Mir Intensivo - Exam En

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

S. A. DE EDICIONES

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

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Acude a urgencias un paciente de 37 años con gran postración, fiebre elevada (38,5°C) e intensa cefalea. Presenta en miembros inferiores, tronco y raíz de miembros superiores un exantema tenue eritemato-violáceo, maculoso, escasamente confluente, con afectación de palmas y plantas. Al interrogar a familiares, reconocen haber estado hace siete días en una excursión. Reexplorado el paciente, en cara posterior de la piera derecha aparece una lesión necrótica-costrosa, de 0,5 cm. de diámetro, rodeada por un halo violáceo, edematoso de 0,3-0,4 cm. El tratamiento más indicado sería:

Un varón de 6 años presenta de manera brusca un brote de lesiones eritematoescamosas redondeadas, de pqueño tamaño, distribuídas por todo el tegumento. La semana anterior acudió a Urgencias por un cuadro catarral, con Ta= 37,5°C y amigdalitis. En el cultivo faríngeo se aisló un estreptococo. La patología cutánea más probable corresponde a:

1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. 5.

Doxiclina v.o. (200 mgr. cada 12 horas un día ó 100 mgr. cada 12 horas por 5 días). Cloxacilina 1 gr. i.v. cada 6 horas durante 10 días. Ceftriaxona 1 gr. i.v. cada 12 horas durante 10 días. TMP-SMX 500 mgr. i.v. cada 8 horas por 10 días. Eritromicina 250 mgr. i.v. cada 6 horas por 7 días.

Pitiriasis rosada. Eczema numular. Psoriasis gutata. Herpes circinado. Vasculitis séptica.

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Un paciente de 27 años ex-ADVP desde hace tres años, con muguet oral y antecedentes de neumonía por neumocistis carinii, presenta en el dedo índice, en superficie dorsal de la 2.ª falange, una lesión única, úlcero necrótica, con crecimiento serpinginoso de aproximadamente 4-5 cms. de diámetro, bordes geográficos y algunas áreas costrosas, hemorrágicas. Es extremádamente dolorosa. Su 1.ª sospecha clínica es:

Un joven de 26 años, con antecedentes familiares de psoriasis, presenta un brote de lesiones en placas eritematosas, con centro amarillento y halo periférico descamativo, ovaladas, bien delimitadas, en cara anterior y posterior del tronco. La 1.ª lesión había aparecido hacía 1 semana, era de mayor tamaño y se localizaba en el tercio superior de la espalda. El paciente conservó un buen estado general en todo momento. Probablemente el cuadro corresponde a:

Linfoma B cutáneo. Ulcera secundaria al tratamiento. Infección por herpes simple. Chancro luético. Picadura sobreinfectada.

1. 2. 3. 4. 5.

3 Un paciente de 67 años, comienza a presentar lesiones eritematoedematosas en brazos y abdomen. Ocasionalmente se observan ampollas salpicando el área afectada. No hay afectación de mucosas. Conserva el estado general. Se realizó biopsia de piel donde se observó las imagen de una vesícula subepidérmica con eosinófilos. En inmunofluorescencia directa se observó una imagen de depósito lineal en UDE de IgG. Tras usar la técnica de separación con sal, la banda de depósito aparece tanto en el suelo, como en el techo de la ampolla. El diagnóstico más probable será: 1. 2. 3. 4. 5.

Enfermedad de During-Brocq. Fogo Selvagen. Enfermedad IgA lineal. Epidermólisis ampollosa adquirida. Penfigoide ampolloso.

7 Un varón de 16 años comienza a presentar vesículas de contenido claro agrupadas, de localización peribucal, que a lo largo de 1 semana se van rompiendo formándose erosiones y costras. Transcurrido este período, en el dorso de las manos aparecen 2 lesiones ampollosas con vesículas dispuestas periféricamente y alguna pápula eritematosa con centro más oscuro. Se trata de: 1. 2. 3. 4. 5.

4 Un paciente de 44 presenta lesiones pápulo-erosivas muy pruriginosas en glúteo y rodillas, que comenzaron a salir hace meses, cursando en brotes que curan espontáneamente en una semana. Se ha realizado biopsia de piel observándose ampolla subepidérmica en tinción de hematoxilina-eosina y un depósito de IgA linea en UDE. La biopsia de vellosidades intestinales en normal. Los anticuerpos antigliadina IgA son negativos. Los anticuerpos antigliadina IgG y los anticuerpos antiendomisio son positivos. Presenta además anticuerpos antitiroideos. El tratamiento adecuado será: 1. 2. 3. 4. 5.

Corticoides orales porque es una enfermedad IgA lineal. Corticoides orales porque es una Dermatitis Herpetiforme con biopsia intestinal negativa. Sulfonas más dieta sin gluten, porque es una Dermatitis Herpetiforme. Sulfonas sin dieta, porque es una Dermtitis Herpetiforme con biopsia intestinal negativa. Sulfonas más inmunosupresores.

RESPUESTAS: 1: 1; 2: 3; 3: 5; 4: 3. 2498

Psoriasis en pequeñas placas. Psoriasis tipo Von Zumbusch. Pitiriasis rosada de Gibert. Roséola sifilítica. Eczema diseminado.

Inicio de una varicela. Aparición de lesiones en manos por contagio directo desde la zona peribucal. Impétigo estafilocócico. Eritema multiforme minor. Síndrome de Stevens-Johnson.

8 Una mujer de 65 años viene presentando desde hace 2 años brotes de lesiones nodulares < de 2 cm., localizadas de forma bilateral en MMII, acompañados de livedo reticularis, febrícula y artralgias. La histología corresponde a una vasculitis leucocitoclástica. Probablemente se trata de: 1. 2. 3. 4. 5.

Síndrome de Sweet. Eritema elevatum diutinum. Panarteritis nodosa cutánea. Vasculitis urticarial. Enfermedad de Kawasaki.

RESPUESTAS: 5: 3; 6: 3; 7: 4; 8: 3.

1. 2. 3. 4. 5.

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Un paciente de 63 años de edad presenta una eritrodermia de varios meses de evolución con adenopatías generalizadas y más de 10% de células con núcleo cerebriforme en sangre periférica. Tiene además intenso prurito y edemas pretibiales. Su diagnóstico sería:

Niño de 10 años de edad que acude a la consulta por amigdalitis pultácea con adenopatias cervicales. Se pone tratamiento con penicilina a dosis correctas. A las 72 horas acude de nuevo al no experimentar mejoria. Debemos pensar en:

1. 2. 3. 4. 5.

Eczema seborreico. Exantema medicamentoso crónico. Eritrodermia psoriasica. Síndrome de Sezary. Parapsoriasis en grandes placas.

1. 2. 3. 4. 5.

Posible Mononucleosis infecciosa. Posible amigdalitis viral de etiología diferente al Estreptococo beta hemolítico del grupo A. Linfoma. V. Parainfluenzae. Rubéola.

10 Un niño sin alteraciones cutáneas al nacimiento comienza a presentar hacia los 3 meses de edad escamas grandes y negruzcas en tronco y extremidades, afectando pliegues axilares y poplíteos. Tiene un hermano mayor igualmente afecto. Es probable que se trate de: 1. 2. 3. 4. 5.

Una ictiosis ligada a X. Una ictiosis laminar. Una ictiosis vulgar. Enfermedad de Darier. Ninguna de las anteriores.

14 La presencia de vómitos en la infancia es uno de los motivos más frecuentes de consulta. Pueden ser debidos a enfermedades digestivas y extradigestivas. ¿Cuál de las siguientes patologías produce menos frecuentemente vómitos en la etapa de la lactancia? 1. 2. 3. 4. 5.

Reflujo gastroesofágico. Estenosis hipertrófica de píloro. Apendicitis. Invaginación intestinal. Gastroenteritis.

11 Una mujer acude a nuestra consulta poque tras haber estado esa mañana expuesta al sol presenta una quemadura solar exagerada localizada en cara (respetando región peiorbitaria, retroauricular y submentoniana), dorso de manos y en ambas piernas hasta la altura de las rodillas. Estaba en tratamiento con un diurético tiacidico. 1. 2. 3. 4. 5.

Se trata de una reacción fototóxica. Es una reacción fotoalérgica por mecanismo tipo IV. Debe eliminarse el agente causante, poner tratamiento sintomático y evitar la radiación lumínica hasta que remita el cuadro. Es una erupción polimorfa lumínica. Son correctas 1 y 3.

15 Ante un niño que de forma brusca presenta hipotensión, vómitos y colapso cardiovascular que no responde a la administración de drogas vasoactivas o catecolaminas y en la analítica realizada presenta hiponatremia e hiperpotasemia, se debe considerar como probable diagnóstico: 1. 2. 3. 4. 5.

Insuficiencia cardíaca. Insuficiencia suprarrenal. Diabetes juvenil. Diabetes insípida. Intoxicación por monóxido de carbono.

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Esclerosis tuberosa. Lepra. Hipomelanosis guttata idiopática. Vitíligo. Hipomelanosis de Ito.

RESPUESTAS: 9: 4; 10: 1; 11: 5; 12: 4.

1. 2. 3. 4. 5.

16 Un varón de 17 años se encuentra mareado, con vómitos y en el transcurso de unos minutos se halla tumbado en el suelo en coma, con una exploración neurológica normal. La causa más probable sería: 1. 2. 3. 4. 5.

Ingestión de barbitúricos. Hemorragia subaracnoidea. Coma etílico. Status convulsivo. Tumor cerebral.

RESPUESTAS: 13: 1; 14: 3; 15: 2; 16: 3.

Una joven de 16 años de edad presenta varias máculas de color blanco lechoso de varios centímetros de diámetro, de distribución simétrica sobre codos, rodillas, manos y zona peribucal. En la biopsia cutánea hay ausencia de malanocitos. Tras fotoquimioterapia sistémica con psoralenos han pigmentado parcialmente las lesiones. El diagnóstico de esta paciente es:

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Un varón de 4 años tiene lesiones purpúricas palpables, simétricas, de 3 días de evolución en las extremidades inferiores. Los estudios hematológicos revelan: Hemoglobina: 10 g/dl; recuento leucocitario 16.500/mm3; recuento plaquetario 240.000/mm3 y VSG de 45 mm/hora. La etiología más probable es:

Un niño nacido a término de 2.100 gr. de peso presenta irritabilidad y temblores amplios a las 36 horas de vida. Se alimenta mal y tiene diarrea y obstrucción nasal. ¿Cuál es el diagnostico más probable?:

1. 2. 3. 4. 5.

Maltrato infantil. Púrpura de Schonlein Henoch. Enfermedad de Kawasaki. Meningococemia. Enfermedad de Von Willebrand.

18 Durante la evaluación previa al ingreso en el colegio de un niño de 5 años, se detecta retraso en el habla. Como antecedentes se recogen episodios reiterados de cuadros catarrales sin control médico. ¿Cuál de las siguientes es la casusa más probabnle de esta situación? 1. 2. 3. 4. 5.

Trastorno de déficit de atención con hiperactividad. Hipoacusia de conducción. Disfunción de la Trompa de Eustaquio. Retraso mental. Hipoacusia neurosensorial.

1. 2. 3. 4. 5.

Hipocalcemia. Hipomagnesemia. Déficit de piridoxina. Sindrome de abstinencia por adición materna a heroína. Hipoglucemia.

22 Lactante de dos meses que presenta llanto agudo, en crisis, desde hace 20 días, síntomas motores y heces normales para su edad. ¿El diagnóstico más probable será?: 1. 2. 3. 4. 5.

Gastroenteritis aguda. Intolerancia a la lactosa. Cólico del lactante. Otitis media aguda. Hernia inguinal.

19 Niña de 7 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias por dolor abdominal generalizado y vómitos desde doce horas antes. Deposición normal. No antecedentes quirúrgicos previos. A la exploración presenta abdomen muy distendido y dolor en zona periumbilical con aumento de ruidos intestinales, Blumberg (-). En la Radiografía de abdomen en bipedestación se observa obstrucción a nivel de intestino delgado. El diagnóstico más probable sería: 1. 2. 3. 4. 5.

Invaginación intestinal. Brida intestinal. Malrotación intestinal. Divertículo de Meckel. Estenosis ileal congénita.

23 Lactante de tres meses sin antecedentes previos de interés, que en el examen de salud se le detecta un deterioro en las adquisiciones sicomotoras, el resto de la exploración por aparatos es normal. En la anamnesis presenta sacudidas musculares breves de cabeza y extremidades superiores. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable?: 1. 2. 3. 4. 5.

Cólico del lactante. Hemorragia cerebral. Síndrome de West. Síndrome de Lenaux-Gastaut. Fenilcetonuria.

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1. 2. 3. 4. 5.

Catarro habitual descendente con evolución a asma. Aspiración de cuerpo extraño. Bronquiolitis. Epiglotitis. Laringitis.

RESPUESTAS: 17: 2; 18: 2; 19: 4; 20: 3. 2500

24 Ante un lactante de 1,5 meses de edad que presenta ictericia debemos pensar en todos los siguientes cuadros, excepto en: 1. 2. 3. 4. 5.

Infección urinaria. Lactancia materna. Atresia congénita de vías biliares. Ictericia fisiológica. Hipotiroidismo congénito.

RESPUESTAS: 21: 4; 22: 3; 23: 3; 24: 4.

Niño de 5 meses que llevan a la consulta por tos y secreción nasal desde hace 24 horas. Toma mal los biberones por presentar fatiga. Se observa febrícula y retraccion intercostal, con zonas de hipoventilación y estertores en la auscultacion respiratoria. Existen otros familiares con cuadro catarral. Se le pone tratamiento sintomático y se aconseja la revisión a las 24 horas. En la nueva visita el niño ha empeorado, con importante insuficiencia respiratoria, sibilancias, tos continua y fiebre de 38°C. ¿Cuál de los siguientes cuadros cree que presenta el niño?:

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Un paciente acude por cuadro de dolor intenso epigástrico, de aparición brusca, acompañado de vómitos en los que sólo consigue arrojar saliva, gran distensión abdominal alta e imposibilidad para pasar más allá del esófago distal con una sonda nasogástrica, ¿cuál sería la principal sospecha diagnóstica?:

Un varón de 60 años sin antecedentes personales ni familiares de interés presenta sangre roja mezclada con las heces. El médico realiza una inspección perianal y un tacto rectal encontrando hemorroides internas grado III. La actitud más correcta sería:

1. 2. 3. 4. 5.

Perforación gástrica. Estenosis pilórica aguda. Vólvulo gástrico agudo. Síndrome de Boerhaave. Tricobezoar.

1. 2. 3. 4. 5.

Medidas higiénicas más pomada anti hemorroidal. Solicitar endoscopia alta. Solicitar un enema opaco. Solicitar rectoscopia y enema opaco. Solicitar colonoscopia total.

26 Un paciente de 60 años refiere dolor en epigastrio desde hace unas tres semanas y en menor medida desde meses antes, que se alivia con los alimentos y reaparece 2 horas después de las comidas, con irradiación a hipocondrio derecho. En la gastroscopia muestra una úlcera de 1 cm. en curvadura menor, con bordes netos bien definidos, ausencia de islotes de tejido dentro del nicho ulceroso, con mucosa de aspecto normal. Ante lo cual Ud.: 1. 2. 3. 4. 5.

Decide no practicar biopsia de la úlcera por tener características de benignidad. Sólo practicará biopsia del fondo del nicho. Practicaría biopsias múltiples independientemente de las características del nicho ulceroso. Algunos de los signos descritos son sugestivos de malignidad, por lo que practicaría biopsias múltiples. Por no tener características de malignidad claras, no practicaría biopsias.

30 Paciente de 43 años en tratamiento por colitis ulcerosa con corticoides y sulfasalazina; acude a urgencias por malestar general, fiebre, distensión abdominal, náuseas y vómitos. Presenta gran distensión abdominal, intenso dolor a la palpación y signos de irritación peritoneal. En la analítica presenta marcada leucocitosis con desviación izquierda. En la RX simple de abdomen se observa gran dilatación del colon. El paso siguiente es: 1. 2. 3. 4. 5.

