Tumores De Colon.ppt

Anatomía del colon Móviles (Ciego, transverso y sigmoides) 1.5 a 2 metro 5 ó 6 pies 4 cm

Mesentérica superior

Mesentérica inferior

5 cm

Fijo 5 a 8,5 cm

2 a 8 cm

Pared: mucosa, submucosa, muscular y serosa Las tenias colis son tres bandas musculares que convergen en la base apendicular Las haustras son saculaciones entre las tenias divididas por los pliegues semilunares Los apéndices epiploicos Extraperitoneal (Recto y pared posterior del ascendente y descendente)

Absorción de agua, electrolitos, ácidos grasos de cadena corta, y metabolitos bacterianos

En condiciones normales llegan al colon, en 24 horas aproximadamente unos 1500 ml de contenido líquido ileal, del cual se absorbe casi el 90%

• La mayor parte de la absorción de agua y electrolitos- sodio y cloroocurre en el colon ascendente • Formación, transporte y evacuación de las heces. • La flora del colon es responsable de la síntesis de vitamina K y acido fólico.

Polipos de Colon

Polipos de Colon • Mas frecuente Colon izquierdo (recto-sigmoides) • Sesiles o Pediculados • Unicos o Multiples • >60 años más de la mitad de la población lo presenta • Clínicamente la mayor parte son asintomáticos pero pueden sangrar, causar dolor, obstrucción. • 50 % de los mayores 2 cm. degeneran en malignos • Poliposis se refiere a la presencia de numerosos pólipos en el colon (Adenomatosa 100, juvenil 5) • La colonoscopia es la técnica de elección para el diagnóstico de los pólipos colorrectales

Polipos de Colon NEOPLASICOS (ADENOMATOSOS)

• Tubular 70 a 90% Frec.

NO NEOPLASICOS

• Inflamatorios

(5% malignizacion)

• Velloso (35 a 40% malignizacion)

• Tubulo-velloso (20% malignizacion)

• Hiperplásicos

• Hamartomatosos

Manejo • La polipectomía endoscópica ha resultado ser el tratamiento ideal de los pólipos

• Indicación quirúrgica 1. Adenomas sésiles de gran tamaño y base de implantación amplia 2. Los que un endoscopista experimentado no logra resecar. 3. Cuando el estudio histológico muestra invasión de la submucosa 4. Resección parcial del pólipo 5. Invasión vascular o lesión a menos de 2 mm del margen de resección.

CANCER COLORECTAL

CANCER COLORECTAL Es el cancer mas comun del tubo digestivo.

En jovenes es mas agresivo

Mas frecuente despues de los 50 años

Tercero mas frec. en hombres (Pulmon y Prostata).

Segundo en mujeres (Cancer de mama).

CANCER COLORECTAL Tercera causa de fallecimientos por cáncer en mujeres Segunda causa de fallecimientos por cáncer en hombres Proyección en USA, para 2018 (97,220) casos nuevos de cáncer de colon Proyección en USA, para el 2018 (43,030) casos nuevos de cáncer de recto

Es la principal causa de obstrucción del intestino grueso en EE. UU

Supervivencia a 5 años

Cáncer Localizado 90 %

Metastásico 10%

Con invasión a ganglios 65 %

Asociado a dieta rica en grasas animales y pobre en fibras,frutas y vegetales

Asociado a fumadores y tomadores de alcohol.

Entre 70 y 90% del cáncer de colon proviene de un pólipo.

5% presenta cáncer sincrónico

La ingestión de grasas animales origina un aumento en la cantidad de anaerobios en la micro flora intestinal, los cuales transforman los ácidos biliares normales en carcinógenos

La dieta rica en fibras acelera el tránsito intestinal, lo que reduce la exposición de la mucosa del colon a carcinógenos y que el mayor volumen de las heces los diluye

FACTORES DE RIESGO Familiares. (Consanguíneos de 1ra línea) (2 a 3 veces mas), los relacionados a factores familiares se diagnostican a edad mas temprana. Enfermedades inflamatorias intestinales (Colitis ulcerativa, enf. de Crohn). (Desarrollan displasia) (a)Evolución prolongada, (b)si es pancolónica, (c)lesiones activas continuamente (d) grado de inflamación.

