Sk Tkrs Kesrem.docx

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 12.04.01 RUMAH SAKIT TK. IV 12 07 02 ___________________________________________________________________

SURAT KEPUTUSAN Nomor : Skep / / II / 2014 Tentang TATAKELOLA RUMAH SAKIT TK. IV 12 07 02 KEPALA RUMKIT TK. IV 12 07 02 Menimbang

:

Mengingat

:

Bahwa dalam rangka peningkatan didalam pengelolaan Rumah Sakit dan landasan hukum didalam melakukan tindakan di Rumah Sakit dipandang perlu mengeluarkan suratkeputusan tentang tatakelola Rumah Sakit Tk. IV 12 07 02 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7.

8.

9.

Undang-undang RI no.36 tahun 2009 tentang Kesehatan. Undang-undang RI no.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Undang-undang RI no. 38 tahun 2014 tentang keperawatan. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 49 tahun 2013 tentang komite keperatawan Rumah Sakit. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 755 / MENKES / PER / IV / 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 772 / MENKES / SK / VI / 2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 631 / MENKES / SK / IV /2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis di Rumah Sakit. Surat Kepala Staf Angkatan Darat nomor : Perkasad/16/III/2008 tanggal 28 Maret 2008 tentang Organisasi dan Tugas Detasemen Kesehatan Wilayah. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Tingkat IV 12 07 02 Sintang nomor: ... tentang Pelayanan di Rumah Sakit Tingkat IV 12 07 02 Sintang

MEMUTUSKAN Menetapkan kesatu Kedua Ketiga

: :

KEBIJAKAN TENTANG TATAKELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) RUMAH SAKIT TINGKAT IV 12 07 02 SINTANG

:

Isi kebijakan sebagaimana terlampir menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Sintang Pada Tanggal Kepala Rumkit Tk. IV 12 07 02 Sintang

Lampiran SK Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang No. Tentang kebijakan tatakelola rumah sakit (TKRS) rumah sakit tingkat iv 12 07 02 sintang

Isi Kebijakan TKRS 1. Organisasi serta wewenang pemilik (KAKESDAM Tanjung Pura) dan representasi pemilik (DANDENKESYAH Sintang) dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS TK IV 12 07 02 Sintang 1.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik (KAKESDAM Tanjung Pura) dan representasi pemilik

(DANDENKESYAH Sintang)

telah dilaksanakan

sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan 1.2 Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien,

pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik 1.3 pemilik

(KAKESDAM Tanjung Pura) dan

atau representasi pemilik

(DANDENKESYAH Sintang) memberikan persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memerikan respon terhadap laporan yang disampaikan. 2. Kepala Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan. 3. Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut. 3.1 Kepala Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut. 3.2 Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah sakit

3.3 Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan 4. Kepala Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 4.1 Kepala Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang memberikan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit. 5. Kepala Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini. 6. Para kepala Unit di Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial 6.1 Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. 6.2 Kepala Unit pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang dan peraturan perundangan 7. Kepala Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan 7.1 Kepala Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi atau cacat. 8. Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya. 9. Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masingmasing unit pelayanan di Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang sesuai peraturan perundang-undangan

10. Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain 11. Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit nya. 11.1Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , evaluasi

yang dapat dipergunakan untuk melakukan

dokter, perawat dan staf klinis

pemberi asuhan lainnya yang

memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut. 11.2Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan

panduan

praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi. 12. Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam normanorma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. 12.1Kerangka kerja Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan

pasien

(transfer),

pemulangan

pasien

(discharge)

dan

pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien. 12.2Kerangka kerja Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis 13. Kepala Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang sesuai peraturan perundang-undangan. 13.1Kepala Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang melaksanakan, melakukan monitor,

mengambil

tindakan

untuk

memperbaiki

program

keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang

budaya

PANDUAN IMPLEMENTASI TATAKELOLA RUMAH SAKIT

BAB I DEFINISI A. PENDAHULUAN B. TUJUAN : a. UMUM b. kHUSUS C. SASARAN BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATALAKSANA

1. Organisasi serta wewenang pemilik (KAKESDAM Tanjung Pura) dan representasi pemilik (DANDENKESYAH Sintang) dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS TK IV 12 07 02 Sintang Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi dari pemilik diuraikan dalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik Rumah Sakit. Regulasi meliputi pengorganisasian, wewenang tanggung jawab serta penilaian kinerja representasi pemilik oleh pemilik. Regulasi dari pemilik dan representasi pemilik tersebut dapat berbentuk peraturan internal Rumah sakit atau Corporat bylaws/peraturan internal RS atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur: a) Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik b) Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16) yang ada di atas, c) Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan d) Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik e) Pengangkatanpenetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit f) Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan g) Struktur Organisasi Rumah Sakit

Pengaturan tg.jawab dan wewenang antara pemilik dan representasi pemilik meliputi 1. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan RS dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis RS; dan 2. menunjuk atau menetapkan direksi RS, dan melakukan evaluasi tahunan thd kinerja masing-2 individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku

3. menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, min. 1tn.X 4. Menetapkan struktur organisasi RS 5. Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan RS dan pengelolaan SDM RS 6. Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan RS 7. Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi RS dan memastikan bhw. masyarakat mengetahui visi dan misi RS serta mereview secara berkala misi RS 8. Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran; 9. Tanggung jawab & kewenangan menyetujui rencana strategi RS 10. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis; 11. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.; 12. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima. 13. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya; 14. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit; 15. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit; 16. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;

Struktur Organisasi Rumah Sakit yang disebut pada point g) sesuai dengan peraturan perundangan paling sedikit meliputi : 1. kepala Rumah Sakit atau direktur RS 
 2. unsur pelayanan medis; 3. unsur keperawatan; 4. unsur penunjang medis; 5. unsur administrasi umum dan keuangan; 6. komite medis; dan

7. satuan pemeriksaan internal.

Unsur organisasi Rumah Sakit sebagaimana tersebut dapat digabungkan sesuai kebutuhan, beban kerja, dan / atau klasifikasi Rumah Sakit selain itu perlu juga ditetapkan lingkup pelayanan/unit kerja yang masuk dalam unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, unsur administrasi umum dan keuangan Untuk memenuhi standar tersebut diatas maka Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang telah menyiapkan: 1) Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur siapa yang bertanggung jawab dan berwenang yang tercantum pada a) sampai g) yang ada di dalam maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan internal atau dokumen lainnya yang serupa. Dibuktikan dengan peraturan internal Rumah sakit yang ditandatangani oleh pemilik/representasi pemilik. 2) Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai peraturan perundang undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan. Dibuktikan dengan struktur organisasi yang ditetapkan pemilik sebagai rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang 3) Ada penetapan struktur organisasi Rumah Sakit sesuai peraturan perundangundangan. Dibuktikan dengan struktur organisasi rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang 4) Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan perundang-undangan. Dibuktikan dengan SK pengangkatan Kepala Rumah Sakit.

1.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik (KAKESDAM Tanjung Pura) dan representasi pemilik (DANDENKESYAH Sintang)

telah dilaksanakan sesuai

regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan Untuk pemenuhan standar terkait tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik maka Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang telah menyiapkan : 1) Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/ budget investasi/modal dan operasional serta sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan RS sesuai dengan misi dan rencana strategis RS. Dibuktikan dengan tersedia

nya anggaran/ investasi dan operasional dalam RKA dan dokumen lain serupa, yang ditanda tangani pemilik/ representasi pemilik 2) Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik, sekurangkurangnya setahun sekali. Dibuktikan dengan hasil penilaian kinerja representasi pemilik oleh pemilik. 3) Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur RS sekurang-kurangnya setahun sekali. Dibuktikan dengan hasil kinerja karumkit RS TK IV Sintang oleh Dandenkesyah Sintang. 1.2 Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu

pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik. Untuk pemenuhan standar terkait misi, renstra,RKA, Program PMKP dan laporan akuntabilitas maka RS TK IV sintang telah menyiapkan : 1) Ada bukti persetujuan, review berkala dan publikasi/ sosialisasi ke masyarakat tentang misi Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. Dibuktikan dengan dokumen SK Visi Misi Rumah sakit yang telah disetujui oleh pemilik/ representasi pemilik. 2) Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai dengan regulasi. Dibuktikan dengan renstra yang telah ditanda tangani oleh pemilik/ representasi pemilik. 3) Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis dan pengawasan mutu program pendidikan tersebut. (Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit pendidikan). Catatan: diajukan ke KARS untuk TDD karena tidak ada perserta didik di RSTK IV Sintang.

1.3 pemilik

(KAKESDAM Tanjung Pura) dan

atau representasi pemilik

(DANDENKESYAH Sintang) memberikan persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memerikan respon terhadap laporan yang disampaikan. Pemilik/ representasi pemilik mempunyai tanggung jawab dalam pengawasan kendali mutu dan biaya. Dalam rangka pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya rumah sakit maka rumah sakit membuat program peningkatan mutu (PMKP)

pemilik / representasi pemilik mempunyai kewajiban untuk mengkaji program PMKP yang diusulkan oleh direktur Rumah Sakit TK IV sintang dan menyetujui bila sudah sesuai dengan misi rumah sakit dan menyetujui bila sudah sesuai dengan misi rumah sakit dan melakukan pengawasan implementasi program PMKP secara berkesinambungan serta berkelanjutan. Investasi mutu ini membutuhkan perencanaan dan perlu dievaluasi serta dimonitor melalui sistem yang diterapkan. Pemilik/ representasi pemilik memberi persetujuan dan menerima laporan pelaksanaan program mutu sebagai berikut: a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan b) Laporan (KTD) setiap 6 bulan c) Laporan kejadian Sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisisdenagna menggunakan metode RCA (analisa akar masalah). Pemilik/ representasi pemilik wajib memberikan respon terhadap laporan tersebut, khususnya bila terjadi insiden keselamatan pasien dan capaian pemenuhan indikator yang masih rendah, termasuk juga untuk perbaikan/ memenuhi standar diperlukan dana/ anggaran tambahan maka representasi pemilik diharapkan dapat memperhatikan usulan tersebut dan membantu mengupayakan dana/ anggaran tambahan tersebut.

Untuk memenuhi standar tersebut diatas, maka RS TK IV sintang telah menyiapkan: 1) Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik atau representasi

pemilik. Dibuktikan dengan

prgram PMKP yang sudah ditanda tangani oleh Dandenkesyah Sintang 2) Pemilik atau representasi

pemilik telah menerima laporan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan . dilengkapi dengan laporan: a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan b) Laporan (KTD) setiap 6 bulan c) Laporan kejadian Sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisisdenagna menggunakan metode RCA (analisa akar masalah).

3) Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari RS. Dibuktikan dengan tindak lanjut dari laporan PMKP berupa disposisi/ rekomendasi dari representasi pemilik (Dandenkesyah sintang).