Intervención quirúrgica. Rectocolonoscopia. Inmunosupresores. Sonda nasogástrica, sueros y corticoides iv. TAC abdominal.

31 27 Paciente de 84 años que presenta cuadro de diarrea mucosa con decaimiento generalizado y pérdida de peso. Analíticamente el paciente presenta anemia con hipopotasemia, hiponatremia e hipocloremia; al tacto rectal se palpa una masa homogénea de consistencia blanda, recubierta de moco, no dolorosa. Este paciente presentará con gran probabilidad: Hemorroides. Enteropatía pierde proteínas. Leiomioma de recto. Adenoma velloso de recto. Hamartoma rectal.

Cambiar el medicamento a fenotidina. Añadir curalfato a la ranitidina. Remitir por cirugía. Continuar con ranitidina 8 semanas más. Suspender toda medicación.

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28 Mujer de 42 años que acude al hospital con historia de 10 años de disfagia, primero para líquidos y posteriormente para sólidos, y que en la actualidad presenta regurgitaciones de carácter principalmente nocturno. ¿Cuál sería la prueba diagnóstica esencial?: Rx de tórax. Tránsito digestivo. Endoscopia alta. Manometría esofágica. TAC torácica.

RESPUESTAS: 25: 3; 26: 3; 27: 4; 28: 4.

1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. 5.

Una mujer de 76 años presenta vómito en posos de café. En la endoscopia se encontró un pólipo en cuerpo gástrico. No se identificó ningún otro origen de la hemorragia. El hematócrito es del 28%. ¿Cuál es la mejor opción terapéutica?: 1. 2. 3. 4. 5.

Biopsia con pinzas por estudio histológico, si es benigna ninún tratamiento adicional. Biopsia con pinzas, si es benigna, antagonistas H2. Polipectomía endoscópica con asas. Resección quirúrgica. Actitud expectante por si se repitiese la hemorragia.

RESPUESTAS: 29: 5; 30: 4; 31: 4; 32: 3.

1. 2. 3. 4. 5.

Una mujer de 52 años diagnosticada de úlcera gástrica de 2 cm. con biopsia negativa por malignidad, a las 8 semanas de tratamiento con ranitidina 150 mg cada 12 horas, se somete a control endoscópico encontrándose una úlcera de 0,5 cm, con nueva biopsia negativa y totalmente asintomática. ¿Cuál es la conducta preferida?:

2501

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Un paciente de 45 años con anemia ferropénica y colonoscopia normal se sometió a endoscopia alta observándose un duodeno con mucosa testoreada sin lesiones sugerentes de hemorragia. La biopsia mostró atrofia total de vellosidades, lo cual sugiere:

Niña de 6 años remitida a consulta por hemorragia vginal, que presenta un desarrollo mamario, en etapa III de Tanner, estatura alta, con una edad ósea de 9 años (Rx. de mano y muñeca izda.), valores basales de gonadotropinas y estradiol elevados para la prepubertad con ovarios aumentados para la edad y con múltiples quistes de diámetro igual o mayor de 14 mm. Examen neurológico clínico-radiológico normal, sin pigmentación cutánea en mancha de café con leche y estudio hormonal tiroideo y suprarrenal normal. El tratamiento de elección es:

1. 2. 3. 4. 5.

Glardiasis. Mucosa normal. Celíaca. Enfermedad de Crohn. Linfoma intestinal.

1. 2. 3. 4.

34 Una mujer de 65 años con artritis reumatoide deformante grave se presenta en el hospital por dolor periumbilical de inicio nocturno, con aumento rápido de intensidad. La exploración abdominal era casi normal con hemocultivo positivo, recuento de leucocitos de 20.000 mm3 con desviación a la izquierda y VSG > 100 mm/h. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: 1. 2. 3. 4. 5.

Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn. Isquemia intestinal. Parasitosis intestinal. Angiodisplasia de colon.

5.

Laparocopia diagnóstico-terapéutica ya que su etiología es un tumor ovárico. Agonistas de GnRH, ya que estamos ante una PPV, y los agonistas de GnRH son los únicos que retrasan el desarrollo sexual y la maduración esquelética. Danazol. Acetato de medroxiprogesterona ya que producen un retraso en el desarrollo sexual y muy buenos resultados en el control del crecimiento. No precisa tratamiento, aunque sí una vigilancia anual.

38 Una paciente de 30 años, que consulta por amenorrea secundaria, presenta concentraciones plasmáticas basales de FSH 2 MUI/ml., LH 1,5, MUI/ml., prolactina 9 ngr./ml. Tras la administración de gestágenos 10 mgr./día durante 5 días no se observa sangrado vaginal. En cambio, tras la administración de estrógenos conjugados durante 21 días y en los 5 últimos días gestágenos aparece una menstruación. De las siguientes causas de amenorrea ¿cuál es la que corresponde con el cuadro clínico?: 1. 2. 3. 4. 5.

Síndrome de ovario poliquístico. Fallo ovárico autoinmune. Prolactinoma hipofisario. Síndrome de Asherman. Tumor cerebral.

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Varón de 78 años con debilidad, pérdida de peso, diarrea, artritis y fiebre, durante el último año. En el examen físico: pérdida de masa muscular, linfadenopatía y tumefacción en rodilla izquierda. En pruebas de laboratorio: anemia ferropénica y hemault positivo. Con Rx abdomen y enema opaco banales. El diagnóstico diferencial debe incluir todos los siguientes, excepto:

Una mujer de 54 años solicita tratamiento hormonal sustitutivo por síntomas neurovegetativos y manifestaciones genitourinarias importantes. Refiere que la >FUR fue hace un año y medio, pero que hace 2 meses ha empezado a sangar muy abundantemente. Presenta exploración física y mamografía normal. ¿Cuál es la actitud más apropiada en esta paciente?:

1. 2. 3. 4. 5.

SIDA. Enfermedad de Crohn. Vasculitis reumatoide. Enfermedad de Whipple. Singellosis.

1. 2. 3. 4. 5.

Tratamiento con gestágenos. Tratamiento con estrógenos. Tratamiento con terapia combinada. Ecografía transvaginal para valorar línea media y si existe alguna duda de patología endometrial realizar histología endometrial. Citología (triple toma).

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Se hace colonoscopia en un enfermo, donde aparece un pólipo de 8 mm en colon sigmoide que se extirpa sin observar otras lesiones. ¿Cuál de los siguientes considera el intervalo de vigilancia en este paciente?: 1. 2. 3. 4. 5.

Seis meses. Un año. Dos años. Tres años. Cinco años.

RESPUESTAS: 33: 3; 34: 3; 35: 5; 36: 4. 2502

1. 2. 3. 4. 5.

Candidiasis o moniliasis. Herpes genital. Tricomaniasis. Gardnerella vaginalis. Clamidias.

RESPUESTAS: 37: 2; 38: 5; 39: 4; 40: 1.

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Una mujer de 45 años con el antecedente de un proceso gripal hace dos semanas por el que fue tratado con amoxicilina presenta ahora un cuadro de prurito vulvar y leucorrea. En la exploración se aprecia enrojecimiento y edemas de la vulva y del introito y secreción vaginal blanca grumosa de aspecto caseoso. En la mucosa vaginal aparecen unas placas blanquecinas irregulares que se desprenden con facilidad y dejan ulceraciones rojas superficiales. ¿La etiología probable es?:

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Mujer de 40 años que consulta por cuadro de poliartritis simétrica de grandes y pequeñas articulaciones de 15 días de evolución. En la analítica destaca un factor reumatoide positivo siendo el resto del estudio inmunológico negativo. ¿Qué diagnóstico realizaría?:

Varón de 45 años que acude a la consulta por presentar dolor, tumefacción y edema a nivel de la mano izquierda. Entre sus antecedentes patológicos únicamente destaca la luxación del hombro izquierdo 1 mes antes. La conducta a seguir es la siguiente:

1. 2. 3. 4. 5.

Artritis reumatoide. Artritis paraneoplásica. Artritis no filiada. Enfermedad de Still del adulto. Poliartritis vírica.

1. 2. 3. 4.

42

5.

Mujer de 65 años que ingresa por cuadro de cefalea, fiebre y dolor con limitación de ambos hombros y ambas caderas de 2 meses de evolución. El resto de anamnesis y exploración física no aporta datos relevantes. La analítica pone de manifiesto una gran elevación de los reactantes de fase aguda (VSG y PCR). La conducta a seguir sería: 1. 2. 3. 4. 5.

Diagnosticar a la paciente de polimialgia reumática e iniciar tratamiento. Realizar biopsia de la arteria temporal para descartar la existencia de arteritis pues el tratamiento difiere. Iniciar tratamiento con prednisona 1 mg./kg./día para “curarse en salud” ante la posible existencia de una arteritis. Realizar artrocentesis de un hombro o una cadera para descartar primero la existencia de una artritis séptica. Iniciar tratamiento con 20 mg./día de prednisona y si no mejorara en 15 días subir a 1 mg./kg./día.

Realizar artrocentesis de la muñeca para descartar artritis séptica. Solicitar analítica y radiografías ante la sospecha de artritis de muñeca. Solicitar analítica, radiografías y gammagrafía ósea con tecnecio ante la sospecha de DSR. Solicitar analítica con inmunología y radiografías ante la sospecha de inicio de proceso inflamatorio crónico. Solicitar analítica, radiografías y gammagrafía con tecnecio y galio ante la sospecha de DSR.

46 Mujer de 20 años que acude por dolor y tumefacción de ambos tobillos junto lesiones cutáneas eritematovioláceas dolorosas en ambas EEII de 10 días de evolución. El diagnóstico más probable es: 1. 2. 3. 4. 5.

Artritis reactiva. Vasculitis. Sarcoidosis. Enfermedad inflamatoria intestinal. Artropatía no filiada.

43 Varón de 25 años afecto clínica y radiológicamente de una sacroileítis unilateral de 2 meses de evolución. La conducta a seguir es la siguiente: 1. 2. 3. 4. 5.

Solicitar analítica con HLA y dar tratamiento con AINE ante la sospecha diagnóstica de espondiloartropatía. Además de lo anterior añadir salazopirina al tratamiento pues probablemente padecerá una espondilitis anquilosante. Además de lo anterior realizar una buena anamnesis y exploración física para descartar la existencia de psoriasis. Realizar anamnesis y exploración física, solicitar analítica con HLA así como ppD y serologías a brucella. Lo primero es realizar una artrocentesis de la articulación afecta para descartar proceso infeccioso crónico.

47 Una paciente de 55 años sin antecedentes patológicos de interés consulta por dorsalgia de inicio brusco y ritmo mecánico de dolor. Aporta Rx simple de columna en la que se aprecian aplastamientos vertebrales múltiples. La exploración física es normal salvo por la presencia de debilidad muscular proximal. Ante la sospecha clínica de osteomalacia, cuál de las siguientes exploraciones es más rentable: 1. 2. 3. 4. 5.

VSG y hemograma. Determinación de calcio, fosforo y fosfatasas alcalinas. Densitometría ósea. Gammagrafía ósea. Resonancia magnética.

44 Mujer de 45 años que acude a la consulta por “dolor óseo generalizado” desde hace varios años. La conducta a seguir es:

3. 4. 5.

RESPUESTAS: 41: 3; 42: 2; 43: 4; 44: 5.

2.

Diagnosticarla de fibromialgia y tratarla con analgésicos y antidepresivos. Sospechar la posible existencia de proceso metastásico y realizar un completo estudio de búsqueda del tumor primario. Realizar una correcta anamnesis, exploración física y solicitar analítica completa con hormonas tiroideas y CPK. Además de lo explicado en el apartado 3., solicitar una gammagrafía ósea para asegurarse de la existencia de proceso inflamatorio articular. Realizar una anamnesis y exploración física correctas. Solicitar un estudio analítico con VSG y PCR. Cuando exista sospecha clínica solicitar determinación de hormonas tiroideas, anticuerpos anti-ANA y creatinP-quinasas.

48 Una paciente de 23 años con antecedentes de ulcus duodenal presenta una poliartritis simétrica con afección predominante de manos. En la exploración física, aparte de la poliartritis, presenta aftas orales. Se practica analítica general que muestra como únicas alteraciones VSG: 40 mm/1.ª hora, leucocitos: 3.000/mm3 (1.200 linfocitos) y ANA + 1/320 patrón homogéneo. ¿Cuál sería su diagnóstico?: 1. 2. 3. 4. 5.

Artritis reumatoide. Lupus eritematoso sistémico. Gota poliarticular. Condrocalcinosis. Artritis reactiva.

RESPUESTAS: 45: 3; 46: 3; 47: 2; 48: 2.

1.

2503

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¿Cuál es el tratamiento indicado en la paciente de la pregunta anterior?:

Un paciente presenta latencia del sueño de menos de 10 minutos con dificultades para despertarse y episodios de sueño de 18-20 horas, asociado al despertarse con hiperfagia, hipersexualidad, aumento de peso, irritabilidad, depresión, comportamiento impulsivo, disfunción vegetativa y alteraciones neurológicas. Las siestas diurnas duran varias horas. Estos episodios duran varias semanas intercalándose varios meses sin somnolencia. En uno de los episodios de somnolencia el paciente tuvo un grave accidente. El diagnóstico más probable es:

1. 2. 3. 4. 5.

Antiinflamatorios no esteroideos. Antipalúdicos. Glucocorticoides orales. Pulsos de metilprednisolona. Inmunosupresores.

1. 2. 3. 4. 5.

Epilepsia. Narcolepsia. Simulación o trastorno conversivo-histeria. Síndrome de Klein-Levin. Apnea del sueño.

54 50 Un paciente de 45 años consulta porque en una analítica de rutina se ha detectado una uricemia de 9 mg./dl. No existen antecedentes de artritis ni cálculos urinarios. ¿Cuál es la actitud correcta?: 1. 2. 3. 4. 5.

Iniciar tratamiento con uricosúricos. Iniciar tratamiento con uricosúricos y colchicina. Iniciar tratamiento con alopurinol. Iniciar tratamiento con alopurinol y colchicina. No precisa tratamiento.

Una chica de 17 años acude al servicio de urgencias traída por su madre por un desmayo. Cuando la vemos está irritable y dice querer irse de alta porque no le pasa nada. Va con ropas holgadas y algo más abrigada que el resto de pacientes, está delgada y parece más joven de lo que le corresponde por su edad. Dice comer normal y niega usar laxantes o diuréticos, su madre dice que no come con ellos porque es muy activa y está todo el día fuera. Rompió con el novio hace un año. Dice que está harta de tener a su madre siempre pendiente de ella. El dato que más nos ayudaría a diferenciar una anorexia nerviosa de otros trastornos sería: 1. 2. 3. 4. 5.

55

51 Una paciente de 15 años es remitida por sospecha de fiebre reumática: tras un cuadro gripal con artromialgias generalizadas se determinaron las antiestreptolisinas (ASLO), que son positivas. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?: 1. 2. 3. 4. 5.

Presencia de amenorrea. Peso inferior al 15%. Que la paciente diga que tiene miedo a ganar peso o que diga que se ve gorda. Que diga que tiene frío. Uñas y pelo frágil.

Ante el cuadro clínico de la paciente y las ASLO +, el diagnóstico de fiebre reumática es seguro. Con las ASLO +, bastaría para diagnosticar la fiebre reumática. La fiebre reumática es un tipo de artritis séptica. Con estos datos, no se puede realizar el diagnóstico de fiebre reumática. Debemos iniciar rápidamente tratamiento con penicilina.

Una adolescente de apariencia física normal acude por irritabilidad y tristeza. Comenta que decidió comer menos en las comidas porque estaba algo gorda. Haciendo esto consigue adelgazar a temporadas pero luego se vuelve a engordar. Ahora está en período de transición, sigue restringiendo las comidas pero se pasa todo el día picoteando y en ocasiones come más de lo que quisiera de forma descontrolada. En esos descontroles efectivamente la paciente come una gran cantidad de alimentos especialmente chocolate, galletas y dulces, aunque en otras ocasiones son salados. Tras estos atracones se siente muy culpable e irritada y vomita para evitar engordarse. El diagnóstico más probable es: 1. 2. 3. 4. 5.

