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Ortopedia Teoría Segundo Parcial

Enfermedad de dupuytren: Es una deformidad de la mano que generalmente se manifiesta con los años. El trastorno afecta una capa de tejido que se encuentra debajo de la piel de la palma de la mano. Se forman nudos de tejido debajo de la piel que eventualmente crean un cordón grueso que puede jalar uno o más dedos a una posición de flexión. Causa: se desconoce, pero podría estar asociada con determinados factores bioquímicos dentro del tejido afectado. El problema es más común entre hombres de más de 40 años y en personas con ascendencia del norte de Europa. Signos y Síntomas: Raramente ocasiona dolor, bultos y hoyos en la palma de la mano. Es posible que se desarrollen cordones gruesos que se extienden desde la palma hacia uno o más dedos; los que resultan afectados más comúnmente son los dedos anular y meñique. Diagnóstico: Evaluación física, La prueba de hueston. Tratamiento: Inyecciones de enzimas y Cirugía. Enfermedad de Dequervain: Tenosinovitis de quervain Es una tendinitis que afecta a los tendones que ocupan el primer compartimento extensor de la mano, abductor largo y extensor corto del pulgar, produciendo dolor con los movimientos del pulgar. Aunque no se conoce la causa exacta de la tenosinovitis de De Quervain, cualquier actividad que dependa de movimientos repetitivos de la mano o la muñeca, como trabajar en el jardín, jugar al golf, practicar deportes con raqueta o levantar a tu bebé, puede empeorarla. La sobrecarga crónica de la muñeca comúnmente se asocia con la tenosinovitis de De Quervain. Otras causas: Lesiones directas en la muñeca o el tendón. Artritis reumatoide. Posiciones incomodas. Actividades repetitivas. Síntomas: Dolor cerca de la base del pulgar, Inflamación cerca de la base del pulgar, Dificultad para mover el pulgar y la muñeca, Sensación de «agujas y alfileres» o de que el pulgar «se traba» al moverlo. Diagnóstico. Clínico y ecografías. Tratamiento: No Qx, Anti-inflamatorios, Esteroides en el compartimiento del tendón, Interrumpir actividades que originaron el problema. Cuando no hay mejoría cirugía. La fractura de Bennett es una fractura intraarticular acompañada de subluxación o luxación de la articulación CMC. La parte cubital del metacarpo casi siempre permanece en su sitio ("fragmento constante"). La parte distal casi siempre se subluxa en sentido radial y dorsal por la tracción del abductor largo del pulgar y el aductor del pulgar. El tratamiento es la aplicación de una férula en espiga en el pulgar y referencia ortopédica. La fractura de Rolando es la fractura intraarticular conminuta en la base del metacarpiano. El mecanismo de lesión es similar a la fractura de Bennett, pero es menos frecuente. El tratamiento incluye una férula en espiga para el pulgar y consulta ortopédica. Fractura del boxeador: Las fracturas del cuello del metacarpiano casi siempre se producen por un impacto directo. Por lo general, estas fracturas son inestables, con angulación palmar. La angulación ≤20 grados en el cuarto metacarpiano o ≤40 grados en el quinto no producen alteración funcional. Si se produce una angulación mayor en estos metacarpianos, debe intentarse la reducción. Para realizar la reducción, se flexiona la muñeca en la articulación MCP. Se aplica una fuerza ligera sobre la cara palmar del metacarpiano afectado mientras se

distrae la falange lejos de la palma. Es posible que después de la inmovilización persista cierta deformidad estética (cabeza del metacarpiano no prominente), pero en la mayor parte de los casos se recupera la función completa. La magnitud de la angulación al momento de la lesión no se relaciona con los defectos estéticos finales.7 En las fracturas del segundo y tercer metacarpianos es aceptable la angulación <15 grados. Las fracturas del cuello del metacarpiano se inmovilizan con la muñeca en extensión de 20 grados y la articulación MCP en flexión de 70 grados. Las fracturas del segundo o tercer metacarpianos con desplazamiento o angulación significativos requieren reducción anatómica y fijación quirúrgica. Luxación anterior de cadera: Constituyen del 10% al 15% de las luxaciones traumáticas de cadera.- Son el resultado de una rotación externa con abducción de la cadera. El grado de abducción de la cadera determina que la luxación anterior sea de tipo superior o inferior: La luxación inferior (obturatriz) se produce por la abducción, la rotación externa y la flexión simultáneas de la cadera. La luxación superior (ilíaca o púbica) se produce por la abducción, la rotación externa y la extensión simultáneas de la cadera. Luxación posterior de cadera: Son mucho más frecuentes que las luxaciones anteriores de cadera. Ocurren en traumatismos con la rodilla flexionada (ej. la lesión del salpicadero) y la cadera en distintos grados de flexión: Si en el momento del impacto la cadera está en posición neutra o en ligera aducción, es probable que se produzca una luxación sin fractura del acetábulo. Si la cadera está en ligera abducción, generalmente se produce una fractura asociada de la porción posterosuperior del reborde del acetábulo. Displasia del desarrollo de cadera: La displasia de la cadera abarca un espectro de trastornos en que hay una relación anormal entre la porción proximal del fémur y el acetábulo. En la variante más grave, la cabeza femoral no está en contacto con el acetábulo y se clasifica como cadera luxada. Displasia cotiloidea: La cabeza femoral está dentro del cotilo, pero este ha perdido la horizontalidad del techo, se encuentra oblicuo, poco profundo. Subluxación: Cuando la cabeza femoral esta en parte cubierta por el cotilo y en parte descubierta. Cadera luxable: Toda la cabeza femoral se sale de la cavidad cotiloidea, al ser manipulada, pero en reposo permanece en su posición normal. La etiología es multifactorial, combinándose factores tanto mecánicos como fisiológicos por parte de la madre y el niño, y en ocasiones factores ambientales que producirán la inestabilidad de la cadera y la subsiguiente luxación. Es muy manifiesto el carácter familiar, posiblemente por irregular desarrollo del techo cotiloideo, dato de gran valor al efectuar la historia clínica del recién nacido. Signo de Ortolani: Único signo patognomónico de luxación congénita de cadera. Se busca con el recién nacido desnudo en decúbito dorsal. Se toman ambos miembros inferiores, colocando el pulgar sobre la cara interna de muslo y los últimos cuatro dedos sobre la cara externa de muslo. Se colocan en flexión de 90 grados caderas y rodillas y se realiza un movimiento empujando la cabeza del fémur hacia su lecho en el cotilo, y cuando es patológico, se nota un

