Panduan-asesmen-gawat-darurat.docx

PANDUAN ASESSMEN GAWAT DARURAT BAB I DEFINISI A. Definisi Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit. Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang hams segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terns menerus dan digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat Map dan. rawat jalan. Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama, yaitu : 1. Mengumpulkan informasi dan data : dan anamnesa, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang/pemeriksaan yang lain. 2. Melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu

diagnosa untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. 3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien

yang telah diidentifikasi. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang. 1. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien

datang ke rumah sakit. 2. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama

proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit. Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari : 1. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau

dokter gigi yang kompeten. 2. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat

(termasuk bidan) yang kompeten. 3. Asesmen yang lain, antara lain : a. Asesmen

gizi/asesmen nutrisional

merupakan asesmen atau

pengkajian untuk mengidentifikasi status nutrisi pasien. b. Asesmen

nyeri

merupakan

asesmen

atau

pengkajian

untuk

mengidentifikasi rasa nyeriJsakit pasien. c. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien

jatuh dan asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. d. Asesmen pasien gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian

terhadap pasien dengan kondisi gawat darurat atau emergensi. e. Asesmen pasien terminal merupakan asesmen atau pengkajian untuk

mengidentifikasi kondisi terminal. f.

Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien-pasien : anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang lemah, sakit te,niial, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens, wanita dalam proses melahirkan, wanita dalam proses terminasi kehamilan, pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan obat atau alcohol, korban kekerasan atau terlantar, pasien dengan infeksi atau penyakit menular, pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi, pasien yang daya imunnya direndahkan.

Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi maupun tindakan bedah harus dilakukan asesmen medis sebelum tindakan tersebut dilakukan. Untuk pasien gawat darurat (emergensi), asesmen medis dan asesmen keperawatan harus berdasarkan atas kebutuhan dan kondisi pasien

tersebut. Juga apabila fidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dan seorang pasien gawat darurat (emergensi) yang perlu dilakukan tindakan medis/operasi, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis praoperatif.

B. Tujuan 1. Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah : a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien. c. Menetapkan diagnosis awal. d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

2. Tujuan dilakukannya asesmen ulang : a. Asesmen ulang merupakan kunci

untuk memahami apakah

keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. b. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan. c. Untuk perencanaan pengobatan/findakan lanjutan atau pemulangan

pasien.

BAB II RUANG LINGKUP 1. Panduan ini membahas tentang asesmen gawat darurat medik yang dilakukan terhadap semua pasien gawat darurat yang dilayani di RSU Bhakti Rahayu Denpasar. 2. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh dokter dan dokter gigi, sesuai dengan kewenangan kliniknya dalam surat penugasan klinik

BAB III TATA LAKSANA ASESMEN GAWAT DARURAT Asesmen gawat darurat merupakan asesmen medis yang dilakukan terhadap pasien dengan kondisi gawat darurat (emergensi). Asesmen gawat darurat dapat dijelaskan sebagai berikut : 1. PRIMARY SURVEY a. Penilaian tahap primary survey, meliputi : 1) A = Airway adalah mempertahankan jalan napas dengan teknik manual atau menggunakan slat bantu. Tindakan ini mungkin akan banyak memanipulasi leher sehingga harts diperhatikan untuk menjaga stabilitas tulang leher (cervical spine control). 2) B = Breathing adalah menjaga pemafasankentilasi dapat berlangsung dengan baik. 3) C = Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan untuk menghentikan perdarahan (hemorrhage control). 4) D = Disability adalah pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan adanya gangguan neurologic. 5) E = Exposure/environmental control adalah pemeriksaan pada seluruh tubuh penderita untuk melihat jejas atau tanda-tanda kegawatan yang mungkin tidak terlihat dengan menjaga supaya tidak terjadi hipotermi. 6) Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali, dan resusitasinva dilakukan pada saat itu juga. 7) Prioritas penanganan untuk pasien usia muda maupun usia lanjut adalah sama. Salah satu perbedaannya adalah bahwa pada usia muda ukuran organ relatif lebih kecil, dan fungsinya belum berkembang secara maksimal. 8) Pada ibu hamil prioritas tetap sama, hanya saja proses kehamilan membuat proses fisiologis berubah karena adanya janin. 9) Pada orang tua, Karena proses penuaan fungsi tubuh menjadi lebih