Síndrome de Klein-Levin. Depresión bipolar. Bulimia. Esquizofrenia. Anorexia nerviosa tipo compulsivo/purgativo.

56

Una paciente de 40 años presenta una gonartosis con afección predominante del compartimento interno de la rodilla e impotencia funcional severa. Señale la respuesta verdadera: 1. 2. 3. 4. 5.

El tratamiento es reposo absoluto y esperar a que sea más mayor para colocarle una prótesis. Una osteotomía podría estar indicada. Nunca se debe tratar con antiinflamatorios. No debe realizar fisioterapia ya que podría dañarse más la articulación. El uso de un bastón está contraindicado.

RESPUESTAS: 49: 1; 50: 5; 51: 4; 52: 2. 2504

RESPUESTAS: 53: 4; 54: 3; 55: 3; 56: 5.

52

Una paciente de 20 años se presenta en la guardia quejándose al internista de que tiene ataques de corazón y sensación de ahogo, sudoración y sensación de mareo que se inicia bruscamente mientras estaba leyendo relajadamente en su casa, le duró unos minutos, creyó morir y sentía que lo que le ocurría no era real, temiendo perder el control o estar volviéndose loca. Se le realizan pruebas ECG y auscultación, detectándose frecuencia cardíaca alta y signos sugerentes de prolapso mitral. Aun así dada la gran ansiedad de la paciente se llama al psiquiatra ya que insiste en que se le hagan más pruebas y en que no se quiere quedar sola en casa nunca más, ¿cuál es el posible diagnóstico?: 1. Prolapso mitral. 2. Agorafobia. 3. Angor. 4. Trastorno de angustia. 5. 1 y 4.

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

57

61

Una paciente de 55 años acude a consultas por cansancio especialmente por la mañana, falta de concentración desde hace 1 mes. Dice estar por las mañanas despierta antes de hora sin poder dormir. Ha perdido apetito si bien come como siempre pero forzándose, por lo que no ha perdido peso. pierde el hilo de las conversaciones y está irritable. Ha dejado de hacer las cosas que le gustaba hacer y no sale de casa más que lo justo. Viene acompañada por su hermana y nos ruega que no le digamos nada a su marido ya que desde que no hace las cosas de la casa tan bien como antes no quiere darle más disgustos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

Paciente de 64 años ingresado para cirugía diferida que al día siguiente del ingreso presenta cuadro de hiperactividad vegetativa, temblor, sobresaltos, hiperactividad e hiperalerta pero con confusión, alucinaciones y convulsiones. ¿Cuál es la causa más frecuente?:

Ansiedad y depresión. Demencia. Depresión mayor. Trastorno de personalidad. Neurosis.

58 El paciente, que es traído por un familiar, dice no saber porqué está aquí y parece irritado y con agresividad contenida. El familiar nos hace gestos con los ojos haciendo ver que el paciente no está muy bien. Entrevistando a ambos por separado el paciente se muestra contenido y dice estar bien, mejor que nunca. El familiar dice que últimamente ha comprado cosas innecesarias y ha hecho algunos regalos. Dice que quiere iniciar la carrera de psicología, se ha apuntado a un gimnasio y quiere proponer a su jefe algunos cambios en la empresa si bien no tiene responsabilidades directivas. Está muy hablador y agudo en las conversaciones pero irritable, dominante y con explosiones de mal genio. Debe dormir 4 horas pero no está cansado al día siguiente, no hay problemas de apetito. No ha habido problemas en su trabajo, pero pasa mucho tiempo en la calle. ¿Cuál es el diagnóstico más correcto?: 1. 2. 3. 4. 5.

Esquizofrenia. Manía. Depresión ansiosa. Trastorno esquizoafectivo. Trastorno de personalidad.

59 Paciente traído por la policía por haberlo encontrado andando descalzo por la carretera. El paciente tiene 28 años, es de otra ciudad y por la documentación que lleva parece que pueda ser estudiante. Parece deshidratado, completamente desaseado y con olor a orín. Pupilas normales. La piel está tostada sin quemaduras en las zona de exposición al sol. Está ausente, como absorto de manera que al hablarle más fuerte se sobresalta y nos atiende momentáneamente sonriéndonos de forma inapropiada hasta que ladea la cabeza y la gira sin motivo. Murmura algo y mira al techo, permaneciendo con los brazos extendidos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: 1. 2. 3. 4. 5.

Intoxicación por LSD. Esquizofrenia. Demencia. Cuadro maníaco. Histeria.

60 Acude la madre de un presunto paciente de 18 años porque su hijo no sale casi nada de casa, parece evitarles. Se hace su propia comida a partir de conservas generalmente y come aparte. Nunca usa conservas o alimentos ya empezados, ni acaba los que no usa por completo. Alguna vez lo ha visto en el pasillo haciendo posturas extrañas o dando golpes de kárate. Fue aficionado a las lecturas de ovnis y ciencia ficción. Fue regular estudiante. No trabaja ni estudia. Cierra todas las persianas y se queja de que los vecinos están demasiado pendientes de ellos. Por las noches a veces no duerme. Dice que puede oír al vecino del tercero (ellos viven en el primero) hablar mal de ellos y que siempre está comentando lo que él va haciendo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: Esquizofrenia. Depresión psicótica. Manía. Demencia. Klein-Levin.

RESPUESTAS: 57: 4; 58: 2; 59: 2; 60: 1.

1. 2. 3. 4. 5.

Abstinencia a alcohol. Sobredosis de neurolépticos. Sobredosis de benzodiacepinas. Sobredosis de anticolinérgicos. Ingestión de barbitúricos.

62 Mujer de 25 años que acude por intento autolítico con benzodiacepinas. Es el quinto intento en 7 años, en esta ocasión tras una pelea familiar. Su madre dice que es muy voluble y caprichosa que siempre consigue salirse con la suya mediante grandes crisis de nervios y peleas. La madre dice estar harta ya que siempre está regañándola mientras que su marido la perdona todo y no la castiga lo suficiente. No tiene novio fijo ya que rompe con ellos en seguida, es mala estudiante y no es capaz de dedicarse a nada fijo ya que se aburre en seguida, dice sentirse en ocasiones muy vacía y en otras muy inspirada en hacer el bien pero nada le dura mucho, quisiera poder tener una relación con un hombre romántico. Sale mucho por la noche y en ocasiones no llega hasta el día siguiente por la tarde, llegando ebria en ocasiones. Ha perdido a sus amigas, que se quejaban entre otras cosas de que las estaba llamando continuamente. Le han diagnosticado previamente de hepatitis. El diagnóstico de esta paciente es: 1. 2. 3. 4. 5.

Esquizofrenia. Manía. Trastorno de personalidad límite o inestable. Trastorno de personalidad por dependencia. Trastorno esquizoide.

63 El paciente acude a nuestra consulta porque quisiera dejar de hacer algunas de las cosas que actualmente hace ya que le quitan mucho tiempo. El paciente tarda mucho tiempo en vestirse ya que ha de pensar la ropa que le dará suerte para esa mañana. Teme que si no coge la adecuada algo podría salir mal. No puede evitar sumar los números que ve en las matrículas de los coches, así consigue neutralizar los pensamientos que le vienen sobre la posibilidad de que el coche tenga un accidente. El sabe que éstos son tonterías suyas pero son cosas que no puede quitarse de la cabeza. Es muy ordenado en algunos aspectos pero se le acumula el trabajo y no consigue hacer las cosas que tiene preparadas en una lista para ese día. Le gusta corregir sus escritos hasta que estén impecables, lo mismo le ocurre con su trabajo, es muy perfeccionista, exigente consigo mismo y con los demás, es incapaz de delegar trabajo. El diagnóstico del paciente es: 1. 2. 3. 4. 5.

Esquizofrenia. Trastorno de personalidad dependiente. Trastorno obsesivo-compulsivo. Fobia. Depresión.

64 Paciente que acude por no poder salir de casa sola. Dice que le da miedo salir por sitios solitarios por si le ocurre algo y que en los sitios con mucha gente se agobia y se pone muy nerviosa teniendo crisis de ansiedad con palpitaciones, se imagina así misma necesitada de ayuda y sin poder salir. Si se encuentra acompañada se encuentra mejor ya que esa persona podría ayudarla si ocurriera algo. Desde hace unos meses tiene unas crisis parecidas pero más cortas estando relajada, incluso acompañada, sin aviso, la primera estando en la calle distraída viendo un escaparate. Cuando le dan en casa es capaz de salir a la calle para coger aire o bien abre las ventanas. Desde la primera crisis cogió algo de miedo a estar sola hasta llegar a la situación actual. Se ha comprado un teléfono móvil para poder pedir ayuda si fuera necesario. Si entra en un cine siempre está pendiente de sentarse cerca de alguna salida. El cuadro clínico de la paciente es: 1. 2. 3. 4. 5.

Agorafobia. Hipocondría. Trastorno facticio. Trastorno obsesivo. Agorafobia con crisis de pánico.

RESPUESTAS: 61: 1; 62: 3; 63: 3; 64: 5.

1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. 5.

2505

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

65

69

Ante un paciente con dolor epigástrico irradiado en hemicinturón, náuseas, distensión abdominal, descenso de los ruidos hidroaéreos y ascenso del ST en el electrocardiograma, ¿cuál sería su actitud?:

Ante un paciente con cirrosis alcohólica en estadío C-10 de Child-Pugh que ingresa por descompensación hidrópica, y que se encuentra hipotenso, taquicárdico, oligúrico, con un sodio sérico de 125 mEq/l. y de 5 mEq/l. en orina, con sedimento normal, creatinina sérica 3 mg./dl. y un aclaramiento de creatinina de 40 ml., ¿en qué pensaría usted?:

1. 2. 3. 4. 5.

Llamaría de inmediato a la Unidad de Cuidados Intensivos para tratar el infarto agudo de miocardio. Repetiría el electrocardiograma a las 8 horas para confirmar el diagnóstico. Lo diagnosticaría de pancreatitis aguda. Su diagnóstico sería aneurisma disecante de aorta. El paciente tiene una pericarditis aguda.

66

Deficiente tratamiento diurético. Insuficiencia renal prerrenal secundaria a tercer espacio. Síndrome hepatorrenal. Glomerulonefritis mesangial IgA. Insuficiencia renal prerrenal secundaria a deshidratación.

70

Ingresa en el Servicio de Urgencias un paciente con dolor epigástrico irradiado en hemicinturón y amilasa elevada, que pierde de forma brusca visión ¿qué pensaría que ha ocurrido?: 1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. 5.

Retinopatía de Purtscher. Accidente cerebro vascular agudo de la región occipital posterior. Desprendimiento de retina. Simulación. Glaucoma agudo.

Paciente varón de 28 años, VIH(+), en tratamiento con DDI (Dideoxinosina), que acude al hospital por dolor intenso en epigastrio irradiado hacia la espalda, que mejora al flexionar el tronco, acompañado de náuseas y vómitos. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?: 1. 2. 3. 4. 5.

Pericarditis. Obstrucción intestinal. Apendicitis. Pancreatitis aguda. Endocarditis.

67 Ante una paciente que ingresa en el Servicio de Urgencias con dolor abdominal, elevación de la amilasa y la glucosa en suero y con un pH de 7,1 ¿en qué pensaría primero?: 1. 2. 3. 4. 5.

Pancreatitis aguda. Rotura de embarazo ectópico. Quiste de ovario. Cetoacidosis diabética. Ulcera de estómago.

71 Tras una semana de ingreso por una pancreatitis aguda, a pesar del tratamiento médico sintomático persiste la fiebre, leucocitosis e hiperamilasemia. Se aprecia a la palpación una masa abdominal localizada en hipocondrio derecho. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: 1. 2. 3. 4. 5.

Carcinoma de páncreas. Flemón pancreático. Pancreatitis crónica. Plastón secundario a perforación duodenal. Quiste hidatídico.

68

1. 2. 3. 4. 5.

Coledocolitiasis. Síndrome de Gilbert. Síndrome de Dubin-Johnson. Hepatitis aguda por VHA, con hepatitis aguda por VHB curada. Síndrome de Rotor.

RESPUESTAS: 65: 3; 66: 1; 67: 4; 68: 5. 2506

72 El principal diagnóstico de presunción ante una enferma que acude por un cuadro de diarrea acuosa, dos úlceras duodenales resistentes al tratamiento médico e hipercalcemia es: 1. 2. 3. 4. 5.

Insulinoma. Gastrinoma. Adenocarcinoma de páncreas. Somatostatinoma. Vipoma.

RESPUESTAS: 69: 3; 70: 4; 71: 2; 72: 2.

Un paciente de 18 años consulta por ictericia sin fiebre y coluria sin prurito. En las pruebas complementarias presenta: Ac. anti VHA IgG positivos, Ac. anti HBs positivos, Ac. anti HBc IgG positivos, ecografía hepática normal, hay predominio de la bilirrubina directa con monoconjugados, la colecistografía oral es normal y al dar al paciente fenobarbital se observa disminución de las cifras de bilirrubina total. ¿Cuál sería su diagnóstico de sospecha?:

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

73

77

Varón de 60 años que acude por pérdida de peso de 10 kilos, dolor sordo en piso abdominal superior de 3 meses de evolución, acompañado de ictericia mucocutánea y deposición de color blanco desde hace 5 días. A la exploración destaca masa palpable en hipocondrio derecho. ¿Qué patología se sospecharía en primer lugar?:

Un hombre de 21 años recibió un golpe en el escroto dos horas antes de ser examinado en urgencias. Su escroto está tenso, hinhado, y equimótico. No se pueden palpar los testículos. El paso siguiente es:

1. 2. 3. 4. 5.

Adenocarcinoma pancreático. Tumor gástrico. Coledocolitiasis. Colecistitis. Hepatitis aguda.

1. 2. 3. 4. 5.

Hacer uretrografía retrógrada. Hacerle un Doppler de flujo color. Realizar una ecografía del escroto. Tratarle con hielo, reposo y suspensorio. Hacer exploración quirúrgica del escroto.

74 Varón de 45 años, etilismo crónico, con dolor abdominal en el hipocondrio izquierdo, de 3 meses de evolución, que empeora con la ingesta y se acompaña de deposiciones diarreicas pastosas muy mal olientes. En las exploraciones complementarias destaca: glucemia de 280, amilasemia en los límites de la normalidad y en la placa de abdomen múltiples calcificaciones a nivel de L2: 1. 2. 3. 4. 5.

Pancreatitis aguda. Cólico biliar. Pancreatitis crónica. Hepatitis aguda. Ulcus gástrico

78 Un hombre de 64 años presenta una hinchazón indolora del testículo derecho de tres meses de duración. Los resultados de los análisis de orina son normales y la ecografía testicular muestra un aumento del tamaño de dicho teste. El diagnóstico más probable es: 1. 2. 3. 4. 5.

Linfoma testicular. Leucemia linfática crónica. Seminoma espermatocítico. Teratocarcinoma. Carcinoma de células embrionarias.

75 Paciente de 60 años con fibrilación auricular en tratamiento con amiodarona desde hace meses, colelitiasis diagnosticada ecográficamente e insuficiencia renal crónica moderada. Consulta por cuadro de anorexia, astenia, náuseas, vómitos e ictericia mucocutánea. En los datos de laboratorio destaca un leve aumento de las transaminasas y una creatinina de 2,2. Se realiza una biopsia hepática, observándose al microscopio electrónico cuerpos lisosómicos lamelares cargados de fosfolípidos. Qué proceso patológico le sugieren estos datos: 1. 2. 3. 4. 5.

Hepatitis viral aguda. Cólico biliar. Pancreatitis aguda. Hepatitis tóxica de origen medicamentoso. Hepatitis viral crónica.

79 Una mujer sana presenta de forma aguda polaquiuria y disuria. En el sedimento urinario se observan más de 5 leucocitos por campo y el urinocultivo revela 1.000 colonias de E. coli por ml. El diagnóstico más probable es: 1. 2. 3. 4. 5.

Uretritis por clamydia. Síndrome uretral. Bacteriuria por E. coli. Cistitis intersticial. Cistitis quística.