resalto que traduce la entrada de la cabeza femoral dentro del cotilo, saltando sobre el rodete cotiloideo. Este signo es positivo en la cadera luxada

Signo de Barlow: El lactante tiene espontáneamente la cadera en su lugar, pero si llevamos la cadera en abducción y la empujamos hacia atrás, podemos provocar un resalto de salida, este signo traduce una cadera luxable. Espontáneamente el 60% se corrige en la primera semana y el 85% se corrige al segundo mes de vida, un 15% se convierte en una cadera patológica.

Signo de Galeazzi: Con el paciente en decúbito dorsal con ambas rodillas juntas y flexionadas a 90º, si existe una luxación de cadera esta se manifiesta con el miembro afectado más corto que el contrario(se observa diferencia de altura de ambas rodillas).

Cojera en la marcha: Comienza a caminar con una cojera indolora, inclinación de la pelvis hacia el lado opuesto y una desviación lateral de la columna hacia la cadera afectada. Cuando es bilateral hay lordosis visible, pelvis amplia, glúteos aplanados y “marcha de pato”. Diagnóstico: De 0 a 4 meses: ecografía de caderas, se sugiere a las 8 semanas, porque en el primer mes de vida las posibilidades de caderas inmaduras que dan imagen de posible displasia de cadera es muy alta. No estaría indicado solicitar radiografías porque en este periodo la pelvis es cartilaginosa, la cabeza femoral esta sin osificar y su relación con el acetábulo es difícil de precisar. Mayores de 4 meses: Radiografía de caderas. Tratamiento: Lactantes menores de 6 meses: utilización de férulas de flexo-abducción (arnés de Pavlik o similar) durante las 24 horas del día. El arnés de Pavlik es un arnés que actúa dinámicamente de manera que puede ser utilizado hasta los 6 meses momento en el que el lactante comienza a sentarse y ahí debemos pasar a una férula en abducción. Sinovitis transitoria de cadera: La sinovitis transitoria es una causa común de cadera dolorosa en el niño pequeño. La breve duración de los síntomas, ausencia de signos radiográficos diagnósticos y estudios de laboratorios cercanos a lo normal sugieren un proceso benigno. Los niños de cualquier edad pueden afectarse; la edad promedio es seis años. Quizá el aspecto más importante de la sinovitis transitoria es su reconocimiento.