Presencia de pólipos adenomatosos.

(vellosos, sésiles y >2.5cm)

Antecedente de cáncer de mama, útero u ovario.

Poliposis familiar

Síndrome de Gardner. (pólipos adenomatoso familiar (PAF), quistes dermoides, malformaciones maxilares y dentarias.

Poliposis colonica juvenil, y poliposis juvenil familiar .

Sindrome de Peutz Jeghers. (Autosómico dominante) Pólipos

Pigmentaciones en manos, nariz, labios y mucosa oral.

Sindrome. Linch I y II (Cancer Colorrectal hereditario no poliposo)

Afecta multiples organos Presentacion de quistes sebaceos Afecta 3, o mas de una familia

Cáncer Colorectal Linch I

Linch II

 No asociado a neoplasias extracolonicas

Asociado a neoplasias extracolonicas

 Por preferencia ángulo esplénico

Ovarios

(63%)

Estomago

(25%)

SNC

(6%)

 Sincrónico o metacronico

Defectos genéticos Activación del oncogén (K-ras)

(Inactiva los genes supresores de tumor).

Se piensa que el carcinoma colorrectal se desarrolla a partir de pólipo adenomatoso, por multiplicación de estas mutaciones

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ANATOMIA PATOLOGICA 95 % Adenocarcinomas

5 % (Linfomas, Adenomas, Adenoescamosos, Escamosos, Carcinoides).

80% de los Adenocarcinomas, son bien o moderadamente diferenciados

20% poco diferenciado o indiferenciado.

Localización del adenocarcinoma de colon y recto

Factores geneticos

SINTOMATOLOGIA • Los sintomas aparecen por lo regular en fases avanzadas. • El alto índice de sospecha es una de las herramientas más importantes para detectarlo en estadio precoz • La sintomatologia depende de: • La ubicacion del tumor

• Crecimiento (grado de avance).

SINTOMATOLOGIA • Dolor abdominal 60%. • Dolor cólico que mejora con las evacuaciones. • Cambios en hábitos evacuatorios.

SINTOMATOLOGIA •

Hematoquecia 60%.

• Astenia

20%.

• Anemia hipocrómica 11%

• Perdida de peso inexplicable

6%

• Proctorragia, tenesmo y dolor perineal (Recto)

CANCER COLON DERECHO

ANEMISANTE Crecen en forma exofitica, hacia la luz intestinal en forma de coliflor.

CANCER COLON DERECHO Dolor

abdominal (60%)

Síndrome anémico (60%)

Palpación tumoración en lado derecho del abdomen. Está constituida por un tejido blanco grisáceo, friable que reemplaza a veces la pared del órgano y se extiende fuera de la serosa.

CANCER COLON IZQUIERDO OBSTRUCTIVOS Crecen en forma circunferencial, es la forma escirrosa, estenosante o en anillo servilletero, que crece en forma difusa e infiltra la pared del órgano, ocasionando estenosis de la luz.

CANCER COLON IZQUIERDO

Dolor abdominal, que mejora con las evacuaciones.

Cambio en las defecaciones.

Rectorragia

Sus bordes son mal definidos.

Cáncer Recto sigmoides Tenesmo rectal Rectorragia.

Hematoquecia

Heces finas

Cáncer Recto Diferencia con cáncer de colon

Ubicación intrapélvica y relación con esfínteres

Proximidad a estructuras y nervios urogenitales, con alta incidencia de Impotencia

Irrigación arterial y drenaje linfático dobles

Accesibilidad transanal

Historia clínica. TAC.

Examen físico (tacto rectal).

Colonoscopia virtual

Laboratorio (hemograma, sangre oculta en heces, pruebas hepáticas, CEA, ca 19-9, calprotectina en heces(CPF).

Sonografia de pelvis

Sonografia endoluminal.

