, c) porsi makan, d) minum, e) mulut, f) mual, muntah, g) buang air besar, h) lain lain Musculoskeletal/intergumen: a) kemampuan pergerakan sendi, b) warna kulit, c) odema,, d) dekubitus, e) luka, f) kontraktur, g) fraktur, h) jalur infuse, i) lain lain.

m. Kebidanan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain : 1) Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah : a) After pain (mules-mules pada perut) b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea c) nyeri pada bekas jahitan d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya 2) Riwayat Keluhan Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu 3) Riwayat Menstruasi a) Menarche Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

19

4)

5)

6)

7)

b) Siklus c) Teratur d) Tidak teratur e) Lama f) Volume g) Keluhan saat haid Riwayat Perkawinan a) Status b) Berapa kali c) Umur menikah d) Tahun menikah e) cerai Riwayat Obstetri a) Kehamilan keberapa b) Umur kehamilan c) Jenis persalinan d) Penolong e) BBL f) Keadaaan anak sekarag g) menyusui Riwayat KB a) Kapan b) Jenis c) Lamanya Riwayat Hamil Ini ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah

didapatkan 8) Riwayat Penyakit yang Lalu Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya sekarang 9) Riwayat Alergi Apakah pernah mengalami alergi 10) Riwayat Penyakit Keluarga Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu 11) Riwayat Ginekologi Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi 12) Kebutuhan Biopsikososial a) Pola makan b) Pola minum c) Pola eliminasi d) Pola istirahat e) Psikologi f) Dukungan social g) spiritual 13) Data Obyektif a) Pemeriksaan umum Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 380C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

20

berikan b) c)

14)

antibiotika

sampai

bebas

demam

selama

48

jam

( sarwono,2008). Pemeriksaan fisik Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan Pemeriksaan kebidanan Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari

abdomen sampai dengan genetalia Prosedur Invasif Alat yangterpasang saat itu, meliputi :

infuse intravena, central line,

dower Catether, selang NGT 15) Kontrol Resiko Infeksi Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan

D. DOKUMENTASI 1. Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada Gambar 1-2. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasiendan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

21

REFERENSI 1.

Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment.

2. 3. 4.

Oleh : Toledo; 2010 Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009 Patient assessment definitions San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care, primary and

5. 6.

secondary survey; 2009 Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012 Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition Universal

7. 8. 9.

Screening Tool (MUST), 2010 Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management policy; 2006 National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity

instruments: numeric rating scale; 2003 10. Pain management. (diakses tanggal

23

Februari

2012),

Diunduh

dari:

www.hospitalsoup.com 11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006

Panduan Asesmen Pasien RSUD Tengku Sulung

22