Panduan Asesmen Gawat Darurat.pdf

PANDUAN ASESSMEN GAWAT DARURAT BAB I DEFINISI A. Definisi

Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan  pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit. Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang  pengobatan pasien p asien yang hams segera dilakukan dan d an kebutuhan pengobatan  berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terns menerus dan digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat Map dan. rawat jalan. Asesmen pasien terdiri atas 3 pro ses utama, yaitu : 1. Mengumpulkan informasi dan data : dan anamnesa, pemeriksaan fisik,

 pemeriksaan penunjang/pemeriksaan yang lain. 2. Melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu

diagnosa untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan  pasien. 3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien

yang telah diidentifikasi. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang. 1. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien

datang ke rumah sakit. 2. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama

 proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit. Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari : 1. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau

dokter gigi yang kompeten. 2. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat

(termasuk bidan) yang kompeten. 3. Asesmen yang lain, antara lain : a.

Asesmen

gizi/asesmen

nutrisional

merupakan

asesmen

atau

 pengkajian untuk mengidentifikasi status nutrisi pasien.  b. Asesmen

nyeri

merupakan

asesmen

atau

pengkajian

untuk

mengidentifikasi rasa nyeriJsakit pasien. c.

Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien  jatuh dan asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi  perubahan kondisi atau pengobatan.

d. Asesmen pasien gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian

terhadap pasien dengan kondisi gawat darurat atau emergensi. e.

Asesmen pasien terminal merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi kondisi terminal.

f.

Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien-pasien : anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang lemah, sakit te,niial, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens, wanita dalam proses melahirkan, wanita dalam proses terminasi kehamilan, pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan obat atau alcohol, korban kekerasan atau terlantar, pasien dengan infeksi atau penyakit menular, pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi, pasien yang daya imunnya direndahkan.

Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi maupun tindakan  bedah harus dilakukan asesmen medis sebelum tindakan tersebut dilakukan. Untuk pasien gawat darurat (emergensi), asesmen medis dan asesmen keperawatan harus berdasarkan atas kebutuhan dan kondisi pasien

tersebut. Juga apabila fidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dan seorang pasien gawat darurat (emergensi)

yang

perlu

dilakukan

tindakan

medis/operasi,

maka

sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis praoperatif.

B. Tujuan

1. Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah : a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien  b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien. c. Menetapkan diagnosis awal. d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

2. Tujuan dilakukannya asesmen ulang : a. Asesmen

ulang

merupakan

kunci

untuk

memahami

apakah

keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif.  b. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan. c. Untuk perencanaan pengobatan/findakan lanjutan atau pemulangan

 pasien.

BAB II RUANG LINGKUP

1. Panduan ini membahas tentang asesmen gawat darurat medik yang dilakukan terhadap semua pasien gawat darurat yang dilayani di RS Islam Jemursari Surabaya. 2. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh dokter dan dokter gigi, sesuai dengan kewenangan kliniknya dalam surat penugasan klinik

BAB III TATA LAKSANA ASESMEN GAWAT DARURAT

Asesmen gawat darurat merupakan asesmen medis yang dilakukan terhadap  pasien  pasi en dengan kondisi gawat darurat darurat (emergensi). (emergensi). Asesmen gawat darurat dapat dijelaskan sebagai berikut : 1.  PRI MAR Y SURVE SU RVE Y a. Penilaian tahap primary tahap primary survey, meliputi : 1) A =  Airway adalah mempertahankan jalan napas dengan teknik manual atau menggunakan slat bantu. Tindakan ini mungkin akan banyak memanipulasi leher sehingga harts diperhatikan untuk menjaga stabilitas tulang leher (cervical spine control). 2) B =  Breathing adalah menjaga pemafasankentilasi dapat berlangsung dengan baik. 3) C = Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan untuk menghentikan perdarahan (hemorrhage control). 4) D =  Disability adalah pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan adanya gangguan neurologic. 5) E =  Exposure/environmental control adalah pemeriksaan pada seluruh tubuh penderita untuk melihat jejas atau tanda-tanda kegawatan yang mungkin tidak terlihat dengan menjaga supaya tidak terjadi hipotermi. 6) Selama  primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali, dan resusitasinva dilakukan pada saat itu juga. 7) Prioritas penanganan untuk pasien usia muda maupun usia lanjut adalah sama. Salah satu perbedaannya adalah bahwa pada usia muda ukuran organ relatif lebih kecil, dan fungsinya belum berkembang secara maksimal. 8) Pada ibu hamil prioritas tetap sama, hanya saja proses kehamilan membuat proses fisiologis berubah karena adanya janin. 9) Pada orang tua, Karena proses penuaan fungsi tubuh menjadi lebih