rentan terhadap trauma karena berkurangnya daya adaptasi tubuh. b. Anamnesa Anamnesa yang dilakukan merupakan anamnesa singkat, cepat, dan tepat (disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien). c. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik untuk pasien emergensi menggunakan penilaian sebagai berikut : 1) A = Airway, menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical

spine control) . Penilaian : a) Mengenal patensi airway. b) Penilaian cepat akan adanya obstruksi. 2) B = Breathing dan Ventilasi Penilaian : a) Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala. b) Tentukan laju dan dalamnya pemafasan. c) Inspeksi dan palpasi leher dan. toraks untuk adanya deviasi trakea, ekspansi toraks simeteris atau tidak simetris, pemakaian otot tambahan, dan tandatanda cedera. d) Perkusi toraks untuk menentukan redup atau hipersonor. e) Auskultasi toraks bilateral. 3) Circulation dengan kontrol perdarahan Penilaian : a) Dapat mengetahui sumber perdarahan ekstemal yang fatal. b) Mengetahui sumber perdarahan internal. c) Nadi : Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus. d) Warna kulit. e) Tekanan darah (bila ada waktu). 4) Disability (Neurologic Evaluation) Penilaian : a) Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS.

b) Nilai pupil untuk besarnya, isokor dan reaksi 5) Exposure/Environment Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia.

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI Step 1

: Tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan.

Step 2

: Monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2.

Step 3

: Pasang monitor EKG.

Step 4

: Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra-indikasi dan monitor urin setiap jam.

Step 5

: Pertimbangkan perlunya foto ronsen. Pemakaian foto ronsen harus selektif dan jangan menghambat proses resusitasi. Bila tidak memungkinkan, foto ronsen dapat dilakukan saat secondary survey. Misalnya : foto ronsen toraks AP, pelvis AP, servikal lateral.

Step 6

: Pertimbangkan kebutuhan USG abdomen. USG abdomen (FAST)

merupakan pemeriksaan yang bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan intra-abdomen. RE-EVALUASI PASIEN DAN PERTIMBANGKAN PERLUNYA RUJUKAN Setelah Primary Survey dan Resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup informasi untuk mempertimbangkan rujukan. 2. SECONDARY SURVEY Penilaian pada tahap secondary survey, meliputi : 1. Anamnesis Step 1 : Dapatkan riwayat AMPLE dan pasien, keluarga atau petugas prarumah sakit. Riwayat "AMPLE" patut diingat : A : Alergi M : Medikasi (obat yang diminum saat ini) P

: Past illness (penyakit pen yerta)lpregnancy

L

: Last meal

E

: Eventz'environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian

perlukaan. Step 2 : Dapatkan anamnesis sebab cedera dan mekanisme cedera Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat perlukaan. Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan pasien. Jenis perlukaan dapat diramalkan dan mekanisme kejadian perlukaan itu. Cedera lain dimana riwayat penting, adalah cedera termal, dan bahan berbahaya (hazardous material). 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada secondary survey dilakukan berurutan mulai dari kepala,

maksilo-fasial,

servikal

dan

leher,

dada,

abdomen,

perineum/rektum/vagina, muskuloskeletal sampai pemeriksaan neurologis. a. Kepala dan Maksilofasial.

Penilaian : 1. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya laserasi, kontusi, fraktur dan luka tennal. 2. Re-evaluasi pupil. 3. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS. 4. Penilaian

mata

untuk

perdarahan,

luka

tembus,

ketajaman

penglihatan, dislokasi lensa, dan adanya lensa kontak. 5. Evaluasi syaraf kranial. 6. Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebrospinal. 7. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan serebrospinal, perlukaan jaringan lunak dan gigi goyang. b. Vertebra Servikalis dan Leher.

