Nefropatia Henoch-schonlein

Purpura Henoch Schonlein Prof. Dr. M. Voiculescu

Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Fundeni

Purpura Henoch Schonlein

• Definitie

- vasculita a vaselor mici care afecteaza: -

pielea articulatiile tubul digestiv rinichii

Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite Afectarea celulelor mezangiale Nefropatia IgA Nefropatia IgM GN mezangioproliferativa Nefrita lupica clasa II OMS Nefropatia diabetica

Celula mezangiala Membrana bazala Celula endoteliala Celula epiteliala Lumen

Leziuni de celule epiteliale Nefropatia membranoasa GN cu leziuni minime GSFS Nefrita lupica clasa V OMS Nefropatia diabetica

Leziuni de celule endoteliale GN asociata infectiilor GN mezangiocapilara GN cu Atc. anti MBG Nefrita lupica clasa III si IV OMS Vasculite Crioglobulinemii Sindromul hemolitic uremic

Prezenta unei cantitati anormale de proteine sau celule sugereaza patologie glomerulara

Purpura Henoch Schonlein

• Epidemiologie -

mai frecventa la copil fat de adult varsta: 4 - 7 ani incidenta maxima usoara predominenta masculina incidenta sezon: ↑ iarna si primavara manifestari extracutanate: - articulare: 75%;

- digestive: 50%; - afectare renala 20-90% → IRC →dializa →transplant

- mortalitate la copil < 1% (prin IRA)

Purpura Henoch Schonlein Antigene implicate in declansarea episodului de purpura Henoch – Schonlein (1) • Infectii -

- salmonella hirschfeldii - clostridium difficile infectii tract respirator sup. - morganella morganii pojar - streptococcus pneumoniae rubeola - tuberculoza varicela - legionella longbeach paravovirus uman B19 - helicobacter pylori adenovirusuri virus coxsackie mycoplasma pneumoniae - toxoplasma gondi

Purpura Henoch Schonlein Antigene implicate in declansarea episodului de purpura Henoch – Schonlein (2) • Medicamente -

vancomicyn ranitidina streptokinaza cefuroxima diclofenac enalapril captopril

Purpura Henoch Schonlein Antigene implicate in declansarea episodului de purpura Henoch – Schonlein (3) • Diverse - leucemii - cancerul de san - cancer pulmonar cu celule mici - sindrom mielodisplazic - boala granulomatoasa cronica autosomal recesiva - expunere la frig - hipersensibilizare la antigene alimentare

Purpura Henoch Schonlein Anatomie patologica • vasculita leucocitoclastica a vaselor mici - intestin → hemoragii submucoase, subseroase - rinichi → glomerulonefrite focale sau difuze

• caracteristic: - depozite complexe imune cu IgA in vasele afectate, mesangiu glomerular, piele

Purpura Henoch Schonlein Anatomie patologica • in vasele afectate se gasesc -

IgA C3 properdina

• infiltrat polimorfonuclear in peretii vasculari

Purpura Henoch Schonlein Microscopie optica - prin definitie sunt afectati numai unii dintre glomeruli (<50%) = forma focala. - 4 subtipuri histologice: -

proliferativa necrotizanta cu excrescente semilunare sclerozanta

- Formula focala → difuza

Purpura Henoch Schonlein Microscopie optica

Purpura Henoch Schonlein Microscopie optica

Purpura Henoch Schonlein Microscopie optica

Purpura Henoch Schonlein Microscopie optica

Purpura Henoch Schonlein Microscopie optica

Purpura Henoch Schonlein Microscopie optica

Purpura Henoch Schonlein Imunofluorescenta - IgA, IgG, IgM - C3 - fibrina

Purpura Henoch Schonlein Imunofluorescenta

Purpura Henoch Schonlein Imunofluorescenta

Purpura Henoch Schonlein Microscopie electronica - depozite mezangiale mici subendotelial - fibrina in capilare si spatiul Bowman in formele cu necroza si excrescente

Purpura Henoch Schonlein Microscopie electronica

Purpura Henoch Schonlein Microscopie electronica

Purpura Henoch Schonlein Microscopie electronica

Purpura Henoch Schonlein Microscopie electronica

Purpura Henoch Schonlein Clasificarea histologica a afectarii renale (I) In functie de gradul hipercelularitatii mesangiale - Grad I - GN cu leziuni glomerulare minimale (2%)

