Monografia Cirugia Hemorroides.docx

Introducción

Las hemorroides (del griego αιμα aima: ‘sangre’ y ρειν rein: ‘fluir’) son varices o inflamaciones de las venas en el recto y el ano. Representan una de las afecciones más frecuentes en las sociedades occidentales, estimándose que el 50-75% de la población general las presenta en algún momento de sus vidas, predominando en los varones. Consisten en el crecimiento de los plexos vasculares hemorroidales interno y externo, clasificándose según ello en hemorroides internas, hemorroides externas y hemorroides interoexternas o mixtas. Las hemorroides internas se sitúan por encima de la línea dentada y se hallan cubiertas por mucosa, mientras que las hemorroides externas lo hacen por debajo de la mencionada línea y están recubiertas por la piel de la región perianal; la combinación de ambos tipos de hemorroides es posible como consecuencia de la existencia de anastomosis libres entre los dos plexos hemorroidales. Las hemorroides internas se localizan de forma característica en tres posiciones primarias de la circunferencia anal: anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda, aunque en ocasiones pueden producirse pequeñas hemorroides internas secundarias en las posiciones posterior izquierda y anterior izquierda.

Clasificación Las hemorroides internas se dividen en hemorroides de primer grado, cuando sólo se introducen ligeramente en el canal anal, hemorroides de segundo grado, cuando se prolapsan a través del canal anal durante la defecación pero se reducen de forma espontánea, hemorroides de tercer grado, cuando el prolapso requiere reducción manual, y hemorroides de cuarto grado, cuando son irreducibles.

Etiología         

factores hereditarios; obesidad, por aumento de la presión abdominal sobre el piso pélvico; estreñimiento que, al forzar el paso de las heces, comprime las venas hemorroidales; diarrea, que puede producir irritación; factores ocupacionales, estar de pie o sentado durante mucho tiempo seguido, ejemplos: conserjes, botones, ejecutivos, choferes, pilotos,taxistas, programadores, oficinistas; hipertensión portal, es decir, aumento de presión venosa a nivel del sistema porta; abuso de laxantes; factores nutricionales; Embarazo.

Cuadro clínico Los principales síntomas de las hemorroides son: sensación de ardor en el recto, comezón, humedad anal constante, dolor, sangrado al evacuar (aunque no siempre sangra), manchado de la ropa interior, otras causas de sangrado anal o rectal incluyen al cáncer colorrectal o anal y sensación de salida de alguna protuberancia por el recto. No tan comunes y casi siempre cuando hay prolapso mucoso rectal son mal olor, incontinencia gaseosa y en los casos más extremos puede presentarse incontinencia total. También cabe destacar que algunos pacientes sufren síntomas correspondientes a hemorroides de mayor grado que las que ellos padecen. La causa más frecuente de la rectorragia (sangrado por el ano) es por sangrado hemorroidal. También puede ser originado por fisuras, rectitis y lo más grave, por pólipos o tumores del recto y colon. Por esta razón, ante un sangrado, ya sea reciente o bien crónico, debe efectuarse siempre un estudio endoscópico (rectoscopia o colonoscopia)

Prevención de las hemorroides Hacer ejercicio por lo menos tres veces a la semana durante media hora (caminar o correr) con el fin de mejorar la circulación general.

Bajar de peso, ya que la obesidad aumenta la presión abdominal sobre el piso pélvico. Evitar el sedentarismo. No estar largas horas sentado o de pie: cada tanto se debe caminar y moverse. El consumo regular de castaño de Indias favorece el fortalecimiento de los vasos sanguíneos y evita la inflamación de las hemorroides.

