Panduan Asesmen Pasien.docx

BAB I DEFINISI



Asesmen Pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung secara terus menerus sejak dari fase pre rumah sakit hingga manajemen pasien di Rumah Sakit.



Asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergency, elektif, atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah



Asesmen pasien dilakukan oleh para pemberi asuhan, yaitu dokter, perawat, dan lain-lain yang berkompeten sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku, serta dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus pasien (patient centered care) dalam bentuk asuhan pasien terintegrasi.



Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR: a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultura, spiritual, dan riwayat kesehatan pasien (I = Informasi dikumpulkan). b. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien (A = analisis data dan informasi) c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi (R = rencana disusun)



Asesemen pasien diterapkan pada pasien di rawat jalan, rawat inap, dan instalasi gawat darurat



Asesmen pasien terdiri dari: 1. Asesmen Awal; adalah suatu proses untuk mengidentifikasikan dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga potensi jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Asesmen awal dilakukan pada saat awal pasien datang ke rumah sakit dengan tujuan untuk mengetahui pelayanan apa yang dicari oleh pasien, memilih jenis pelayanan yang terbaik untuk pasien, menetapkan diagnosa awal, memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya

Asesmen Awal Pasien sendiri dibagi menjadi: a. Asesmen Awal pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana para profesional pemberi asuhan mengevaluasi pasien yang ditangani di unit rawat jalan. b. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana para profesional pemberi asuhan mengevaluasi kondisi pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis. c. Asemen awal pasien gawat darurat adalah tahap awal dari proses dimana para profesional pemberi asuhan mengevaluasi kondisi pasien yang ditangani di instalasi gawat darurat 2. Asesmen Ulang Pasien; adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. Asesmen ulang dilakukan pada saat proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan, hal ini untuk mengetahui apakah keputusan pelayanan yang telah diberikan sudah tepat dan efektif bagi pasien. 3. Asesmen Tambahan adalah asesmen diluar asesmen utama yang diterapkan pada pasien dengan kondisi khusus sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit. 

Isi minimal asesmen awal antara lain status fisik, psiko-sosio-spiritual, ekonomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat alergi, asesmen nyeri, resiko jatuh, asesmen fungsional, resiko nutrisional. Kebutuhan edukasi, perencanaan pemulangan (discharge planning)



Rekam Medis adalah berkas yang besisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.



DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan, dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.



PPKK adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan pasien tersebut.



Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan

dan

kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal. 

Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.

BAB II RUANG LINGKUP 1. Asesmen pasien diterapkan kepada semua pasien yang mendapatkan pelayanan di RSU Muhammadiyah Surya Melati 2. Asesmen pasien berlaku untuk pasien rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat yang dilayani di Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati 3. Asesmen pasien dilakukan oleh para profesional pemberi asuhan (dokter, perawat, dietesien, dll) dalam bentuk asuhan terintegrasi dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan 4. Semua hasil asesemen pasien didokumentasikan dalam lembar Rekam medis pasien. 5. Asesmen awal harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk Rumah Sakit 6. Asesmen tambahan berlaku untuk pasien dengan kondisi khusus, antara lain: a. Pasien neonatus b. Pasien geriatri c. Pasien obstetri/maternitas d. Pasien sakit terminal/ menghadapi kematian 7. Asesmen awal pasien harus menggali informasi pasien yang meliputi: a. status fisik b. psiko-sosio-spiritual c.

ekonomi

d. riwayat kesehatan pasien e. riwayat alergi f. asesmen nyeri g. resiko jatuh h. asesmen fungsional i. resiko nutrisional j. Kebutuhan edukasi k. perencanaan pemulangan (discharge planning) 8. Skreening mengenai resiko jatuh, kondisi nyeri, dan resiko nutrisi harus mulai dilakukan pada saat asesmen awal, dan dilanjutkan dengan asesmen lanjutan apabila pasien beresiko. 9. Asesmen ulang dilakukan dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, atau untuk melihat respon pasien dan digunakan sebagai acuan rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang pasien