Penilaian : 1. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot pernafasan tambahan. 2. Palpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema

subkutan, deviasi trakea, simetri pulsasi. 3. Auskultasi a.karotis akan adanya murmur. 4. Mintakan foto servikal lateral. c. Toraks

Penilaian : 1. Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk

adanya trauma tumpul ataupun tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral. 2. Auskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas (bilateral)

dan bising jantung. 3. Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul,

emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi. 4. Perkusi untuk adanya hipersonor atau keredupan. d. Abdomen

Penilaian : 1.

Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma

tajam/tumpul dan adanya perdarahan internal. 2.

Auskultasi bising usus.

3.

Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan).

4.

Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas

yang jelas, atau uterus yang hamil. 5.

Dapatkan foto pelvis.

6.

Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen.

7.

Bila hemodinamik normal, lakukan CT Scan abdomen.

e. Perineum/RektumNagina

Penilaian perineum : 1.

Kontusio dan hematoma.

2.

Laserasi.

3.

Perdarahan uretra.

Penilaian rektum :

1.

Perdarahan rektum.

2.

Tonus sfinkter ani.

3.

Utuhnya dinding rektum.

4.

Fragmen tulang.

5.

Posisi prostat.

Penilaian vagina pada penderita khusus : 1.

Adanya darah daerah vagina

2.

Laserasi vagina

Penilaian Muskuloskeletal : 1. Inspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma tumpul/tajam, termasuk adanya laserasi kontusio dan deformitas. a. Palpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan, krepitasi, pergerakan abnormal, dan sensorik. b. Palpasi semua arteri perifer untuk kuatnya pulsasi dan ekualitas. c. Nilai pelvis untuk adanya fraktur dan perdarahan. d. Inspeksi dan palpasi vertebra torakalis dan lumbalis untuk adanya trauma tajam/tumpul, termasuk adanya kontusio, laserasi, nyeri tekan, deformitas, dan sensorik. e. Evaluasi foto pelvis akan adanya fraktur. f. Mintakan foto ekstremitas sesuai indikasi. g. Nadi : Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus. h. Warna kulit. i. Tekanan darah (bila ada waktu). 3.

Disability (Neurologic Evaluation) Penilaian : a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS. b.Nilai pupil untuk besarnya, isokor dan reaksi .

4.

Exposure/Environment Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia.

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI Step 1

: Tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan.

Step 2

: Monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2.

Step 3

: Pasang monitor EKG.

Step 4

: Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra-indikasi dan monitor urin setiap jam.

Step 5

: Pertimbangican perlunya foto ronsen. Pemakaian foto ronsen haws selelctif dan jangan menghambat proses resusitasi. Bila tidak memungkinkan, foto ronsen dapat dilakukan saat secondary survey. Misalnya : foto ronsen toraks AP, pelvis AP, servikal lateral.

Step 6

: Pertimbangkan kebutuhan. USG abdomen (FAST) merupakan

pemeriksaan yang bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan infraabdomen. RE-EVALUASI PASIEN DAN PERTIMBANGKAN PERLUNYA RUJUKAN Setelab Primary Survey dan Resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup informasi untuk mempertimbangkan rujukan. SECONDARY SURVEY Penilaian pada tahap secondary survey, meliputi : 1.

Anamnesis Step 1 : Dapatkan riwayat AMPLE dari pasien, keluarga atau petugas prarumah sakit Riwayat "AMPLE" patut diingat : A : Alergi M : Medikasi (obat yang diminum saat ini) P : Past illness (penyakit penyerta)lpregnancy L : Last meal E : Event/environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.

Step 2 : Dapatkan anamnesis sebab cedera dan mekanisme cedera Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat perlukaan. Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan pasien. Jervis perlukaan dapat diramalkan dari mekanisme kejadian perlukaan itu. Cedera lain dimana riwayat penting, adalah cedera termal, dan bahan berbahaya (hazardous material). 2.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada secondary survey dilakukan berurutan mulai dan kepala,

maksilo-fasial,

servikal

dan

leher,

dada,

abdomen,

perineum/rektumtvagina, muskuloskeletal sampai pemeriksaan neurologis.

