Nefropatia Diabetica Parte Ii

Nefropatía Diabética

Pablo M Aguirre

PRINCIPAL CAUSA DE IRC (33% DEL TOTAL)

DBT

50% DMID

50% DMNID

20-40% del total desarrollan esta complicación

Solo 10-20% del total de DMNID presentan uremia seguida a DBT

Menor cantidad de pacietes con DMID

Mucha mayor expectativa de vida genera mayor número de pacientes

5-10 veces mayor probabilidad de desarrollar nefropatia diabética que los DMNID Mayor riesgo genético 70% con ant. 20-25% sin antecedentes

Mayor cantidad de muertes por enf. Cardíacas que complicaciones renales Menor riesgo genético, 14% y 23% respectivamente según tengan o no antecedentes familiares

Dx inicial y control de DBT Estadio presintomático

Estadio sintomático

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* *Estos intervalos se están alargando cada vez mas con los nuevos y mejores tratamientos

Evolución de la nefropatía en pacientes con DMTI 1º Poliuria y cetoacidosis inicial súbita. 6º Además de indicar daño renal, la μalbuminuria indica mayor 2º Del 25 al 50% de los pacientes con propensión a enfermedad DMID tendrán un VFG muy elevados cardiovascular grave. con riñones agrandados SIN TRATAMIENTO 3º Normalización del VFG, TA etc. por control de la glucemia 1º DECENIO

7º Agravamiento de proteinuria con HTA, disminución de VFG (1ml/min al mes) con ↑ de 4º Pequeña cantidad (pero anormal) de creatinina μalbuminuria solo detectable con Ac. 8º Nefropatia terminal (3 a 8 años) Sensibles. 1 A 5 AÑOS 5º Esta μalbuminuria lleva a excreción de albumina detectable con tiras reactivas (proteinuria)

Evolución de la nefropatía en pacientes con DMII 1º Del 25 al 50% de los pacientes con DMID tendrán un VFG elevados con riñones agrandados pero no tan marcados como la DMID al momento del Dx 2º Mayor prevalencia de μ albuminuria e HTA probablemente por mayor período de hiperglucemia asintomática. 3º Toda la progresión es igual a la nefropatía por DMID

1º Período (presintomático) Se mantiene hasta que los pacientes pierden el 7090% de su VFG y se caracteriza por HTA, proteinuria que puede llevar al síndrome nefrótico (edema, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia)

RECORDAR QUE EL INFARTO MIOCARDICO, LOS TRANSTORNOS CEREBROVASCULARES Y LA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA 2º Período PROGRESIVA QUE SUELE (sintomático REQUERIR urémico) VFG ≤ 10-30%. Considerable variabilidad AMPUTACIÓN, PARECEN PRESENTARSE CONindividual. Nauseas y vómitos típicos confundibles con neuropatia y UNA FRECUENCIA DESPROPORCIONADA EN déficit de vaciamiento gástrico por gastroparesis(por DIABÉTICOS CONneuropatía INSUFICIENCIA RENAL, EN diabética). Sabor metálico y ardor epigástrico COMPARACIÓN CON LOS QUE NO TIENEN Complicaciones microangiopáticas (nefro, neuro, ENFERMEDAD RENAL!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Clínica

retinopatias) Grandes diferencias de TA sobre todo en ortostatismo. Complicaciones cardiovasculares (mas graves en DMNID), retinopatía (principalmente en DNID) Edemas en miembros inferiores (por cuadro nefrótico)

Retinopatía y nefropatía •

LOS DIABETICOS NEFROPATAS EN SU MAYORIA PRESENTAN RETINOPATIA

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NO TODOS LOS DIABETICOS CON RETINOPATIA PRESENTAN NEFROPATIA

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LA HIPERTENSION ARTERIAL SERIA LA RESPONSABLE DE A ASOCIACION NEFROPATIA – RETINOPATIA

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NIVELES ELEVADOS DE ALBUMINA URINARIA, AUN EN EL RANGO DE MICROALBUMINURIA, ESTARIAN RELACIONADOS CON MAYOR FRECUENCIA Y SEVERIDAD DE RETINOPATIA

