Semiologia Qx#6-1.pptx

Dr. Hugo Hartling Cirujano General.

 Abdomen Agudo es una situación dramática para el

enfermo que la presenta y para el equipo médico que la afronta.

DEFINICIÓN El Abdomen Agudo es un síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente. 2. Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patológico intraabdominal, de reciente inicio, que cursa con dolor, repercusión sistémica y requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento. 3. El término abdomen agudo se utiliza para definir un síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal, generalmente intenso y de instauración más o menos brusca, acompañado de otros signos y síntomas compatibles con afectación peritoneal. 1.

Abdomen agudo  El término abdomen agudo fue acuñado por John B.

Deaver a finales del siglo XIX  Algunos sinónimos:  Abdomen en tabla.  Abdomen agudo quirúrgico.

CONCEPTOS GENERALES  El tubo digestivo comprende los intestinos anterior, medio y

caudal. Cada segmento tiene riego e inervación propias y conserva estas relaciones durante el desarrollo y hasta la vida adulta.

CONCEPTOS GENERALES  El intestino anterior se extiende desde la bucofaríngea

hasta el duodeno a nivel de la entrada del colédoco e incluye páncreas, hígado, vías biliares y bazo.  El intestino medio esta constituido por el duodeno distal, yeyuno, íleon, apéndice, colon ascendente y los dos tercios proximales del transverso.  El intestino caudal forma el resto del colon y el recto hasta la ampolla rectal.  El peritoneo es una membrana continua con capas visceral y parietal. Debido al desarrollo embrionario la inervación de cada capa es diferente.

El sistema Nociceptivo Si damos un corte a un nervio periférico nos vamos a encontrar tres tipos de fibras:  Fibras A-b son mielínicas y se van a ocupar de transmitir el tacto, la vibración y el dolor.  Fibras A-d también son mielínicas y son las encargadas de la trasmisión del dolor somático.  Fibras C este tipo de fibras son amielínicas y se encargan de la transmisión del dolor de manera más inespecífica, más lenta. Este tipo de fibras inerva a las zonas viscerales.



La zona final de una fibra sensitiva, es decir su parte axonal última, va a parar al soma de dicha neurona el cual se encuentra en los ganglios antes de la médula. A partir de ahí sale una rama que va a hacer una sinapsis a nivel del asta posterior de la médula con una segunda neurona sensitiva encargada de transmitir la sensación por las vías ascendentes hasta la corteza cerebral con el fin de hacer consciente dicha sensación. (Antes de llegar al cerebro se tienen que hacer también varias sinapsis, por ejemplo a nivel del bulbo raquídeo). En una misma fibra sensitiva se encuentran muchos axones o por lo menos varios, unos van a ser axones sensitivos otros van a ser acciones motores etc.

Semiología del abdomen agudo  Interrogatorio o anamnesis

 Examen Físico  Impresión diagnóstica  Conducta a seguir

Ubicación del dolor  Se

hace de acuerdo a las zonas en las que se divide el abdomen

SUPERFICIE TOPOGRAFICA  El abdomen, al igual que otra región, puede ser dividido 

 

 

topográficamente. Esta división es usada para la descripción en la localización de órganos abdominales y en la ubicación del dolor asociado a problemas abdominales. Existen dos esquemas. El esquema de cuatro [4] cuadrantes El esquema de nueve [9] cuadrantes

TOPOGRAFÍA ABDOMINAL Reborde Costal

HD

EPI

HI

FLA D

UMBILICAL

FLA I

FID

HIPOG

FII

Cresta

Ilíaca

Líneas medio claviculares

Causas de Dolor abdominal Agudo Colecistitis Aguda Ulcera duodenal Hepatitis Hepatomegalia Congestiva Pielonefritis Neumonía der

Apendicitis Salpingitis Absceso Tubo ovárico Cólico renoureteral Hernia Encarcelada Adenitis mesentérica Diverticulitis Meckel Ileitis regional Perforación del ciego Absceso Psoas

Ruptura Esplénica Ulcera gástrica Aneurisma de Aorta Colon perforada Pielonefritis Neumonía Izq. Obstrucción Intestinal Pancreatitis Aguda Apendicitis temprana Trombosis mesentérica Aneurisma Aortica Diverticulitis Diverticulitis de sigmoides Salpingitis Absceso Tubo ovárica Emb. ectópico roto Perforación de colon Ileítis regional Colitis ulcerativa Cólico renoureteral Hernia encarcelada