BAB III TATA LAKSANA

Asesmen pasien adalah salah satu rangkaian prosedur yang harus dilaksanakan oleh staf medis, keperawatan serta staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, serta bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien sesuai kewenangan medis masing – masing yang telah diberikan oleh pimpinan Rumah Sakit. Asesmen pasien terdiri atas: 1. ASESMEN AWAL Asesmen awal pasien dimulai sejak pasien datang ke sarana pelayanan kesehatan. Hal ini penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien untuk memulai proses pelayanan. Asesmen awal terdiri atas asesmen awal medis dan keperawatan. Asesmen awal ini dilakukan di IGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap. Isi minimal asesmen awal pasien meliputi: 

status fisik



psiko-sosio-spiritual



ekonomi



riwayat kesehatan pasien



riwayat alergi



asesmen nyeri



resiko jatuh



asesmen fungsional



resiko nutrisional



Kebutuhan edukasi



perencanaan pemulangan (discharge planning)

Asesmen awal pasien gawat darurat adalah tahap awal dari proses dimana dokter dan perawat mengevaluasi pasien di Instalasi Gawat Darurat. Dokumentasi asesmen awal IGD harus selesai dalam waktu 1 jam Isi minimal asesmen dalam status rekam medis untuk pasien gawat darurat di RSU Muhammadiyah Surya Melati memuat informasi tentang: a. Identitas pasien

b. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan c. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik g. Diagnosis h. Pengobatan dan/atau tindakan i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan instalasi gawat darurat dan rencana tindak lanjut j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Asesmen awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter dan perawat mengevaluasi pasien rawat jalan. Dokumentasi asesmen awal rawat jalan harus selesai dalam waktu 2 jam. Isi minimal asesmen dalam status rekam medis untuk pasien rawat jalan di RSU Muhammadiyah Surya Melati memuat informasi tentang: a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan/atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien i. Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, mengevaluasi kondisi pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis. Isi minimal berkas rekam medis untuk pasien rawat inap di RSU Muhammadiyah Surya Melati memuat informasi tentang: a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan/atau tindakan h. Persetujuan tindakan apabila diperlukan i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan j. Ringkasan pulang (discharge summary) k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Asesemen awal dilakukan oleh semua profesional pemberi asuhan dengan konsep terintegrasi dan tercantum dalam berkas rekam medis pasien, meliputi ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT Dokter jaga secara menyeluruh dan sistematis akan mengidentifikasi masalah kesehatan pasien di IGD dengan melakukan : A. Melakukan identifikasi dan triase pasien B. Mencatat tangga, jam dan cara pasien datang ke IGD C. Melakukan anamnesa 1) Keluhan utama 2) Riwayat penyakit sekarang 3) Riwayat penyakit dahulu dan riwayat terapi sebelumnya 4) Riwayat Alergi 5) Riwayat penyakit dalam keluarga

6) Riwayat psiko-sosio-spiritual dan ekonomi pasien 7) dll D. Melakukan Pemeriksaan Fisik 1) Generalis 

Kepala



Mata



Hidung



Telinga



Mulut



Leher



Tenggorokan



Thorax



Jantung dan pembuluh darah



paru – paru, payudara



Abdomen



Kulit dan sistem limfatik



Tulang belakang dan anggota gerak



Sistem saraf



Genitalia, anus dan rektum

2) Lokalis 

Inspeksi



Palpasi



Perkusi



Auskultasi

Lakukan deskripsi terhadap status lokalis E. Melakukan screning nyeri F. Melakukan pemeriksaan penunjang apabila diperlukan G. Menentukan diagnosis awal dan diagnosis banding H. Rencana tatalaksana, pengobatan dan/ atau tindakan I. Ringkasan kondisi pasien J. dll

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Asesmen awal keperawatan pasien gawat darurat adalah serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : A. Melakukan identifikasi pasien B. Pengkajian keperawatan, yang meliputi informasi tentang: 

