Cirugia

CIRUGIA ABDOMINO PERIANAL

CONSIDERACIONES QUIRURGICAS 

DESCRIPCION: tanto la ileostomía como la colonoscopia pueden practicarse en una gran cantidad de procedimientos, así se suele crear una colostomía terminal tras la resección de lesiones obstructivas o perforadas de colon izquierdo o se puede recurrir a una ileostomía o colostomía en bucle proximal ,en lugar de realizar anastomosis a nivel ilioanal o colo rectal a nivel pélvico(de alto riesgo)

El hecho de que un paciente con colostomía definitiva desarrolle una hernia en lugar del estoma puede acarrear complicaciones tales como obstrucción ,estrangulación intestinal o problemas con el correcto sellado de la bolsa de colostomía .  Procedimientos:  Cierre del estoma en bucle.  Cierre del estoma terminal.  Reparación de la hernia periestomal. 

PROCEDIMIENTOS Cierre de bucle

Cierre del estoma variante

Reparación de la hernia paraestomal

posición

supino

Supino o litotomía modificada

supino

incisión

Circunferencia del estoma

Línea media o transversa abdominal

Línea media o circunferencial

Inst especial

Aparato de auto Endo .para el sutura cierre de la inter. hartman

Malla prótesis

antibióticos

Cefalotina 1-2 gr 1- 1.5 horas

idem

idem

1-3 horas

1-3 horas

Perdida sanguínea

Menor 100 ml

100-150 ml

Menor de 100 ml

mortalidad

1%

2-4%

1%

Tiempo quirúrgico

CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES Edad: variable  Hombre mujer: 1/1  Incidencia no resulta infrecuente  La posición de litotomía modificada se emplea para el cierre de la intervención hartman cundo se precisa avanzar el endoscopio o el utensilio por el ano. 

ETIOLOGIA 

Como protección o sustitución de una anastomosis no segura, lesiones traumatices de colon obstrucciones, procesos infecciosos(diverticulitis ,enfermedad de crohn o la colitis ulcerosa, tras resección urgente por colitis isquémica)

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS Preoperatorio: los pacientes candidatos a este tipo de cirugía muestran un riesgo incrementado de aspiración pulmonar teniendo en cuenta cuando es un procedimiento de emergencia o electivo.  Respiratorio: los px suelen encontrarse en insuficiencia respiratoria secundaria, distención abdominal con restricción la excursión diafragmática (disminuyendo el volumen corriente y CFR)pruebas de rx y gasometría 

Cardiovascular:inetabilidad hemodinamica secundaria a sepsis o dolor( FC TA)hipovolemia ,vómitos, diarrea por pre pación intestinal que obliga al a reposición de volumen intravascular y ala estabilización hemodinamica antes de la inducción. Pruebas: variación de las constantes vitales , EKG.  Renal : son frecuentes las alteraciones electrolíticas (alcalosis metabólica hipocloremica e hipotasemica secundaria a vomito o aspirado NG , acidosis hipercloremica por diarrea )y pueden verse incrementados por la preparación intestinal . pruebas: electrolitos 

Gastrointestinal: se debe vaciar el contenido gástrico mediante una SNG antes de la inducción. En pacientes con enfermedad inflamatoria crónica puede existir disfunción hepática y alteración de metabolismo farmacológico.  Hematológico: hemoconcentración secundaria a perdidas gastrointestinales, anemia secundaria a sangrado GI agudo/cronico.  Laboratorio: realización de pruebas relevantes según la historia del paciente clínica del paciente. 

PREMEDICACION  

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Profilaxis de aspiración pulmonar Ranitidina 50 mg IV una hora antes de la inducción. Seguido de citrato sódico 30ml V.O 10 min. Antes de la inducción. Metocloropramida contraindicada en px con obstrucción intestinal o perforación. Esteroides se debe suministrar en aquellos px con enfermedades inflamatorias intestinal y tratamientos crónico con esteroides dosis plena .

INTROPERATORIO Técnica anestésica: anestesia general con/sin técnica epidural como analgesia postoperatoria.  El bloqueo epidural torácico se relaciona con un mejor control del dolor pos operatorio, una recuperación de la función intestinal y de la ingesta mas precoz y un menor grado de encamamiento. La colocación de del catéter previa ala inducción resulta de ayuda a establecer la correcta colocación en espacio epidural (evidenciada mediante el bloqueo segmentario tras la inyección de 5-7 ml de 

INDUCCION Px proceso agudo despierto o de secuencia rápida con presión cricoides.  Si existe situación clínica de hipovolemia se debe restablecer el compartimiento IV(coloides ,cristaloides o sangre previa la inducción. Así como titular las dosis de los agentes hipnóticos o sedantes. 

MANTENIMIENTO Mantenimiento estándar si N2O.  Anestesia general mas epidural combinada, la inyección de lidocaína 2% con epinefrina1:2000 a través del catéter a razón de 5-10 ml cada 60-90 min. Proporciona tanto un nivel anestésico adecuado como la optimización del campo quirúrgico.  Bupicaina local 0.25(4-8 ml/hora constante)proporciona mayor estabilidad respecto a los bolos intermitente. 

Si se usan opiodes en la analgesia epidural posoperatoria se administrara una dosis de carga por lo menos una hora de que termine la cirugía  La administración sistémica de sedantes deben ser minimizados si se utilizan epidural. 

DESPERTAR Depende :magnitud de la cirugía y el estado cardiopulmonar  Previa la extubación: hemodinámica estable nomotermia ,consciente y colaborador y encontrarse bajo la reversión completa de la relajación muscular mostrando parámetros adecuados de función pulmonar. 

NECESIDADES DE SANGRE Y FLUIDOS 

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Se debe anticipar las perdidas por tercer espacio. Vías venosas periférica catéter 14-16 Suero fisiológico o LR 10 -15ml/kg de peso Calentador de sueros Cruzar y reservar 4 unidades de ce. Plaquetas ,PFC y crio precipitados según pruebas de coagulación.

MONITORIZACION

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Monitorización estándar Diuresis Catéter arterial Pvc Temperatura

POSICION PROTEGER PUNTOS DE PRESION  OJOS  COMPLICACIONES :shock septico 

POSTOPERATORIO COMPLICACIONE: .inestabilidad hemodinamica ,hipoxemia.  Tratamiento del dolor: analgesia epidural ,pca.  Pruebas post operatorias: hemograma completo rx de tórax, electrolitos y glicemia . 