Diagnóstico Las rectorragias, el prolapso y el dolor son las principales manifestaciones clínicas de las hemorroides internas. La hemorragia puede estar presente en todos los grados hemorroidales, suele aparecer en relación con la defecación y su intensidad es variable, pudiendo ocasionar la aparición de una anemia ferropénica cuando tiene un carácter crónico; la sangre es roja y brillante al provenir de comunicaciones arteriales del plexo hemorroidal. Aunque las hemorroides internas son la causa más frecuente de hemorragia anorrectal, la presencia de este signo no debe atribuirse a hemorroides hasta que se descarten otras causas de rectorragias (en particular neoplásicas e inflamatorias). El prolapso hemorroidal es, con frecuencia, el síntoma que motiva la consulta del paciente y su presencia suele asociarse a otros síntomas, sobre todo en los grados más avanzados cuando se vuelve irreducible, como malestar perianal, prurito anal o manchado mucoso. El prolapso hemorroidal debe diferenciarse del prolapso mucoso, el prolapso rectal completo, los mariscos anales (repliegues cutáneos perianales muy acusados que suelen ser idiopáticos aunque a veces son secuelas de hemorroides externas trombosadas, embarazo o intervenciones quirúrgicas anales) o la hipertrofia de las papilas anales. El dolor no suele ser un síntoma frecuente de hemorroides internas, excepto que se produzca una trombosis. Por este motivo, su presencia obliga a descartar otras alteraciones anales coexistentes, como fisura anal, abscesos y fístulas anales, coccigodinia, infección herpética u otras lesiones dermatológicas que cursen con fisuras o ulceraciones. El dolor anal es intenso cuando las hemorroides prolapsadas de gran tamaño sufren una crisis aguda de estrangulación, en cuyo caso se observa la presencia de trombosis, con signos inflamatorios pronunciados e, incluso, ulceraciones e infección secundaria. El diagnóstico de las hemorroides internas es fácil de realizar mediante la inspección anal y la anoscopia, que demuestran la presencia de masas cubiertas de mucosa rectal separadas por surcos radiales.

La presentación clínica habitual de las hemorroides externas es su trombosis, que se caracteriza por la aparición repentina de dolor anal constante, agravado por la defecación, que alcanza su máxima intensidad a los 2 o 3 días y desaparece en alrededor de una semana. La inspección anal demuestra la presencia en el margen anal, por debajo de la línea dentada, de uno o varios nódulos subcutáneos, dolorosos, de coloración azulada, de hasta varios centímetros de diámetro, que están recubiertos de piel edematosa y en ocasiones ulcerada con salida parcial del trombo. El diagnóstico se realiza mediante un examen clínico del recto y del ano. Para descartar la posibilidad de un cáncer se recomienda practicar un examen radiográfico con enema opaco y, posiblemente, una sigmoidoscopia. De todas formas, ante un cuadro de hemorroides se pueden observar pequeñas pérdidas de sangre, mientras que ante un cáncer las hemorragias suelen ser más abundantes, persistentes y, por lo general se presentan asociadas con cambios en el hábito intestinal.

Endoscopia La endoscopia es utilizada principalmente para ver y filmar el interior de las cavidades corporales Existen diferentes tipos de endoscopia, y la anoscopia es uno de ellos. La rectoscopia es una observación instrumental del recto y ano, por medio de la cual se puede visualizar el estado interno de los mismos. De esta manera se puede ver el origen del sangrado, la causa de la molestia y en muchas ocasiones, se puede tomar una biopsia y aclarar el diagnóstico. La colonoscopia es un estudio instrumental, mediante una preparación de purga y lavados previos, con el colonoscopio, el cual permite, bajo anestesia y lubricante y distensión moderada no dolorosa, con aire, ver todo el aparato digestivo inferior.

En ellas puede observarse el origen del sangrado, tomar fotografías, reconocer tumoraciones y ulceraciones, diagnosticar formaciones diverticulares, observar su estado patológico, lo mismo que estenosis y un reconocimiento rápido de las tumoraciones benignas (divertículos) y malignas (cánceres),

Tratamiento no quirúrgico de las hemorroides Mantener una buena higiene anal y evitar rascar o frotar las hemorroides, para evitar lastimarlas y prevenir las infecciones. Corregir el estreñimiento añadiendo fibra a la dieta: frutas, verduras, pan integral, líquidos abundantes (más de dos litros de agua al día).6

Corregir las diarreas. Evitar comidas muy sazonadas, picantes y grasas, así como el consumo de alcohol.