- Grad II - GN cu mezangio-proliferativa - GN mezangiopatia (10-32%)

- crestere usoara a celularitatii mezangiale cu/fara cateva leucocite circulante - fara excrescente semilunare

Purpura Henoch Schonlein Clasificarea histologica a afectarii renale (II) In functie de gradul hipercelularitatii mesangiale - Grad III - GN focal segmentala sau proliferativa endocapilara focal segmentala (20-45%) - GN mezangiopatica (10-32%) - crestere usoara a celularitatii mezangiale cu/fara cateva leucocite circulante - fara excrescente semilunare - hipercelularitate mezangiala focala si segmentala moderata

- frecvente leucocite intraluminare - depozite parietale capilare fuchsinofilice discontinue

Purpura Henoch Schonlein Clasificarea histologica a afectarii renale (III) - Grad IV - GN focal difuza proliferativa / proliferare endocapilara (15%)

- proliferare mezangiala extensiva - prezenta variabila a leucocitelor intraluminare - excrescente semilunare pana la 50%

- Grad V

- proliferare difuza severa - semilune in peste 50% din glomeruli

Purpura Henoch Schonlein Clasificarea grupului international de studii al bolilor renale (criteriul-prezenta excrescentelor semilunare) - Grad I - leziuni minimale

- Grad II

- prolifearare mesangiala pura

- Grad III - V

- proliferare mezangiala focal segmentala sau difuza cu semilune: <50% (gr.III); 50-75% (IV); >75% (gr.V)

- Grad VI

Purpura Henoch Schonlein Patogenie • complexe imune cu IgA

• activeaza complementul (pe calea aleterna)

• leziuni tisulare

Purpura Henoch Schonlein Diagnostic clinic - Debut: brusc, precedat de infectie tract respirator sup - Manifestari clinice: diferite in functie de varsta: - copil: -

piele 98% intestin 72% articulatii 67%

- adult:

- piele 93% - intestin 50% - articulatii 27%

Purpura Henoch Schonlein Diagnostic clinic - Afectare cutanata: - leziuni purpurice sau urticarie - leziuni maculopapulare - pigmentare - leziuni confluente - rezolutie in aprox. 2 sapt. fara cicatrici

Purpura Henoch Schonlein Localizare - La copil: - membre inferioare - fese

- La adult: - atipica

Purpura Henoch - Schonlein

Prof. Dr. M. Voiculescu

Purpura Henoch Schonlein Localizare - Manifestari articulare: -

articulare fara sinovita caracter migrator mai ales articulatii;e mari ale membrelor inf.

- Manifestari gastrointestinale: -

dureri abdominale colicative greturi sangerari masive, varsaturi diaree sanghinolentaperforatii intenstinale, invaginatii

50%

Purpura Henoch Schonlein Localizare - Manifestari renale: - glomerulonefrite focale, difuze - rar evolutie spre IRC

- Clinic: - hematurie: micro sau macroscopica - proteinurie: s. nefrotic - lipseste prin definitie HTA

Purpura Henoch Schonlein Criterii de diagnostic 1. Purpura palpabila: - leziuni cutanate hemoragice nelegate de trombocitopenie

2. Varsta sub 20 ani la debutul bolii: 3. Angor intestinal: - dureri abdominale difuze, agravate dupa mese, sau ischemie intestinala, de obicei cu diaree sanghinolenta

4. Infiltrat granulocitar in peretii vasculari: - biopsie cu granulocite in peretii arteriolelor sau venulelor

Purpura Henoch Schonlein Criterii de diagnostic Dg. Pozitiv: cel putin 2 criterii din 4: - sensibilitate: 87,1% - specificitate: 87,1%

Purpura Henoch Schonlein Tratament Suportiv - simptomatic: artralgii – AINS - chirurgical: complicatiile gastrointestinale

Afectare renala cu degradarea functiei renale: - Corticosteroizi: - doza atac: 0,5 mg / kg / zi, oral, 14 – 21 zile - doza intretinere10 mg / zi, oral, zilnic, 3 – 6 luni - Ciclofosfamide: numai pentru cazurile cu evolutie grava - 1,5 – 2 mg / kg / zi, zilnic, 3 – 6 luni

Purpura Henoch Schonlein Prognostic - remisiune spontana dupa unul sau mai multe recurente. - evolutie buna chiar la cazuri netratate

Afectare renala - mortalitate 1% la copii