Signos y síntomas: Cuando es evaluado por primera ocasión, el niño rara vez es sintomático por más de una semana. El dolor en la extremidad inferior con la actividad (o incluso en reposo) es una queja más común. El cojear y el rechazo a soportar el peso corporal son también comunes. El ángulo de movimiento de la cadera en forma pasiva debe compararse con cuidado con el del lado opuesto. Por lo regular, el niño es capaz de relajarse y moverse libremente, y con facilidad sin necesidad de un “cuidador”, lo cual es realmente de valor con la rotación o con la flexión o extensión extrema. La fiebre de bajo grado puede estar presente, pero el niño no parece enfermo. Las radiografías son esenciales para descartar otros diagnósticos, por ejemplo suelen ser normales en la sinovitis transitoria de la cadera, y un ultrasonido de la misma puede mostrar un derrame pequeño o ninguno. Diagnóstico diferencial: La artritis séptica es la preocupación primaria. La enfermedad de Legg-Perthes (necrosis avascular), la epífisis femoral capital deslizada y, rara vez, otras formas de enfermedad articular inflamatoria, como la artritis reumatoide o la fiebre reumática, deben considerarse. Tratamiento: Con frecuencia se aconseja la hospitalización para observación y para realizar exámenes clínicos seriados que aseguren que no se pasó por alto una infección. La cadera se coloca en reposo y se inician los agentes antiinflamatorios, que casi siempre alivian los síntomas a corto plazo y también ayudan a confirmar el diagnóstico. El niño debe entonces reexaminarse para confirmar que se consiguieron el movimiento de la cadera normal y el bienestar. Las radiografías anteroposterior y lateral deben repetirse en dos a tres meses para asegurar que no se desarrolló o no tuvo lugar una necrosis avascular. En ocasiones, los signos de reacción sistémica son más pronunciados o el niño continúa defendiendo la cadera más que lo usual. En tales casos, debe practicarse la aspiración con aguja confirmada por artrograma para descartar una infección. Pronóstico: Los síntomas pueden recurrir después del alta hospitalaria y de retomar las actividades normales, pero en general se resuelve con más reposo. Enfermedad de perthes: Es un trastorno raro en los niños en el cual la cabeza redondeada del hueso del muslo, conocida como cabeza femoral, deja de recibir irrigación sanguínea. Como resultado, la cabeza femoral colapsa. El cuerpo absorberá las células óseas muertas y las reemplazará con células óseas nuevas. Finalmente, las células óseas nuevas le devolverán la forma a la cabeza del fémur. Provoca: dolor y rigidez en la articulación de la cadera durante un tiempo. Fase 1: fase inicial. Falta de riego sanguíneo a la cabeza femoral. Se presenta inflamación, rigidez y dolor en las articulaciones de la cadera. Muerte del tejido óseo en algunas porciones del hueso. Esta fase puede durar desde varios meses hasta un año. Fase 2: fase de fragmentación. El cuerpo eliminará las células óseas muertas y las reemplazará con células óseas nuevas y más sanas. La cabeza femoral comienza a tomar nuevamente la forma redondeada. Todavía hay irritación y dolor en las articulaciones. Esta fase puede durar desde 1 hasta 3 años.

Fase 3: fase de osificación. La cabeza del fémur continúa tomando su forma redondeada con tejido óseo nuevo. Esta fase dura entre 1 y 3 años. Fase 4: fase de curación. Las células óseas normales reemplazan a las células óseas nuevas. Esta última fase puede durar algunos años hasta completar el proceso de curación. Cuadro Clinico: Dolor en la cadera, el cual se intensifica cuando realiza alguna actividad física. Es posible también que el dolor se presente en las áreas del muslo o de la rodilla. El niño cojea y manifiesta que el reposo le alivia el dolor. Con el paso del tiempo, puede notar una pérdida muscular en la parte superior de la pierna y en la cadera. Diagnóstico: Radiografías. Escáner óseo. Imagen por resonancia magnética (IRM). Tratamiento: El primer paso del tratamiento consiste en recuperar el movimiento de la cadera y eliminar el dolor provocado por la tensión muscular alrededor de ella y la inflamación dentro la articulación. El tratamiento puede incluir: Reposo, Restricciones de actividad, Analgesicos como ibuprofeno, Reposo en cama, El uso de aparatos ortopédicos, Cirugía (para mantener la cabeza femoral en el acetábulo), Fisioterapia (para fortalecer los músculos de la cadera y estimular su movimiento), Muletas o silla de ruedas. Fractura de cadera: Las fracturas de cadera pueden ocurrir en el extremo superior redondeado (cabeza) del fémur, en la parte estrecha del fémur justo por debajo de la cabeza (cuello), o en la zona más amplia situada justo por debajo del cuello. Tipos: Fractura del cuello femoral. La fractura del cuello femoral se produce a una distancia una a dos pulgadas de la articulación de la cadera. Estas fracturas son comunes entre las personas mayores y pueden tener relación con la osteoporosis. Este tipo de fractura puede causar una complicación, porque a menudo la ruptura impide el paso de la sangre a la cabeza del fémur, que forma la articulación de la cadera. Fractura intertrocantérica de cadera. Una fractura intertrocantérica de cadera se produce a una distancia de tres a cuatro pulgadas de la articulación de la cadera. Este tipo de fractura no interrumpe el flujo sanguíneo hacia el hueso y puede ser más fácil de reparar. Cerca del 90 % de las fracturas de cadera entran dentro de estas dos categorías, en proporciones similares. Fractura de cadera por fatiga: resulta más difícil de diagnosticar. Se trata de una fisura apenas perceptible en el fémur, que puede no comprometer a todo el hueso. El uso excesivo o los movimientos repetitivos pueden causar una fractura por fatiga. Los síntomas de esta lesión pueden ser idénticos a los de la tendinitis o distensión muscular. Cuadro Clínico: Tendrá dolor intenso en la cadera o en la parte inferior de la ingle. No podrá caminar ni poner peso en la pierna. Cuando se acuesta, la pierna afectada puede parecer más corta y está rotada hacia afuera. Si se produce un sangrado abundante desde el foco de fractura o desde vasos sanguíneos próximos, el paciente puede sentirse mareado o débil. Edema, y puede aparecer un hematoma violáceo. Cuando se rompe la cadera, el dolor parece originarse de la rodilla en lugar de la cadera. Esto es así porque la rodilla y la cadera comparten las mismas vías nerviosas. Este tipo de dolor se denomina dolor referido.

