Konsul Pedoman Asesmen Pasien.docx

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Berdasarkan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Dari pengertian diatas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan akreditasi rumah sakit. Undang-Undang Kesehatan No. 44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1 menyatakan bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali. Akreditasi rumah sakit saat ini menggunakan standar akreditasi rumah sakit tahun 2012. Standar akreditasi tersebut terdiri dari 4 (empat) kelompok sebagai berikut : 1. Kelompok standar berfokus kepada pasien 2. Kelompok standar manajemen rumah sakit 3. Kelompok sasaran keselamatan pasien 4. Kelompok sasaran menuju Millenium Development Goals. Dalam melakukan pelayanan terhadap semua pasien yang datang di RSUD Tengku Sulung akan dilakukan asesmen atau pengkajian. Asesmen atau pengkajian meliputi asesmen informasi ( yang berisi tentang asesmen medis, riwayat sakit dahulu), asesmen psikologi dan sosio-ekonomi, asesmen nyeri, asesmen gizi, asesmen keperawatan, asesmen resiko jatuh. Dari proses asesmen awal tersebut maka akan teridentifikasi kebutuhan pelayanan pasien dan diagnosa kerja, kemudian diikuti dengan asesmen berkelanjutan untuk proses terapi, melihat reaksi terapi yang diberikan oleh tenaga kesehatan. Semua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas rekam medis. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. B. Tujuan Pedoman 1. Tujuan Asesmen Awal a. Memahami asuhan yang di inginkan oleh pasien b. Memilih asuhan yang terbaik untuk pasien c. Menentukan diagnosa d. Memahami respon pasien terhadap asuhan atau pengobatan sebelumnya. 2. Tujuan Asesmen Ulang a. Untuk evaluasi terhadap keputusan tentang asuhan yang di berikan b. Sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai regulasi rumah sakit. Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. C. Landasan Hukum 1. Undnag-Undang RI No. 29 Tahun 2014 tentang Praktik Kedokteran. 2. Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 3. Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

BAB II DEFINISI Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase prerumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit, yaitu proses dimana dokter, perawat, ahli gizi mengevaluasi data pasien baik subyek maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait : 1. Status kesehatan pasien 2. Kebutuhan perawatan 3. Intervensi 4. Evaluasi Asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Asesmen pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, dan unit pelayanan lainnya. A. Asesmen Awal Asesmen yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan segera dan berkelanjutan yang dibutuhkan pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi pasien berubah. Asesmen merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di instalasi / unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, dan unit pelayanan lainnya. Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR : a. Mengumpulkan data dan informasi ( huruf I) tentang hal-hal sesuai d sampai dengan n, tersebut diabawah. Pada SOAP adalah S-Subyektif dan O-Obyektif. b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen. c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi atau memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah PPlan. Isi minimal asesmen awal antara lain : d. Status fisik, e. Psiko-sosio-spiritual, f. Ekonomi g. Riwayat Kesehatan Pasien. h. Riwayat Alergi, i. Asesmen Nyeri, j. Resiko Jatuh, k. Asesmen Fungsional, l. Risiko Nutrisional, m. Kebutuhan Edukasi n. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)

Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien serta adanya diagnosis awal.

BAB III RUANG LINGKUP PELAYANAN

Untuk melakukan asesmen pasien secara efektif, RSUD Tengku Sulung menentukan regulasi, isi minimal asesmen yang harus dilakukan oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan) dokter, perawat dan professional pemberi asuhan lainnya. Asesmen dilakukan oleh disiplin klinis sesuai kebutuhan. Asesmen hanya dilakukan oleh orang yang kompeten dan diberi kewenangan sesuai peraturan perundang-undangan. Seluruh hasil asesmen itu harus ada sebelum dilakukan pengobatan. Lingkup asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan, UGD dan rawat inap serta melibatkan unit penunjang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Dalam pemberian pelayanan terhadap pasien di RSUD Tengku Sulung, asesmen pasien dikategorikan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Asesmen Medis Asesmen Keperawatan Asesmen Gizi Asesmen Farmasi Asesmen Laboratorium Asesmen Radiologi