Dolor por distribución topográfica HIPOCONDRIO DERECHO          

Colecistitis por colelitiasis Abscesos hepáticos Hepatitis Quistes hepáticos Hepatomegalia dolorosa por falla hepática Empiema Apendicitis retro cecal sub-hepática Herpes zoster Pancreatitis Neumonía

Dolor por distribución topográfica HIPOCONDRIO IZQUIERDO Esplenomegalia dolorosa, infarto esplénico, ruptura esplénica, aneurisma, pancreatitis, neumonía basal izquierda. FLANCO IZQUIERDO Plielonefritis, abscesos renales, absceso perinefrítico, litiasis urinaria o colitis.

Dolor por distribución topográfica MESOGASTRIO  Aneurisma de aorta abdominal  Gastroenteritis  Obstrucción intestinal  Isquemia intestinal  Apendicitis en fase inicial  Colitis  Dolor por causa metabólicas, tóxicas o

bacterianas.

Dolor por distribución topográfica FOSA ILIACA DERECHA        

Apendicitis Uro litiasis Enfermedad pélvica inflamatoria Absceso tubo ovárico con o sin torsión Sd. Mittelschmerz (ovulación dolorosa) Adenitis mesentérica Embarazo ectópico Diverticulitis de Meckel

 Enf. Crohn  Ulcera péptica perforada  Peritonitis primaria  Diverticulitis aguda del ciego  Pancreatitis  Abscesos del psoas

 Hematoma de la pared  Endometriosis  Intususcepción  Infecciones urinarias

Dolor por distribución topográfica FLANCO DERECHO Pielonefritis Litiasis urinaria Apendicitis retro cecal Colitis

SEMIOLOGIA DEL DOLOR ABDOMINAL  Tipos de Dolor Abdominal:  Dolor Visceral.

 Dolor Somático  Dolor Referido

Dolor Visceral Es de carácter poco definido, mal localizado: Medial. Compromiso de vísceras peritoneales. Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales.  inervada por el sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático), penetrando los impulsos sensoriales de las vísceras por ambos lados de la médula espinal.  En este caso, el dolor se percibirá en la línea media como originado en ella.  La posición dependerá del origen embriológico de los órganos afectados, así es: 1. Epigástrico es típico del intestino anterior, 2. Periumbilical del medio 3. Hipogástrico indica origen caudal. 4. El dolor pélvico es más típico de enfermedades originadas por otras estructuras derivadas de la cloaca.

Dolor Somático o Parietal  Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras

cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la raíz del mesenterio.  Agudo bien localizado, que se ubica en relación a la víscera afectada, es incrementado por el movimiento y se acompaña de contractura muscular.  Inervación somática aferente a través de los nervios raquídeos de la médula, cuyas fibras penetran en la médula espinal ipsilateral. Por lo que el dolor se percibe en el mismo lado y área del abdomen donde se origina.  Se percibe como si surgiera de uno de los nueve cuadrantes de la pared abdominal.

Dolor Referido  Dolor referido: hay ocasiones donde el enfermo siente un

dolor irradiado en zonas alejadas de donde se encuentra el foco problemático  Es producido por compromiso de las ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma.  Ejemplo: Dolor del ángulo superior de la escápula derecha en un cuadro de colecistitis aguda. Dolor a nivel interescapular o hacia la espalda en un proceso de pancreatitis.

DOLOR REFERIDO Hombro (de debajo del diafragma)

Dorso (de vesícula)

Abdomen (de pulmón y pleura)

Epigastrio (del corazón) Torax izq. (de bazo) Ombligo (de pancreas y apendice) Testículo (de uretero)

SINTOMAS ACOMPAÑANTES  Vómito y nauseas  Ictericia  Diarrea

 Síntomas genitourinarios (disuria, polaquiuria, flujos

genitales, y alteraciones en la menstruación)  Anorexia  Constipación

ANOREXIA  Signo importante  Algunos afirman que paciente que tiene apetito no tiene

un abdomen agudo quirúrgico.

informaciones 1. La interpretación de los signos y síntomas de origen

abdominal es difícil. 2. Requiere de conocimientos sólidos y de experiencia. 3. Todo dolor abdominal amerita una buena historia clínica y una adecuada exploración. 4. La evolución del dolor es un dato importante y por ello deben evitarse los analgésicos y antibióticos antes de establecer la conducta a seguir.

consejo  El abdomen agudo no siempre es quirúrgico; sin embargo,

deben evitarse los procedimientos diagnósticos prolongados que pueden retrasar la solución quirúrgica.  Hay procesos extra-abdominales que pueden simular un abdomen agudo.

