Panduan Asesmen Informasi Rajal.docx

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS INDONESIA Nomor : ………….. TENTANG

PANDUAN ASESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS INDONESIA Menimbang

: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSKGM FKG UI, maka diperlukan penyelenggaraan pelaksanaan informasi pasien rawat jalan b. bahwa agar pelaksanaan asesmen pasien rawat jalan di RSKGM FKG UI dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Panduan asesmen informasi pasien rawat jalan sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelaksanaan informasi pasien rawat jalan di RSKGM FKG UI. c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSKGM FKG UI.

Mengingat

: 1. Undang-Undang RI: a. Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran; b. Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; c. Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; d. Nomor 20 Tahun 2013 tentang Pendidikan Kedokteran; 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 93 tahun 2015 tentang Rumah sakit Pendidikan: Peraturn menteri kesehatan RI: a. Nomor1173/MENKES/PER/X/2004 tentang Rumah Sakit Gigi dan Mulut; b. Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang persetujuan Tindakan kedokteran; c. Nomor 280 /Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis; d. Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien RumahSakit; e. Buku standar Akreditasi Rumah sakit yang diterbitkan oleh rektor jenderal Bina upaya kesehatan kementrian kesehatan RI dengan

komisi Akreditasi (KARS), tahun 2012; 4. Peraturan Rektor a. MEMUTUSKAN: Menetapkan

: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS INDONESIA TENTANG PANDUAN ASESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN.

KESATU

:

KEDUA

Panduan Asesmen Informasi Pasien rawat jalan RSKGM FKG UI ini merupakan pedoman bagi seluruh petugas dalam menyelenggarakan pelayanan di lingkungan RSKGM FKG UI, sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta pada tanggal : DIREKTUR,

drg NIP……………………..

SALINAN Keputusan Direktur ini disampaikan kepada: 1. Wakil Direktur Pelayanan Medis 2. Wakil Direktur Keuangan dan Administrasi Umum; 3. Wakil Direktur Sarana Prasarana dan Pengembangan; 4. Ketua Komite Medik dan Keperawatan; 5. Ketua Komite PPI; 6. Ketua Komite Etika dan Hukum; 7. Ketua Komite Kordik; 8. Ketua Komite Mutu; 9. Ketua Komite K3; 10. Ketua Satuan Pengawas Internal

Lampiran

: Surat Keputusan Direktur RSKGM FKG UI Nomor : Tanggal:

PANDUAN ASESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN BAB I DEFINISI

1.

PENGERTIAN a. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit. Asesmen pasien sebagai langkah untuk mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan, keputusan jenis pelayanan yang paling tepat untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan pemeriksaan penunjang diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi, psikologis dan aspek lain dalam penanganan pasien berdasarkan asesmen. b. Asesmen informasi rawat jalan adalah keterangan yang perlu disampaikan oleh petugas kesehatan (dokter dan perawat) kepada pasien dan keluarganya yang dapat mencerminkan profesionalisme dalam pelayanan kesehatan dengan mengoptimalkan peran dan fungsi tenaga kesehatan. c.

Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.

d. Asesmen berkelanjutan adalah asesmen yang dilakukan selama transfer terhadap semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan kondisi. e.

Asesmen ulang adalah proses pelayanan pasien secara terintegrasi pada interval tertentu untuk menilai kemajuan signifikan kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan dan rencana pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.

f. Asesmen pasien Gawat darurat Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang kerumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer diInstalasi Gawat darurat.

BAB II RUANG LINGKUP Jenis – jenis asesmen di adalah sebagai berikut : a. Asesmen awal. 1)

Seluruh pasien harus mendapat asesmen awal sesuai standar profesi medik dan keperawatan yang berlaku di RSKGM FKG UI.

2)

Asesmen awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta terdokumentasi dalam rekam medik.