ASESMEN PASIEN

Asesmen Medis

Asesmen Keperawatan

Asesmen Laboratorium

Asesmen Gizi

Asesmen Farmasi

Rencana Asuhan

Rencana Terapi

Evaluasi

Melakukan Asesmen Ulang Jika Diperlukan

Persiapan Pasien Pulang

Asesmen Radiodiagnosti k

BAB IV TATA LAKSANA A. Asesmen Awal Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat asesmen awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di RSUD Tengku Sulung. Asesmen awal meliputi : 1. Rawat Jalan a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien i. Persetujuan tindakan 2. Rawat Inap a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan tindakan h. Persetujuan tindakan i. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan j. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu 3. Gawat Darurat a. Identitas pasien b. Kondisi pasien saat tiba di RSUD Tengku Sulung c. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu e. Hasil anamnesis mencakup keluhan dan riwayat penyakit f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik g. Diagnosis h. Pengobatan dan tindakan i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan tindak lanjut j. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan lain B. Asesmen Ulang Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. Asesmen ulang dilakukan di rawat inap atau di ruang perawatan intensif dalam bentuk catatan perkembangan terintegrasi dengan para pemberi asuhan yang lain. Catatan perkembangan berisi catatan data subyektif dan obyektif dari perjalanan dan perkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan berisikan hal-hal sebagai berikut: 1. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan? 2. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan fisik?

3. Apakah ada data laboratorium baru? 4. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medis satu dengan yang lain? 5. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien? 6. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk berbagi hal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut : a. Apakah ada keterangan diagnostik baru? b. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk? c. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik? d. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau direncanakan? Cara penulisan data dengan format Problem Oriented dikenal dengan konsep SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian : 1. 2. 3.

4.

S = Subjective Data subyektif yang berisikan keluhan pasien. O = Objective Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. A = Assessment Penilaian yang berisikan diagnosa kerja atau diagnosa banding sebagai hasil integrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi, epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap data subyektif dan objektif yang ada. P = Plan (Rencana/Instruksi) Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi (medikamentosa dan nonmedikamentosa), rencana monitoring, dan rencana edukasi/penyuluhan.

C. Asesmen Gawat Darurat 1. Asesmen gawat darurat dilakukan di instalasi gawat darurat untuk pasien dengan kategori triage prioritas 1 (merah) dan prioritas 2 (kuning) 2. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter RSUD Tengku Sulung atau perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat. 3. Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian gawat darurat, survei primer (jalan napas, pernapasan, sirkulasi, disabilitas, dan eksposur). Untuk asesmen di UGD, asesmen tambahan dilakukan sesuai format yang tertera di Formulir Asesmen Gawat Darurat. 4. Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 5 menit sejak pasien tiba di RSUD Tengku Sulung untuk pasien prioritas 1 dan maksimal 15 menit untuk pasien prioritas 2. Penilaian awal meliputi : a. Persiapan b. Triase c. Survei Primer d. Resusitasi e. Tambahan terhadap survei primer dan resusitasi f. Pertimbangkan kemungkinan rujukan g. Survei sekunder (pemeriksaan head to toe dan anamnesis) h. Tambahan terhadap survei sekunder i. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan j. Penanganana definitif. 5. Baik survei primer dan sekunder dilakukan berulang kali agar dapat mengenali penurunan keadaan pasien, dan memberikan terapi bila diperlukan. Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-olah berurutan (sekuensial), namun dalam praktek sehari-hari dapat berlangsung bersama-sama (simultan). Penerapan secara berurutan ini merupakan suatu cara atau sistem bagi dokter untuk menilai perkembangan keadaan pasien.

6. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam kronologi waktu yang jelas dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang dilakukan. 7. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dai penulisan di rekam medis. 8. Apabila psien sedang menerima prosedur rawat jalan (endoskopi, biopsy, dll) maka pengkajian awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari. Apabila sudah lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik harus diperbaharui. 9. Asesmen lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol. Pada setiap kunjungan lanjutan, keluhan utama, tanda-tanda vital menjadi fokus asesmen, evaluasi test diagnostik dan rencana penatalaksanaan harus dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan jenis kunjungannya. D. Asesmen Rawat Jalan 1. Asesmen pasien rawat jalan dilakukan di UGD, Poli Klinik Rawat Jalan. 2. Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan oleh perawat dan dokter sesuai dengan format yang telah ditetapkan. 3. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru atau pasien lama dengan keluhan yang baru. 4. Asesmen awal keperawatan rawat jalan berisi : a. Keluhan utama atau alasan kedatangan serta riwayatnya. b. Riwayat alergi obat dan makanan. c. Riwayat pengobatan. d. Keadaan umum meliputi tanda vital dan antropometri (khusus untuk anak-anak dan medical check up). e. Asesmen psikologis, status sosial ekonomi, skrining gizi awal, dan status fungsional. f. Asesmen risiko jatuh g. Asesmen nyeri. 5. Asesmen medis rawat jalan dilakukan oleh dokter spesial di poliklinik atau dokter umum di UGD RSUD Tengku Sulung. 6. Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan / kebijakan rekam medis dengan keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi. 7. Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut : Asesmen penyakit dalam, kandungan, anak, bedah, umum tidak memiliki standar khusus, dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar profesi. 8. Asesmen poliklinik Obstetri dan Ginekologi, dilakukan sesuai format yang ada di form asesmen khusus untuk dokter atau bidan. E. Asesmen Medis Rawat Inap 1. Asesmen Awal Asesmen awal medis pasien rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap. Hasil asesmen awal oleh dokter jaga ruangan didokumentasikan di form Asesmen Awal Rawat Inap Medis dan dilaporkan ke DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan). Asesmen awal medis rawat inap dilakukan oleh DPJP pada saat admission (saat pasien ruang perawatan) sekaligus melakukan review hasil asesmen jika asesmen awal dilakukan oleh dokter ruangan. Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan asesmen dokter yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan asesmen kurang dari 24 jam, pasien dalam keadaan tanpa kegawatdaruratan medik dapat langsung menjalani proses admission. Sedangkan jika pasien dengan asesmen lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba di RSUD Tengku Sulung, maka pasien harus menjalani asesmen ulang di UGD RSUD Tengku Sulung guna memastikan bahwa diagnosis

masih tetap dan tidak ada kegawatan lain sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap. Asesmen rawat inap di dokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan / kebijakan rekam medis, dan minimal terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi. Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut : a. Asesmen penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar khusus, dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar profesi. b. Asesmen medik kasus anak & neonatus dilakukan sesuai format yang ada si form asesmen khusus. Asesmen awal medis rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam sejak admission atau lebih ceoat sesuai dengan kondisi pasien. Ketentuannya sebagai berikut :

No.

UNIT

Jangka Waktu Asesmen Awal

1.

Perawatan Kritis (HCU)

Dalam 24 jam

2.

Kebidanan Ibu Dan Anak

Dalam 24 jam

3.

Perawatan Penyakit Dalam Dan Dalam 24 jam Bedah

2. Asesmen Ulang a. Asesmen ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral dari perawatan berkelanjutan pasien. b. Dokter harus memberikan asesmen setiap hari, termasuk di akhir pekan terutama utuk pasien akut. c. Asesmen ulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-obatan dan penatalaksanaan lainnya berhasil dan apakah pasien dapat di pindahkan atau dipulangkan. d. Dokter harus melakukan asesmen ulang apabila terdapat perubahan signifikan dalam kondisi pasien atau perubahan diagnosis pasien dan harus ada revisi perencanaan kebutuhan perawatan pasien, sebagai contoh : pasien pasca operasi. e. Hasil dari asesmen yang dilakukan akan disokumentasikan dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). F. Asesmen Keperawatan 1. Asesmen Awal a. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap di dokumentasikan dalam form asesmen awal keperawatan secara lengkap dan dilakukan maksimal 24 jam sejak pasien masuk di ruang rawat inap. b. Asesmen keperawatan berasarkan umur (neonatus, anak, dan dewasa), kondisi, diagnosis dan perawatan akan meliputi sekurang-kurangnya : 1) TTV 2) Riwayat alergi 3) Penilaian fisik 4) Pengkajian sosial dan psikologis 5) Skrining gizi awal 6) Asesmen nyeri 7) Asesmen risiko jatuh 8) Riwayat imunisasi 9) Asesmen risiko decubitus norton scale (untuk pasien dewasa) 10) Kebutuhan edukasi

c. Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh / dinilai pada saaat asesmen awal akan dilanjutkan sampai dengan saat pasien dipulangkan. d. Masing-masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan untuk belajar, dan halangan pembelajaran juga akan dikaji pada saat penerimaan dan didokumentasikan. 2. Asesmen Ulang a. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal sekali dalam 1 hari, kecuali ada perubahan kondisi pasien atau diagnosis pasien dan untuk menentukan respon pasien terhadap intervensi. Asesmen ulang keperawatan didokumentasikan dalam form catatan perawatan pasien terintegrasi (CPPT) dan catatan implementasi. b. Asesmen ulang keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan secara kontinyu dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval 1 jam. c. Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data spesifik pasien, perubahan yang berhubungan dengannya dan respon terhadap intervensi. d. Aasesmen ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi pasien dan kebutuhan individu pasien. G. Asesmen Kebutuhan Fungsional Asesmen kebutuhan fungsional adalah kegiatan atau prosedur menilai dan mengevaluasi kemampuan memenuhi kebutuhan harian pasien yang menjalani perawatan di RSUD Tengku Sulung. Asesmen kemampuan meakukan aktivitas harian (status fungsional) dilakukan sebagai bagian dari asesmen awal pasien rawat jalan dan rawat inap oleh dokter. Asesmen ini perlu meliputi : 1. Metode mobilisasi yang paling nyaman untuk pasien 2. Apakah kondisi ruang perawatan atau pelayanan yang dibutuhkan pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien. 3. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan tingkat ketergantungan nya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat / bidan) yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan. 4. Termasuk dalam pengkajian ini adalah pengkajian risiko jatuh yang akan dibahas secara terpisah di poin berikut ini. H. Asesmen Risiko Jatuh 1. 2.

Asesmen risiko jatuh didokumentasikan di form asesmen pasien. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke RSUD Tengku Sulung di unit gawat darurat, rawat inap, rawat jalan dan unit-unit lainnya. 3. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindakn lanjut yang sesuai dengan tingkat risiko jatuh dari pasien. 4. Asesmen risiko jatuh di ulang bila: a. Pasien jatuh b. Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh c. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain. 5. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa : a. Rawat jalan menggunakan “Modified Get Up and Go Test” Ya a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi,

apakah

pasien

(sempoyongan / limbung)?

tampak

tidak

seimbang

Tidak

b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk? b. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse) sebagai berikut : Faktor risiko Skala Poin Riwayat jatuh

Ya

25

Tidak

0

Diagnosis sekunder(≥2 diagnosis Ya

15

medis)

Tidak

0

Alat bantu

Berpegangan pada perabot

30

Berpegangan pada perabot

15

Tidak ada/kursi

0

roda/perawat/tirah baring Terpasang infuse

Gaya berjalan

Ya

20

Tidak

0

Terganggu

20

Lemah

10

Normal/tirah

0

baring/imobilisasi Status mental

Sering lupa akan keterbatasan

15

yang dimiliki Sadar akan kemampuan diri

0

sendiri Total Kategori : Risiko Tinggi Risiko Rendah

= ≥ 45 = 25-44

Tidak ada Risiko = 0-24 c. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut : Faktor Risiko