76

Cuadro convulsivo en relación con la fiebre. Hepatitis fulminante vírica. Síndrome de Reye. Reagudización del cuadro gripal. Intoxicación por ácido acetilsalicílico.

RESPUESTAS: 73: 1; 74: 3; 75: 4; 76: 3.

1. 2. 3. 4. 5.

80 Un hombre de 74 años con cáncer de próstata metastásico conocido presenta dolor agudo de cadera derecha. Hace dos años se le practicó una orquiectomía pero no ha recibido ningún otro tratamiento. Su estado general es bueno. Una gammagrafía ósea muestra metástasis difusas y una Rx simple revela una osteólisis en el acetábulo derecho. La siguiente medida a aplicar es: 1. 2. 3. 4. 5.

Flutamida. Análogos de la LH-RH. Radioterapia localizada. Fosfato de estramustina. Ketoconazol.

RESPUESTAS: 77: 3; 78: 1; 79: 3; 80: 3.

Un varón de 13 años que había presentado un cuadro febril de vías respiratorias altas de una semana de evolución acude a urgencias por vómitos súbitos e incoercibles. La semana previa había consumido ácido acetilsalicílico para la sintomatología respiratoria y tres semanas antes estuvo en contacto con un paciente con hepatitis aguda por virus B. Dos días después del ingreso el paciente se encuentra estuporoso con convulsiones sin signos neurológicos de focalidad y dolor en hipocondrio derecho con hepatomegalia. ¿Cuál sería su diagnóstico?:

2507

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

81

85

Un recién nacido presenta hematuria, proteinuria y creatinina elevada. Las presiones de la arteria umbilical están significativamente altas y el paciente desarrolla una insuficiencia cardíaca congestiva. Una gammagrafía renal revela una ausencia de función en el riñón izquierdo. El diagnóstico más probable es:

Un muchacho de 7 años presenta de forma súbita dolor escrotal derecho de 4 horas de duración. Se sospecha de una torsión testicular. ¿Cuál de las siguientes observaciones es la más probable?:

1. 2. 3. 4. 5.

Trombosis de la vena renal. Necrosis cortical renal. Hemorragia adrenal. Rotura de un nefroma mesoblástico. Trombosis de la arteria renal.

82 Un hombre de 35 años presenta un cólico renal izquierdo. En la Rx de abdomen se observa un cálculo de 3 mm. de diámetro alojado en uréter medio. La necesidad de tratamiento quirúrgico depende de: 1. 2. 3. 4. 5.

La duración de los síntomas del paciente. Del número de episodios de cólicos previos. Del número de intervenciones quirúrgicas previas. De la presencia de fiebre e infección urinaria. De una anormalidad metabólica subyacente.

3. 4. 5.

La ausencia del reflejo cremastérico. El aumento de la captación por parte del teste derecho después de la exploración radioisotópica. La presencia del reflejo cremastérico. Una transiluminación correcta del compartimento escrotal derecho. La estetoscopia con Doppler será simétrica en ambos compartimentos escrotales.

86 En un paciente asmático, ¿cuál de los siguientes fármacos está contraindicado en el tratamiento de la incontinencia?: 1. 2. 3. 4. 5.

La efedrina. Sudafed. El propranolol. La fenilefrina. Las anfetaminas.

87

83 A un paciente se le somete a una intervención de bypass en el intestino delgado y presenta una litiasis urinaria. ¿Cuál será la composición más probable de la litiasis?: 1. 2. 3. 4. 5.

1. 2.

Acido úrico. Urato amónico. Fosfato cálcico. Oxalato cálcico. Estruvita.

Ante un paciente de 60 años con un cáncer de próstata localizado, mal diferenciado y sin metástasis, qué tratamiento le recomendaría para intentar aumentar su supervivencia: 1. 2. 3. 4. 5.

Prostatectomía radical. Análogos de la LH-RH. Flutamida. Estramustina. Orquiectomía.

88 El factor pronóstico más importante en los niños que presentan un tumor de Wilms intracava es: 1. 2. 3. 4. 5.

La histología. El volumen del tumor. La extensión atrial del tumor. La afectación de ganglios linfáticos. La diseminación del tumor durante la intervención quirúrgica.

RESPUESTAS: 81: 5; 82: 4; 83: 4; 84: 1. 2508

Ante un paciente de 55 años que presenta una tumoración vesical que infiltra la muscular y que ocupa la mitad de la vejiga, ¿cuál sería el tratamiento que emplearía con intención curativa?: 1. 2. 3. 4. 5.

Cistectomía radical y derivación urinaria. Resección transuretral vesical. Quimioterapia intravesical. Quimioterapia sistémica. Cistectomía parcial.

RESPUESTAS: 85:1; 86: 3; 87: 1; 88: 1.

84

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

89

93

Paciente mujer de 75 años de edad, que es traída a la consulta por cambio progresivo de conducta en los últimos meses. Previamente habían observado fallo de memoria reciente sin poder precisar el momento de inicio. Destacaba a la exploración lenguaje pobre y fallos de juicio. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en esta paciente?:

Paciente mujer de 85 años que ingresa por fractura pertrocantérea de cadera derecha colocándose tracción. Se evidencia neumonía basal derecha que obliga a retrasar la intervención. La paciente sufre de incontinencia urinaria que se maneja con catéter. A los cinco días se observa enrojecimiento en región sacra que no palidece con la presión, diagnosticándose de úlcera por presión grado I. ¿Cuál es el principal factor de riesgo para esta complicación?:

1. 2. 3. 4. 5.

Depresión. Síndrome confusional agudo. Demencia tipo Alzheimer. Demencia multiinfarto. Trastorno de la personalidad.

1. 2. 3. 4. 5.

Incontinencia urinaria. Hipoxemia. Edad avanzada. Inmovilidad. Todos.

90 Varón de 87 años, con amaurosis bilateral, que ingresa por neumonía basal derecha en la Unidad de Agudos del hospital. La noche del ingreso presenta cuadro de agitación psicomotriz, con alteración del nivel de conciencia y desorientación temporoespacial. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: 1. 2. 3. 4. 5.

Demencia. Depresión delirante. ACVA. Síndrome confusional agudo. Ninguno.

94 Paciente de 70 años que sufre caída al suelo golpeándose en la cabeza. Al cabo de unas semanas sufre trastornos de conducta, pérdida de memoria y posteriormente alteración del nivel de conciencia. ¿Qué diagnóstico debe descartarse en primer lugar?: 1. 2. 3. 4. 5.

Hipotiroidismo. Demencia tipo Alzheimer. Pseudodemencia. Hematoma subdural. Tumor cerebral.

91 Paciente de 85 años de edad con antecedentes de insuficiencia cardíaca en tratamiento con diuréticos, e insomnio que trataba con lorazepam. Presenta nicturia 2-3 veces. Sufre caída al levantarse bruscamente durante la noche para ir al retrete. ¿Qué factores pueden haber contribuido e la caída?: Fármacos. Hipotensión postural. Factores ambientales. Ninguno. Todos ellos.

92

1. 2. 3. 4. 5.

Sondaje vesical intermitente. Calcioantagonistas. Cirugía. Antocolinérgicos. Colector externo.

96

Paciente de 75 años de edad, varón, que vive solo. Es encontrado la mañana del día 15 de enero caído en el suelo. A su llegada al hospital se evidencia afasia motora y hemiplejía derecha diagnosticándose de ACVA. ¿Cuál de las siguientes patologías debe ser descartada en la valoración inicial?: Rabdomiólisis. Hipertiroidismo. Depresión. Hipotermia. 1 y 4.

RESPUESTAS: 89: 3; 90: 4; 91: 5; 92: 5.

1. 2. 3. 4. 5.

Mujer de 75 años que consulta por incontinencia urinaria, en la que predomina la urgencia-miccional y que no sigue ningún tratamiento farmacológico habitual. A través de la exploración física no se objetiva patología orgánica, siendo el residuo postmiccional normal. El estudio analítico es normal. El tratamiento médico de elección sería:

Durante los últimos 3 meses un varón de 80 años presenta una rápida progresión de una demencia acompañada de signos extrapiramidales y mioclonías. El diagnóstico de sospecha inicial sería: 1. 2. 3. 4. 5.

Demencia senil tipo Alzheimer. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Enfermedad de Huntington. Hidrocefalia a presión normal. Enfermedad de Parkinson.

RESPUESTAS: 93: 4; 94: 4; 95: 4; 96: 2.

1. 2. 3. 4. 5.

95

2509

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

97

101

¿Cuál de las lesiones cutáneas siguientes se asocia más frecuentemente con neoplasia oculta en un paciente anciano?:

Varón de 45 años con otalgia derecha y sensación de taponamiento auditivo, sin otorrea. A los dos días presenta aumento del dolor, que se hace retroauricular, y fiebre en agujas. El Rinne es negativo en oído derecho y el Weber lo lateraliza a la derecha. El diagnóstico más probable es:

1. 2. 3. 4. 5.

Penfigoide bulloso. Dermatomiositis. Eritema multiforme. Herpes zoster. Pénfigo vulgar.

1. 2. 3. 4. 5.

Colesteatoma antral invasivo. Petrositis. Tromboflebitis del seno lateral. Otitis externa maligna. Carcinoma de oído derecho.

98 Anciano de 70 años con un melanoma maligno de reciente diagnóstico y sin otra patología médica. Su pronóstico vital estará más estrechamente relacionado con una de las siguientes características: 1. 2. 3. 4. 5.

Ausencia de regresión. Tipo histológico de la lesión. Grado de invasión. Presencia de ulceración. Lugar de la lesión.

102 Mujer de 22 años que presenta parálisis facial periférica derecha. A la exploración presenta otoscopia normal y lengua geográfica fisurada. La paciente comenta haber tenido otro episodio anteriormente, aquella vez asociado a edema de labio inferior. El diagnóstico más probable es: 1. 2. 3. 4. 5.

Síndrome de Guillain-Barré. Síndrome de Heerfordt-Waaldenström. Déficit de C1-inhibidor. Síndrome de Melkerson-Rosenthal. Parálisis facial de Bell.

99 Una mujer de 75 años con historia de diabetes mellitus no insulindependiente y epilepsía secundaria a enfermedad cerebro-vascular padece una inflamación con retracción gingival. Se encuentra en tratamiento con glipizida y fenobarbital. La causa más probable de su proceso gingival será: 1. 2. 3. 4. 5.

Caries dental. Edentulismo. Tratamiento con fenobarbital. Déficit de cinc. Pobre higiene oral.

103 Paciente que presenta hipoacusia neurosensorial izquierda de larga evolución con caída en agudo, y acúfeno persistente. La actitud correcta en este caso sería: 1. 2. 3. 4. 5.

No hacer nada, pues se trata de un traumatismo acústico crónico. Potenciales evocados para descartar neurinoma del VIII. Instaurar terapia vasodilatadora endovenosa, pues se trata de una hipoacusia súbita. Intervenir el posible colesteatoma. Administrar sedantes vestibulares ante la posibilidad de vértigo de Ménière.

100

1. 2. 3. 4. 5.

Nefrotoxicidad por amitriptilina. Pielonefritis aguda. Infección urinaria de vías bajas. Retención urinaria con fracaso renal secundario. Glomeruloesclerosis diabética.

RESPUESTAS: 97: 2; 98: 3; 99: 5; 100: 4. 2510

104 Paciente de 65 años con rinorrea unilateral purulenta, dolor hemifacial y epistaxis ocasionales. En Rx se observan lesiones osteolíticas en maxilar. Probablemente se trate de: 1. 2. 3. 4. 5.

Cuerpo extraño nasal. Ocena. Granuloma sangrante de tabique. Carcinoma de fosa nasal. Coriza.

RESPUESTAS: 101: 3; 102: 4; 103: 2; 104: 4..

Un varón de 76 años con historia de diabetes mellitus de larga evolución y con datos clínicos de polineuropatía periférica, empieza a tomar amitriptilina por prescripción médica para las parestesias en miembros inferiores. De forma rogresiva nota disminución del volumen de diuresis y ocasionalmente escapes involuntarios de orina. En la revisión médica siguiente se objetiva deterioro del estado general con insuficiencia renal. ¿Cuál es la causa más lógica de su deterioro clínico?:

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

105

109

Un varón de 60 años consulta por tumoración indolora en raíz nasal, que desplaza la órbita produciéndole diplopia. El cuadro se debe probablemente a:

Un varón de 30 años acude a urgencias por vértigo periférico intenso con nistagmus a la derecha y acúfeno en oído izquierdo. Recuerda haber tenido défict auditivo izquierdo previo, que le desapareció. Audiometría: hipoacusia neurosensorial izda. leve. Reflejo estapedial: derecho en 70 dB; izquierdo en 50 dB. Diagnóstico probable:

1. 2. 3. 4. 5.

Mucocele etmoidal. Quiste de retención en seno frontal. Enfermedad de Woakes. Papiloma invertido en techo de fosa nasal. Plasmocitoma solitario en seno frontal.

1. 2. 3. 4. 5.

Neuronitis vestibular. Neurinoma del VIII par con reclutamiento positivo. Tumor de tronco cerebral. Otitis media secretora con fístula perilinfática. Síndrome de Ménière.

106 Una mujer de 45 años acude a la urgencia con un síndrome de disnea y estridor importantes, con tiraje supraclavicular. A la exploración presenta taquicardia y leve cianosis, un tiroides agrandado y, en la laringoscopia, parálisis de ambas cuerdas vocales en posición paramediana. La actitud que debe seguirse es: 1. 2. 3. 4. 5.

Bolo de corticoides endovenosos, ante la posibilidad de carcinoma subglótico. Tiroidectomía de urgencia, pues probablemente el tiroides agrandado comprime la tráquea. Intubación y observación. Traqueostomía de urgencia, pues se trata de una parálisis recurrencial bilateral secundaria a patología tiroidea. Administración endovenosa de espasmolíticos.

110 Un niños de 2 años presenta rinorrea purulenta de larga evolución por fosa nasal derecha, con mala ventilación nasal. Son diagnósticos posibles todos menos: 1. 2. 3. 4. 5.

Tuberculosis nasal. Cuerpo extraño intranasal. Sinusitis maxilar. Coriza común. Rinitis alérgica sobreinfectada.

107 Un niño de 3 años es traído a urgencias con un cuadro de fiebre y tos irritativa "perruna", a lo que se asocia disfonía y cierto grado de disnea. El cuadro es compatible con todas menos: 1. 2. 3. 4. 5.

Cuerpo extraño en vías aéreas. Laringotraqueítis aguda. Epiglotitis aguda. Adenoamigdalitis aguda obstructiva. Edema alérgico.

111 Paciente de 30 años que acude a urgencias presentando una ulceración amigdalar unilateral. Son diagnósticos probables todos menos: 1. 2. 3. 4. 5.

Amigdalitis tifoidea de Duguet. Angina de Ludwig. Carcinoma escamoso de amígdala. Angina de Plaut-Vincent. Agranulocitosis.

108

Otosclerosis oído izquierdo. Colesteatoma izquierdo. Fijación de cadena osicular derecha. Timpanosclerosis izquierda. Luxación de cadena osicular izquierda.

RESPUESTAS: 105: 1; 106: 4; 107: 5; 108: 1.

1. 2. 3. 4. 5.

112 Un niños de 12 años acude a urgencias por obstrucción nasal bilateral crónica y otitis seromucosa bilateral. Recientemente ha tenido epistaxis importante por ambas fosas nasales. El diagnóstico más probable es: 1. 2. 3. 4. 5.

Hipertrofia adenoidea. Ototubaritis asociada a rinitis alérgica. Poliposis nasal bilateral. Adenocarcinoma de etmoides. Angiofibroma nasofaríngeo.

RESPUESTAS: 109: 5; 110: 3; 111: 2; 112: 5.

Paciente mujer de 25 años que consulta por pérdida de audición de comienzo insidioso. Su madre era sorda y ganó audición tras operarse del oído. Otoscopia normal. Rinne negativo oído izdo., positivo oído dcho. Weber a la izda. Audiometría: hipoacusia transmisiva izquierda. Reflejo estapedial abolido en oído izdo. y presente en derecho. Timpanometría normal. El diagnóstico probable es:

2511

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

113

117

Mujer de 75 años con historia de cefalea presenta pérdida súbita de visión unilateral con edema de papila ipsilateral. ¿Qué medida tomaríamos en primer lugar?:

Ante un varón de 32 años con síndrome febril y pérdida visual unilateral que presenta en fondo de ojo lesiones en queso y tomate. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?:

1. 2. 3. 4. 5.