rentan terhadap trauma karena berkurangnya daya adaptasi tubuh.  b. Anamnesa Anamnesa yang dilakukan merupakan anamnesa singkat, cepat, dan tepat (disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien). c. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik untuk pasien emergensi menggunakan penilaian sebagai  berikut :  Ai rway ay,, menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical 1) A =  Airw  spin  sp inee control) . control) . Penilaian : a) Mengenal patensi airway.  b) Penilaian cepat akan adanya obstruksi. 2) B = Breathing = Breathing dan Ventilasi Penilaian : a) Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala.  b) Tentukan laju dan dalamnya pemafasan. c) Inspeksi dan palpasi leher dan. toraks untuk adanya deviasi trakea, ekspansi toraks simeteris atau tidak simetris, pemakaian otot tambahan, dan tandatanda cedera. d) Perkusi toraks untuk menentukan redup atau hipersonor. e) Auskultasi toraks bilateral. b ilateral. 3) Circulation dengan kontrol perdarahan Penilaian : a) Dapat mengetahui sumber perdarahan ekstemal yang fatal.  b) Mengetahui sumber perdarahan internal. c)  Nadi : Kecepatan, kualitas, kualitas, keteraturan, keteraturan, pulsus paradoxus. paradoxus. d) Warna kulit. e) Tekanan darah (bila ada waktu). 4)  Disability (Neurologic Evaluation) Penilaian : a) Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS.

b)  Nilai pupil untuk besarnya, isokor dan reaksi 5)  Exposu  Exp osu re/Env re/ Env ironme iro nment nt Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia.

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

Step 1

: Tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan.

Step 2

: Monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2.

Step 3

: Pasang monitor EKG.

Step 4

: Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra-indikasi dan monitor urin setiap jam.

Step 5

: Pertimbangkan perlunya foto ronsen. Pemakaian foto ronsen harus selektif dan jangan menghambat  proses resusitasi. Bila tidak memungkinkan, foto ronsen dapat dilakukan saat secondary survey. Misalnya : foto ronsen toraks AP, pelvis AP, servikal lateral.

Step 6

: Pertimbangkan kebutuhan USG abdomen. USG abdomen (FAST)

merupakan pemeriksaan yang bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan intra-abdomen. RE-EVALUASI PASIEN DAN PERTIMBANGKAN PERLUNYA RUJUKAN Setelah  Primary Survey dan Resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup informasi untuk mempertimbangkan rujukan. 2. SECONDARY SURVEY Penilaian pada tahap sec tahap seconda ondary ry surve survey, y, meliputi : 1 . Anamnesis Step 1 : Dapatkan riwayat AMPLE dan pasien, keluarga atau petugas prarumah sakit. Riwayat "AMPLE" patut diingat : A : Alergi M : Medikasi (obat yang diminum saat ini) P

: Past  Past ill illnes nesss (penyakit pen yerta)lpregnancy

L

: Last  Last meal meal

 E

:  Eventz  Eventz'en 'envir vironm onmen entt (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian

 perl  perluka ukaan. an. Step 2 : Dapatkan anamnesis sebab cedera dan mekanisme cedera Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat perlukaan. Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan pasien. Jenis perlukaan dapat diramalkan dan mekanisme kejadian perlukaan itu. Cedera lain dimana riwayat penting, adalah cedera termal, dan bahan  berbahaya (haza (hazardo rdous us mater material ial). ). 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada  second  secondary ary surve surveyy dilakukan berurutan mulai dari kepala,

maksilo-fasial,

servikal

dan

leher,

dada,

abdomen,

 perine  perineum/ um/rek rektum tum/va /vagin gina, a, muskul muskulosk oskele eletal tal sampai sampai pemeri pemeriksa ksaan an neurolo neurologis gis.. a. Kepala dan Maksilofasial.