Keluhan utama



Riwayat penyakit sekarang



Riwayat pengobatan sebelumnya



Riwayat penyakit sebelumnya



Riwayat alergi



Riwayat psiko-sosial-spiritual-dan ekonomi pasien



dll

C. Skrening Keadaan nyeri: 

Dengan menggunakan Skala NRS atau wong baker face scale atau NIPS atau FLACC disesuaikan dengan usia dan kondisi pasien



Kualitas nyeri: rasa terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll



Waktu nyeri: hilang timbul, terus menerus, lamanya



Lokasi nyeri



dll

D. Skrening resiko jatuh Dilakukan pada semua pasien baik anak maupun dewasa dan diterapkan langkah-langkah prosedur pencegahan resiko jatuh E. Pengkajian resiko dekubitus F. Masalah keperawatan dan evaluasinya 

Adakah penurunan kesadaran



Adakah gangguan keseimbangan dan hemodinamik



Adakah peningkatan suhu tubuh



dll

G. Skrening resiko Nutrisi Dengan menggunakan metode MST (Malnutrition Screening Tools) H. Skrening kebutuhan fungsional dan kebutuhan khusus lainnya I. Pengobatan dan tindakan yang diberikan J. Ringkasan kondisi pasien K. dll

2. ASESMEN ULANG Asesemen ulang dilakukan pada semua pasien saat rawat inap dalam interval waktu minimal 1x tiap 24 jam Tujuan dilakukan asesmen ulang adalah: a. Untuk menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan b. Untuk mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya c. Untuk menilai ulang temuan klinis sebelumnya d. Untuk membuat rencana kelanjutan asuhan dan / atau rencana pulang Asesmen ulang dilakukan oleh semua profesional pemberi asuhan(PPA) yang menangani pasien dan dicatat dalam lembar rekam medis pasien dalam bentuk catatan terintegrasi (CPPT) dengan metode SOAP untuk medis dan keperawatan serta metode ADIME untuk gizi.

3. ASESMEN TAMBAHAN

4. ASESMEN GIZI Asuhan gizi di RSU Muhammadiyah Surya Melati mengacu kepada proses asuhan gizi terstandar (PAGT) dengan format ADIME (Assesmen, diagnosis, Intervensi, Monitoring, dan Evaluasi). Dimana sebelum dilakukan assesmen gizi akan dilakukan terlebih dahulu skrining resiko nutrisi dengan metode MST (malnutrition screening tools) untuk melihat apakah pasien beresiko mal nutrisi atau tidak. Skrining ini dilakukan oleh perawat IGD dan dilakukan pula penetapan order diet awal oleh dokter. Setelah dilakukan skrining apabila didapatkan

pasien

yang

beresiko

mal

nutrisi

maka

akan

dilakukan

pengkajian/assesmen gizi oleh dietesien. Pasien dengan status gizi baik atau tidak beresiko mal nutrisi, dianjurkan untuk dilakukan skrining ulang setelah 1 minggu. Sedangkan apabila pasien dinyatakan beresiko ringan maka asesmen ulang gizi dilakukan setiap 3 hari, dan apabila pasien beresiko berat maka asesmen ulang dilakukan setiap hari.

1. ASESMEN RESIKO JATUH 1) Risiko jatuh pada pasien dewasa: a. Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa: Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi  Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci  Menutup pagar tempat tidur/brankard  Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan  Letakkan tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien  Pastikan pasien memiliki kancing warna kuning sebagai penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi  Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga. b. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut: Faktor risiko

Skala

Poin

Skor pasien

Riwayat jatuh

Ya

25

Tidak

0

Diagnosis sekunder Ya

15

(≥2 diagnosis medis) Tidak

0

Alat bantu

Berpegangan pada perabot

30

Berpegangan pada perabot

15

Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring

0

Ya

20

Tidak

0

Terganggu

20

Lemah

10

Normal/tirah baring/imobilisasi

0

Sering lupa akan keterbatasan yang

15

Terpasang infuse

Gaya berjalan

Status mental

dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri

0

Total Kategori : Risiko Tinggi

= ≥45

Risiko Rendah

= 25-44

Tidak ada Risiko = 0-24

2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak a. Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak: Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi  Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci  Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang  Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan  Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh  Pastikan pasien memiliki kancing kuning penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan terpasang papan penanda resiko pada tempat tidur pasien. b. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut: Faktor Risiko