Evitar esfuerzos al defecar.

Reducir el tiempo de defecación (no estar sentado en el inodoro más de 5 minutos).

No utilizar papel higiénico (ni siquiera el suave); sí se puede utilizar para secar el ano después del lavado con agua.

Lavar el ano con agua fría o tibia (puede ser en el bidé, o derramando agua de una jarra).

Baños de asiento de 15 minutos, con agua tibia (no caliente ni hirviendo), 2 o 3 veces al día, después de defecar. Puede hacerse en una palangana o jofaina. No agregar al agua aromatizantes, champú de ducha, jabón, etc. Después de cada baño de asiento, lavar (en el bidé o con agua limpia) la piel alrededor del ano.

Aplicar hielo (no directamente sobre la mucosa del ano, sino cubierto con una tela) durante no más de 20 minutos, 2 o 3 veces al día. Eso disminuye la cantidad de sangre en el área, lo que produce la disminución del tamaño de las hemorroides.

Alimentos no recomendados 

Las comidas irritantes y los condimentos:



los chiles o ajíes



las especias y aderezos



el ajo



el perejil



la cebolla



la mostaza



la salsa de tomate



el tomate



el vinagre



el café



el chocolate (tanto negro como blanco)



el té negro



el té de canela



el alcohol en todas sus formas[cita requerida]



Todas las frutas no maduras

Objetivos

Revisar la eficacia y seguridad de los dos métodos convencionales más populares de tratamiento hemorroidal: la ligadura con banda elástica y la hemorroidectomía de escisión.

Tratamiento quirúrgico de las hemorroides El tratamiento quirúrgico de las hemorroides se remonta a la época de Hipócrates, unos 400 años a.C.; desde entonces los métodos utilizados han sido básicamente: la ligadura, la escisión y el uso del cauterio.

La era moderna de la cirugía hemorroidal se inicia con Frederick Salmon; este cirujano y quienes lo sucedieron practicaron entre 1835 y 1937 una técnica de hemorroidectomía que hoy es una de las más difundidas en nuestro medio y a nivel mundial.

Desde que se generalizó el uso de la fibra dietética que produce heces blandas y voluminosas y el auge de los procedimientos alternativos para el tratamiento de las hemorroides, la necesidad de hemorroidectomías ha disminuído considerablemente oscilando, según las distintas estadísticas, entre el 5% y el 20%. El propósito del tratamiento quirúrgico es extirpar el tejido hemorroidal enfermo, restaurar la anatomía y fisiología del canal anal. Provocar mínima y rápida cicatrización de las heridas, evitar alteraciones en el mecanismo esfinteriano, obtener un orificio anal elástico y de calibre suficiente, provocar nulo o leve dolor postoperatorio y mínimas complicaciones postoperatorias; requerir escasa atención hospitalaria por parte del paciente internado y ninguna en los externos y seguir normas pre y postoperatorias estrictas para obtener buenos resultados.

Indicaciones Hemorroides grado III o IV con gran componente externo, en los que la anatomía anorrectal está severa e irreversiblemente comprometida y en quienes el prolapso hemorroidal les ocasiona proctorragia, secreción o dolor intenso. Fluxión hemorroidal Fracaso del tratamiento médico y/o de procedimientos alternativos Pacientes con enfermedad hemorroidal sintomática asociada a otras afecciones benignas anorrectales que requieren cirugía (fístulas, fisuras, papilas hipertróficas, estenosis, etc.).

Ligadura con banda elástica de las hemorroides : La ligadura con banda elástica para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal es un procedimiento útil recomendado en grado II de enfermedad hemorroidal interna y en pacientes grado III con riesgo quirúrgico alto Desde que Blaisdell (1958) y Barron (1963) describieron la ligadura con banda elástica para el tratamiento de hemorroides internas el método ha demostrado ser seguro y eficaz para la mayoría de los diferentes grados de enfermedad hemorroidal interna. La ligadura con banda elástica fija los cojines hemorroidarios en su posición original, permite la resección de tejido redundante, además de la cicatrización en la submucosa y la atrofia del plexo venoso submucoso. Esta técnica se recomienda en pacientes con hemorroides de primer grado que no mejoran con el tratamiento conservador, en hemorroides de segundo grado y en pacientes con hemorroides de tercer grado con alto riesgo o que rechazan el tratamiento quirúrgico.