Penilaian : 1. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya laserasi, kontusi, fraktur dan luka tennal. 2. Re-evaluasi pupil. 3. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS. 4. Penilaian

mata

untuk

perdarahan,

luka

tembus,

ketajaman

 penglihatan, dislokasi lensa, dan adanya lensa kontak. 5. Evaluasi syaraf kranial. 6. Periksa

telinga

dan

hidung

akan

adanya

kebocoran

cairan

serebrospinal. 7. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan serebrospinal, perlukaan jaringan lunak dan gigi goyang.  b. Vertebra Servikalis dan Leher.

Penilaian : 1. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan  pemakaian otot pernafasan tambahan. 2. Palpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema

subkutan, deviasi trakea, simetri pulsasi. 3. Auskultasi a.karotis akan adanya murmur. 4. Mintakan foto servikal lateral. c. Toraks

Penilaian : 1. Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk

adanya trauma tumpul ataupun tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral. 2. Auskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas (bilateral)

dan bising jantung. 3. Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul,

emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi. 4. Perkusi untuk adanya hipersonor atau keredupan. d. Abdomen

Penilaian : 1.

Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma

tajam/tumpul dan adanya perdarahan internal. 2.

Auskultasi bising usus.

3.

Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan).

4.

Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas

yang jelas, atau uterus yang hamil. 5.

Dapatkan foto pelvis.

6.

Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen.

7.

Bila hemodinamik normal, lakukan CT Scan abdomen.

e. Perineum/RektumNagina

Penilaian perineum : 1.

Kontusio dan hematoma.

2.

Laserasi.

3.

Perdarahan uretra.

Penilaian rektum :

1.

Perdarahan rektum.

2.

Tonus sfinkter ani.

3.

Utuhnya dinding rektum.

4.

Fragmen tulang.

5.

Posisi prostat.

Penilaian vagina pada penderita khusus : 1.

Adanya darah daerah vagina

2.

Laserasi vagina

Penilaian Muskuloskeletal : 1. Inspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma tumpul/tajam, termasuk adanya laserasi kontusio dan deformitas. a. Palpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan, krepitasi,  pergerakan abnormal, dan sensorik.  b. Palpasi semua arteri perifer untuk kuatnya pulsasi dan ekualitas. c.  Nilai pelvis untuk adanya adanya fraktur fraktur dan perdarahan. perdarahan. d. Inspeksi dan palpasi vertebra torakalis dan lumbalis untuk adanya trauma tajam/tumpul, termasuk adanya kontusio, laserasi, nyeri tekan, deformitas, dan sensorik. e. Evaluasi foto pelvis akan adanya fraktur. f. Mintakan foto ekstremitas sesuai indikasi. g.  Nadi : Kecepatan, kualitas, kualitas, keteraturan, keteraturan, pulsus paradoxus. paradoxus. h. Warna kulit. i.

Tekanan darah (bila ada waktu).

3.  Disability (Neurologic Evaluation)

Penilaian : a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS.  b. Nilai  Nilai pupil untuk untuk besarnya, isokor isokor dan reaksi . 4.  Exp osure/ osu re/Env Env ironme iro nment nt

Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia.

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

Step 1

: Tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan.

Step 2

: Monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2.

Step 3

: Pasang monitor EKG.

Step 4

: Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra-indikasi dan monitor urin setiap jam.

Step 5

: Pertimbangican perlunya foto ronsen. Pemakaian foto ronsen haws selelctif dan jangan menghambat  proses resusitasi. Bila tidak memungkinkan, foto ronsen dapat dilakukan saat secondary survey. Misalnya : foto ronsen toraks AP, pelvis AP, servikal lateral.

Step 6

: Pertimbangkan Pertimbangkan kebutuhan. USG abdomen (FAST) merupakan

 pemeriksaan yang bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan infraabdomen. RE-EVALUASI PASIEN DAN PERTIMBANGKAN PERLUNYA RUJUKAN Setelab  Primary Survey dan Resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup informasi untuk mempertimbangkan rujukan. SECONDARY SURVEY Penilaian pada tahap secondary tahap secondary survey, meliputi : 1.

Anamnesis Step 1 : Dapatkan riwayat AMPLE dari pasien, keluarga atau petugas prarumah sakit Riwayat "AMPLE" patut diingat : A : Alergi M : Medikasi (obat yang diminum saat ini) P : Past : Past illness (penyakit penyerta)lpregnancy illness (penyakit penyerta)lpre gnancy L : Last : Last meal E :  Event/environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian  perlukaan.