Umur

Jenis Kelamin

Skala Kurang dari 3 tahun

4

3 tahun – 7 tahun

3

7 tahun – 13 tahun

2

Lebih 13 tahun

1

Laki – laki

2

Wanita

1

Neurologi

4

Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, Diagnosa

Gangguan Kognitif

Poin

syncope

3

Perilaku

2

Lain – lain

1

Keterbatasan daya pikir

3

Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar

2

Skor Pasien

Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat tidur Faktor Lingkungan

Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam ayunan

Respon

1

4

3

Pasien di tempat tidur standar

2

Area pasien rawat jalan

1

terhadap Dalam 24 jam

3

pembedahan,

Dalam 48 jam

2

sedasi, dan anestesi

Lebih dari 48 jam / tidak ada respon

1

Penggunaan Penggunaan

obat- barbiturate,

obatan

bersamaan anti

sedative,

depresan,

diuretik,

3

narkotik Salah satu dari obat di atas

2

Obatan –obatan lainnya / tanpa obat

1

TOTAL Kategori: Skor:

7-11 Risiko Rendah (RR) ≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

2. ASESMEN NYERI 1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 3 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya

b. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10 Skala Nyeri : (0)

Tidak ada nyeri

(1)

Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut – nyutan

(2)

Nyeri seperti melilit atau terpukul

(3)

Nyeri seperti perih atau mules

(4)

Nyeri seperti kram atau kaku

(5)

Nyeri seperti tertekan atau bergerak

(6)

Nyeri seperti terbakar atau tertusuk – tusuk

(7-8-9)

Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas yang bisa dilakukan

( 10 )

Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh klien

Tipe Nyeri:  0

= tidak nyeri

 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).  4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).  7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).

2) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:

3) Asesmen nyeri pada anak berusia <3 tahun menggunakan FLACC Kategori

0

1

2

Skor

Kadang menangis Sering

F

Wajah Face

Tersenyum Tidak

/ /

menggetarkan

ada menarik diri

ekspresi khusus

dagu

dan

mengatupkan rahang

L

Tungkai

/ Gerakan normal Tidak

tenang

/ Kaki

dibuat

Kaki

/ relaksasi

tegang

menendang menarik diri

Legs

A

C

Tidak,

Aktiftas Activity

Tangisan Cry Bersuara

Senang

posisi Gerakan

punggung / kaku

bergerak

/ menghentak

berguling, kaku

Tidak menangis Mengerang,

Menangis terus

(Saat Bangun / merengek

menerus,

Tidur)

terhisak, histeris Tenang

Bersuara

Ditenangkan

bila Sulit

dipeluk,

dan normal/ Mudah digendong

Nyaman

Melengkungkan

normal, mudak menggeliat,

/

Membuat C

/

untuk

ditenangkan atau

diajak bicara

Consolability Total Skala FLACC (0 – 10)

=.../10

Skor : 0

= relaks dan nyaman

1–3

= kurang nyaman

4-6

= nyeri sedang

7 – 10 = sangat tidak nyaman/nyeri berat 4) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien. 5) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :  Lokasi nyeri  Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran  Onset, durasi, dan faktor pemicu  Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya  Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari  Obat-obatan yang dikonsumsi pasien 6) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. 7) Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri.

Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :  15 menit setelah intervensi obat injeksi  1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya  1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3  Setiap 3 jam bila skor 4 -6  Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10  Dihentikan bila skor nyeri 0 8) Tatalaksana nyeri:  Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter  Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun  Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4.  Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3  Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri  Nilai ulang efektifitas pengobatan  Tatalaksana non-farmakologi - Berikan heat / cold pack - Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien - Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan - Distraksi / pengalih perhatian 9) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:  Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri  Menenangkan ketakutan pasien  Tatalaksana nyeri  Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