Kepala dan Maksilofasial Penilaian : a. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya laserasi,

kontusi, fraktur dan luka termal. b. Re-evaluasi pupil. c. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS. d. Penilaian mata untuk perdarahan, luka tembus, ketajaman penglihatan,

dislokasi lensa, dan adanya lensa kontak. e. Evaluasi syaraf kranial. f.

Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebrospinal.

g. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan

serebrospinal, perlukaan jaringan lunak dan gigi goyang. Vertebra Servikalis dan Leher Penilaian • a. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan

pemakaian otot pernafasan tambahan. b. Palpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema

subkutan, deviasi trakea, simetri pulsasi. c. Auskultasi a.karotis akan adanya murmur. d. Mintakan foto servikal lateral.

Toraks Penilaian : a. Inspeksi dinding dada bagian depan, swiping dan belakang untuk

adanya trauma tumpul ataupun tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral. b. Auskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas (bilateral)

dan bising jantung. c. Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul,

emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi. d. Perkusi untuk adanya hipersonor atau keredupan.

Abdomen Penilaian : a. Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma

tajam/tumpul dan adanya perdarahan internal. b. Auskultasi bising usus. c. Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan). d. Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang

jelas, atau uterus yang hamil. e. Dapatkan foto pelvis. f.

Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen.

g. Bila hemodinamik normal, lakukan CT Scan abdomen.

PerineumiltektumNagina Penilaian perineum : a. Kontusio dan hematoma. b. Laserasi. c. Perdarahan uretra.

Penilaian rektum : a. Perdarahan rektum. b. Tonus sfinkter ani.

c. Utuhnya dinding rektum. d. Fragmen tulang. e. Posisi prostat.

Penilaian vagina pada penderita Ichusus : a. Adanya darah daerah vagina b. Laserasi vagina

Muskuloskeletal Penilaian : a. Inspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma tumpulitajam,

termasuk adanya laserasi kontusio dan defonnitas. b. Palpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan, krepitasi,

pergerakan abnormal, dan sensorik. c. Palpasi semua arteri perifer untuk kuatnya pulsasi dan ekualitas. d. Nilai pelvis untuk adanya fraktur dan perdarahan. e. Inspeksi dan palpasi vertebra torakalis dan lumbalis untuk adanya

trauma tajamitumpul, termasuk adanya kontusio, laserasi, nyeri tekan, deformitas, dan sensorik. f.

Evaluasi foto pelvis akan adanya fraktur.

g. Mintakan foto ekstremitas sesuai indikasi.

Neurologis Penilaian a. Reevaluasi pupil dan tingkat kesadaran. b. Tentukan skor GCS. c. Evaluasi motorik dan sensorik dari keempat ekstremitas. d. Tentukan adanya tanda lateralisasi.

Tambanan Pada Secondary Survey Pertimbangkan perlunya diadakan pemeriksaan tambahan : a. Pemeriksaan laboratorium.

Pemilihan pemeriksaan laboratorium harus selektif yaitu disesuaikan dengan kebutuhan emergensi pasien tersebut, misalnya : Darah Lengkap (DL), Gula Darah Acak (GDA), Analisis Gas Darah, Elektrolit. b. Pemeriksaan radiologi

Pemilihan pemeriksaan radiologi hams selektif dan jangan menghambat proses resusitasi. Misalnya : foto vertebra tambahan, CT kepala, foto ekstremitas, dan lain-lain sesuai indikasi. RE — EVALUASI PENDERITA c. Penurunan keadaan dapat dikenal apabila dilakukan evaluasi ulang terns

menerus, sehingga gejala yang ba' timbul segera dapat dikenali dan dapat ditangani secepatnya. Penilaian ulang terhadap pasien, dengan mencatat, melaporkan setiap perubahan pada kondisi pasien, dan respon terhadap resusitasi. d. Monitoring dan tanda vital dan produksi urn mutlak. Produksi win pada orang

dewasa sebaiknya dijaga cc/kgBB/jam, pada anak 1 cc/kgBB/jam. e. Bila pasien dalam keadaan kritis dapat dipakai pulse oximetry dan end-tidal

CO2 monitoring. f.