En general, los pacientes con hemorroides trombosadas no son candidatos para tratamiento mediante este procedimiento; aunque algunos autores lo utilizaron en casos de enfermedad hemorroidal interna aguda con trombosis y edema, instilando bupivacaína y hialuronidasa en forma previa a la aplicación de las ligaduras. Los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida pueden desarrollar complicaciones sépticas con la aplicación de ligaduras. Es necesario extremar precauciones cuando se aplican ligas a los pacientes que reciben anticoagulantes o con enfermedades hemorragíparas. Barron diseñó un dispositivo especial en forma de pistola; en la punta hay dos cilindros deslizándose uno dentro del otro. Se han desarrollado diferentes modificaciones a este aparato (McGivney) ,sin embargo, el principio fundamental es el mismo. En la actualidad existen aparatos que emplean succión (McGown) e incluso dispositivos desechables (O’Regan).

Aspectos tecnicos

Mediante un cono que permite estirar la liga se colocan una o dos bandas de caucho en el cilindro interno mediante un anoscopio se identifican las hemorroides y con una pinza especial se tracciona el tejido hemorroidario dentro de los cilindros.

Al disparar la pistola la liga de caucho ciñe la base del tejido hemorroidal a nivel del anillo ano-rectal y de la parte superior de la hemorroide interna si se liga el tejido en un sitio inferior puede producirse dolor agudo,por lo que se recomienda aplicar la liga a una distancia de 2 cm por arriba del borde anorectal, debido a que anatómicamente el área por arriba de la línea dentada está inervada por fibras nerviosas autónomas viscerales, con ausencia desensibilidad al dolor superficial. Se debe tener cuidado de no abarcar la musculatura subyacente con la ligadura.

El tejido ligado se desprende en cinco o siete días,11 origina un área limitada de inflamación que deja una cicatriz.

El paciente prosigue con sus actividades normales, en algunos casos el procedimiento causa una sensación de malestar rectal y de plenitud por algunos días.

Por este motivo se recomienda no aplicar más de una o dos ligaduras a la vez; se requieren varias sesiones para completar el tratamiento. No es necesario seguir ninguna dieta; sin embargo, se recomienda que el paciente mantenga una evacuación blanda, por lo que se sugiere al paciente el uso de algún laxante hidrofílico. Por lo general hay un sangrado mínimo con el desprendimiento de la liga que puede persistir hasta la cicatrización.

Posibles complicaciones : 

Infección



Sangrado excesivo



Reacción alérgica u otro tipo de reacción adversa a la anestesia local



Dificultad para orinar



Dificultad para defecar debido al tejido cicatricial



Inflamación y dolor a causa de hemorroides restantes



Reaparición de las hemorroides

Hemorroidectomia Históricamente, numerosos procedimientos han sido descritos para el tratamiento quirúrgico de las hemorroides sintomáticas, incluidas las de Buie, Fansler, Ferguson, Milligan-Morgan, Parks, Salmón, y Whitehead.

Se debe comenzar a planificar el procedimiento quirúrgico al diagnosticar la enfermedad por lo que es aconsejable examinar al paciente en la misma posición en que será operado.

Una vez anestesiado el enfermo se tomará la decisión definitiva sobre el método operatorio a realizar; no todos los pacientes tendrán hemorroides del mismo grado en los tres paquetes clásicamente descriptos y el cirujano deberá estar preparado para resecar todo el tejido hemorroidal o asociarle algún procedimiento alternativo, si el caso así lo requiere.

Cada paciente no es igual a otro y el cirujano, en muchos casos, podrá adecuar su técnica quirúrgica a la mayoría de ellos pero,especialmente cuando existe patología asociada, deberá conocer distintos procedimientos para tratar toda la patología orificial del paciente.