TAC. VSG. Ingreso hospitalario paratratamiento antibiótico iv. Observación. Radiografía centrada en el agujero óptico.

114 Mujer de 20 años con ojo rojo bilateral, acompañado de quemosis, folículos conjuntivales tarsales, adenopatía preauricular, sin pérdida de visión. La etiología más frecuente será: 1. 2. 3. 4. 5.

Adenovirus. S. aureus. H. influenzae. Queratitis herpética. Parainfluenzae virus.

1. 2. 3. 4. 5.

Sería aconsejable realizar serología HIV. El pronóstico vital del enfermo es malo. No necesita tratamiento por ser con frecuencia una alteración transitoria. Con bastante probabilidad se deberá a CMV. La afectación suele ser bilateral.

118 Paciente de 70 años que presenta metamorfosias, micropsia y disminución de la agudeza visual de varias semanas de evolución, el diagnóstico más probable es: 1. 2. 3. 4. 5.

Catarata nuclear. Catarata subcapsular posterior. Degeneración macular senil. Pars planitis. Hemorragia vítrea.

115

119

Mujer de 23 años que presenta pérdida brusca de agudeza visual indolora en ojo derecho, en la exploración se observa defecto pupilar aferente relativo en ojo derecho, segmento anterior normal y F.O. normal. El diagnóstico más probable es:

Ante un niño de 5 años con endotropía que ha seguido tratamiento con corrección óptica y colusiones y cuya agudeza visual aún no es normal. La pauta a seguir será: 1. Corrección quirúrgica de la endotropía. 2. Continuar las oclusiones sobre ojo con mejor visión. 3. Continuar las oclusiones sobre ojo con peor visión. 4. No ocluir más y pasar a otro tratamiento. 5. Observación.

1. 2. 3. 4. 5.

Neuritis óptica retrobulbar. Histeria. Compresión quiasmática por tumor hipofisario. Compresión del globo ocular por tumor orbitario. Glaucoma agudo de ángulo cerrado.

116

120

Varón de 50 años con ojo rojo y doloroso, midriasis arreactiva y cámara anterior estrecha. ¿Cuál de las siguientes respuestas es falsa?:

Varón de 70 años que presenta pérdida visual progresiva unilateral, que precisa cambios sucesivos de corrección óptica miópica. La causa más probable es:

No sería raro que fuera hipermétrope. Puede presentar cefalea con náuseas y vómitos. Evitar tomar la PIO por posible etiología infecciosa. El tratamiento definitivo es láser o cirugía. Puede presentar visión en halos de colores.

RESPUESTAS: 113: 2; 114: 1; 115: 1; 116: 3. 2512

1. 2. 3. 4. 5.

Degeneración macular senil. Glaucoma crónico simple. Vitritis senil. Coriorretinosis senil. Catarata nuclear.

RESPUESTAS: 117: 3; 118: 3; 119: 2; 120: 5.

1. 2. 3. 4. 5.

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

121

125

Varón de 51 años que sufre súbita pérdida visual total e indolora en ojo derecho, apreciándose en el F.O. una retina de color blanquecino con mácula rojo-cereza. El diagnóstico más probable es:

Una mujer de 35 años, no fumadora, atleta de fondo y sin antecedentes personales de interés refiere en los últimos 3 meses una menor respuesta al ejercicio habitual, con disnea de moderados esfuerzos. Tos no productiva pero niega fiebre. En una ocasión reciente presentó la emisión de varios esputos hemoptoicos, que no se han vuelto a repetir. La Rx de tórax muestra un patrón reticular fino difuso bilateral y un mínimo derrame pleural derecho. En las pruebas funcionales llama la atención el incremento de los volúmenes pulmonares. De los siguientes, ¿cuál le parece el diagnóstico más probable?:

1. 2. 3. 4. 5.

Desprendimiento de retina con afectación macular. Enfermedad de Tay-Sacks. Enfermedad de Newman-Pick. Obstrucción de arteria central de la retina. Obstrucción de vena central de la retina.

1. 2. 3. 4. 5.

Lupus eritematoso sistémico. Tuberculosis. Sarcoidosis. Linfangioleiomatosis. Enfermedad de Hamman-Rich.

126 122 Varón de 10 años de edad que presenta estrabismo, disminución de agudeza visual y leucocoria en ojo derecho, sin malformaciones oculares. ¿Qué patología debemos descartar como más probable?: 1. 2. 3. 4. 5.

Retinoblastoma. Catarata congénita. Vítreo primario hiperplásico persistente. Enfermedad de Coats. Fibroplasia retrolental.

Varón de 50 años, no fumador, que refiere disnea de moderados esfuerzos de unos 4 meses de evolución con tos no productiva. Ha recibido tratamiento con diuréticos de asa (furosemida) en el último mes tras realizarse una Rx de tórax (que no aporta). Acude a urgencias por incremento de la disnea y expectoración de esputos claros. Refiere febrícula de predominio vespertino y pérdida de unos 6 Kg de peso. Presenta hipoxemia con hipocapnia (insuficiencia respiratoria parcial) y la Rx de tórax muestra densidades difusas bilaterales, confluentes, mal definidas de predominio parahiliar con un índice cardiotorácico en el límite de la normalidad. FVC: 65%, FEV1: 70%, FEV1/FVC: 75%. DLCO: 60%. 1. 2. 3. 4. 5.

Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmón. Enfermedad de Hamman-Rich. Hemorragia pulmonar. Neumonía por CMV. Carcinoma bronquioalveolar.

127

123 Paciente de 65 años con Diabetes mellitus tipo II de 10 años de evolución con mal control metabólico presenta disminución de visión brusca unilateral. La causa más probable será: 1. 2. 3. 4. 5.

Isquemia macular. Desprendimiento de retina traccional. Hemorragia vítrea. Edema macular. Obstrucción de arteria central de la retina.

Varón de 64 años, veterinario de profesión, bebedor esporádico que presenta fiebre, cefalea y artromialgias desde hace 7 días. Durante las últimas 48 horas refiere tos productiva, dolor pleurítico en el costado derecho y disnea progresiva. Ha sido tratado con eritromicina, pese a lo que se encuentra febril y desorientado. Se evidencian estertores crepitantes en la base derecha y una hepatomegalia a 4 cm del reborde costal. En las pruebas complementarias efectuadas, destaca Hb de 14.8 mg/dL, leucocitosis (17.000/µL) con desviación izquierda, GOT (AST): 106, GPT (ALT): 82. En la Rx de tórax se aprecia un infiltrado intersticial en lóbulo inferior derecho. Su diagnóstico de presunción debe ser: 1. 2. 3. 4. 5.

Neumonía neumocócica. Neumonitis por hipersensibilidad. Fiebre Q. Legionella. Tuberculosis.

128

Distrofia viteliforme de Best. Retinosis pigmentaria. Degeneración macular ligada a la edad. Enfermedad de Coats. Coriorretinopatía central serosa.

RESPUESTAS: 121: 4; 122: 4; 123: 3; 124: 5.

1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. 5.

Test de difusión (DLCO). Examen citológico (esputo o lavado broncoalveolar). Anticuerpos anti membrana basal glomerular, c-ANCA. Biopsia pulmonar. Biopsia renal.

RESPUESTAS: 125: 4. 126: 5; 127: 3; 128: 3.

124 Varón de 35 años sano de carácter nervioso comienza con metamorfopsias y escotoma central unilateral, disminución de visión moderada y patrón angiográfico en chimenea. El diagnóstico más probable será:

Varón de 37 años que viene presentando durante los tres últimos meses astenia, esputos hemoptoicos y disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos, con intolerancia al ejercicio. Salvo una TA de 90/60, los datos exploratorios son anodinos. Sin embargo, los estudios complementarios nos sorprenden: pH: 7.37, PaO2: 62, PaCO2: 37, HCO3: 27. Hb: 9.2 y creatinina de 2.3. La Rx de tórax muestra infiltrados difusos parahiliares bilaterales. Ante los hallazgos reseñados, se añade la petición de un sedimento de orina, que muestra microhematuria y proteinuria. De las siguientes, ¿qué prueba diagnóstica le parece prioritaria en la evaluación del enfermo?:

2513

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

129

133

En el caso anterior, la capacidad de difusión del CO está aumentada y el título de anticuerpos antimembrana basal glomerular es de 1:128. ¿Cuál le parece el diagnóstico más probable?:

Un grave problema de las unidades de cuidados intensivos son las infecciones (neumonías y sepsis) por gérmenes gramnegativos multirresistentes (pseudomonas, serratias, citrobacter, morganella, acinetobacter, etc.). Ya se han identificado previamente cepas multirresistentes en nuestra UCI. A falta de un antibiograma, ¿cuál sería el tratamiento empírico de elección?

1. 2. 3. 4. 5.

Granulomatosis de Wegener. Síndrome de Goodpasture. Tuberculosis. Tromboembolismo pulmonar. Granulomatosis de Churg-Strauss.

1. 2. 3. 4. 5.

Ceftazidima, amicamicina y vancomicina. Ceftriaxona y tobramicina. Imipenem o ciprofloxacino. Imipenem y amikamicina. Esperar hasta los resultados del antibiograma.

130

1. 2. 3. 4. 5.

Diuréticos. Toracocentesis. Antibióticos. Corticoides. Heparina.

131 Mujer de 37 años, fumadora, que consulta por presentar durante el último mes fiebre, malestar general, artralgias y una erupción cutánea dolorosa en ambas piernas. Complementarios. Rx de tórax: adenopatías hiliares bilaterales, sin afectación del parénquima pulmonar. Mantoux negativo. Se realizó una FBC con lavado broncoalveolar (LBA). Líquido del LBA: 22% de linfocitos con cociente CD4/CD8 de 5.2. El diagnóstico más probable es: 1. 2. 3. 4. 5.

Tuberculosis. Sarcoidosis. Linfoma. Cáncer de pulmón . Asbestosis.

132 Varón de 47 años que acude a urgencias por fiebre, tos, artralgias y rinorrea purulenta con ulceraciones de la mucosa nasal de dos semanas de evolución. Inició tratamiento antibiótico 7 días antes, al ser diagnosticado por su médico de cabecera de sinisitis (opacificación de ambos senos maxilares), sin obtener una mejoría clínica. La Rx de tórax presenta múltiples nódulos pulmonares bilaterales, algunos de ellos cavitados. En los análisis efectuados destaca un sedimento de orina con 8 hematíes por campo con algún cilindro eritrocitario. La biopsia de la mucosa nasal mostró inflamación granulomatosa con necrosis. El diagnóstico más probable es: 1. 2. 3. 4. 5.

Granulomatosis de Wegener. Granulomatosis de Churg-Strauss. Cáncer de cavum con metástasis pulmonares. Granulomatosis linfomatoide. Tuberculosis.

RESPUESTAS: 129: 2; 130: 5; 131: 2; 132: 1. 2514

134 Un varón de 30 años, fumador de 20 cigarrillos/día desde los 20 a los 25 años y ex fumador desde entonces, presenta, en un reconocimiento laboral, un nódulo pulmonar solitario (NPS) de unos 2 cm. de diametro en la periferia del LSD. La Rx de tórax muestra un mediastino normal y no permite identificar calcificaciones en el NPS. El paciente se encuentra asintomático y niega la posibilidad de recuperar radiografías anteriores antes de 6 meses (por cambio de domicilio). ¿Qué actitud mantendría ante este enfermo? 1. 2. 3. 4. 5.

Informar de la baja probabilidad de malignidad y Rx de tórax en 3 meses. Fibrobroncoscopia. Realización de una TAC torácica. Realización preferente de una PAAF con control de TAC. Insistir en la recuperación de las Rx previas y nueva cita en la consulta entonces (6 meses).

135 En el caso anterior, la TAC no muestra nuevos datos (confirma la ausencia de calcificaciones, no adenopatías ni afectación mediastínica y no existe afectación pleural). La familia del enfermo ha localizado las Rx de tórax previas (14 meses antes) en la que se identifica el mismo NPS con un diámetro de 1,4 cm. ¿Cuál sería la actitud más adecuada? 1. 2. 3. 4. 5.

Actitud expectante y repetir pruebas de imagen en 2 meses. Fibrobroncoscopia con citología en las muestras obtenidas. Fibrobroncoscopia y biopsia transbronquial (BTB). PAAF con control de TAC. Toracotomía.

136 En caso de que la PAAF obtenga material suficiente y el resultado sea de malignidad, ¿qué tipo histológico le parece el más probable? 1. 2. 3. 4. 5.

Ca. epidermoide. Adenocarcinoma. Ca células pequeñas (CCP). Ca. bronquioalveolar. Carcinoide.

RESPUESTAS: 133: 4; 134: 3; 135: 4; 136: 2.

Mujer de 78 años que en el curso de un postoperatorio por fractura de cadera comienza con un cuadro brusco de disnea y febrícula. Exploración: taquipnea a 30 r.p.m., taquicardia a 130 l.p.m., refuerzo del segundo tono, abolición del murmullo vesicular en base de pulmón derecho y extremidades sin edemas, no dolorosas, sin signos flogóticos. Complementarios: GAB: pH: 7.52, PaO2: 56, PaCO2: 30, HCO3: 25. 13.000 leucocitos con desviación izquierda. Rx de tórax: pinzamiento del seno costodiafragmático derecho. ECG: Taquicardia sinusal con bloqueo incompleto de rama derecha. Señale la actitud más adecuada:

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

137

141

Paciente de 36 años con amenorrea de 10 semanas. Tiene un antecedente de infertilidad por factor tubárico. Refiere episodios de dolor cólico hipogástrico desde hace aproximadamente un mes. El test de embarazo en orina es positivo. La prueba diagnóstica que solicita a continuación es:

Gestante de 9 semanas que consulta por metrorragia menor que una regla y dolor abdominal. Todavía no ha acudido a ninguna visita de control por su tocólogo. En la exploración se obseva un útero de aproximadamente 8 semanas de gestación, abdomen blando y depresible y cérvix permeable a un dedo. Poco después la paciente empieza a sangrar abundantemente, mucho más que una regla. El tratamiento indicado es:

1. 2. 3. 4. 5.

Amniocentesis precoz. Ecografía. Laparoscopia. Triple screening. Biopsia de vellosidades coriónicas.

1. 2. 3. 4. 5.

Ingreso y observación. Laparoscopia. Legrado. Laparotomía. Venoclisis de oxitocina.

138

142

Gestante de 16 semanas sin antecedentes de interés que presenta los siguientes resultados en la analítica de triple screening: alfafetoproteína 0,3 MM (disminuido), betahcg 1,7 MM (normal), riesgo estimado de T21 1/43. A continuación se le realiza:

Primigesta de 27 años, sin antecedentes médicos de interés, que consulta por metrorragia insidiosa y recurrente en semana 36 de embarazo. No presenta dolor abdominal, el útero está relajado y el latido fetal se escucha vigoroso. El diagnóstico más probable será:

1. 2. 3. 4. 5.

Ecografía. Amniocentesis. Biopsia de vellosidades coriónicas. Funiculocentesis. Fetoscopia.

139 Gestante de 26 semanas que consulta por fiebre de 39° C y dolor lumbar unilateral. La analítica de sangre presenta 16.000 leucocitos y desviación izquierda. El tratamiento indicado es: 1. 2. 3. 4. 5.

Abundante ingesta de líquidos. Analgésicos orales y abundante ingesta de líquidos. Analgésicos endovenosos y forzar diuresis. Antibióticos orales y reposo domiciliario. Antibióticos endovenosos intrahospitalarios.

1. 2. 3. 4. 5.

Vasa praevia. Desprendimiento prematuro de placenta. Expulsión del tapón mucoso. Placenta previa. Pérdida de líquido amniótico hemático.