Penanganan rasa nyeri merupakan hal penting. Rasa nyeri dan ketakutan akan timbul pada pasien trauma, terutama pada perlukaan musculoskeletal. PENANGANAN DEFINITIF

g. Terapi definitif pada umumnya merupakan tugas dan dokter sesuai kewenangan

klinisnya. h. Proses rujukan harus sudah dimulai saat alasan untuk merujuk ditemukan, karena

menunda rujukan akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas penderita. i.

Keputusan untuk merujuk penderita didasarkan atas data fisiologis penderita, cedera anatomis, mekanisme perlukaan, penyakit penyerta serta factor-faktor yang dapat mengubah prognosis.

BAB IV DOKUMENTASI 1.

Untuk asesmen gawat darurat, jika pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD) maka didokumentasikan dalam Medical Record Electronic (MRE) IGD. Jika pasien di ruangan rawat inap maka didokumentasikan di lembar asesmen medis dalam rekam medis pasien rawat inap.

2.

Untuk catatan perkembangan pasien didokumentasikan di lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dalam rekam medis pasien rawat inap.

3.

Untuk pasien gawat darurat, asesmen awal harus segera dilakukan dan diselesaikan dalam waktu 8 jam.

4.

Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien : a. Pada interval yang reguler selama pelayanan, misalnya : secara periodik perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien. b. Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) pada saat melakukan kunjungan (visite) pasien yang dirawatnya. c. Bila terjadi perubahan kondisi pasien yang signifikan. d. Bila diagnosis pasien mengalami perubahan sehingga kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencana. e. Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.

KEPUSTAKAAN American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors. Student Course Manual. (2008). Diterjemahkan & dicetak oleh komisi trauma "IKAB1". Eighth Edition.

EBM Diagnostic. ocw. usu. ac.

i'cvs146 slide ebm-diagnostic.pdf

Emergency Care Singapore General Hospital. WNW. sgh.cont.cg;

Emergency Severity Index (ESI) : A Triage Tool For Emergency Departmentwww.ahrq.govprojessionals :systems hospital esi esi 1.html; Columbia-CIVMTL.Patient Assessment -- Clinical Assessment and Guidelines. http: ccnnal.cohnhia.eduprojecis'aegd inodn 1 cag pat.htnd

Glynn, Mc. Burnside.(1995).Diagnosis Fisik. Edisi 17.

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.(2009).Pedoman Rekam Medis Berorientasi Masalah.

Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

Pusponegoro, Hardiono; Wirya, IGN Wila; Pudjiadi, Anton; Bisanto, Julfina; Zulkarnain,

Siti.(2012).Pengantar

Uji

Diagnostik.

http://research-

n do nesi a. b logs_pot. c om/20 1 2/07/pen gan tar-uji -diagnostik.html Guidelines and Examples on the SOAP Format for Chart Notes. 11'11'W.hpin.org web%20documents PTNA4OP Appendices Appendix2.pay:

Guidelines for SOAP. www. kuinc. edit school-(Onedicine'ojice. guide' inesIiir-soap. him!.

Singapore Emergency Patients Categorisation Scale.pdf

Singapore Emergency Medicine Services Patient Acuity Category.mht http:. semsonline. org index. html; Tim Materi GELS — Brigade Siaga Bencana — Unit Diktat IGD. (2013). Materi Pelatihan General Emergency Life Support. Kemenkes RI - Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan — RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118. (2011). Buku Panduan BT&CLS (Basic Trauma Life Support And Basic Cardiac Life Support). Edisi Keempat.