Step 2 : Dapatkan anamnesis sebab cedera dan mekanisme cedera Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat  perlukaan. Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan pasien. Jervis perlukaan dapat diramalkan dari mekanisme kejadian perlukaan itu. Cedera lain dimana riwayat penting, adalah cedera termal, dan bahan  berbahaya  berbaha ya (hazardous material). 2.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada  secondary survey dilakukan berurutan mulai dan kepala,

maksilo-fasial,

servikal

dan

leher,

dada,

abdomen,

 perineum/rektumtvagina, muskuloskeletal sampai pemeriksaan neurologis.

Kepala dan Maksilofasial

Penilaian : a. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya laserasi,

kontusi, fraktur dan luka termal.  b. Re-evaluasi pupil. c. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS. d. Penilaian mata untuk perdarahan, luka tembus, ketajaman penglihatan,

dislokasi lensa, dan adanya lensa kontak. e. Evaluasi syaraf kranial. f.

Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebrospinal.

g. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan

serebrospinal, perlukaan jaringan lunak dan gigi goyang. Vertebra Servikalis dan Leher Penilaian •

a. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan

 pemakaian otot pernafasan tambahan.  b. Palpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema

subkutan, deviasi trakea, simetri pulsasi. c. Auskultasi a.karotis akan adanya murmur. d. Mintakan foto servikal lateral.

Toraks

Penilaian : a. Inspeksi dinding dada bagian depan, swiping dan belakang untuk

adanya trauma tumpul ataupun tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral.  b. Auskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas (bilateral)

dan bising jantung. c. Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul,

emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi. d. Perkusi untuk adanya hipersonor atau keredupan.

Abdomen

Penilaian : a. Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma

tajam/tumpul dan adanya perdarahan internal.  b. Auskultasi bising usus. c. Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan). d. Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang

 jelas, atau uterus yang hamil. e. Dapatkan foto pelvis. f.

Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen.

g. Bila hemodinamik normal, lakukan CT Scan abdomen.

PerineumiltektumNagina

Penilaian perineum : a. Kontusio dan hematoma.  b. Laserasi. c. Perdarahan uretra.

Penilaian rektum : a. Perdarahan rektum.  b. Tonus sfinkter ani.

c. Utuhnya dinding rektum. d. Fragmen tulang. e. Posisi prostat.

Penilaian vagina pada penderita Ichusus : a. Adanya darah daerah vagina  b. Laserasi vagina

Muskuloskeletal Penilaian : a. Inspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma tumpulitajam,

termasuk adanya laserasi kontusio dan defonnitas.  b. Palpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan, krepitasi,

 pergerakan abnormal, dan sensorik. c. Palpasi semua arteri perifer untuk kuatnya ku atnya pulsasi dan ekualitas. d.  Nilai pelvis untuk adanya adanya fraktur fraktur dan perdarahan. perdarahan. e. Inspeksi dan palpasi vertebra torakalis dan lumbalis untuk adanya

trauma tajamitumpul, termasuk adanya kontusio, laserasi, nyeri tekan, deformitas, dan sensorik. f.

Evaluasi foto pelvis akan adanya fraktur.

g. Mintakan foto ekstremitas sesuai indikasi.

Neurologis

Penilaian a. Reevaluasi pupil dan tingkat kesadaran.  b. Tentukan skor GCS. c. Evaluasi motorik dan sensorik dari keempat ekstremitas. ekstremitas. d. Tentukan adanya tanda lateralisasi. lateralisasi.

Tambanan Pada Secondary Survey Pertimbangkan perlunya diadakan pemeriksaan tambahan : a.

Pemeriksaan laboratorium. Pemilihan pemeriksaan laboratorium harus selektif yaitu disesuaikan dengan kebutuhan emergensi pasien tersebut, misalnya : Darah Lengkap (DL), Gula Darah Acak (GDA), Analisis Gas Darah, Elektrolit.

 b. Pemeriksaan radiologi

Pemilihan pemeriksaan radiologi hams selektif dan jangan menghambat  proses resusitasi. Misalnya : foto vertebra tambahan, CT kepala, foto ekstremitas, dan lain-lain sesuai indikasi. RE —  EVALUASI  EVALUASI PENDERITA c.