Diagnóstico: Radiografía (a veces parecen normales incluso aunque esté presente una fractura por ejemplo cuando la fractura es menor y los fragmentos se encuentran todavía en su lugar). A veces resonancia magnética nuclear. Tomografía computarizada. Gammagrafía ósea. Tratamiento: Cirugía para reparar o reemplazar la cadera: Reparación interna mediante tornillos. Reemplazo total de cadera. Reemplazo parcial de cadera. Rehabilitación. Medicamentos: Los bifosfonatos y otros medicamentos para la osteoporosis pueden ayudar a reducir el riesgo de tener una segunda fractura de cadera. (contraindicado en pactes con problemas renales). Epifisiolisis de la cabeza femoral: Se trata del desplazamiento del núcleo epifisario en relación con el cuello del fémur, generalmente progresivo, en un cartílago casi siempre al final de su crecimiento (que señala el envejecimiento prematuro del cartílago). La causa de la epifisiólisis de cadera es desconocida, pero son dos hipótesis las que hasta el momento han prevalecido, una es de origen puramente mecánico y otra hormonal. Predeslizamiento. No existe deslizamiento, siendo los síntomas escasos o nulos y la exploración física normal. Existen signos sugestivos en esta etapa: la radiografía presenta ciertas irregularidades en las metáfisis, siendo la placa de crecimiento ancha. Epifisiólisis aguda. El desplazamiento epifisario tiene lugar en pacientes cuyos síntomas datan de menos de 3 semanas. Muchas veces, su inicio es brusco, con un dolor intenso asociado o no a un traumatismo previo. En las radiografías no se observan signos de remodelación en la zona metafisaria del cuello femoral. Deslizamiento agudo sobre crónico. Los síntomas datan de menos de 3 semanas, pero existen signos radiográficos de remodelamiento metafisario en el cuello femoral. Es, por tanto, un deslizamiento agudo sobre otro crónico ya existente. Clínica: Las manifestaciones clínicas van a depender del grado del deslizamiento y duración de los síntomas; es decir, en relación a su estabilidad. Constará de dolor con ausencia de signos de inflamación. Diagnóstico: Radiografía AP Tratamiento: Qx Fractura de pelvis: Las fracturas graves que afectan a la totalidad de la pelvis pueden ocurrir como consecuencia de accidentes de coche o moto a alta velocidad, de la colisión de un coche y un peatón o de caídas desde cierta altura. En algunas personas mayores, la osteoporosis debilita los huesos. Clínica: Causan un dolor intenso en la ingle, incluso cuando la persona afectada está tumbada o sentada. El dolor empeora mucho cuando la persona intenta caminar, aunque algunas pueden hacerlo. La zona a menudo está inflamada y se aprecia un hematoma. El paciente puede tratar de mantener la cadera o la rodilla flexionada en una posición específica para evitar que el dolor empeore.

Si las fracturas pélvicas son graves e inestables, el sujeto tiene dolor extremo y no puede caminar. Sin embargo, algunas fracturas menores son mucho menos dolorosas. Si se lesionan otras estructuras, el paciente puede presentar otros síntomas. Puede aparecer sangre en la orina, dificultad para orinar, pérdida incontrolable de orina (incontinencia), o sangrado por el recto o la vagina. Diagnóstico: Rx AP Tratamiento: En las fracturas graves, un sistema de fijación externa o cirugía para inmovilizar la pelvis. En las fracturas graves, un sistema de fijación externa o cirugía para inmovilizar la pelvis. Si es necesario, procedimientos para detener el sangrado como embolización.

Fractura de fémur: Fracturas proximales del fémur: Las fracturas de la parte proximal del fémur son raras en los niños. Esto es afortunado, ya que el desplazamiento y lesión de la placa de crecimiento y del riego sanguíneo predisponen a complicaciones, como la necrosis avascular, la detención fisaria y la falta de unión. Este tipo de fracturas suelen ser resultado de traumatismos de alta energía. En los niños, la mayor parte de las fracturas de la cadera incluyen el cuello femoral. Si no hay desplazamiento, la inmovilización con un aparato de enyesado en espiga mantiene el alineamiento durante la cicatrización, pero se requiere vigilancia radiográfica para la identificación inmediata de cualquier desplazamiento. Las fracturas desplazadas del cuello femoral deben tratarse con reducción anatómica y fijación con tornillos, de preferencia colocados cerca de la fisis. Se alcanzan resultados satisfactorios en la mitad o menos casos, con necrosis avascular, unión deficiente en varo y detención fisaria, entre las complicaciones más comunes. Las fracturas intertrocantéreas y subtrocantéreas, en general, pueden manejarse con ORIF. Los problemas tardíos (deformidad angular, longitudes desiguales de las extremidades) son raros, pero pueden ocurrir. Fracturas del cuerpo femoral: Las fracturas del cuerpo femoral son lesiones de la infancia bastante comunes. Con frecuencia, resultan de un traumatismo significativo, por lo que pueden estar presentes otras lesiones. Se requieren radiografías de la cadera para descartar que se hayan producido fracturas o alguna luxación. También deben tomarse radiografías de la rodilla. Los niños se tratan con arneses de Pavlik y los de edades comprendidas entre 1-6 años son los que se tratan con más frecuencia con reducción cerrada y espiga de yeso por 4-6 semanas. El enclavamiento intramedular con titanio elástico se ha convertido en el principal recurso terapéutico en los niños mayores. El enclavamiento femoral anterógrado estándar se reserva sólo para los adolescentes con madurez esquelética, debido al riesgo de necrosis avascular cuando las fisis permanecen abiertas.