Clasificación de Bockus de las patologías que pueden causar abdomen agudo 1. GRUPO A. Padecimientos intraabdominal que

requieren cirugía inmediata 2. GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía 3. GRUPO C. Padecimientos extra-abdominales que simulan abdomen agudo

. Clasificación de Bockus de las patologías que pueden causar abdomen agudo GRUPO A. Padecimientos intraabdominal que requieren cirugía inmediata 1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación) 2) Obstrucción intestinal con estrangulación 3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentérica 7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto 8) Torsión testicular 9) Pancreatitis aguda grave (necrótico hemorrágica)

GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía 1) Enfermedad acido péptica no complicada 2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria) 4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral 5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis

GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo 

1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestión pasiva del hígado 4) Neumonía 5) Cetoacidosis diabética 6) Insuficiencia suprarrenal aguda 7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrpura de Henoch-Schönlein

Abdomen Agudo ABDOMEN

PIVOTE

PATOGNOMONICO

DOLOR

NAUSEAS/ VOMITOS

FIEBRE

RESISTENCIA MUSCULAR

HEMORRAGICO

Estado Shock

Signo Cullen, Grey Tuner y Fox

Al movimiento

+ Nauseas

Hipotermina

+/_

OBSTRUCTIVO

Distensión Abdominal

Peristalsis Visibles

Intermitente

+ vomito

+++

PERITONITICO

Resistencia Muscular

Neumoperitoneo

Constante

Nauseas

+++

+ distension

++++

DIAGNOSTICO CLINICO  HISTORIAL CLINICO Y ENFERMEDAD ACTUAL.  El dolor es el principal síntoma de examen.  La historia clínica debe caracterizar y documentar el dolor.

 Duración.  Localización  Forma de inicio

 Características

Análisis del dolor  Inicio  Progresión

 Intensidad  Irradiación  Carácter

 Condiciones que lo agravan o lo alivian

Duración.  Si persiste mas de 6 horas, supone la posibilidad de   



intervención Qx. Si cede después de unas horas, la posibilidad de patología quirúrgica disminuye. LOCALIZACION: FORMA DE INICIO: comienzo brusco sin síntomas previos o explosivo sugiere la perforación libre de una víscera. Inicio progresivo, en aumento de intensidad en 1-2 horas, sugiere, colecistitis aguda, pancreatitis aguda o de obstrucción intestinal

Dolor repentino agudo insoportable

. Dolor gradual constante

Inicio rápido de dolor grave constante

Dolor intermitente, cólico en aumento, con intervalos sin dolor

EXAMEN FÍSICO EN EL ABDOMEN AGUDO Usualmente se trata de un paciente cuyo síntoma fundamental es dolor abdominal intenso que domina la escena. 2. Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va acompañado de signos de compromiso peritoneal, tales como “Rebote Positivo”, a la palpación el dolor exacerba durante la descompresión brusca. 3. En la exploración física abdominal se debe incluir una inspección sistemática de los orificios herniarios; hay que tener presente que existen pequeñas hernias encanceradas, sobre todo crurales, que pasan fácilmente inadvertidas al simular una adenopatía, en todo caso su palpación es siempre selectivamente dolorosa. 4. El tacto rectal es imprescindible para valorar: o ocupación del recto, o la presencia de dolor en las paredes rectales, o las características del contenido rectal o las características en el fondo de Saco de Douglas, de dolor anexial en la mujer. 5. Vomito, puede ocurrir por la gravedad del dolor, patología del tracto gastrointestinal. 6. Dolor irradiado, ayuda en el diagnóstico. 1.

Signo del abdomen agudo  Blumberg  Consiste en comprimir profundamente el abdomen y

retirar la mano del examinador bruscamente con lo que se despierta dolor severo  Rebote.