Penurunan keadaan dapat dikenal apabila dilakukan evaluasi ulang terns menerus, sehingga gejala yang ba' timbul segera dapat dikenali dan dapat ditangani secepatnya. Penilaian ulang terhadap pasien, dengan mencatat, melaporkan setiap perubahan pada kondisi pasien, dan respon terhadap resusitasi.

d. Monitoring dan tanda vital dan produksi urn mutlak. Produksi win pada orang

dewasa sebaiknya dijaga cc/kgBB/jam, pada anak 1 cc/kgBB/jam. e.

Bila pasien dalam keadaan kritis dapat dipakai pulse oximetry dan end-tidal CO2 monitoring.

f.

Penanganan rasa nyeri merupakan hal penting. Rasa nyeri dan ketakutan akan timbul pada pasien trauma, terutama pada perlukaan musculoskeletal. PENANGANAN DEFINITIF

g. Terapi definitif pada umumnya merupakan tugas dan dokter sesuai kewenangan

klinisnya. h. Proses rujukan harus sudah dimulai saat alasan untuk merujuk ditemukan, karena

menunda rujukan akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas penderita. i.

Keputusan untuk merujuk penderita didasarkan atas data fisiologis penderita, cedera anatomis, mekanisme perlukaan, penyakit pen yakit penyerta serta factor-faktor yang dapat mengubah prognosis.

BAB IV DOKUMENTASI 1.

Untuk asesmen gawat darurat, jika pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD) maka didokumentasikan dalam  Medical Record Electronic (MRE) IGD. Jika pasien di ruangan rawat inap maka didokumentasikan di lembar asesmen medis dalam rekam medis pasien rawat inap.

2.

Untuk catatan perkembangan pasien didokumentasikan di lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dalam rekam medis pasien rawat inap.

3.

Untuk pasien gawat darurat, asesmen awal harus segera dilakukan dan diselesaikan dalam waktu 8 jam.

4.

Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien : a. Pada interval yang reguler selama pelayanan, misalnya : secara  periodik

perawat

mencatat

tanda-tanda

vital

sesuai

kebutuhan

 berdasarkan kondisi pasien.  b. Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) pada saat melakukan kunjungan (visite) pasien yang dirawatnya. c. Bila terjadi perubahan kondisi pasien yang signifikan. d. Bila diagnosis pasien mengalami perubahan sehingga kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencana. e. Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah  berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.

KEPUSTAKAAN

 American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors. Student Course Manual. (2008). Diterjemahkan & dicetak oleh komisi trauma "IKAB1". Eighth "IKAB1". Eighth Edition.

 EBM Diagnostic. ocw. usu. ac.

i'cvs146 slide ebm-diagnostic.pdf

 Emergency  Emergency Care Care Singapor Singaporee General  General  Hospi  Hospital. tal. WNW. WNW. sgh.co  sgh.cont.cg  nt.cg ;

 Emergency

Severity

Index

(ESI)

:

A

Triage

Tool

For

Emergency

 Departmentwww.ahrq.govprojessionals :systems hospital esi esi 1.html; Columbia-CIVMTL.Patient Assessment -- Clinical Assessment and Guidelines. http: ccnnal.cohnhia.eduprojecis'aegd inodn 1 cag pat.htnd

Glynn, Mc. Burnside.(1995).Diagnosis Burnside.(1995).Diagnosis Fisik. Edisi 17.

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.(2009).Pedoman Rekam Medis Berorientasi Masalah.

Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

Pusponegoro, Hardiono; Wirya, IGN Wila; Pudjiadi, Anton; Bisanto, Julfina; Julfina; Zulkarnain,

Siti.(2012).Pengantar

Uji

Diagnostik.

http://research-

n do nesi a. b logs_pot. c om/20 1 2/07/pen gan tar-uji -diagnostik.html Guidelines

and

Examples

on

the

SOAP

Format

for

Chart

Notes.

11'11'W.hpin.org web%20documents PTNA4OP Appendices Appendix2.pay:

Guidelines for SOAP. www. kuinc. edit school-(Onedicine'ojice. guide' ines Iiir-soap. him!.

Singapore Emergency Patients Categorisation Scale.pdf

Singapore Emergency Medicine Services Patient Acuity Category.mht http:.  semsonline. org index. org index. html;

Tim Materi GELS  —   Brigade Siaga Bencana  —   Unit Diktat IGD. (2013). Materi Pelatihan General Emergency Life Support. Kemenkes RI - Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan —  RSUP  RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118. (2011). Buku Panduan BT&CLS (Basic Trauma Life Support And Basic Cardiac Life Support). Edisi Keempat.