Clasificación

anatómica

de

las

fracturas

de

cadera:

Fracturas de fémur distal: Las fracturas distales del fémur representan alrededor de 7% de todas las fracturas femorales. Las fracturas distales del fémur pueden subclasificarse como supracondíleas o condíleas. La región supracondílea del fémur es el área localizada entre los cóndilos femorales y la unión de la metáfisis con el cuerpo femoral. El fémur distal se ensancha desde su cuerpo cilíndrico para formar dos cóndilos incurvados separados por un surco intercondíleo. El cóndilo medial se extiende más distalmente y es más convexo que el cóndilo lateral, lo que produce la posición normal en valgo del fémur distal. El fragmento de fractura proximal es atraído hacia arriba por el cuádriceps y el tendón de la corva; el fragmento distal es, asimismo, de manera típica, desplazado y angulado hacia atrás debido a la tracción que ejerce sobre él el músculo gastrocnemio. La evaluación incluye radiografías anteroposterior, lateral y oblicua del fémur distal, así como de todo el fémur. Las vistas con tracción y los estudios de CT pueden ser útiles para la planeación preoperatoria. La MRI puede ser usada para evaluar lesiones de los meniscos y ligamentos de la rodilla. La arteriografía debe considerarse en el contexto de una luxación de la rodilla (hasta 40% asociada con daño vascular) Las fracturas distales del fémur pueden clasificarse de manera descriptiva: abierta o cerrada, localización (supracondílea, intercondílea, condílea), patrón de fractura (espiral, oblicuo, transverso), intraarticular o extraarticular, grado de conminución, angulación, deformidad rotatoria, desplazamiento y grado de acortamiento.

El tratamiento no operatorio debe intentarse para las fracturas no desplazadas estables. El tratamiento incluye la inmovilización de la extremidad con una abrazadera en bisagra de la rodilla y soporte parcial del peso. Las fracturas desplazadas del fémur distal se tratan mejor por medios quirúrgicos. Si el tratamiento operatorio se retrasa más de ocho horas, debe considerarse una tracción tibial con clavijas. Placas y tornillos son la elección típica de un implante; hay disponible una variedad de placas, como la que va en hoja condílea de 95°: las periarticulares no bloqueantes y las periarticulares bloqueantes. Debido a la ventaja de su estabilidad mayor, las placas periarticulares bloqueantes se han vuelto más populares. Fracturas de la rótula: La rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo, con el tendón del cuádriceps que se inserta en su polo superior y el ligamento rotuliano que se origina de su polo inferior. Las laceraciones abiertas asociadas con fracturas rotulianas deben investigarse con 50 ml de solución salina estéril, irrigados dentro de la articulación de la rodilla para descartar cualquier comunicación y una fractura abierta. Debe valorarse la extensión de la rodilla activa. La descompresión de la hemartrosis y la inyección intraarticular de lidocaína pueden facilitar la prueba. El examen radiográfico debe incluir vistas anteroposterior, lateral y en “sol naciente”. Las fracturas de la rótula pueden clasificarse de manera descriptiva: abierta o cerrada, grado de desplazamiento, patrón de la fractura (estelar, conminuto, transverso, vertical, polar u osteocondral). Las fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo (2 mm) y daño articular mínimo (1 mm o menor) pueden tratarse de forma no operatoria en un inmovilizador de rodilla durante 4-6 semanas, si el mecanismo extensor permanece intacto. El tratamiento quirúrgico de las fracturas desplazadas incluye alambres con bandas de tensión, cerclaje alambrado, tornillos o una combinación de todas ellas. La rotura retinacular también debe repararse en el momento de la operación. En el posoperatorio, se le debe colocar una férula al paciente para proteger la piel; el movimiento de la rodilla debe iniciarse tan temprano como a los 3-6 días del posoperatorio, con progresión al soporte del peso corporal completo para alrededor de las seis semanas. Las fracturas conminutas o con reparaciones marginales pueden inmovilizarse más tiempo. La rotulectomía parcial puede realizarse en un contexto de fragmento grande, salvable con un fragmento más pequeño, conminuto y polar no susceptible de fijación quirúrgica estable. La rotulectomía total se indica rara vez y se reserva para fracturas extensas de la rótula con conminución seria. Luxación de rodilla: La luxación de la rótula es más común en mujeres y en pacientes con trastornos del tejido conectivo (Ehlers-Danlos o Marfan) debido a un incremento de la laxitud del tejido blando. La luxación de la rótula puede ser aguda (atraumática) o crónica (recurrente). Los pacientes con una luxación rotuliana sin reducir presentan incapacidad para flexionar la rodilla, hemartrosis y una rótula desplazada palpable. Los pacientes con una luxación rotuliana reducida o crónica pueden mostrar una prueba de aprensión positiva durante la aplicación de una fuerza directa en dirección lateral sobre la rótula con la rodilla en extensión, ya que reproduce el dolor y la sensación de luxación rotuliana inminente.