3. ASESMEN TAHAP TERMINAL

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang perawatan intensif. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : Pemeriksaan fisik yaitu : 1) Pernafasan: Irama nafas, suara nafas tambahan, sesak nafas, batuk, sputum, Alat bantu nafas, SpO2, dll 2) Kardiovaskuler: Irama jantung, akral, pulsasi, perdarahan, tekanan darah nadi, map, suhu, dll 3) Persyarafan GCS, kesadaran, reflek, tanda tanda peningkatan TIK, konjungtiva, dll 4) Perkemihan Kebersihan area genetalia, jumlah cairan masuk, buang air kecil, Produksi urine, dll 5) Pencernakan Nafsu makan, NGT, porsi makan, minum, mulut,mual, muntah, buang air besar, dll 6) Muskuloskeletal/Intergumen Kemampuan pergerakan sendi, warna kulit, oedema, dekubitus, luka, kontraktur , fraktur, jalur infuse, dll

Asesmen pasien tahap terminal ini dilakukan pada pasien yang mendekati kematian dan dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga. Asesmen dan asesmen ulang sesuai dengan kondisi pasien yang mengevaluasi : a. Gejala : mual, muntah, sulit bernafas. b. Faktor pencetus gejala – gejala fisik dan manajemennya serta hasil respon pasien terhadap manajemen tersebut. c. Orientasi spiritual pasien dan keluarga. d. Masalah psikologis pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah dan pengampunan. e. Kebutuhan dukungan dan kelonggaran pelayanan pasien, keluarga dan pemberi layanan lain. f. Kebutuhan akan alternative dan layanan lain.

g. Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan

4. ASESMEN KEBUTUHAN PRIVASI 

Privasi yang diinginkan



Pada saat wawancara klinis



Pada saat pemeriksaan fisik



Pada saat perawatan, dll

5. ASESMEN KEBUTUHAN ROHANI Tahapan asesmen kebutuhan rohani antara lain: 1) Bimbingan doa yang diinginkan 2) Kunjungan spiritual yang diinginkan pasien 3) Tanggapan terhadap kebutuhan spiritual 4) Metode kunjungan yang diharapkan 5) Kebutuhan rohani pasien

6.

ASESMEN INDIVIDUAL A. Asesmen Pediatrik Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen berupa: 1) Keadaan umum: a. Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar b. Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid c. Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan 2) Kepala: a. Tanda trauma b. Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol 3) Wajah: a. Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya b. Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut 4) Leher: kaku kuduk 5) Dada:

a. Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas b. Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur 6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma 7) Anggota gerak: a. Nadi brakialis b. Tanda trauma c. Tonus otot, pergerakan simetris d. Suhu dan warna kulit, capillary refill e. Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri 8) Pemeriksaan neurologis

B. Asesmen Kulit dan Kelamin Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut: 1) Keluhan Utama a. Perjalanan penyakit b. Riwayat obat c. Riwayat penyakit menular seksual d. Anamnesa infeksi menular seksual e. Riwayat penyakit terdahulu f. Riwayat penyakit keluarga 2) Status Generalis a. Keadaan umum b. Gizi c. Lain-lain 3) Lokasi

a. Keterangan gambar b. Diagnosa banding 4) Status Lokalis a. Lokasi b. Effloresensi Pada Kulit c. Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual

5) Diagnosa Kerja a. Pemeriksaan Penunjang b. Diagnosa 6) Pengobatan a. Topikal b. Sistemik 7) Tindakan Jenis tindakan

C. Asesmen Neurologis Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa: 1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas) 2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil 3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris 4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal) 5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat menggambarkan fungsi serebri: Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal Glasgow Coma Scale Dewasa Mata

Verbal

Terbuka spontan

4

Terbuka saat dipanggil /diperintahkan

3

Terbuka terhadap rangsang nyeri

2

Tidak merespon

1

Orientasi baik

5

Disorientasi / bingung

4

Jawaban tidak sesuai

3

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan)