3)

Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care) serta adanya diagnosis awal.

b. Asesmen lanjutan. 1)

Asesmen lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon terhadap pengobatan dan penanganan yang diberikan.

2)

Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan tergantung kondisi pasien. Misalnya pada pasien gawat, asesmen lanjutan yang bertujuan melihat respon terapi dilakukan dalam hitungan menit, sedangkan asesmen lain dapat dalam hitungan hari (misal melihat respon dari pemberian obat saluran akar), hal ini ditetapkan dalam standar profesi medik dan standar profesi keperawatan di di RSKGM FKG UI.

3)

Format Asesmen lanjut di RSKGM FKG UI meliputi SOAP : a)

S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam medik keluhan yang relevan dengan terapi yang diberikan.

b)

O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.Ditulis di rekam medik hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan dalam diagnosis dan terapi yang diberikan saja.

c)

A (Assessment) merupakan kesimpulan Asesmen. Dituliskan di rekam medik hanya kesimpulan asesmen yang relevan dengan rencana perubahan terapi (penambahan maupun pengurangan) atau yang merupakan tindak lanjut dari Asesmen sebelumnya. Termasuk perubahan diagnosis harus dituliskan.

d)

P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan. Dituliskan di rekam medik secara lengkap setiap perubahan terapi / penanganan.

c. Asesmen gawat darurat. 1) Asesmen awal gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat dan di seluruh unit yang menemukan pasien dalam keadaan gawat oleh dokter atau perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat.meliput: a. Asesmen awal gawat darurat medis: Nomer rekam medis, identitas pasien, Triase, psikososial,riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat pengobatan, riwayat operasi, riwayat transfusi, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi, pemeriksaan fisik (ABCD),penilaian nyeri,diskripsi nyeri,pemeriksaan penunjang, diagnosis,asuhan medis dokter IGD, nama dan paraf dokter b. Asesmen keperawatan gawat darurat; nomer rekam medis, identitas pasien,triase, keluhan saat ini, kejadian, riwayat penyakit dahulu, riwayat alergi, primary sekunder, secundery survey, penilaian nyeri,Diagnosa medis, penilaian resiko jatuh, diagnosa dan rencana keperawatan gawat darurat, observasi komprehensif,observasi cairan, pemeriksaan diagnostik,SOAP, nama dan paraf perawat. 2) 3)

Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 3 menit sejak pasien tiba di RSKGM FKG UI atau mengalami kejadian gawat darurat di RSKGM FKG UI. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medik

d. Asesmen Rawat Jalan 1) Asesmen Awal Medis Rawat Jalan. a) b)

2)

Dilakukan oleh dokter umum dan dokter gigi atau dokter gigi spesialis di unit rawat jalan. Asesmen medis rawat jalan didokumentasikan di rekam medik sesuai ketentuan/kebijakan rekam medik dengan keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal menuliskan keluhan utama,riwayat penyakit lain, pemeriksaan umum, pemeriksaan objektif, ektra oral,pengkajian asesmen nyeri,hasil pemeriksaan penunjang (penunjang jika ada), serta nama dan tanda tangan dokter pemeriksa

Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan. a)

Dikerjakan oleh perawat poliklinik dan dibubuhi tanda tangan perawat pemeriksa.isi minimal asesmen keperawatan meliputi,keluhan utama,riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan yang di lakukan, skrining gizi, status fungsional, asesmen nyeri, asesmen resiko jatuh, masalah keperawatan, catatan keperawatan,pemeriksaan penunjang, evaluasi, nama dan paraf perawat

b)

Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien kunjungan baru ke RSKGM FKG UI.

e. Skrining Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional) 1)

Skrining kemampuan melakukan aktivitas dilakukan sebagai bagian dari asesmen awal oleh perawat.

2)

Skrining ini perlu meliputi: a) b) c)

d)

f.

Apakah pasien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri? Apakah pasien memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitasnya sehari-hari? Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat) yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan. Termasuk dalam Asesmen ini adalah Asesmen resiko jatuh yang akan dibahas secara terpisah di poin berikut ini.