La evaluación radiográfica incluye vistas anteroposterior y lateral de la rodilla, junto con vistas del “sol naciente” de ambas rótulas para comparación. La valoración de la rótula alta (rótula demasiado elevada) o rótula baja también debe realizarse usando la relación de Insall-Salvati (la relación de la longitud del ligamento rotuliano comparada con la longitud de la rótula, cuyo valor normal es de 1.0; una relación de 1.2 indica una rótula alta, mientras que 0.8 indica rótula baja). Fracturas de extremo proximal de tibia: Estas fracturas son provocadas generalmente por accidentes de tránsito y por caídas. En su mecanismo de producción intervienen fuerzas de abducción sobre la parte externa o interna de la rodilla, forzando esta en valgus o en varus. En ocasiones son producidas también por fuerzas verticales de compresión, sobre todo en los ancianos o cuando hay osteoporosis. Otras veces se combinan ambas fuerzas, como veremos más adelante. Las fracturas de la meseta tibial es resistido por los ligamentos laterales, los cruzados y los meniscos. El miembro se encuentra en posición anormal, en rotación externa o interna, angulación de la rodilla en valgus o varus, tumefacción, hemartrosis y equimosis. Debe precisarse el punto doloroso más intenso a nivel de la meseta tibial y de los ligamentos laterales. Se investigará la inestabilidad de la rodilla, así como la posición de los fragmentos, además de buscar crepitación y movilidad anormal a nivel de la deformidad. Por lo general el movimiento articular está abolido o es muy limitado. Hay acortamiento en las fracturas bituberositarias. El diagnóstico se basará en la historia del trauma y la investigación de los síntomas y signos físicos relacionados en el cuadro clínico. El examen radiológico confirmará el diagnóstico y las características de la lesión. Tratamiento Varios métodos de tratamiento se han aplicado en estas fracturas. En los últimos años, la reducción quirúrgica y la osteosíntisis han sido utilizadas con preferencia a otros procedimientos en las fracturas desplazadas. La evaluación de cada paciente considerando los múltiples factores que inciden en la intensidad del traumatismo constituye una guía terapéutica. Método conservador: Reducción manual e inmovilización externa con un aparato largo de yeso rígido o articulado. Reducción manual y fijación percutánea. Reducción y fijación externa. Tracción esquelética, reducción e inmovilización como en los puntos 1 y 2. Método quirúrgico: Consiste en la reducción quirúrgica y la osteosíntesis (técnica AO).

Causas de dolor en la rodilla: El dolor de rodilla puede tener distintas causas. Tener sobrepeso puede ponerlo en mayor riesgo de problemas de rodilla. El uso excesivo de la rodilla puede desatar problemas en ella que provocan dolor.  Artritis. Que incluye artritis reumatoidea, osteoartritis, lupus y gota.  Quiste de Baker. Una hinchazón llena de líquido localizada detrás de la rodilla que puede ocurrir con hinchazón (inflamación) por otras causas, como artritis.  Cánceres que pueden diseminarse a sus huesos o comenzar en estos.  Enfermedad de Osgood-Schlatter.  Infección en los huesos de la rodilla.  Infección en la articulación de la rodilla.  Bursitis. Inflamación a causa de presión repetitiva sobre la rodilla, como arrodillarse por períodos prolongados, sobrecarga o lesión.  Dislocación de la rótula.  Fractura de la rótula u otros huesos.  Síndrome de la banda iliotibial. Una lesión de la banda gruesa que va desde la cadera hasta la parte exterior de la rodilla.  Dolor en la parte frontal de la rodilla alrededor de la rótula.  Ruptura de ligamentos. Una lesión al ligamento cruzado anterior (LCA) o al ligamento colateral medio (LCM) que puede provocar sangrado en la rodilla, hinchazón o inestabilidad en la rodilla.  Desgarro del cartílago (una ruptura de meniscos). Dolor que se siente en la parte interior o exterior de la articulación de la rodilla.  Distensión muscular o esguinces. Lesiones menores en los ligamentos causados por torceduras súbitas o no naturales. Las lesiones de los ligamentos de la rodilla pueden ir desde esguinces leves hasta desgarros completos. Es posible que las lesiones más sutiles sean difíciles de valorar durante la fase aguda debido a que la defensa muscular y los derrames articulares pueden hacer que se complique la determinación de inestabilidad articular. De ser posible, debe evaluarse la rodilla no afectada antes de la rodilla lesionada a fin de determinar la línea base del paciente, ya que cierto grado de laxitud puede ser normal en un individuo. Después de la valoración clínica y radiológica inicial, puede ser de utilidad tratar la lesión con un periodo de inmovilización con uso de muletas y programar una evaluación de seguimiento. Dependiendo de la situación clínica y lesiones asociadas del paciente, ocasionalmente puede ser provechoso que el ortopedista llamado a interconsulta examine al paciente bajo anestesia general, si el paciente tiene una inestabilidad patente de la rodilla con lesión a múltiples ligamentos, considere la posibilidad de una luxación de rodilla con reducción espontánea. Se justifican valoraciones vasculares en serie, incluyendo índices tobillo-brazo, para evitar que se pase por alto una lesión asociada de la arteria poplítea que ponga en riesgo la extremidad. En caso de que la evaluación vascular arroje resultados anormales, obtenga una arteriografía o estudios Doppler para mejor evaluación. Escoliosis: La escoliosis es una deformidad de tres dimensiones con un componente rotatorio concurrente que crea una prominencia costal o lumbar, o ambas. La deformidad también puede existir en el plano sagital. El examen físico del paciente con deformidad espinal incluye