Preoperatorio Debe considerarse una anamnesis cuidadosa, examen clínico meticuloso y proctológico completo, preparación psico-física adecuada, mínima internación preoperatoria (2-4 hs.), ayuno de 8 hs y ligera sedación preoperatoria, si es necesaria. Se realiza un enema seis horas antes de la intervención; el uso de laxantes o purgantes no está indicado en el preoperatorio ya que al ocupar el recto con heces líquidas o blandas producen un efecto adverso.

La hemorroidectomía abierta, también conocida como la hemorroidectomía de Milligan-Morgan, se realiza más comúnmente en el Reino Unido.

Esta técnica consiste en la extirpación de los componentes internos y externos de las hemorroides y la ligadura con sutura de los pedículos hemorroidales.

El defecto interno de la mucosa se cierra y la incisión de la piel se deja abierta para que cicatrice por segunda intención en un periodo de 4 a 8 semanas.

Uso de antibioticoterapia profilactica

La hemorroidectomía no debe considerarse una cirugía menor por lo que debe ser precedida por normas pre y postoperatorias rígidas.Respecto a la profilaxis con antibióticos.

Se debe emplear en prótesis valvulares cardíacas, historia de endocarditis previa y pacientes con shunt sistémico-pulmonar. El uso de antibióticos profilácticos en pacientes por tadores de prótesis mamarias, vasculares, ortopédicas, del sistema nervioso central, peneanas, con marcapasos, lentes intraoculares y mallas sintéticas hacen imposibleefectuar recomendaciones específicas especialmente cuando además el paciente es un inmunocomprometido.

Prevención de la retención de orina Se debe administrar un mínimo de líquidos por vía oral o intravenosa en el preoperatorio o durante la inducción anestésica; está demostrado que esta restricción de líquidos es un importante factor para prevenir la retención de orina en el postoperatorio.

Preparación de la piel Depende de las preferencias del cirujano pudiéndose rasurar o no, lo importante es una buena higiene de la misma.

Anestesia Puede usarse anestesia local, caudal, peridural o general.

Posición La posición depende de la técnica a emplear y de las preferencias del cirujano.

Técnica quirúrgica Se ha dicho que cuando para una misma enfermedad existen numerosos tratamientos es que ninguno es satisfactorio para todos los casos .

Si observamos el gran número de técnicas propuestas para tratar quirúrgicamente los grados avanzados de hemorroides concluiríamos que,ninguna de ellas cumple con los objetivos ya enunciados en el 100% de los casos. El éxito de una técnica operatoria se basa en una meticulosa técnica quirúrgica, no efectuar tracciones o pinzamientos innecesarios, evitar dilataciones exageradas, respeto por la mucosa sana, preservar puentes cutáneo-mucosos adecuados, ligar pedículos estrechos por arriba de la línea pectínea, hemostasia cuidadosa, preferentemente con electrobisturí y dejar mínima superficie cruenta.

La hemorroidectomía quirúrgica puede llevarse a cabo por múltiples técnicas que se basan en un principio común conocido como extirpación y ligadura, existiendo controversias sobre las ventajas y desventajas de cada una de ellas.

La forma de manejar la piel perianal establece sus diferencias. Existe consenso en que el resultado no depende tanto del tipo de operación como de que la indicación y ejecución sean correctas.

Técnicas abiertas Método de Milligan y Morgan con sus variantes: disección, ligadura y escisión de los paquetes hemorroidales principales en grupos separados.

Técnicas cerradas Método de Park Consiste en la disección y sutura submucosa; técnicamente más difícil. Método de Ferguson: Es una hemorroidectomía cerrada con sutura inmediata. El procedimiento amputativo de Whitehead : de más lenta ejecución, no exento de molestias, de complicaciones postoperatorias y tiene mayor período de convalescencia.

Procedmientos plásticos, con y sin uso de autoinjertos Sus principales indicaciones son las hemorroides grado IV que comprometen y deforman anatómicamente toda la circunferencia del canal anal.