LAMPIRAN SECONDARY SURVEY Hal yang Identifikasi/ dinilai

Tentukan  Beratnya

Tingkat

Konfirmasi Penilaian

Penemuan Klinis

trauma  Skor GCS

kapitis

 8, trauma kapitis

 CT Scan

 9 — 12,

 Ulangi

trauma

sedang

kesadaran

Pupil

 Luka pada mata

trauma

ringan  Mass effect

trauma  Ukuran

kapitis

tanpa

relaksasi otot

 13 — 15,  Jenis

dengan

 Bentuk

 Diffuse

 Reaksi

injury

axonal

 Perlukaan mata  Luka

pada

kulit  Inspeksi

kepala Kepala

adanya

 Fraktur

tulang

 Luka kulit kepala

 CT Scan

luka  Fraktur impresi  Fraktur basis

dan fraktur  Palpasi

tengkorak

adanya fraktur  Luka

jaringan  Inspeksi

lunak Maksilofasial

deformitas

 Fraktur

 Maloklusi

 Kerusakan syaraf

 Palpasi

 Luka

:

dalam

krepitus

 Fraktur

tulang

wajah  Cedera :

jaringan

lunak  Deformitas laring

mulut/gigi  Cedera

pada  Inspeksi

laring  Fraktur servikal Leher

 Kerusakan vascular  Cedera esophagus  Gangguan neurologis

 Palpasi  Auskultasi

 Emfisema

 Foto servikal

subkutan

 Angiografi/D

 Hematoma

oppler

 Murmur

 Esofagoskopi

 Tembusnya

 Laringoskopi

platisma  Nyeri, nyeri tekan C-spine  Jej as, deformitas, gerakan

 Perlukaan dinding toraks  Emfisema Toraks

subkutan  Pneumo/hematot oraks  Cedera bronchus  Kontusio paru

 Inspeksi

 Paradoksal

 Palpasi

 Nyeri tekan dada,  CT Scan

 Auskultasi

 Foto toraks  Angiografi

krepitus  Bising

nafas

berkurang  Bunyi jantung jauh  Krepitasi mediastinum

 Bronchoskop i  Tube torakostomi  Perikardiosin

Hal yang

Identifikasi/

dinilai

Tentukan

 Kerusakan

Konfirmasi Penilaian

 Nyeri

aorta

torakalis

Pinggang

punggung

 Inspeksi

dinding abdomen  Cedera

ritoneal  Cedera  Cedera genitoretroperitoneal urinarius  Fraktur pelvis

Pelvis

 Palpasi

dengan

tesis  USG Trans-

hebat

 Perlukaan Abdomen/

Penemuan Klinis

 Nyeri, nyeri tekan  Esofagus DPL/USG abdomen

abdomen

 Auskultasi

 Iritasi peritoneal

 CT Scan

 Tentukan

 Cedera

 Laparatomi

arah  Palpasi penetrasi simfisis pubis untuk

visceral  Cedera genito Cedera rinarius retroperitoneal (hematuria)

 Foto dengan  Foto pelvis kontras  Urogram :  Angiografi  Uretrogram

pelebaran

 Fraktur pelvis

 Sistogram

 Nyeri tekan

 Perlukaan

 IVP

tulang pelvis

perineum,

 Tentukan

organ

rectum,  CT

vagina

Scan

dengan

instabilitas

kontras

pelvis (hanya satu kali)  Trauma kapitis Medulla spinalis

 Trauma medulla spinalis  Trauma

syaraf

perifer  Fraktur

Inspeksi  Pemeriksaan

 "Mass

perineum motorik

unilateral

 Pem. Pemeriksaan

 Tetraparesis

rectum/vagin sensorik a  Respon

Kolumna

 Instabilitas kolumna v.

verbal

vertebralis

 Kerusakan syaraf

terhadap

effect"

 Foto polos  MRI

 Paraparesis  Fraktur Cedera

atau radiks

dislokasi syaraf

 Foto polos  CT Scan

nyeri, tanda  Cedera Ekstremitas

jaringan

lunak  Fraktur  Kerusakan sendi

lateralisasi  Inspeksi Nyeri tekan  Palpasi Deformitas

 Jejas,

 Foto ronsen

pembengkakan,

 Doppler

pucat

 Pengukuran

 Mal-alignment

tekanan

SECONDARY SURVEY Identifikasi/ Hal yang Tentukan dinilai

 Deficit vaskular

neuro-

Konfirmasi Penilaian

Penemuan Klinis

dengan

 Nyeri, nyeri tekan, kompartemen krepitasi

 Pulsasi hilang/berkurang

 Kompartemen  Deficit neurologic

 Angiografi