el examen de la columna y una exploración general. Deben registrarse la localización de la curva, la desviación del tronco desde la línea media (desviación troncal), la asimetría del hombro, la oblicuidad pélvica y la flexibilidad de la columna. Las manifestaciones clínicas sugestivas de algún proceso patológico intraespinal, como la médula trabada o una siringomielia, incluyen reflejos abdominales asimétricos, clono, debilidad o contracturas musculares y deformidades de los pies. Los pacientes con escoliosis congénita pueden tener deformaciones de la pared torácica y depresiones sacras asociadas. La escoliosis que se debe a alguna enfermedad del tejido conectivo puede presentarse con hipermovilidad articular. Diagnostico: El ángulo de Cobb se usa para medir la deformidad en los planos coronal y sagital. La MRI de toda la columna está indicada en pacientes con escoliosis congénita, pacientes con datos neurológicos anormales durante la exploración física, patrones de curvas atípicas como las curvas torácicas izquierdas, así como la escoliosis idiopática infantil y juvenil. Tratamiento: El manejo quirúrgico de una escoliosis idiopática del adolescente se intenta para prevenir la progresión adicional de la deformidad. Cifosis: La cifosis normal es de 20-40°. La cifosis de Scheuerman se define como el acuñamiento del cuerpo vertebral en tres niveles consecutivos y mayor de 40° de cifosis en el plano sagital. La cifosis congénita, al igual que ocurre con la escoliosis de la misma causa puede ser consecuencia de la deficiencia en la formación o la segmentación. Sin embargo, en la cifosis congénita la hipoplasia en la formación conlleva un pronóstico clínico más peligroso; la situación puede culminar en la “luxación” congénita o progresiva de la columna vertebral y la parálisis, si no es tratada en forma apropiada. Si la fusión posterior se practica en una fecha lo suficientemente temprana, puede bastar para evitar problemas neurológicos. Sin embargo, los casos de deficiencia grave pueden obligar a la realización de fusión anterior y posterior para lograr estabilidad. Espondilolistesis: La espondilolistesis es el deslizamiento en dirección anterior de los cuerpos vertebrales, pedículos y carillas articulares superiores, dejando atrás a los elementos posteriores. La espondilolistesis puede relacionarse con espondilosis, anomalías congénitas, enfermedad degenerativa de la columna vertebral u otras causas de debilidad mecánica (p. ej., infección, osteoporosis, tumor, traumatismos, cirugía previa). El deslizamiento puede ser asintomático o causar dorsalgia y sensación de opresión en la corva, lesión de las raíces nerviosas (más a menudo de la raíz L5), estenosis sintomática del conducto medular o CES en casos graves. En la palpación se detecta un "escalón" o dolor cerca del segmento "deslizado" hacia adelante (más a menudo en L4-L5 o en ocasiones en L5-S1). Se realiza cirugía para tratar la inestabilidad raquídea (desplazamiento de 5-8 mm) y se considera en casos de dolor que no responde al tratamiento conservador (p. ej., reposo, fisioterapia) y en casos con déficit neurológico progresivo, o escoliosis. Cuantos segmentos tiene la columna vertebral: 4 Cuantas vértebras: 30 Cuantas lordosis y donde están: Cuantas cifosis y donde están:

Las funciones de la columna vertebral son varias, principalmente interviene como elemento de sostén estático y dinámico, proporciona protección a la médula espinal recubriéndola, y es uno de los factores que ayudan a mantener el centro de gravedad de los vertebrados. La columna vertebral es la estructura principal de soporte del esqueleto que protege la médula espinal y permite al ser humano desplazarse en posición “de pie”, sin perder el equilibrio. Soporte cráneo. Protege medula espinal. Clasificación de escoliosis: Congénita, Neuromuscular e Idiopática. Ángulo de cobb

Patología del disco intervertebral (hernia discal): Es la expulsión de restos de núcleo pulposo a través de fisuras del anillo fibroso, lo que genera expansión focal por fuera del interespacio. Se identifican tres tipos de hernia discal: protrusión, extrusión y secuestro.