Anatomía patológica (ENFERMEDAD TUBULOINTERSTICIAL INESPECIFICA)

 ↑VFG, incremento en el tamaño de glomérulos y túbulos(incipiente).  ↑ en el volumen mesangial por ↑ celularidad y ↑matriz, que llevan a un patrón nodular de depósito de mesangio (Nódulos de Kimmelstiel-Wilson)  A medida que aumenta el tamaño mesangial a expensas de células y matríz disminuye la densidad de capilares y su filtración (comienza a caer el filtrado)  La membrana basal sufre engrosamiento progresivo, no solo en glomérulo, sinó también en los túbulos debido a glicosilación no enzimática que evoluciona con depósitos PAS +  También se pueden encontrar proteínas de tipo incierto formando gotas en los túbulos y arteriolas y gotas de glucógeno en el epitelio tubular  Las lesiones tubulointersticiales evolucionan con fibrosis, con infiltrado mononuclear y túbulos atróficos con cilindros proteináceos  La amiloidosis, la glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II y la nefropatía por cadenas ligeras muestran patrones nodulares y muchas similitudes histológicas, por lo cual es esencial la clínica para su diagnóstico diferencial  Además de la enfermedad tubuloglomerular inespecífica se puede producir NECROSIS PAPILAR, aunque con muy baja frecuencia

Patogenia

Hiperglucemia + Proteínas = Productos glicosilados de enlace covalente ej: hemoglobina glicosilada Hiperglucemia

Glucemia normal Proceso reversible

Interactúan con receptores celulares de macrófagos y PMN que liberan citoquinas y otros factores que cicatrizan y reestructuran el parénquima renal Esta hiperfiltración genera cambios en capilares como engrosamiento de MB y proliferación

Productos terminales de glicosilación avanzada*

Unen proteínas entre si a través de puentes de glucosa

Hiperglucemia

Genera vasodilatación en las primeras etapas, lo que ↑ el VFG

No responden o responden poco al control metabólico de la glucosa

irreversibles Modifican la función proteica y su catabolismo por ej: proteínas de membrana basal

Proteinquinasa C Proliferación vascular

Producción excesiva de matriz

*Son una mezcla de glucosa, derivados de la misma con enlaces covalentes a proteínas y derivados de estas

Diagnóstico El diagnóstico se realiza midiendo la cantidad de proteínas (albúmina) que se eliminan en la orina. Es conveniente que la muestra recoja la orina que se produce durante la noche. Un valor de eliminación de albúmina inferior a 20 microgramos por minuto es normal. Los valores entre 20 y 200 microgramos por minuto se conocen como microalbuminuria o, lo que es lo mismo, lesión renal incipiente. Con cifras superiores a 200 microgramos por minuto se habla de macroalbuminuria o nefropatía diabética establecida.

En algunas ocasiones es preciso medir el funcionamiento renal. Para ello, se toma una muestra de orina de 24 horas y la toma de una muestra de sangre. Con los resultados de estos análisis se calcula el clearance de creatinina, que nos va a evaluar el VFG para poder medir el estadio en el cual se encuentra el paciente.

Pronóstico Depende del estadio en el que se detecta la nefropatía, y una vez detectada, va a depender fundamentalmente del control de la glucemia, puede ser desde muy bueno, sobre todo en DBTII o evolucionar a una IRC que va a requerir diálisis y transplante

Tratamiento Siempre 1º Mantener al paciente euglucémico

No suelen sufrir los EA de los IECA aunque estén normotenso s

Cuando detectamo sμ albuminuri a con Ac. sensibles

2º Tratamiento con IECA, aún cuando el paciente no presente HTA puesto que retardan casos importantes de proteinuria, por un mecanismo similar al que evita la remodelación ventricular

Síntomas

Hacer clearance de creatinina en las 1as semanas para ver el VFG puesto que los IECA producen estenosis renal

Se desconocen los efectos de las estatinas en ENFERMEDAD D RENAL

Si lo anterior no funcionó: DIALISIS basada en los síntomas y no en parametros bioquimicos

Transplante renal y pancreático

FIN!