143 Tercigesta isoinmunizada que presenta test de Coombs indirecto de 1/10 en semana 30 de embarazo. Se realiza un amniocentesis en que se determina la madurez fetal (se confirma la presencia de fosfatidil glicerol en líquido amniótico) y el nomograma de Liley, que se encuentra en la zona II. La actitud indicada es: 1. 2. 3. 4. 5.

Nueva amniocentesis en una semana. Seguimiento ecográfico con la paciente hospitalizada. Administración de corticoides para inducir la madurez fetal. Extracción fetal. Administración endovenosa materna de IgG contra Ac anti D.

144

2. 3. 4. 5.

Vigilancia fetal estricta, con registros semanales de la frecuencia cardíaca fetal. Controles de glucemia capilar (BMtest) en desayuno, comida y cena. Ecografías seriadas para diagnosticar a la mayor brevedad posible un hidramnios o macrosomía fetal. Confirmar el diagnóstico mediante una prueba de tolerancia oral a la glucosa. Tratar con insulina rápida según los resultados del test de O’Sullivan.

RESPUESTAS: 137: 2; 138: 1; 139: 5; 140: 4.

1.

Gestante de 33 semanas que consulta por dinámica uterina, disminución de movimientos fetales y febrícula. Al ingreso presenta una analítica de sangre con leucocitosis moderada y el resto de los parámetros normales. En la ecografìa se observa un oligoamnios y un perfil biofísico fetal de 9. El tratamiento consiste en: 1. 2. 3. 4. 5.

Antibióticos endovenosos. Antibióticos intracavitarios. Inducción del parto. Cultivo del líquido amniótico y tratamiento según antibiograma. Administración de corticoides para favorecer la madurez fetal e inducción del parto en semana 36.

RESPUESTAS: 141: 3; 142: 4; 143: 4; 144: 3.

140 Gestante de 30 semanas con aumento excesivo de peso (ganancia de 18 kg. hasta la actualidad) a la que se realiza un test de O’Sullivan que resulta patológico. La actitud médica ha de ser a continuación:

2515

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

145 Gestante de embarazo gemelar que presenta dinámica espontánea en semana 36. Ambos gemelos se encuentran en presentación cefálica. El parto del primero se produce sin complicaciones, pero el segundo se encuentra en posición occipito iliaca derecha transversa al cabo de 25 minutos desde el nacimiento del primero, sin progresar desde un III plano de Hodge. Para finalizar el parto está indicada la realización de: 1. 2. 3. 4. 5.

Vacuum. Fórceps. Cesarea. Maniobra de Kristeller. Cualquiera de las anteriores según el estado fetal.

146 Primigesta de 36 años que presenta un aumento de la tensión diastólica de 30 mmHg respecto a tomas iniciales, y albuminuria con edemas generalizados. Actualmente se encuentra en la 34 semana de embarazo. Súbitamente inicia un cuadro de cefalea y transtornos visuales. Vd. le inicia tratamiento médico con: 1. 2. 3. 4. 5.

Nifedipina. Dihidralacina. Alfametildopa. Sulfato de magnesio. Labetalol.

147 En la paciente del caso anterior el estudio fetal descubre un feto afecto de crecimiento intrauterino retardado, en el que la relación entre el área cefálica y el área abdominal es mayor de uno. El feto se encuentra en situación cefálica. La conducta obstétrica adecuada es: 1. 2. 3. 4. 5.

Expectante, con parto vaginal como via de elección. Controles de bienestar fetal (perfil biofísico) semanales hasta la semana 40. Valoración de la madurez fetal e inducción del parto, si el feto es maduro. Cesárea inmediata. Evaluación de la funcionalidad placentaria mediante ecografía Doppler.

149 Un paciente de 26 años de edad, adicto a drogas por vía parenteral, consulta por malestar general, fiebre de 39°con tiritona, escalofríos y dolor y tumefacción en rodilla derecha. En la exploración llama la atención un soplo cardíco panfocal que previamente no estaba en la historia del enfermo y artritis de rodilla derecha. No se pudo realizar artrocentesis diagnóstica. La cobertura empírica antibiótica más segura sería: 1. 2. 3. 4. 5.

Vancomicina. Vancomicina y tobramicina. Ciprofloxacina. Eritromicina y cefuloxima. Ceftriaxona.

150 Un joven de 18 años sin antecedentes de interés, consulta por tos, fiebre y otalgia. En la Rx de tórax presenta infiltrado intersticial derecho. La exploración ORL demuestra miringitis ampollosa. Iniciaríamos tratamiento con: 1. 2. 3. 4. 5.

Ceftriaxona. Vancomicina. Norfloxacina. Isoniazida, rifampicina y pirazinamida. Eritromicina.

151 Un paciente al que le detecta una infección urinaria por Pseudomona inicia tratamiento con ceftacidima. Tras 2 días de tratamiento el paciente comienza a encontrarse peor, la fiebre aumenta hasta los 39° y desarrolla hipotensión. En el hemograma destaca leucopenia e importante trombopenia que previamente no estaban. Bioquímicamente presenta hiperglucemia de 198 g./dl. Probablemente nos encontramos ante: 1. 2. 3. 4. 5.

Efecto secundario de la ceftacidima. Evolución natural del proceso. Situación de shock séptico. Probable asociación de una hemopatía. Cetoacidosis diabética.

148 152

1. 2. 3. 4. 5.

Ruptura uterina. Desgarro de cérvix. Hipotonía uterina. Retención de restos placentarios. Coagulación intravascular diseminada.

RESPUESTAS: 145: 2; 146: 4; 147: 3; 148: 5.. 2516

Un varón de 27 años consulta por presenta en la región balanoprepucial una úlcera de 1 cm. de tamaño de borde indurado, no doloroso y que secreta serosidad. Presenta adicionalmente adenopatías inguinales bilaterales y fiebre. Estaríamos obligados a solicitarle en el estudio: 1. 2. 3. 4. 5.

Aglutinaciones a salmonella. Aglutinaciones a brucella. Serología de VIH. Serología luética. Serología de micoplasma.

RESPUESTAS: 149: 2; 150: 5; 151: 3; 152: 4.

Puérpera que acaba de parir mediante parto eutócico un varón de 3,450 kg. a los 30 minutos no ha alumbrado, por lo que se realiza una maniobra de Credé para extraer la placenta. Transcurridos unos minutos presenta un cuadro de disnea y hemorragia profusa. El útero está bien contraído, pero el sangrado no cesa. El diagnóstico más probable es:

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

153

157

Una paciente de 19 años ha sido diagnosticada de mononucleosis infecciosa, confirmada mediante Paul-Bunnel. Ha sido tratada con paracetamol a dosis de 2,5 g./día. A los cinco días del diagnóstico comienza de forma brusca con un cuadro de abdomen agudo y shock. El proceso más probable es:

Una pareja de turistas que han regresado de un safari por Africa comienzan a presentar deposiciones en cantidad abundante de características líquidas, similares al agua, en número de 20-25 al día. No se acompaña de dolor abdominal ni fiebre. El cuadro obliga a una rehidratación y ésta se consigue con dificultad dada la gran pérdida de agua y electrólitos. El cuadro clínico más probable es:

1. 2. 3. 4. 5.

Rotura espontánea del bazo. Hepatitis por virus de Epstein-Barr. Complicación infecciosa intraabdominal. Complicación del tratamiento. Otra cualquier causa de abdomen agudo: p. ej. apendicitis aguda.

1. 2. 3. 4. 5.

Gastroenteritis por Salmonella. Disentería bacilar. Disentería amebiana. Cólera. Gastroenteritis viral.

154

158

Un lactante de 7 meses de edad, con Tetralogía de Fallot intervenida, desarrolla un cuadro de dificultad respiratoria, sibilancias y tos. No se termometra fiebre. Además de las medidas de soporte, el tratamiento de elección sería:

Un enfermo leucémico, muy inmunodeprimido, desarrolla tras un tratamiento antibacteriano de amplio espectro, cuadro importante de insuficiencia respiratoria y fiebre. En la Rx. de tórax se aprecia una masa densa, cubierta por un menisco delgado de aire en el interior de una cavidad. El diagnóstico más probable es: 1. Tuberculosis. 2. Neumonía bacteriana. 3. Masa tumoral sobreinfectada. 4. Neumonía por cándidas. 5. Aspergiloma.

1. 2. 3. 4. 5.

Reintervención quirúrgica de su cardiopatía. Esteroides a dosis plenas. Ribavirina en aerosol. Eritromicina intravenosa. Ceftriaxona intravenosa.

155

159

Una paciente de 49 años consulta en un Servicio de Urgencias por dolor, enrojecimiento y tumefacción de la parte distal de su miembro inferior derecho. Por sospecha de trombosis venosa profunda se le realiza flebografía que resulta ser negativa. La actitud terapéutica a seguir es:

Un niño de 3 años desarrolla un cuadro de infección respiratoria de vías altas con fiebre elevada. Posteriormente aparece tos paroxística con gallo inspiratorio. El tratamiento de elección sería:

1. 2. 3. 4. 5.

Tratamiento antiinflamatorio. Heparina de bajo peso molecular. Cobertura empírica antibiótica con cloxacilina. Reposo del miembro sin más. Repetir flebografía pasadas 48 horas.

1. 2. 3. 4. 5.

Ceftriaxona. Cefonicid. Cefalotina. Eritromicina. Amoxicilina-clavulánico.

160

Tratamiento quirúrgico de drenaje. Cobertura con ceftriaxona. Cobertura con vancomicina. Cobertura con cloxacilina. Medidas antiinflamatorias.

RESPUESTAS: 153: 1; 154: 3; 155: 3; 156: 1.

1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. 5.

Estudio de médula ósea. Ecografía abdominal. Marcadores tumorales. Biopsia hepática. Marcadores de hepatitis.

RESPUESTAS: 157: 4; 158: 5; 159: 4; 160: 1.

156 Un adicto a drogas por vía parenteral consulta por tumoración fluctuante y con signos inflamatorios en la flexura del codo donde ha realizado inyecciones intravenosas. Se debe realizar:

Un paciente de 56 años acude a su médico de cabecera por presentar en el último mes fiebre diaria, con una distribución de dos picos, matutino y vespertino. A la exploración llama la atención una hepatoesplenomegalia muy importante. No se objetivan adenopatías a ningún nivel. El hemograma muestra pancitopenia. La prueba diagnóstica que se debería realizar sería:

2517

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

161

165

Tras recibir un segundo ciclo de quimioterapia por un cáncer de mama la paciente presenta fiebre de 39° y no refiere focalidad infecciosa. La exploración física es anodina. El sistemático de sangre muestra 300 neutrófilos por mililitro, la radiografía de tórax y el sedimento de orina es normal. ¿Cuál de los siguientes tratamientos sería claramente insuficiente como terapia empírica de comienzo?:

Un paciente de 45 años acude por monoartritis de rodilla, presenta ademas fiebre. Se realiza artrocentesis diagnóstica obteniéndose 25 cc. de líquido amarillo opaco con los siguientes datos analíticos: 15.000 leucocitos de predominio polimorfonuclear (65%), la glucosa es el 50% de la que presenta en sangre. En base a estos datos el diagnóstico de certeza es:

1. 2. 3. 4. 5.

Ceftazidima. Imipenem. Amikazina y cefotaxima. Anfotericina B. Ciprofloxacino.

162 Un anciano portador de sonda urinaria permanente es traído al servicio de Urgencias por presentar deterioro del nivel de conciencia. La exploración muestra a un paciente afebril, desorientado y con signos de mala perfusión periférica. Su tensión arterial es de 80/40 mmHg. ¿qué otros datos nos harían pensar en shock séptico? Señale la falsa: 1. 2. 3. 4. 5.

Oliguria y deterioro de la función renal. Leucopenia con desviación izquierda. Hipoxemia. Trombocitosis. Acidosis metabólica.

1. 2. 3. 4. 5.

Artritis por cristales. Artrosis. Artritis bacteriana. Los datos no son suficientes para hacer el diagnóstico diferencial. Artritis gonocócica.

166 De un paciente diagnósticado de bronquitis crónica e ingresado por reagudización de su proceso se aísla y cultiva aspergillus fumigatus del esputo. Su radiografía de tórax muestra signos de broncopatía crónica sin infiltrados agudos. Su radiografía de tórax muestra signos de broncopatía crónica sin infiltrados agudos. Deberíamos pensar en: 1. 2. 3. 4. 5.

Aspergiloma. Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). Aspergilosis invasiva. Colonización del esputo por aspergillus sin enfermedad mediada por él. 2 y 4 son ciertas.

163 Tras 30 días de fiebre se realiza estudio hospitalario exhaustivo de las posibles causas infecciosas, neoplásicas y por conectivopatías sin encontrar la etiología. El paciente mantiene buena situación general. ¿Cuál de las siguientes actitudes es la menos aconsejable?: 1. 2. 3. 4. 5.

Alta y reevaluación en las próximas semanas. Ensayo terapéutico con antibióticos de amplio espectro. Ensayo terapéutico con tuberculostáticos. Laparotomía exploradora. Retirar todos los medicamentos que no sean absoluamente imprescindibles.

167 Ingresa un paciente de 35 años, sin antecedentes patológicos de interés, por neumonía, llamando la atención un cuadro diarreico asociado y un discreto cuadro confusional que no se justifica por la hipoxemia. ¿Cuál de los siguientes gérmenes será con más posibilidad el causante?: 1. 2. 3. 4. 5.

Neumococo. Legionella neumófila. Hemofilus. Klebiella. Neumonía por virus.

164

1. 2. 3. 4. 5.

Cefalosporinas de 3.a generación y un aminoglucósido. Si se inyecta pentazocina utilizar ceftazidima. Si emplea jugo de limón para disolver heroína marrón plantear infección por cándida. Tratamiento de entrada cloxacilina 6-8 grs./día asociada a gentamicina los 9 primeros. Si los hemocultivos son negativos y la fiebre desaparece, suspender tratamiento a las 72 horas.

RESPUESTAS: 161: 4; 162: 4; 163: 2; 164: 1. 2518

168 Un varón adicto a drogas vía parenteral es ingresado por fiebre. La exploración física es anodina. A las 48 horas desarrolla clínica de infección respiratoria con infiltrados parcheados en la radiografía de tórax. ¿Cuál de los siguientes será con más probabilidad el mecanismo causante del cuadro?: 1. 2. 3. 4. 5.

Endocarditis mitral. Endocarditis aórtica. Endocarditis tricuspídea. Infección generalizada por candida. Neumonía neumocócica.

RESPUESTAS:165: 4; 166: 5; 167: 2; 168: 3.

Un paciente adicto a drogas por vía parenteral con serología a HIV negativa presenta fiebre de más de 12 horas de evolución con afectación del estado general. En un primer examen se objetiva foco del proceso infeccioso. Se comienza terapéutica empírica. ¿Cuál de las siguientes le parece la menos adecuada?:

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

169

173

Un paciente es diagnosticado de eritema nodoso. Descartadas las causas no infecciosas y antes de etiquetarlo como idiopático ¿en qué gérmenes pensaría? (señale el menos probable):

Una mujer de 26 años que presenta historia de amenorrea de 12 meses de evolución después de haber dejado de tomar anticonceptivos orales (ACO). ¿Cuál será la actuación más correcta?:

1. 2. 3. 4. 5.

Streptococcus pyogenes. Yersinia enterocolitica. Mycobacterium tuberculosis. Micosis profundas. Stafilococco aureus.

1. 2. 3. 4. 5.

Esperaría un tiempo prudencial, las amenorreas post-ACO son frecuentes y lo más probable es una restauración espontánea del ciclo menstrual normal. Practicaría test de embarazo (medir HCG en orina). Iniciaría tratamiento con clomifeno para inducir ovulación y menstruaciones cíclicas. Iniciaría tratamiento estrogénico, puede quedar un déficit relativo después de la toma de anticonceptivos orales. Mediría los niveles de prolactina.

174 170 Una mujer joven acude por dolor hipogástrico y disuria. No presenta fiebre y su estado general es bueno. El tratamiento podría ser (señale el menos eficaz): 1. 2. 3. 4. 5.

Amoxicilina con ácido clavulánico. Ofloxacino. Fosfomicina. Cefolosporina de segunda generación. Sin fiebre y con buen estado general no se trata.