Las hernias de disco son más frecuentes en los niveles cervicales C4-C5 y C5-C6, los lumbares L4-L5 y L5-S1 (sacro 1). Suelen ser posterolaterales; comprimen las raíces generando dolor radicular. Cuando son posteromediales o mediales a nivel cervical comprimen la médula y a nivel lumbar comprimen la cola de caballo. En sentido clínico, la hernia discal se manifiesta con dolor radicular agudo (síndrome radicular). El trayecto común del dolor corresponde al nervio afectado y puede asociarse a déficit motor. El dolor aparece de modo espontáneo (sobre todo en hernias cervicales) o después de un esfuerzo (hernias lumbares). El examen físico de la región cervical muestra signos de irritación y compresión radicular, además de señales de compresión medular que conduce a síndrome mielorradicular. En la región lumbar pueden descubrirse signos polirradiculares por irritación y compresión radicular efectuando maniobras diagnósticas específicas como las siguientes: Diagnóstico: Ante todo es clínico. Entre las manifestaciones más frecuentes se encuentra el dolor radicular, que se considera de etiopatogenia multifactorial. El dolor en su distribución e irradiación depende de una o varias raíces sensitivas afectadas y por lo general tiene características neuropáticas. En muchas ocasiones la lesión mecánica por sí sola no explica la presentación clínica, por lo que el diagnóstico debe fortalecerse con estudios de imagen de elección, como la resonancia magnética (RMN), por su capacidad para identificar tejidos blandos, en especial en las hernias de disco intervertebral. La RMN axial ponderada en T1 debe mostrar una “expansión focal” del disco hipoisointensa; las expansiones difusas no se consideran herniación discal. La radiografía simple tiene utilidad limitada y se usa más que nada para excluir otras enfermedades. La electromiografía confirma compromiso radicular, al presentar durante el reposo potenciales de fibrilación así como ondas positivas agudas Tratamiento Tiene el propósito de desaparecer el dolor radicular. En 80 a 90% de los casos esto se logra con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y terapia de fisiatría. Por lo general, si después de tres semanas de tratamiento médico y rehabilitación no existe mejoría, estaría indicado el manejo quirúrgico, con el cual hasta en 80% de los casos el resultado es bueno. Hernias cervicales. Se realiza una disquectomía por vía anterior preesternocleidomastoideo con artrodesis, o por vía pos-terior con microforaminotomía. Esto se hace en las hernias más laterales o foraminales. Hernias lumbares. La disquectomía se efectúa por vía posterior, utilizando microdisectomía interlaminar y resecando los fragmentos sueltos o herniados. La compresión aguda de la médula cervical o a nivel de la cola de caballo por una hernia discal podría representar una urgencia, por lo que se indica proceder lo más rápido posible para evitar déficit neurológico permanente. La espondilodiscitis representa de 2 a 4 % del total de casos de osteomielitis y tiende a afectar sobre todo a la población adulta. La mayoría de las series recientes destacan su aparición en pacientes de edad avanzada (edad media de 50 a 60 años) con un claro predominio del sexo masculino. Entre las enfermedades predisponentes más comunes se encuentran la diabetes, diversos estados de inmunodepresión y las neoplasias. Las formas posquirúrgicas aparecen en

pacientes con historia de cirugía o traumatismo espinal, en las que es frecuente el antecedente de infección profunda de la herida quirúrgica en el posoperatorio. Su incidencia anual oscila entre 0,5 y 2,5 casos por 100 000 habitantes y parece estar aumentando a consecuencia del envejecimiento de la población, la adicción a drogas por vía parenteral (ADVP), el incremento de los procedimientos quirúrgicos espinales y de las bacteriemias de origen urinario o de catéter. La espondilodiscitis puede estar producida por una gran variedad de microorganismos. S. aureus es la bacteria más frecuente en todas las series y representa de 40 a 65 % de los casos. Le siguen en frecuencia los bacilos gramnegativos (25 a 30 %) como Escherichia coli, Proteus spp. y Pseudomonas aeruginosa y Streptococcus spp. (7 a 10 %), como S. pyogenes. El desarrollo clínico de las espondilodiscitis piógenas es habitualmente subagudo y los síntomas inespecíficos, lo que condiciona un gran retraso diagnóstico. El dolor dorsal o lumbar es constante pero inespecífico y suele ser de tipo inflamatorio. Si la infección se extiende al canal medular y se ven afectadas las raíces nerviosas o la médula, puede aparecer dolor radicular o clínica neurológica en forma de parestesias, paresia o parálisis. Debido al menor diámetro del canal medular, estas complicaciones son más frecuentes en la espondilodiscitis cervical y torácica que en la lumbar.1 Otros factores asociados a la aparición de complicaciones neurológicas son la edad avanzada y la diabetes. La fiebre es poco frecuente y de forma ocasional aparecen manifestaciones atípicas, como dolor torácico o abdominal por complicaciones supuradas locales. En la exploración destaca hipersensibilidad local, dolor a la percusión vertebral, disminución de la movilidad y contractura muscular y debe prestarse especial atención a los signos neurológicos como hiporreflexia, paresia o retención urinaria. El diagnóstico de la espondilodiscitis debe plantearse en todo paciente con clínica característica (dolor subagudo inflamatorio, déficit neurológico focal, etc.), antecedentes epidemiológicos sugestivos y elevación de reactantes de fase aguda; además debe confirmarse mediante las oportunas técnicas microbiológicas y de imagen. Una vez establecido el diagnóstico microbiológico la terapia se modifica según los resultados de identificación y antibiograma. Si la infección está producida por S. aureus, se recomienda un ciclo intravenoso de cloxacilina. En pacientes alérgicos a penicilina pueden utilizarse cefalosporinas de primera generación como cefazolina (si no existe hipersensibilidad grave) o glucopéptidos (vancomicina). Si la evolución es favorable se puede continuar con una pauta oral de quinolonas, cotrimoxazol, cefalosporinas o clindamicina, habitualmente asociadas a rifampicina. El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo el adecuado drenaje y el desbridamiento del tejido inflamatorio para mejorar la perfusión tisular, así como asegurar la estabilidad y dinámica de la columna. Y lesiones traumáticas de la columna vertebral: :D