Hemorroidectomía radical posterior con plástica de deslizamiento. Método de Laurence Autoinjerto en la reconstrucción posthemorroidectomía. Métodos combinados. Bosisio Técnicas semicerradas : REIS NETO Anastomosis mecánica: Procedimiento de Longo

Complicaciones de la hemorroidectomía: 

El dolor intenso después de la operación: Esta sensación de dolor puede persistir durante 2-3 semanas. El dolor es causado por incisiones en la piel anal y por la ligadura de los vasos sanguíneos.



Este dolor puede ser tratado con la inyección de petidina o por la introducción de xilocaína jalea en el recto.



La infección es una complicación poco frecuente. Ocurre en menos del 9% de todos los casos, la formación de abscesos y las infecciones severas son tipos de infección que surgen de vez en cuando.



El sangrado puede ocurrir inmediatamente después de la cirugía.



Los tejidos suturados de la zona anal puede hincharse después de la cirugía.



La incapacidad para controlar la micción a corto plazo



Retención aguda de orina causada por dolor al orinar. Esto podría conducir a la infección del tracto urinario, esta complicación es común en los casos en varones y se puede tratar mediante el uso de un analgésico.



Las complicaciones tardías de la cirugía de hemorroides



Estenosis anal con endurecimiento anormal del ano.



Marcas en la piel se pueden formar alrededor del ano. Estas etiquetas son pliegues anales redundantes encima de la piel por inflamaciones hemorroidales.



El estreñimiento puede causar un dolor severo postoperatorio. Los laxantes o suavizantes intestinales pueden ser utilizados para resolver esta complicación.



Hemorragia retardada alrededor del séptimo – octavo día después de la operación debido a la descamación de la base de los vasos sanguíneos de la hemorroide



Reaparición de los síntomas pueden ocurrir en el futuro.

Conclusiones:

La presente revisión confirma la eficacia a largo plazo de la hemorroidectomía de escisión, al menos para las hemorroides grado III, en comparación con la técnica menos invasiva de ligadura con banda elástica, pero a expensas de mayor dolor, mayores complicaciones y más tiempo de ausencia al trabajo.

Sin embargo, a pesar de las desventajas de la hemorroidectomía de escisión, la satisfacción del paciente y la aceptación del paciente de las modalidades de tratamiento parecen ser similares en ambas técnicas, lo que implica la preferencia del paciente por la curación completa de los síntomas a largo plazo y posiblemente menos inquietud por las complicaciones menores.

Entonces, se puede adoptar la ligadura con banda elástica como tratamiento de elección para las hemorroides grado II, con resultados similares pero sin los efectos secundarios de la hemorroidectomía de escisión, mientras que se reserva la hemorroidectomía de escisión para las hemorroides grado III o la recurrencia después de la ligadura con banda elástica.

aunque el resultado de la hemorroidectomía abierta y cerrada tiene tasas de éxito muy alta, y tal vez nunca se alcancen con las técnicas nuevas, el dolor postoperatorio significativo sigue siendo un obstáculo importante.

A diferencia de los procedimientos en consultorios donde los pacientes pueden regresar a sus actividades normales con bastante rapidez, los pacientes que se someten a cirugía de hemorroidectomía no son capaces de volver a su rutina normal en aproximadamente 1 a 3 semanas.

El dolor severo puede ser manejado con éxito mediante una combinación de analgésicos narcóticos, los AINE, relajantes musculares, y los tratamientos locales, tales como baños de asiento.

Bibliografía: Cirugía de Michans - 5ta ed - 2002 – Linares Santiago E, Gómez Parra M, Mendoza FJ, Pellicer FJ. Eficacia del tratamiento hemorroidal mediante ligadura con banda elástica y la fotocoagulación infrarroja. Rev Esp EnfermDig 2001; 93: 238-42. Enciclopedia Médico-Quirúrgica 1987; 2: 40-685 Villanueva Carranza Rosales, Juan Manuel: «Enfermedad hemorroidal en unidad médica de alta especialidad», artículo en Revista de Gastroenterología Mexicana, 71 (págs. 428-432), 2006.

Búsquedas electrónicas: Medline / PubMed