Signo de McBurney  Es el punto de localización de

la apéndice, ubicado en la unión de los dos tercios proximales y el distal de una línea imaginaria trazada entre el ombligo y la cresta antero superior.  Si al efectuar la presión se le

pide al paciente que eleve el MID extendido es la Maniobra de HausmannMeltzer.  Gran

especificidad apendicitis

para

Signo de Rovsing  Produce dolor en la fosa

iliaca derecha, por trasmisión retrograda del gas hacia la fosa iliaca derecha al comprimir FII

Signo de Murphy  Consiste en palpar el hipocondrio derecho en el punto que une la línea medio-clavicular derecha con la línea que pasa por la undécima costilla en sentido horizontal en inspiración profunda, lo que por el dolor ocasiona la detención de la respiración.

 Si eso sucede, se considera positivo y es indicativo de inflamación de la vesícula biliar.

Punto de Hallé  Punto de intersección de

una línea horizontal que toca la espina iliaca antero superior con una línea perpendicular trazada desde la espina del pubis. Aquí se puede palpar el uréter

Signo de Mayo - Dubson  Punto inmediatamente por

encima de y a la derecha del ombligo, hipersensible a la presión en las enfermedades del páncreas.

Signo de Psoas  Dolor desencadenado al tratar de flexionar el muslo contra

la resistencia de la pierna estirada o al movilizarla hacia atrás.

Signo del obturador

 La rotación interna pasiva de la cadera ocasiona dolor, si

hay un proceso pelviano en contacto con el músculo obturador.

Signo de Kehr  Signo de Kehr: consiste en la aparición de dolor referido a los

hombros, especialmente el izquierdo cuando se palpa la región superior del abdomen, y caracteriza clásicamente a la ruptura esplénica.  Este signo se hace más evidente en posición de Trendelenburg.  Dolor referido al hombro izquierdo en caso de ruptura esplénica.  También descrito para el derecho, en inflamación y hematoma

Otros Signos  Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos  Cabeza de Medusa: aspecto de la red venosa superficial de la

pared anterior del abdomen que, en caso de hipertensión portal, se asemeja a la cabeza de una medusa  Vesícula de Curvossier: distensión grave de la vesícula haciéndose palpable en el hipocondrio derecho. Asociado con neoplasia de vía biliar.  Signo de Cullen: oscurecimiento periumbilical por sangre corresponde a hemorragia intraperitoneal, especialmente en pancreatitis hemorrágica y embarazo ectópico. Signo de la hermana José

Signo de la Hermana María La denominación de Signo de la Hermana María José se aplica a la presencia de un nódulo maligno en la región periumbilical asociado a neoplasia abdominal avanzada y generalmente indica un mal pronóstico

Tacto rectal y vaginal  Nunca se debe olvidar  Signos

que dan pistas sobre enfermedades ginecológicas y del tracto digestivo.  Apariencia color y consistencia de la materia fecal.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS  PRUEBAS DE LABORATORIO

Hemograma: el descenso en la hemoglobina y el hematocrito, en presencia de dolor abdominal debe ser interpretado como causado por sangrado intraperitoneal. Un descenso en el recuento de eritrocitos es indicativo de pérdida crónica de sangre como puede ocurrir en la enfermedad ulcerosa péptica o en algunas neoplasias del tracto gastrointestinal. La leucocitosis puede ser un hallazgo común en las entidades que producen inflamación intraperitoneal. Sin embargo, algunas de ellas pueden cursar con recuento leucocitario normal o aun bajo, como ocurre en estados sépticos avanzados y en los extremos de la vida, hecho asociado, en general, a mal pronóstico

EXÁMENES AUXILIARES  Los consideramos como exámenes auxiliares mínimos y los

más indispensables, por su valioso apoyo al diagnóstico y porque su procesamiento se puede realizar en todos los centros asistenciales de primer nivel y son los siguientes:

EXÁMENES AUXILIARES  Hemograma, hemoglobina y hematocrito  Examen de orina  Dosaje de amilasa y lipasa

 Radiografía simple de abdomen  Ecografía y Tomografía  Lavado Peritoneal

EXÁMENES AUXILIARES

Radiografía simple de abdomen: • Placa de abdomen frontal de pie. • Placa de abdomen frontal en decúbito dorsal. • Placa de abdomen en decúbito prono. • Placa de tórax frontal de pie

• • •

Complementariamente a la placa de abdomen también es de utilidad la placa de tórax frontal de pie a. con la que demostraremos un posible neumoperitoneo. b. identificaremos una neumopatía de localización basal, que provoque sintomatología abdominal o a la inversa, la manifestación pulmonar de una patología subdiafragmática.