2. Kepala Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.

Pimpinan tertinggi organisasi RS adalah kepala rumah sakit , dalam standar akreditasi ini disebut Karumkit. Dalam menjalankan operasional RS, Karumkit dapat dibantu oleh kepala unit. Kepemimpinan yang efektif sebuah RS sangat penting agar RS dapat beroperasi secara efisien dan memenuhi visi dan misinya. Kepemimpinan RS bisa dilaksanakan secara bersama-sama atau individual (karumkit). Pendidikan dan pengalaman individu-individu tersebut memenuhi persyaratan untuk melaksanakan tugas yang termuat dalam uraian tugas serta sesuai dengan peraturan dan perundangan. Persyaratan untuk karumkit sesuai dengan peraturan perundangan adalah tenaga medis ahli perumahsakitan . Karumkit bertanggung jawab untuk menjalankan misi RS yang sudah ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik dan menyusun regulasi pelayanan dan manajemen untuk menjalankan RS. Karumkit RS TK IV Sintang mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain meliputi: a) Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit b) Mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan c) Menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan d) Menetapkan regulasi Rumah Sakit e) Menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan disepakati bersama. f) Menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal g) Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai peraturan perundangan.

Untuk pemenuhan standar tersebut diatas maka RS TK IV Sintang telah menyiapkan: 1) Ada regulasi tentang kualifikasi Karumkit dan Uraian Tugas tanggung jawab dan wewenang (UTW). Dibuktikan dengan dalam struktur organisasi tata kelola rumah sakit. Didalam peraturan internal/ Hospital by laws RS TK IV Sintang. Review HBL RS 2) Kualifikasi

Karumkit sudah sesuai dengan persyaratan dan peraturan

perUUan. Dilengkapi dengan bukti pemenuhan kualifikasi karumkit sesuai persyaratan jabatan, dalam file kepegawaian meliputi: Ijazah dokter, S2 perumahsakitan, dan sertifikat pelatihan. 3) Karumkit patuh terhadap peraturan perUUan. Dibuktikan dengan kumpulan dan daftarperaturan serta perundangan yang dipergunakan rumah sakit, bukti kumpulan data perijinan rumah sakit yang masih berlaku, serta bukti semua staf medis yang melaksanakan praktik kedokteran yang sudah mempunyai STR dan SIP. 4) Karumkit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari, termasuk semua

tanggung

jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas. Dibuktikan

dengan kumpulan notulen rapat di rumah sakit yang memimpin rapatnya oleh karumkit nya, bukti kumpulan surat disposisi, dan bukti- bukti kegiatan karumkit. 5) Karumkit telah menyusun dan mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi. Dibuktikan tentang renstra dan anggaran rumah sakit, bukti notulen rapat penyusunan renstra dan anggaran, bukti pengusulan renstra dan anggaran (surat ke pemilik/representasi pemilik) 6) Karumkit RS telah memastikan kepatuhan staf RS terhadap regulasi RS yang sudah ditetapkan. Dibuktikan dengan pengawasan ( dapat berupa bukti isian form ceklis- ceklis), Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SOP dll. 7) Karumkit menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan RS. Dapat dibuktikan rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksterna lainnya,bukti hasil pemeriksaan tersebut

telah ditindak lanjuti( dapat berbentuk laporan, foto- foto, pengeluaran anggaran).

3. Para Kepala Unit Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut. 3.1 Kepala Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut. 3.2 Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah sakit 3.3 Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan 4. Kepala Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 4.1 Kepala Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang memberikan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit. 5. Kepala Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini. 6. Para kepala Unit di Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial 6.1 Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. 6.2 Kepala Unit pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang dan peraturan perundangan

7. Kepala Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan 7.1 Kepala Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi atau cacat. 8. Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya. 9. Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masingmasing unit pelayanan di Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang sesuai peraturan perundang-undangan 10. Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain 11. Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit nya. 11.1Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi

dokter, perawat dan staf klinis

pemberi asuhan lainnya yang

memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut. 11.2Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan

panduan

praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi. 12. Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam normanorma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. 12.1Kerangka kerja Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission),

pemindahan

pasien

(transfer),

pemulangan

pasien

(discharge)

dan

pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien. 12.2Kerangka kerja Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis 13. Kepala Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang sesuai peraturan perundang-undangan. 13.1Kepala Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang

BAB IV DOKUMENTASI 1. peraturan internal Rumah sakit yang ditandatangani oleh pemilik/representasi pemilik