En un paciente con hiponatremia, sin edemas, con una osmolaridad plasmática menor que la urinaria, sodio urinario mayor de 20 mEq/l. y niveles normales de urea, ácido úrico, creatinina y albúmina, el tratamiento inicial será: 1. 2. 3. 4. 5.

Diálisis peritoneal continua. Administración de hidrocortisona, vía parenteral. Administración de hormona tiroidea (L-74). Restricción de líquidos. Administración de mineralocorticoides parenterales.

175

171 Diagnosticado de candiasis sistémica se decide comenzar tratamiento con anfotericina B no liposomial. ¿Cuál de los siguientes es el efecto indeseable menos frecuente?: 1. 2. 3. 4. 5.

Fiebre. Deterioro de la función renal. Colestasis. Hipopotasemia. Anemia.

Paciente de 23 años de edad que refiere pérdida de 6 kg. de peso en los dos últimos meses, sensación de palpitaciones, temblor de manos, nerviosismo, aumento del número de deposiciones, intolerancia al calor y dificultad para dormir. De la exploración destaca: piel sudorosa, temblor fino de manos, 112 latidos por minuto, y bocio difuso, de consistencia elástica y soplo en ambos lóbulos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta en cuanto a su enfermedad?: 1. 2. 3. 4. 5.

Está producida por inmunoglobulinas que se unen al receptor de TSH. En su evolución se sabe que desarrollará oftalmopatía. El efecto secundario más grave que puede producir el tratamiento que se le puso es la agranulocitosis. Puede tener hepato y esplenomegalia. En la analítica general presenta aumento de GOT, GPT y fosfatasa alcalina.

176

Un varón joven sin antecedentes patológicos de interés acude al servicio de urgencias por fiebre y disnea. También refiere otalgia intensa y dolor de garganta. Ha habido un caso similar en su familia. ¿Cuál sería el antibiótico de elección con que lo trataría?: Amoxicilina más a. clavulánico. Ceftriaxona. Doxiciclina. Eritromicina. Penicilina sódica.

RESPUESTAS: 169: 5; 170: 5; 171: 3; 172: 4.

1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. 5.

Debe reintervenirse para completar la tiroidectomía. En el postoperatorio se deben determinar las cifras de calcio. En el seguimiento es útil la determinación de tiroglobulina. Requerirá tratamiento sustitutivo con levotiroxina ya que la tiroidectomía debe ser total. Lo más probable es que tenga una supervivencia prolongada.

RESPUESTAS: 173: 5; 174: 4; 175: 2; 176: 4.

172

En el estudio de un paciente que presenta un bocio multinodular eutiroideo se realizó PAAF sobre un nódulo de gran tamaño del lóbulo derecho, siendo informada como proliferación folicular. Un mes antes se había hecho una gammagrafía presentando diminución de la captación en la zona del nódulo, con otros dos nódulos uno hipercaptante y otro isocaptante, en el lóbulo derecho. Se intervino 15 días después realizándose hemitiroidectomía derecha e istmectomía, siendo el lóbulo izquierdo aparentemente normal. El diagnóstico anatomopatológico fue de carcinoma folicular. Señalar la afirmación incorrecta:

2519

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

177

181

Ana García tiene 26 años y parió hace 5 meses. Desde hace un mes tiene cansancio y tendencia al sueño. De la exploración destaca un tiroides discretamente aumentado de tamaño, no doloroso, de consistencia aumentada. Tras el parto de su primer hijo tuvo un cuadro similar, por el que no consultó. En el estudio realizado presenta: velocidad de sedimentación globular: 5; TSH: 20 mcU/ml. (0,4-5), T4 libre: 0,7 ng./dl. (0,8-1,9); gammagrafía tiroidea: captación disminuida; anticuerpos antitiroideos: negativos. Señalar la respuesta acertada:

Un varón de 62 años presenta dolor abdominal, náuseas y vómitos de varios días de evolución y astenia importante. En una analítica realizada se encuentra una anemia normocítica, linfocitosis y eosinofilia, glucemia baja, acidosis metabólica, hiponatremia e hiperpotasemia. Deberíamos plantearnos el diagnóstico de:

1. 2. 3. 4. 5.

El diagnóstico es de tiroiditis subaguda. Puede tener un cuadro similar tras los siguientes partos. Tiene un 90% de posibilidades de tener un hipotiroidismo permanente. Aunque empeore la sintomatología no requiere tratamiento ya que tiene una enfermedad que se resuelve espontáneamente. Los anticuerpos antitiroideos siempre son normales.

178 Marta Pérez tiene 30 años y únicamente refiere antecedentes de cólicos nefríticos desde hace 5 años, por cálculos de oxalato cálcico. En el estudio realizado presenta: hipercalcemia leve, hipofosfatemia, hipercalciuria y elevación de la PTH intacta. Señalar la respuesta acertada en relación con su enfermedad: 1. 2. 3. 4. 5.

Lo más probable es que su enfermedad sea hereditaria. El tratamiento es quirúrgico. Lo más probable es que tenga un carcinoma paratiroideo. Hasta la intervención es imprescindible pautar tratamiento con bifosfonatos. Los cólicos nefríticos no tienen que ver con su enfermedad.

1. 2. 3. 4. 5.

Coma mixedematoso. Insuficiencia suprarrenal primaria. Insuficiencia suprarrenal secundaria. Síndromde Cushing. Cetoacidosis diabética.

182 Un paciente con antecedentes de hipertensión e intolerancia hidrocarbonada consultó por pérdida de fuerza en musculatura proximal de extremidades. Refería además aparición de estrías abdominales rojizas y de hematomas ante mínimos traumatismos y ganancia importante de peso en los últimos meses. ¿Cuál de las siguientes alteraciones esperaría encontrar?: 1. 2. 3. 4. 5.

Cortisol libre urinario 600 mcg./24 horas. Cortisol libre urinario tras trest de supresión débil con dexametasona 20 mcg./25 horas. Cortisol plasmático tras test de supresión débil con dexametasona 3 mcg./dl. 17 hidroxicorticoides tras test de supresión débil con dexametasona 2 mg./d. Todas las anteriores.

179

1. 2. 3. 4. 5.

Se trata de un niño que ha iniciado el desarrollo sexual a una edad dentro de los límites de la normalidad. La exploración física es sugerente de una pubertad precoz verdadera. Las exploraciones complementarias son sugerentes de una pseudopubertad precoz. La etiología más probable del cuadro que presenta este paciente es un tumor intracraneal, siendo el hamartoma el más frecuente. El tratamiento indicado en este niño es análogo de LHRH para frenar el desarrollo puberal.

180 Un paciente en el que se ha diagnosticado síndrome de Cushing presenta ACTH plasmática elevada y cortisol plasmático ato que desciende > 50% tras administración de 8 mg. de dexametasona la noche anterior. La etiología más probable será: 1. 2. 3. 4. 5.

Enfermedad de Cushing. Adenoma suprarrenal. Hiperplasia suprarrenal macronodular. Carcinoma suprarrenal. Ca. pulmonar de células en avena productor de ACTH.

RESPUESTAS: 177: 2; 178: 2; 179: 3; 180: 1. 2520

183 Un paciente diabético en tratamiento con insulina es encontrado inconsciente en su casa y llevado a Urgencias. La primera medida a adoptar sería: 1. 2. 3. 4. 5.

Darle un zumo con azúcar por si se trata de una hipoglucemia. Administrar suero glucosado intravenoso al 10 o 50% y comprobar lo antes posible las cifras de glucemia. Administrar su dosis de insulina habitual por si se trata de una hiperglucemia severa. Administrar insulina intravenosa por si se tratade una cateoacidosis diabética. Hacer lo antes posble un TC craneal.

184 Un varón de 27 años con antecedentes de un prolactinoma en tratamiento con bromocriptina y úlceras gastroduodenales de repetición en tratamiento con ranitidina presenta una analítica de rutina con una calcemia de 11 mg./dl. ¿Qué pensaría usted?: 1. 2. 3. 4. 5.

Presenta hipercalcemia como efecto secundario de la bromocriptina. Presenta hipercalcemia como efecto secundario de la ranitidina. Habría que descartar una hiperplasia de paratiroides. Puede tratarse de una hipercalcemia tumoral en relación con el prolactinoma. Puede tratarse de una neoplasia endocrina múltiple tipo 2.

RESPUESTAS: 181: 2; 182: 1; 183: 2; 184: 3.

Varón de 6 años cuyos padres consultan por haber notado aparición de vello púbico y aceleración del crecimiento. En la exploración llama la atención el crecimiento del pene y un tamaño testicular de 2 ml. En las exploraciones complementarias se encuentra una edad ósea 4 años adelantada sobre la cronológica y, tras estímulo con LHRH, los niveles de LH y FSH permanecen sin cambios apreciables. Señale la respuesta correcta:

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

185

189

Mujer de 30 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de 3 días de evolución de pérdida de visión en ojo derecho. Entre los antecedentes personales destaca la existencia de una parálisis facial periférica hace dos años. En la exploración neurológica la paciente está consciente y orientada sin datos de afectación cortical. Pares craneales: agudeza visual OI normal y ojo derecho 20/200. Fondo de ojo normal en OI y ligera palidez de papila derecha; resto de la exploración, normal. ¿Cuál sería su diagnóstico de sospecha ante este cuadro?:

Varón de 27 años VIH+ con 33 linfocitos CD4 que acude a Urgencias por presentar una hemiparesia izquierda progresiva de 7 días de evolución. En la TC craneal con contraste se ven tres lesiones periventriculares que realzan homogéneamente tras la administración de contraste. Se inicia tratamiento antitoxoplasma y a los diez días no existe mejoría clínico-radiológica. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1. 2. 3. 4. 5.

Crisis comicial. Migraña con aura visual. Infarto cerebral. Esclerosis múltiple. Tumor cerebral.

1. 2. 3. 4. 5.

Toxoplasmosis cerebral. Meningitis criptocócica. Meningitis tuberculosa. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Linfoma cerebral primario (LP).

186 Mujer de 68 años de edad que acude a consultas de neurología por un trastorno crónico de la marcha. La paciente refiere que desde hace 2-3 años camina más torpemente y se encuentra más inestable. En la exploración física destaca una paraparesia espástica con reflejo cutáneo-plantar positivo bilateral y una hiperreflexia universal que no incluye el reflejo mandibular. No se aprecian fasciculaciones ni atrofia muscular, tampoco déficit sensitivo. ¿Cuál sería el diagnóstico de sospecha?: 1. 2. 3. 4. 5.

Esclerosis múltiple. Mielopatía cervical. Esclerosis lateral amiotrófica. Siringomielia. Hidrocefalia a presión normal.

187 Paciente de 72 años de edad, hipertenso (no sigue ningún tipo de tratamiento), fumador, con antecedentes de un ACV hace tres años, que sufre un cuadro de año y medio de evolución de trastorno de la personalidad, cambios de carácter, insomnio, pérdida de memoria para hechos recientes y trastornos de la deglución. La familia refiere que cada vez está más desmotivado y que no le interesan sus aficiones habituales, también parece existir cierta dificultad en el manejo del dinero. En la exploración neurológica las funciones corticales están respetadas observándose una alteración en la memoria de fijación y en el cálculo. En el resto de la exploración destaca una hiperreflexia universal y un reflejo mandibular exaltado. Con este cuadro clínico pensaría en: 1. 2. 3. 4. 5.

Hidrocefalia a presión normal. Enfermedad tipo Alzheimer. Seudodemencia depresiva. Existencia de un tumor cerebral. Demencia subcortical.

190 Varón de 68 años que acude a consultas de Neurología por presentar desde hace dos años caídas frecuentes y, según su familia, haber perdido memoria. En la exploración destaca una expresión facial de perplejidad con parálisis de la mirada vertical, demencia de tipo subcortical, rigidez axial y una alteración importante de los reflejos posturales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: 1. 2. 3. 4. 5.

Enfermedad de Parkinson. Parálisis supranuclear progresiva (PSP). Atrofia olivopontocerebelosa. Degeneración estriatonígrica. Síndrome de Shy-Drager.

191 Mujer de 74 años que acude a Urgencias por presentar cefalea opresiva holocraneal de 3 meses de evolución. Además refiere que desde hace dos días tiene disminución de la agudeza visual del ojo izquierdo. A este cuadro se le asocian dolores musculares generalizados y claudicación mandibular. La VSG es de 84 mmHg. ¿Qué patología presenta la paciente?: 1. 2. 3. 4. 5.

Arteritis de células gigantes. Cefalea tensional crónica. Migraña sin aura. Hemorragia subaracnoidea. Cefalea en racimos.

188

Infarto en el territorio de la A. cerebral posterior derecha. Infarto en el territorio de la A. basilar. Infarto en el territorio de la A. cerebral media izquierda. Infarto lacunar. Infarto de la A. cerebral anterior derecha.

RESPUESTAS: 185: 4; 186: 2; 187: 5; 188: 3.

1. 2. 3. 4. 5.

192 ¿Cuál es el diagnóstico más probable ante un paciente con cefalea, fiebre, dolor a la presión del seno maxilar derecho, proptosis, edema palpebral ipsilateral y papiledema bilateral?: 1. 2. 3. 4. 5.

Sinusitis generalizada. Glioma del nervio óptico. Meningitis neumocócica. Meningitis meningocócica. Trombosis del seno cavernoso.

RESPUESTAS: 189: 5; 190: 2; 191: 1; 192: 5.

Varón de 66 años con antecedentes personales de fibrilación auricular crónica que presenta de manera brusca dificultad para la emisión del lenguaje y la movilidad de hemicuerpo derecho. Cuando es traído a Urgencias el cuadro lleva 2 horas de evolución y a la exploración destaca TA: 170/100 T.a: 37°C, afasia global, hemiparesia derecha de predominio faciobraquial, desviación tónica de la mirada a la izquierda y reflejo de amenaza derecho ausente. En la TC craneal no se observan alteraciones significativas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de este paciente?:

2521

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

193

197

¿Cuál es su diagnóstico de sospecha ante un paciente que consulta por un cuadro de larga de evolución, de parestesias en ambos pies, así como debilidad en los músculos de miembros inferiores e hiporreflexia generalizada?. En la exploración se observa también un fenómeno de Raynaud y erupciones purpúricas en la piel:

Varón de 70 años con cáncer de próstata localmente avanzado. Desde hace 3-4 meses se automedica con paracetamol por lumbalgia. Desde hace 2 semanas nota que le duele más, sobre todo al toser. Además, refiere que el dolor se irradia por la cara póstero-externa de la región glútea izquierda en los últimos días. ¿Cuál sería su actitud inicial con este paciente?:

1. 2. 3. 4. 5.

Miopatía hipertiroidea. Polineuropatía por Crioglobulinemia. Neuropatía tóxica. Polineuropatía paraneoplásica. Polineuropatía urémica.

1. 2. 3. 4. 5.

Solicitar una TAC de la columna vertebral. Remitirlo al neurocirujano Iniciar tratamiento con dexametasona Aumentar la analgesia y citarlo a los dos días para ver la evolución. Comenzar a tratarlo con leuprolida

194

198

¿Cuál será la prueba complementaria más útil ante un paciente con un cuadro subagudo de debilidad muscular fluctuante, que mejora con el ejercicio y se acompaña de hiporreflexia miotáctica así como sequedad de boca y anhidrosis?:

Mujer de 62 años, postmenopáusica. Hace 4 años fue sometida a cirugía por cáncer de mama. El diagnóstico fue carcinoma ductal infiltrante T1 N0 M0 con receptores estrogénicos desconocidos. No recibió tratamiento adyuvante. Actualmente refiere leve disnea de esfuerzo. Una RX de tórax ha demostrado la existencia de derrame pleural izquierdo moderado. El Ca 15.3 está elevado y una toracocentesis diagnóstica ha revelado la existencia de células epiteliales malignas en líquido pleural, compatibles con el diagnóstico de metástasis pleural de un adenocarcinoma de mama. No hay otros órganos afectos. El tratamiento de elección de esta paciente sería:

Biopsia muscular. EMG convencional. Punción lumbar. Rx de tórax. Determinación de enzimas musculares.