Skrining Resiko Jatuh 1)

Skrining resiko jatuh didokumentasikan di form asesmen awal keperawatan

2)

Skrining ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat resiko jatuh dari pasien.

3)

Skrining resiko jatuh diulang bila : a) b) c)

Pasien jatuh Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk pasien post operatif maupun tindakan lainnya) Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.

g. Skrining & Asesmen Nyeri / Pain screening & assessment 1)

Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan maupun gawat darurat

2)

Skrining dilakukan dengan merasakan nyeri/ sakit.

3)

Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.

4)

Dokter akan melakukan Asesmen nyeri terhadap pasien, dan melakukan penanganan nyeri sesuai standar profesi.

5)

Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik).

menanyakan

apakah

pasien

6)

Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka Asesmen dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai instruksi dokter.

h. Skrining Nutrisi

i.

1)

Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat

2)

Skrining status nutrisi dilakukan berdasarkan Malnutrition Screening Tools, dengan cara menanyakan apakah pasien merasa ada penurunan berat badan dan berkurangnya nafsu makan. Skrining Psikologis

1)

Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format yang ada

2)

Asesmen psikologi didokumentasikan dalam rekam medik.

BAB III TATA LAKSANA 1. Tata laksana Asesmen pasien meliputi : a. Dokter dan perawat menganamnesa keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit pasien dapat diperoleh dari pasien dan keluarganya dengan menanyakan langsung kepada pasien atau kepada keluarga pasien b. Anamnesis meliputi : identitas pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,riwayat penyakit . c. Selanjutnya dokter dan perawat melaksanakan pemeriksaan fisik, psikologis (depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri sendiri atau orang lain), skrining gizi,status fungsional, nyeri, resiko jatuh, pemeriksaan penunjang, dengan cara mengisi pada lembar asesmen yang telah disediakan d. Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan (pengobatan dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan (informed concent), agar kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baikkebutuhan pelayanan medis ataupun pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai. e. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi, dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa 2. Kerangka waktu asesmen awal pasien : a. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien rawat jalan ditetapkan dalam waktu 24 jam. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen awal disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi kegawatdaruratan pasien. b. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien IGD dilakukan dalam waktu 10 s/d 15 menit, sedangkan jika diperlukan pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam. Apabila kondisi jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat bersamaan, maka asesmen awal disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien. 3. 4.

Respon time untuk asesmen awal medis IGD adalah 5 (lima ) menit setelah pasien tiba di IGD. Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada pasien kunjungan ulang dengan keluhan yang sama (perawatan berkelanjutan).

5.

Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin klinis yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal masing – masing sesuai dengan bidangnya.

6.

Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP).

7.

Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien, dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan.

8.

Pendokumentasian hasil asesmen medis :

9.

a.

Untuk asesmen awal medis, semua hasil asesmen didokumentasikan pada lembar / form asesmen awal medis (CPPT awal).

b.

Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar terintegrasi (CPPT lanjutan).

Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat di poliklinik sesuai dengan kompetensi dan tanggung jawabnya yang ditetapkan secara tertulis, termasuk asesmen gawat darurat.

10. Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan : a. b. 11.

Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada lembar pengkajian awal keperawatan rawat jalan. Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada lembar pengkajian awal keperawatan IGD.

Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalam kerangka waktu 24 jam. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen awal disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi kegawatdaruratan pasien.

12. Asesmen awal keperawatan IGD dilakukan dalam kerangka waktu 10 – 15 menit. Apabila jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat bersamaan, maka asesmen awal disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien. BAB IV DOKUMENTASI Semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas yang berwenang melaksanakan asesmen pasien di RSKGM FKG UI tentang Asesmen informasi pasien didokumentasikan pada lembar rekam medis.

DIREKTUR,

drg NIP……………………….