 LAMPIR  LAM PIRAN AN SECONDARY SURVEY Hal yang Identifikasi/

dinilai

Konfirmasi Penilaian

Tentukan 

Beratnya

trauma



Penemuan Klinis

Skor GCS

kapitis

Tingkat



8, trauma kapitis



9

12,

trauma



CT Scan



Ulangi

sedang

kesadaran



Pupil 







13  — 15,

trauma



Ukuran



kapitis



Bentuk



Diffuse

Luka pada mata



Reaksi

Jenis

Luka

trauma

pada

kulit



Fraktur tengkorak

luka

dan fraktur

tulang 

axonal

injury

Inspeksi adanya

tanpa

relaksasi otot

ringan Mass effect

kepala Kepala

 — 

dengan



Perlukaan mata



Luka kulit kepala



Fraktur impresi



Fraktur basis



Fraktur



CT Scan

Palpasi adanya fraktur



Luka

jaringan



lunak Maksilofasial

Inspeksi

:

deformitas



Fraktur



Maloklusi



Kerusakan syaraf



Palpasi



Luka

tulang

wajah 

Cedera

jaringan

lunak

:

krepitus



Deformitas laring



Inspeksi



Emfisema



Foto servikal

laring



Palpasi

subkutan



Angiografi/D



Fraktur servikal



Auskultasi



dalam

mulut/gigi 

Leher



Cedera

pada



Hematoma

Kerusakan



Murmur



Esofagoskopi

vascular



Tembusnya



Laringoskopi

Cedera esophagus

 platisma

G

 N eri

eri tekan

oppler



Perlukaan dinding toraks



Inspeksi





Palpasi





Auskultasi

 Nyeri tekan dada, krepitus

 

Emfisema subkutan

Toraks 

Pneumo/hematot oraks



Cedera bronchus



Kontusio paru

Paradoksal

Bising

nafas



Foto toraks



CT Scan



Angiografi



Bronchoskop

 berkurang 

Bunyi jantung jauh



Krepitasi mediastinum

i 

Tube torakostomi



Perikardiosin

Hal yang

Identifikasi/

dinilai

Tentukan



Kerusakan

Konfirmasi Penilaian

aorta

 Nyeri



torakalis 

Abdomen/ Pinggang



 



dengan

Penemuan Klinis

tesis

punggung

hebat

USG USG Tra Trans ns



DPL/USG

Perlukaan



Inspeksi

dinding abdomen



Palpasi

Cedera



Auskultasi



Iritasi peritoneal



CT Scan



Tentukan



Cedera



Laparatomi



arah Palpasi



visceral Cedera

Cedera Cedera

genito-

 Nyeri, nyeri tekan





abdomen

abdomen

organ



Foto den den an Foto pelvis



genito-

urinarius

simfisis

rinarius



Urogram :

Fraktur pelvis

 pubis untuk

(hematuria)



Uretrogram



Pelvis 

 pelebaran



Fraktur pelvis



Sistogram

 Nyeri tekan



Perlukaan



IVP



CT

tulang pelvis

 perineum,

Tentukan

vagina

rectum,

Sca

dengan

instabilitas

kontras

 pelvis (hanya satu kali)

Medulla



Trauma kapitis



Trauma medulla

spinalis

Kolumna vertebralis

spinalis



Pemeriksaan



syaraf



CT Scan

Jejas,



Foto ronsen

 pembengkakan,



Doppler

 pucat



Pen Pen ukura kuran n

Paraparesis

Respon



Fraktur



Kerusakan syaraf

terhadap nyeri,

Fraktur

dislokasi



verbal



Foto polos

sensorik

Instabilitas kolumna v.

lunak



Tetraparesis



Ekstremitas

MRI



Fraktur

jaringan



Pemeriksaan





"Mass

effect"

unilateral

Trauma

Cedera

Foto polos

motorik









atau

tanda



lateralisasi Inspeksi



Palpasi



SECONDARY SURVEY Identifikasi/ Hal yang Tentukan dinilai 

Deficit

neuro-

Konfirmasi Penilaian

Penemuan Klinis

dengan

 Nyeri, nyeri tekan,kompartemen



vaskular

krepitasi 

Pulsasi

hilang/berkurang



Angiografi