Umur

Jenis Kelamin

Diagnosa

Skala

Poin

Kurang dari 3 tahun

4

3 tahun – 7 tahun

3

7 tahun – 13 tahun

2

Lebih 13 tahun

1

Laki – laki

2

Wanita

1

Neurologi

4

Respiratori, dehidrasi, anemia,

3

anorexia, syncope

Gangguan Kognitif

Perilaku

2

Lain – lain

1

Keterbatasan daya piker

3

Pelupa, berkurangnya orientasi

2

sekitar Dapat menggunakan daya pikir

1

tanpa hambatan Riwayat jatuh atau bayi / balita

4

yang ditempatkan di tempat tidur Faktor Lingkungan

Pasien yang menggunakan alat

3

bantu/ bayi balita dalam ayunan Pasien di tempat tidur standar

2

Area pasien rawat jalan

1

Dalam 24 jam

3

Respon terhadap

Dalam 48 jam

2

pembedahan, sedasi, dan

Lebih dari 48 jam / tidak ada

1

anestesi

respon

Penggunaan obat-obatan

Penggunaan bersamaan

3

sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik Salah satu dari obat di atas

2

Obatan –obatan lainnya / tanpa

1

obat TOTAL Kategori: Skor :7-11 Risiko Rendah (RR) ≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

I.

Skrining Dan Asesmen Nyeri 1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat darurat maupunrawat inap 2.

Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri

3.

Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang melakukanskrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.

4.

Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan melakukan penanganannyeri sesuai standar profesi.

5.

Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama setiapharinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam sehari pasienmengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)

6.

Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan didokumentasikandalam catatan keperawatan.

7.

Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam danmenunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut : a.

Lakukan

assesmen

nyeri

yang

komprehensif

setiap

kali

melakukankunjungan/visite ke pasien. b.

Dilakukan

pada

:

pasien

yang mengeluh

nyeri,

1

jam

setelah

tatalaksananyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yangmenjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelumpasien pulang dari rumah sakit. c.

Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmenulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena.

d.

Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jamsetelah pemberian obat nyeri.

e.

Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampaimenimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosismedis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pascapembedahan,nyeri neuropatik).

8.

Skala Nyeri a.

Numeric Rating Scale 1) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya 2) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10  0

= tidak nyeri

 1–3

= nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).

 4–6

= nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-

hari).  7 – 10

= nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari). Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

b.

Wong Baker Faces Pain Scale 1) Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkanintensitas nyerinya dengan angka, gunakan assesmen ini. 2) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana yang paling sesuaidengan yang ia rasakan. 3) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri : a) Lokasi nyeri b) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran c) Onset, durasi, dan faktor pemicu

d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya e) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari f)

c.

Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

Comfort Scale 1) Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/kamar operasi/ruangrawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong Baker Faces Pain Scale. 2) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5, dengan skor total antara 9 – 45. a) Kewaspadaan b) Ketenangan c) Distress pernapasan d) Menangis e) Pergerakan f)

Tonus otot

g) Tegangan wajah h) Tekanan darah basal i)

Denyut jantung basal

3) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. 1) Tabel Comfort Scale Kategori Kewapadaan

Skor

Tanggal

1. Tidur pulas / nyenyak 2. Tidur kurang nyenyak 3. Gelisah 4. Sadar sepenuhnya dan waspada 5. Hiper alert

Ketenangan

1. Tenang 2. Agak cemas 3. Cemas 4. Sangat cemas 5. Panik

Distress pernapasan

1. tidak

ada

respirasi

spontan dan tidak ada batuk

Waktu

2. respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respon terhadap ventilasi 3. kadang-kadang atau

terdapat

batuk tahanan

terhadap ventilasi 4. seringa batuk, terdapat tahanan

/

perlawanan

terhadap ventilator 5. melawan

secara

aktif

terhadap ventilator, batuk terus-menerus / tersedak Menangis

1. bernapas dengan tenang, tidak menangis 2. terisak-isak 3. meraung 4. menangis 5. berteriak

Pergerakan

1. Tidak ada pergerkan 2. Kadang-kadang bergerak perlahan 3. Sering bergerak perlahan 4. Pergerakan aktif / gelisah 5. Pergerakan termasuk

aktif badan

dan

kepala Tonus otot

1. otot

relaks sepenuhnya

tidak ada tonus otot 2. penurunan tonus otot 3. tonus otot normal 4. peningkatan tonus otot dan rileks jari tangan dan kaki 5. kekakuan

otot

ekstrim

dan rileks jari tangan dan kaki Tegangan wajah

1. otot

wajah

relaks

sepenuhnya 2. tonus otot wajah yang nyata 3. tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata

4. tegangan

hampir

di

seluruh otot wajah 5. Seluruh

otot

wajah

tegang meringis Tekanan darah basal

1. Tekanan darah di bawah batas normal 2. Tekanan darah berada di batas

normal

secara

konsisten 3. Pengingkatan

tekanan

sesekali ≥ 15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4. Seringnya

peningkatan

tekanan darah ≥ 15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5. Peningkatan

tekanan

darah terus-menerus

≥

15% Denyut jantung basal

1. Denyut

jantung

di

bawah batas normal 2. Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten 3. Peningkatan

denyut

jantung sesekali ≥ 15% di atas batas normal (1-3 kali

dalam

observasi

selama 2 menit) 4. Seringnya

penigkatan

denyut jantung ≥ 15% di atas batas normal (> 3 kali

dalam

observasi

selama 2 menit) 5. Peningkatan

denyut

jantung terus-menerus ≥ 15% Skor Total

2) Neonatus Infant Pain Scale (NIPS) Suatu instrument penilaian nyeri yang digunakan pada bayi aterm dan pre term usia 0-1 bulan No 1

Parameter

Skor

Ekspresi wajah

0

Kategori Rileks

Keterangan Wajah tenang, ekspresi netral

2

Tangisan

1

Meringis

Otot wajah tegang

0

Tidak menangis

Tenang tidak menangis

1

Merengek

Mengerang

lemah

intermitten 2

Menangis keras

Menangis

kencang,

melengking terusmenerus (catatan : menangis tanpa suara diberi skor bila bayi diintubasi 3

Pola nafas

0

Rileks

Bernafas biasa

1

Perubahan nafas

Tarikan nafas irregular, lebih cepat dibandingkan biasa,

menahan

nafas,

tersedak 4

Tungkai

0

Rileks

Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa

5

Tingkat

1

Fleksi/Ekstensi

Tegang kaku

0

Tidur/bangun

Tenang tidur lelap atau

kesadaran

bangun

1

Gelisah

Sadar atau gelisah

Total Skor Keterangan skala nyeri sesuai NIPS 1. Skor 0

: bebas nyeri

2. Skor 1-2 : nyeri derajat ringan 3. Skor 3-4 : nyeri derajat sedang 4. Skor > 4 : nyeri derajat berat

J.

Asesmen Kebutuhan Pendidikan Maksud dari asesmen kebutuhan pendidikan adalah RSUD Tengku Sulung mendidik pasien dan keluarganya sehingga mereka mendapat pengetahuan dan keterampilan untuk berpartisipasi dalam proses dan pengambilan keputusan asuhan pasien. Pendidikan berfokus pada pengetahuan dan keterampilan spesifik yang dibutuhkan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan, berpartisipasi dalam asuhan di rumah sakit dan asuhan berkelanjutan di rumah.

K. Skrining Dan Asesmen Gizi 1. Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat untuk pasien poliklinik, UGD dan rawatinap dengan menggunakan MST (Malnutrition Screening Tool). 2. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien berisiko tinggi mengalami Protein Energy Malnutrition (PEM), maka perawat yang melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien. 3. Dokter akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih lengkap, dan bilamana perlu pasien akan dikonsultasikan ke ahli gizi RSUD Tengku Sulung 4. Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien pasiendidokumentasikan dalam rekam medis. 5. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan terapetik berkaitandengan status gizi pasien. 6. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien rawat inapperlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus yang dimiliki pasiensebagai bagian dari asesmen.

L. Asesmen Awal Individu Tertentu RSUD Tengku Sulung melaksanakan asesmen awal individu untuk populasi teretentu yang dilayani. Asesmen pasien tersebut merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisi mereka dengan cara yang dapat diterima oleh budaya dan bersifat rahasia. Populasi tertentu itu diantranya: 1. Asesmen Individual pada Anak-Anak dan Dewasa Muda Asesmen anak-anak dan dewasa muda pada tahap awal mengikuti ketentuan pada asesmenawal (poin sebelumnya). Untuk anak-anak, akan ditangani dokter spesialis anak. Untukdewasa muda, akan dirujuk sesuai temuan pada asesmen awal. 2. Asesmen Individual Pada Wanita Dalam Proses Melahirkan dan Terminasi Kehamilan Pasien dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan akan langsung dirujuk ke dokterspesialis kebidanan dan kandungan untuk mendapat asesmen dan penanganan selanjutnya 3. Asesmen dan Penanganan Pasien Dengan Kondisi Terminal a.