2

Tidak merespon

1

Pergerakan

Mengikuti perintah

6

Melokalisasi nyeri

5

Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri

4

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

3

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

2

Tidak merespon

1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15 

Skor 13 – 15 = ringan



Skor 9 - 12 = sedang



Skor 3 - 8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

Mata

>Usia 2 tahun

< usia 2 tahun

Skor

Terbuka spontan

Terbuka spontan

4

Terbuka terhadap suara

Terbuka saat di panggil

3

Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang 2 nyeri

Verbal

Tidak merespon

Tidak merespon

1

Orientasi baik

Berceloteh

5

Disorientasi / bingung

Menangis, gelisah

4

Jawaban tidak sesuai

Menangis

terhadap 3

rangsang nyeri Suara

yang

tidak

dapat

di Merintih, mengerang

2

Tidak merespon

1

mengerti (erangan , teriakan) Tidak merespon

Pergerakan

Mengikuti perintah

Pergerakan normal

6

Melokalisasi nyeri

Menarik diri (withdraw) 5 terhadap sentuhan

Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) 4 rangsang nyeri

dari rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak Fleksi abnormal anggota 3 terhadap rangsang nyeri

gerak terhadap rangsang nyeri

Ekstensi

abnormal

anggota Ekstensi abnormal anggota 2

gerak terhadap rangsang nyeri

gerak terhadap rangsang nyeri

Tidak merespon

Tidak merespon

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 - 15  Skor 13 - 15 = ringan  Skor 9 - 12 = sedang  Skor 3 - 9

= berat

D. Asesmen Rehabilitasi Medik/Fisioterapi Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut: 1) Data Dasar a. Keluhan Utama b. Riwayat Penyakit c. Pemeriksaan Fisik d. Pemeriksaan Neurologis e. Pemeriksaan Muskoloskeletal 2) Diagnosis a. Diagnosis Klinis b. Diagnosis Fungsional 3) Daftar Masalah Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi a. Status lokalis b. Pemeriksaan penunjang

1

R1 (Mobilisasi) R2 (ADL) R3 (Komunikasi) R4 (Psikologis) R5 (Sosial Ekonomi) R6 (Vokasional) R7 (Lain-lain)

E. Perawatan anak dan neonatus Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus : 1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnosa 2) Keluhan utama : a. Riwayat penyakit sekarang b. Riwayat penyakit dahulu c. Riwayat penyakit keluarga d. Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll e. Riwayat alergi 3) Pertumbuhan dan perkembangan 4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score semakin nyeri 5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua, anak tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah 6) Pemeriksaan fisik : a. B1  Nafas spontan, RR, dypsnoe, kousmul, ceyne stoke dll  Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll  Alat bantu oksigen b. B2  Nadi, tensi, CRT  Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal  Akral hangat, kering, merah, pucat dingin

 konjungtiva anemis ya/tidak c. B3  Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, koma  Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus  Sclera mata icterus, hiperemis  Panca indera tidak ada gangguan/ada  Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak  Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih  Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar, cekung /cembung  Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak  Gerakan lemah, paralise, aktif  Kejang subtitle, tonik klonik  Reflek rooting ada/tidak d. B4  Kebersihan bersih, kotor, dan sekret ada/tidak  Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau  Gangguan anuria, oliguria, retensio, inkontinensia, nokturia dll  Alat bantu cateter, cystostomi dll e. B5  Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi  Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah, puasa  Anus ada/tidak  BAB berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lendir  Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltik berapa kali per menit  BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada  Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis  Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi f. B6 

Pergerakan sendi bebas, terbatas.



Warna kulit pucat, icterus, cianotik, hiperpigmentasi



Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi



Kepala bersih, kotor, bau.



Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau



Turgor baik, sedang, jelek



Oedem tidak ada/ada



Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5

g. Alat genital  Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak ada  Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor sama menonjol h. Sosial ekonomi  Biaya perawatan sendiri, perusahaan  Status anak diharapkan/tidak diharapkan  Kontak mata ya/tidak  Menggendong ya/tidak