Ecografía 1. Proporciona una valoración rápida, segura y de bajo

costo. 2. Detecta y permite valorar la distribución del liquido introperitoneal libre. 3. Ecografía Doppler, valorar vasos intra y retro peritoneal

Tomografía  Define cambios de estructuras intra-abdominales.

(apendicitis complicada)  Descubre formas precisas de trombos en la arteria Mesentérica, definir la diverticulitis y sus complicaciones (abscesos y pileflevitis)  Es específicamente útil para valorar la pancreatitis. Mostrando, edema, colección liquida, hemorragia y necrosis.  Valora de forma eficaz las complicaciones de la pancreatitis absceso y seudoquistes.

CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO  Una vez concluido el estudio del dolor, que es el síntoma clave en este

síndrome y analizando los exámenes del laboratorio y las imágenes radiológicas y ecográficas, estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres ítems siguientes: 1. Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.- Producido en nuestro medio por tres causas más frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulitis. 2. Abdomen agudo hemorrágico.- Producido por: Traumatismo abdominal, embarazo ectópico roto, ruptura espontánea de hígado cirrótico o tumoral. 3. Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y adherencias, vólvulos de intestino grueso y cáncer de colon.

MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

Hospitalización Sonda Nasogástrica. Para examinar el contenido gástrico y descartar hemorragia digestiva alta o éxtasis gástrica prolongada. Sonda vesical. Para medición de diuresis. Cateterismo Venoso. Para tomar la presión venosa central y periferica administración de líquidos, hidratación y/o transfusiones. “Antibioticoterapia” de amplio espectro. Control seriado del examen físico del abdomen por un mismo equipo médico quirúrgico. Control seriado de las funciones vitales. Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exámenes auxiliares. Laparotomía.

CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDO 1. Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramático y espectacular que parezca el cuadro, el médico debe guardar la calma y serenidad necesarias para mantener una conducta coherente 2. Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen físico adecuados. 3. Tener presente en estos casos que en medicina tratamos seres humanos y no papeles.

4. De su decisión correcta depende la vida del enfermo que el azar y las necesidades de la emergencia han puesto en su devenir. 5. que frente a cada caso en particular confronta la alternativa de un triple accionar que deberá fijarse cuidadosamente.  Operar de inmediato.

 Esperar, para luego determinar la conducta adecuada, que podrá ser médica o quirúrgicas.  No operar definitivamente, porque una intervención quirúrgica agrava la situación o está contraindicada.

 El valor de la experiencia en estos casos supera al de la simple información.  Considerando que lo más importante es salvaguardar la vida del paciente, cuando éste llega a la emergencia no somos partidarios de aplicar un protocolo rígido e igual en todos los pacientes, salvo los pasos iníciales.  El primero es precisar si existe o no shock y si lo hay establecer rápidamente si se trata de un shock hipovolémico o neurógeno para iniciar la terapéutica adecuada.  Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al siguiente paso, que es completar la anamnesis y el examen físico integral ya iniciados simultáneamente con anterioridad.  Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso, establecida la presencia de un abdomen agudo sin conocer la etiología exacta, se tenga que plantear la disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una urgencia quirúrgica o no, debiéndose entonces considerar a la cirugía como un procedimiento de diagnóstico y a la vez terapéutico.

 Se considera como abdomen agudo de urgente manejo       

quirúrgico las siguientes condiciones: Aire libre introperitoneal, Sangre libre introperitoneal, Obstrucción del tubo digestivo, Peritonitis generalizada, Peritonitis post-traumática, Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal, Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde al tratamiento médico.

CONCLUCION  La espectacularidad con que se presenta el abdomen agudo constituye siempre un reto  El rol protagónico que corresponde al médico tratante

lo obliga a considerar:  El valor de la anamnesis y el examen físico iterativo al evolucionar una situación que puede ser cambiante.  La interpretación adecuada y las limitaciones de los análisis y procedimientos auxiliares.  Lo fundamental del diagnóstico diferencial.

final