Identifikasi pasien dengan kondisi terminal. Identifikasi dilakukan diseluruh unit, baik olehdokter maupun oleh perawat.

b.

Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus asesmen mengenai kebutuhan unik daripasien maupun keluarga dengan melakukan : 1) Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien. Dokterberunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai bagaimana dan kapan waktu yang sesuai untuk menyampaikan berita buruk. 2) Setelah

pasien

mengetahui

kondisinya,

perlu

ditawarkan

suatu

bentukpendampingan psikologis / psikiatrik yang mungkin diperlukan untuk melaluifase denial, fase anger hingga sampai fase acceptance. Hal ini dapat dilakukandalam outpatient / inpatient setting.

3) Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di mana,serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya (advanceddirectives) yang terkait dengan penanganan pasien. 4) Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi, makalangkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien. 5) Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh rumah sakit dandapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun pasien / keluargadapat juga memilih untuk mengundang penasehat spiritual pilihannya sendiridengan menginformasikan kepada perawat ruangan (untuk inpatient) 6) Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat kondisiruang perawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang perawatan bagipasien terminal dengan catatan tidak mengganggu pasien lain. 7) Keadekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan (terutama obatnyeri), serta pengkajian nyeri dan gejala lain yang mungkin timbul pada pasienterminal. 4. Asesmen Pasien Dengan Gangguan Kejiwaan a.

Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan. 1) Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di rawat jalan, rawatinap, maupun Instalasi Gawat Darurat. 2) Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan ke psikiater,disamping penanganan kegawat daruratannya (baik medical maupun surgical). 3) Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan di setting apapunharus dikonsulkan ke psikiater. 4) Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum dirasa menggangguaktivitas harian dapat diberi terapi oleh dokter penanggung jawabnya. Pasien dengankecurigaan gangguan psikotik, dengan atau tanpa organic underlying disease perludikonsulkan ke psikiater.

b.

Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan. 1) Pasien dengan gangguan psikotik dirujuk ke RS Jiwa. 2) Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri dirawat dengankewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab psikiater, atau dirujuk bila dinilai ancaman bunuh dirinya tinggi, karena RSI Garam Kalianget tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk pencegahan bunuh diri. 3) Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.

5. Asesmen Pasien Dengan Kecurigaan Ketergantungan Alkohol / Obat. a.

Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan: 1) Alkohol 2) Nikotin

3) Golongan

barbiturat

(flunitrazepam,

triazolam,

temazepam,

dan

nimetazepam) 4) Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon) 5) Amfetamin& Metamfetamin b.

Identifikasi populasi berisiko: 1) Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat tranquilizer atau opiat)dengan frekuensi yang sering dari rekam medik (dokter/ perawat melihat rekam medik untuk melihat riwayat obat-obatan pasien). 2) Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien yang mengeluhnyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat atau meminta peningkatan dosis. 3) Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang masalah obat,alkohol maupun merokok. 4) Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini terjadi, makapetugas farmasi perlu melaporkan ke dokter penanggung jawab pasien yangbersangkutan. 5) Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian dari pertanyaanrutin untuk Medical Check Up.

c.

Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai adanyamasalah ketergantungan) dapat melakukan asesmen awal berupa pertanyaan-pertanyaansebagai berikut: 1) Berapa banyak merokok? Minum alkohol?(Jika drug abuse : ditanya, obat apayang digunakan? Darimana didapatkan?) 2) Sejak usia berapa? 3) Pernah mencoba berhenti atau mengurangi? 4) Apakah pasien sadar bahaya dan risiko dari merokok?

d.