F. Keperawatan jiwa Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini, tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda. Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi. Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa: 1) Keluhan utama: Riwayat penyakit sekarang 2) Alasan

dirawat:

marah-marah,

ngomel-ngomel,

tidak

mau

bicara,

menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah, reaksi lepas obat dll. 3) Pernahkah mengalami gangguan jiwa a. ya/tidak b. Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak c. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ada/tidak d. Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik, kehilangan dll 4) Psikososial

a. Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll b. Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas normal c. Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah d. Spiritual: menjalankan/tidak 5) Status Mental a. Kesan umum: rapi/tidak b. Kesadaran: berubah, sopor, stupor dll c. Proses berpikir  Bentuk : nonrealistic/realistic  Arus : inkohern, kohern, aslong, dll d. Persepsi: waham, obsesi dll e. Afek/emosi: datar, tumpul, dangkal f. Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal g. Kemauan : meningkat/menurun

G. Kebidanan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain : 1) Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah : a. After pain (mules-mules pada perut) b. Masalah pengeluaran pengeluaran lochea c. nyeri pada bekas jahitan d. Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI e. Cemas karena belum bisa bertemu bayinya, dll 2) Riwayat Keluhan Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu 3) Riwayat Menstruasi a. Menarche b. Siklus c. Teratur/tidak teratur d. Lama e. Volume

f. Keluhan saat haid 4) Riwayat Perkawinan a. Status b. Berapa kali c. Umur menikah d. Tahun menikah e. cerai 5) Riwayat Obstetri a. Kehamilan keberapa b. Umur kehamilan c. Jenis persalinan d. Penolong e. BBL f. Keadaaan anak sekarang g. menyusui 6) Riwayat KB a) Kapan b) Jenis c) Lamanya 7) Riwayat Hamil Ini ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan 8) Riwayat Penyakit yang Lalu Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya sekarang 9) Riwayat Alergi Apakah pernah mengalami alergi 10) Riwayat Penyakit Keluarga Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang diderita oleh ibu 11) Riwayat Ginekologi Apakah pernah mengalami gangguan kesehatan reproduksi 12) Kebutuhan Biopsikososial a. Pola makan b. Pola minum

c. Pola eliminasi d. Pola istirahat e. Psikologi f. Dukungan sosial g. spiritual 13) Data Obyektif a. Pemeriksaan umum Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, temperatur, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus. Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pasca operasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 380C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam ( sarwono,2008). b. Pemeriksaan fisik Dilakukan secara fokus sesuai dengan kasus yang dikerjakan c. Pemeriksaan kebidanan Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia 14) Prosedur Invasif Alat yang terpasang saat itu, meliputi: infus intravena, dower Chateter, selang NGT, dll 15) Kontrol Resiko Infeksi Apakah mengalami infeksi: MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan

7.

ASESMEN KEBUTUHAN PEMULANGAN KRITIS Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk beberapa pasien tertentu seperti rencana pemulangan pasien. Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama, maka proses asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap. Kriteria – kriteria pasien kritis 1. Gangguan Mobilitas / Gerak

Contoh : a. Post Stroke Haemoragik Parese b. Multiple Fraktur c. Combutio lebih dari 30 % d. Pasien dengan kelumpuhan e. Intoksikasi Alkohol f. Gangguan Visus 2. Pasien yang membutuhkan Kelanjutan Pengobatan dengan pertolongan Contoh : a. Perawatan Luka Diabetik b. Pasca Operasi c. Pasca Melahirkan d. Pasien DM dengan Insulin e. Pasien Decubitus f. Pasien dengan Colostomi 3. Gangguan Memori Contoh : a. Pasien muda dengan Amnesia b. Geriatric Dimensia c. Pasien dengan Penyakit Jiwa

BAB IV DOKUMENTASI

Seluruh dokumen tentang asesmen pasien tercakup dalam rekam medis pasien. Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Selain itu dokumentasi asesmen pasien dalam rekam medis tersebut merupakan sarana komunikasi bagi para pemberi asuhan pelayanan kepada pasien .

LEMBAR AUTHORIZED PERSON’S SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH SURYA MELATI Nomor :…........................... TENTANG PANDUAN ASESMEN PASIEN

Disusun Oleh : Ketua Pokja AP

dr. Rematika Rohma Sari

Diperiksa Oleh : Authorized Person’s

....................................................

Ditetapkan Oleh : Direktur

drg. Millatul Aisyah Ardhani