Colonoscopia. Colon baritado con doble medio de contraste

Carcinoma en Colon Sigmoideo

ESTADIFICACION El estadio definitivo del tumor se establece según:

1. Hallazgos operatorios.

2. Estudio histológico de la pieza resecada.

3. Cuando la evaluación preoperatoria detecta presencia de metástasis a distancia.

Clasificación Estadío Penetración tumoral y afectación ganglios linfáticos

Dukes • 1932 • • • • Astler • 1954 • • • •

A B C D

Cáncer limitado a la pared intestinal Extensión a tejidos extrarrectales Metástasis en ganglios linfáticos locales Metástasis distales

A1 B1 B2 C1 C2 D

Cáncer limitado a la mucosa (carcinoma in situ) Penetración en muscularis mucosa Penetración a través de muscularis propia B1 con ganglios linfáticos afectados B2 con ganglios linfáticos afectados Metástasis distales

DUKES • A (Limitado a la pared intestinal). • B (Invasión a tejidos vecinos).

• C (Extensión a ganglios locales). • D (Metástasis a distancia).

ASTLER Y COLLER • A1Cáncer limitado a la mucosa(carcinoma in situ) • • • • • • •

B1 Penetración en muscularis mucosa B2 Penetración a través de muscularis propia C1 B1 con ganglios linfáticos afectados

C2 B2 con ganglios linfáticos afectados

• D Metástasis distales

Metástasis a distancia Hígado

Pulmones

Carcinomatosis (metástasis peritoneales difusas).

Vías de diseminación

Directa o por continuidad. (Útero, Vagina, vejiga)

Vía linfática, es la forma mas importante.

Siembra peritoneal, es poco frecuente, pero muy grave.

Hemática. Hígado, pulmón y vertebras

Obstrucción intestinal

Sangrado

Perforación

Fistulización.

TRATAMIENTO • Quirúrgico con criterios oncológicos, con el doble objetivo de evitar la obstrucción e intentar la curación. • Las técnicas quirúrgicas utilizadas son colectomia laparoscópica o abierta • Radioterapia, mas indicada en cáncer de Recto

• Quimioterapia

Criterios oncologicos

Limite de reseccion en el colon de 10cm proximal y distal.

Limite reseccion en Recto es de 2cm distal.

Extirpacion de linfaticos.

Reseccion en bloque de otros organos comprometidos

Tratamiento del cáncer de colon. • Quirúrgico: consiste en dos tipos diferentes de abordaje • Resección con anastomosis primaria, en un sólo estadio, si el colon está preparado.

• Resección con creación de una colostomía, si el colon no está preparado, y se reanastomosa en 6 semanas, se usa para lesiones obstructivas, en casos de emergencia • La resección dependerá del segmento de colon afectado. Así tendremos: hemicolectomía derecha, colectomía transversa, hemicolectomía izquierda, colectomía sigmoidea.

•

Quimioterapia

• 5 fluoracilo, (Oxaliplatino), Levamisole

• Adyuvante: después de resección completa para eliminar las metástasis microscópicas • Neo adyuvante: antes de otros tratamientos para inducir la reducción del tamaño del tumor y eliminar las metástasis ocultas. • Paliativa: a pacientes con enfermedad local avanzada o susceptible de cirugía.

Signos de mal pronóstico tras la cirugía Extensión del tumor a los ganglios linfáticos regionales, más de cinco ganglios afectados.

Pobre diferenciación histológica. Invasión a órganos vecinos; invasión venosa. Elevación preoperatoria del CEA (> 5 ng/ml). Delación o alteración cromosómica

Seguimiento Historia Clínica y Examen Físico cada 3 meses los 2 primeros años.

Marcadores tumorales como el CEA cada 3 meses en los 2 primeros años.

Radiografía de tórax cada año por 5 años.

Estudio baritado de colon y colonoscopia al año y a los 3 años.

CARCINOMA DE RECTO Y ANO • Lesión confinada a la pelvis donde usualmente la resección amplia es imposible, y su proximidad con el mecanismo esfinteriano posee problemas potenciales con la incontinencia. • La colostomía permanente puede ser siempre una opción necesaria si la lesión se encuentra muy cercana al mecanismo esfinteriano. • La cercanía a vasos y nervios encargados de irrigar e inervar el TGU siempre es una condicionante a la impotencia en el hombre • Siempre existe un riesgo mayor de recurrencia local y regional en el cáncer de recto que en el de colon.