Bila ditemukan populasi berisiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater untukpengkajian dan penanganan lebih lanjut.

e.

Penanganan meliputi : psikoterapi, medikamentosa, termasuk diantaranya konselinguntuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via injeksi (Injecting drug users / IDUs)

f.

Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medic.

6. Asesmen untuk korban penganiayaan. a.

Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan fisik diluarkemauannya.

b.

Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak, pasangan hidup,orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosioekonomi budaya dan fisiktergantung kepada orang lain. Jika menjumpai kelompok

ini,

petugas

harus

mewaspadaikemungkinan

terjadinya

penganiayaan. c.

Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban penganiayaan, maka disamping penanganan terhadap cederanya, maka korban harus mendapat pengkajian lebihdalam dan penanganan khusus yang meliputi:

1) Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara bebas. 2) Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap orang tuanyasecara terpisah, atau keluarga lain di luar orang tuanya untuk mendapat gambaran lebihlengkap mengenai kejadiannya. 3) Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan keinginannyasendiri, asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh keluarga yang ada, termasuk orangyang sehari-hari merawat korban. 4) Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan, terutama pada korbanyang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri (anak kecil, bayi maupunorang tua atau dengan kecacatan / keterbatasan). 5) Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban kekerasan /penganiayaan. 7. Asesmen Pasien Dengan Gangguan Komunikasi. a.

Selain bahasa, pasien dapat memiliki gangguan komunikasi yang dapat berakibat padatidak sesuainya penanganan pasien tersebut. Gangguan komunikasi yang mungkin terjadiadalah: 1) Pasien dengan gangguan pendengaran (hearing loss), bisu, maupun buta (blindness). 2) Pasien mengalami gangguan kognitif (bawaan maupun didapat), misalnya retardasi, Cerebral Palsy, Stroke, dll).

b.

Dalam hal pasien memiliki gangguan komunikasi di atas, maka keluarga pasien dimintamemberi informasi mengenai bagaimana komunikasi seharihari di rumah yang efektifdilakukan.

c.

Siapa keluarga atau orang di rumah yang mampu berkomunikasi secara efektif denganpasien.

d.

Dalam hal pasien buta, komunikasi verbal merupakan metode utama untuk asesmen, dandalam hal pasien bisu/tuli, maka komunikasi tertulis merupakan salah satu alternative pertama untuk asesmen.

e.

Dalam hal gangguan pendengaran total dan pasien berkomunikasi dengan bahasa isyaratuntuk orang tuna rungu, dan keluarga yang ada pada saat itu tidak dapat berkomunikasi,maka rumah sakit mengundang ahli bahasa isyarat untuk membantu proses komunikasiatau menunggu hingga anggota keluarga yang mampu berkomunikasi hadir di rumah sakit,kecuali dalam keadaan life saving.

f.

Untuk pasien dengan gangguan kognitif, komunikasi dilakukan sebatas doktermenganggap informasi dan komunikasi yang ada dapat dipercaya. Dan perlu dilakukankonfirmasi dengan keluarga mengenai hasil asesmen tersebut.

M. Discharge Planning (Rencana Pemulangan Pasien) 1. Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk pemulanganpasien memerlukan

(Discharge

Planning).

perencanaanpemulangan

Pada

sedini

kondisi

mungkin,

tertentu, demi

pasien

kepentingan

penanganan selanjutnya di rumah. Hal ini berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya. 2. Asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi : a. Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang nantinya. b. Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat dari jenis danberat ringannya penyakit yang diderita) c. Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang penyakitpasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-obatan yang diberikan,serta pengkajian lain (pemeriksaan penunjang) yang dilakukan. 3. Hasil akhir asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK PERLU Discharge Planning. 4. Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan transportasididiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga / pengampu / penanggungjawab pasien. 5. Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien sebagai berikut : a. Pasien yang tinggal sendiri b. Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan perawatanlanjutan di rumah atau di tempat lain c. Pasien dengan gangguan mental d. Pasien intensive care unit , high care unit , cardiovascular care unit e. Bayi prematur, cacat f. Pasien yang memerlukan pembedahan. g. Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan pemulangan ke Negara asalnya.