195 ¿Cuál sería su diagnóstico de sospecha ante un paciente de 46 años de edad que refiere un cuadro de 1 mes de evolución de debilidad muscular, especialmente de caderas y muslos, no refiere dolor acompañante y no existen antecedentes familiares de enfermedades similares. La exploración revela debilidad de los músculos de cinturas y proximales de miembros, así como de músculos cervicales, faríngeos y laríngeos. Los reflejos miotácticos están ligeramente disminuidos. La CPK y la aldolasa están moderadamente elevadas. El EMG muestra potenciales de acción de bajo voltaje y salvas de actividad pseudomiotónica: 1. 2. 3. 4. 5.

Miastenia Gravis. Polimiositis. Polineuropatía desmielinizante crónica idiopática. Distrofia miotónica de Steinert. Enfermedad de neurona motora.

196 Mujer de 45 años a quien se detectó una adenopatía axilar. Todas las exploraciones clínicas y radiológicas, incluidas unas mamografías, fueron absolutamente normales. La biopsia escisional de la adenopatía demostró la presencia de invasión parcial intracapsular de dos ganglios por un adenocarcinoma. ¿Cuál de las siguientes actitudes resulta ser la más adecuada?: 1. 2.

3. 4. 5.

Como la única evidencia de enfermedad ya se ha eliminado, la postura más prudente es la de observación estrecha Como las mamografías son normales, lo más probable es que el tumor primario sea pulmonar o digestivo. Su diseminación supone ya un pésimo pronóstico, por lo que lo más razonable es iniciar un tratamiento paliativo Como sólo se ha realizado una biopsia excisional, es necesario realizar una irradiación axilar para esterilizar los focos microscópicos de metástasis A pesar de la negatividad de las pruebas radiológicas, inicialmente está indicado realizar una mastectomía y linfadenectomía axilar ipsilaterales Ninguna de las anteriores es correcta.

RESPUESTAS: 193: 2; 194: 4; 195: 2; 196: 4. 2522

1. 2. 3. 4. 5.

Quimioterapia con adriamicina Tamoxifeno Radioterapia Evacuación con tubo de tórax y pleurodesis Observación.

199 Varón de 59 años, fumador de 2 paquetes de tabaco al día durante 20 años. En una RX de tórax efectuada por otro motivo se le ha detectado una masa hilar. La citología de esputo es compatible con carcinoma. ¿Cuál es el paso siguiente más importante que hay que dar para orientar la terapéutica? 1. 2. 3. 4. 5.

Aunque el paciente está asintomático, hay que realizar una TAC craneal para descartar metástasis cerebrales. Descartar infiltración carinal Conocer las pruebas de función respiratoria Determinar si el tumor es o no de células pequeñas Una correcta estadificación de la enfermedad.

200 Mujer de 61 años, a quien 6 años atrás se realizó una histerectomía con doble anexectomía por útero miomatoso. Desde hace meses nota molestias hipogástricas inespecíficas y aumento del perímetro abdominal. No refiere dolor epigástrico, dispepsia, vómitos, disquecia, rectorragias, melenas, hematemesis ni alteraciones del ritmo intestinal. Su médico detectó únicamente la presencia de ascitis. La exploración ginecológica es, por lo demás, normal. Tras la realización de RX de tórax, mamografías, ecografía pélvica y TAC abdóminopélvico, la única anomalía detectada ha sido la presencia de ascitis compleja, con implantes peritoneales y engrosamiento de los mesos, así como algunas loculaciones. Analíticamente sólo destacan una leve anemia normocítica y un Ca 125 muy elevado. El CEA y el Ca 19.9 están moderadamente elevados. Una paracentesis diagnóstica ha revelado la existencia de células malignas en el líquido ascítico, sugerentes de adenocarcinoma mucosecretor. La actitud más acertada en esta paciente es: 1. 2. 3. 4. 5.

Realizar una gastroscopia. Realizar una colonoscopia. Tratamiento sólo paliativo. Tratamiento con quimioterapia basada en platino. Ninguna de las anteriores es correcta.

RESPUESTAS: 197: 3; 198: 2; 199: 4; 200: 4.

1. 2. 3. 4. 5.

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

201

205

Varón de 61 años que ha venido siendo estudiado por anemia microcítica. Una colonoscopia ha determinado la existencia de una tumoración sésil en colon ascendente y la biopsia ha diagnosticado un adenocarcinoma de intestino grueso, moderadamente diferenciado. No hay datos de extensión a distancia de la enfermedad. ¿Cuál es la opción terapéutica inicial correcta?

Mujer de 45 años, postmenopáusica, a quien en una revisión mamográfica rutinaria se le detectó un área de microcalcificaciones irregulares agrupadas de aproximadamente 2.5 cm de diámetro. Dado que la lesión no era palpable, se le realizó una biopsia de la lesión, dirigida con arpón. El estudio intraoperatorio determinó que se trataba de un carcinoma ductal infiltrante y se realizó una cuadrantectomía y una linfadenectomía axilar. Los márgenes quirúrgicos de la cuadrantectomía están libres y a una distancia suficiente del límite del tumor. El diagnóstico definitivo es: adenocarcinoma ductal infiltrante de mama de 22 mm de diámetro máximo, unicéntrico, grado nuclear 2, grado histológico I, receptores estrogénicos ++/+++, receptores de progesterona +++/+++. Ninguno de los 17 ganglios axilares aislados se encontraron afectados por tumor. No hay evidencia de enfermedad a distancia. ¿Cuál sería la conducta terapéutica más apropiada en esta paciente?:

2. 3. 4. 5.

Extirpación endoscópica de la enfermedad, para evitar cirugía mutilante. Tratamiento radioterápico. Cirugía oncológica Quimioterapia Todas son correctas.

202 Mujer de 45 años que acude a Urgencias por disnea. En la exploración física se detecta ingurgitación venosa yugular bilateral, y ella misma refiere que se ha apreciado un aumento del volumen cérvico-facial. La Rx de tórax demuestra un ensanchamiento paratraqueal derecho. Señalar cuál de las siguientes posibilidades incluiría en el diagnóstico diferencial: 1. 2. 3. 4. 5.

Fibrosis mediastínica primaria. Tumor de células renales. Tuberculosis. Linfoma. Todas las anteriores.

203 Mujer de 67 años con historia de rectorragias de 6 meses de evolución. Una colonoscopia pudo detectar una tumoración rectal parcialmente estenosante, ulcerada y friable. La biopsia determinó que se trataba de un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de recto, a 5 cm del canal anal. No existe evidencia de enfermedad metastásica a distancia. Señalar qué opción terapéutica no consideraría en el manejo global de la paciente: 1. 2. 3. 4. 5.

Cirugía oncológica con intención curativa. Tratamiento quimioterápico con adriamicina Tele-radioterapia pélvica Amputación abdómino-perineal Quimioterapia con inhibidores de la timidilato sintetasa

204 Varón de 62 años que acude a urgencias por presentar por primera vez una crisis comicial tónico-clónica generalizada. El único antecedente de interés es el de ser fumador activo de 1 paquete/día durante 40 años. Se detecta por TAC cerebral una lesión hipodensa en lóbulo parietal derecho con hipercaptación periférica de contraste yodado, rodeado de un halo más hipodenso, con compresión de ventrículo lateral derecho y desplazamiento de la línea media hacia la izquierda. La RX tórax demuestra un ensanchamiento del hilio izquierdo y mediastínico. Una PAAF de una adenopatía supraclavicular derecha es compatible con el diagnóstico de metástasis de un carcinoma indiferenciado de células pequeñas. ¿Cuál de las siguientes consideraciones terapéuticas resulta apropiada en el manejo global del paciente? Quimioterapia con platino Dexametasona a dosis altas Tele-radioterapia Aproximación paliativa Todas las anteriores pueden ser apropiadas

RESPUESTAS: 201: 3; 202: 5; 203: 2; 204: 5.

1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. 5.

Radioterapia Tamoxifeno Mastectomía radical modificada Poliquimioterapia tipo CMF Son apropiadas 1 + 2.

206 Mujer de 68 años que acude a Urgencias por dolor abdominal cólico, vómitos y estreñimiento. Los signos radiológicos sugieren obstrucción de intestino grueso. La exploración física no revela ningún otro dato de interés. A la paciente se le indica una laparotomía urgente. Tras la apertura de la cavidad abdominal se encuentra con una tumoración estenosante de colon transverso. En el resto de intestino, serosas y vísceras no hay datos de enfermedad, salvo los signos secundarios a la obstrucción intestinas. Si Vd. fuera el cirujano, qué tipo de actitud terapéutica considera que requiere esta paciente: 1. 2. 3. 4. 5.

Exclusivamente paliativa. “Abrir y cerrar”. Esencialmente curativa. Quimioterapia preoperatoria. Ninguna de las anteriores.

207 Varón de 18 años que acude al médico por notar un crecimiento indoloro del testículo derecho de 2 meses de evolución. En la exploración se observa un aumento del contenido hemiescrotal derecho que no transilumina y que, ecográficamente, se trata de una lesión sólida. Cuál de las siguientes actuaciones cree que es la más correcta: 1. 2. 3. 4. 5.

Control semanal por el mismo médico PAAF testicular transescrotal Biopsia testicular transinguinal urgente Orquiopexia transinguinal Ninguna de las anteriores.

208 Paciente de 55 años de edad que acude al servicio de Urgencias con un cuadro de 12 horas de evolución de dolor abdominal, más intenso en FII, con náuseas, vómitos y fiebre de hasta 38°C; en un análisis de sangre presenta leucocitosis con desviación izquierda. Señale la asociación entre prueba diagnóstica y diagnóstico de sospecha que considere más correcta: 1. 2. 3. 4. 5.

Rx abdomen-Apendicitis aguda. Neoplasia colon ascendente-Enema opaco. Neoplasia sigma-TAC abdominal. Diverticulitis-TAC abdominal. Diverticulosis-Colonoscopia.

RESPUESTAS: 205: 5; 206: 3; 207: 3; 208: 4.

1.

2523

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

209

213

Mujer de 83 años que se encuentra en fase de recuperación de una pancreatitis aguda, de origen biliar, que comienzó diez días antes, clínicamente persiste dolor abdominal acompañado de náuseas y vómitos. Se realiza TAC abdominal que pone de manifiesto la existencia de un pequeño pseudoquiste de 4 cm. de diámetro localizado en el cuerpo del páncreas. ¿Cual debe ser nuestra actitud?:

Varón de 80 años que acude al servicio de Urgencias por presentar un cuadro de deshidratación, vómitos de repetición y alcalosis. El cuadro presenta una evolución de 1 mes, refiriendo el paciente vómitos de prácticamente la totalidad de su ingesta. En la Rx de abdomen se aprecia gran dilatación gástrica con escaso patron aéreo intestinal. Esófago-gastroscopia: masa ulcerada que impide el paso de fibroscopio a duodeno. Estudio anatomopatológico: Adenocarcinoma gástrico. Ecografía abdominal: Múltiples lesiones ocupantes de espacio hepáticas y masas adenopáticas que afectan a tronco celíaco, mesentérica superior, duodeno y encrucijada hepato-biliar. ¿Cual sería el tratamiento más adecuado para este paciente? :

Cirugía urgente. Drenaje percutáneo. Cirugía programada con resección del pseudoquiste. Cirugía programada realizando quistoyeyunostomía. Observación y controles radiológicos periódicos.

210 Varón de 65 años, con antecedentes de diabetes tipo I, que acude a Urgencias por presentar dolor intenso y continuo en región perineal de una semana de evolución, que ha ido en aumento, acompañado de fiebre en picos y malestar general. A la exploración se aprecia dolor en región glútea pero sin signos inflamatorios locales. ¿Que actitud no debería tomar?: 1. 2. 3. 4. 5.

Sospecha un absceso perianal, pero considera que aún no es necesario el drenaje, por lo que envia al paciente a su domicilio prescribiendo antibióticos y antiinflamatorios, Hace un tacto rectal para valorar si es doloroso. Hace un tacto rectal para valorar una posible masa palpable. Hace un tacto rectal para valorar la existencia de supuración por el recto. Ante la sospecha de un absceso anorectal alto, realizaría una TAC pélvica.

211 Varón de 35 años, sin antecedentes de interés, que ingresa en el servicio de Urgencias tras sufrir un traumatismo abdominal cerrado. Al ingreso, se encuentra hemodinámicamente estable y en el estudio analítico se aprecia una Hb de 11,5 gr. y un Hcto. del 35,3%. Ante la sospecha de hemorragia peritoneal se realiza punción-lavado peritoneal, con resultado negativo. Hemograma a las 3 horas del ingreso objetiva, Hb: 10,9 gr. y Hcto: 35%. Ocho horas más tarde el enfermo comienza con sudoración, apreciandose a la exploración fisica, palidez mucocutánea, taquicardia e hipotensión. Usted debería sospechar en primer lugar : 1. 2. 3. 4. 5.

Perforación gástrica. Lesión torácica que pasó inadvertida a su ingreso. Crisis de ansiedad. Rotura diferida de viscera maciza abdominal. Hemorragia digestiva baja.

212 Mujer de 73 años, diabética insulino-dependiente y con antecedentes de úlcera duodenal, que ingresa en el Hospital por presentar un cuadro de hemorragia digestiva alta. A las 12 horas de tratamiento médico incluyendo la transfusión de 2 unidades de concentrado de hematies, presenta un cuadro sincopal brusco y se objetiva la salida por sonda naso-gástrica de sangre roja en cantidad aproximada de 1 litro. ¿Cuál sería la actitud terapéutica adecuada?: 1. 2. 3. 4. 5.

Administrar vasopresina sistémica. Efectuar una vagotomía troncular. Realizar una vagotomía troncular y una gastrectomía tipo Billroth II. Embolización selectiva de la arteria gastroepiploica derecha con gelfoam. Efectuar sulura del lecho ulceroso, vagotomía troncular y piloroplastia.

RESPUESTAS: 209: 5; 210: 1; 211: 4; 212: 5. 2524

1. 2. 3. 4. 5.

Fluidoterapia y medicación analgésica y antiemetica. Radioterapia y quimioterapia asociada. Gastrectomía total y esófago-yeyunostomía. Gastrectomía subtotal con linfadenectomía y reconstrucción mediante Bilroth II. Gastro-yeyunostomía sin exéresis del tumor.

214 Un paciente varón de 62 años, fumador e hipertenso, acude a nuestra consulta por presentar desde hace unos días petequias difusas en los dedos del pie izquierdo que le duelen al caminar y que le aparecieron de forma súbita. A la exploración, se confirman zonas de necrosis puntiformes múltiples en los dedos de ese pie, pero los pulsos tibiales posteriores y pedios de ambas extremidades están conservados y son simétricos, así como los poplíteos y femorales. En la exploración abdominal se descubre una masa pulsátil en abdomen, a la altura del mesogastrio, que el propio paciente no había notado. A la vista de lo descrito, la actitud diagnóstica a tomar sería: 1. 2. 3. 4. 5.

Realización de T.A.C. abdominal. Realización de arteriografía por punción lumbar. Realización de ecografía abdominal. Realización de radiografía simple de abdomen. Realización de enema opaco.

215 Tras realizar la ecografía, se confirma la existencia de un aneurisma infrarrenal de 67 mm. de diámetro. La actitud terapéutica a seguir será: 1. 2. 3. 4. 5.

Iniciar tratamiento con antiagregantes. Recomendar cirugía de manera programada pero en breve plazo de tiempo. Recomendar la abstienencia del tabaco. Iniciar tratamiento con anticoagulantes para evitar la recidiva del embolismo. Iniciar tratamiento con pentoxifilina.

216 Tras realizar un estudio preoperatorio rutinario, el paciente es llevado a quirófano para: 1. 2. 3. 4. 5.

Sustituir la aorta aneurismática por un homoinjerto de cadáver. Sustituir la aorta por un xenoinjerto. Sustituir la aorta por un autoinjerto. Sustituir la aorta por una prótesis de Dacrón precoagulada con colágeno. Sustituir la aorta por una prótesis de Dacrón sin precoagular.

RESPUESTAS: 213: 5; 214: 3 Y 4; 215: 2; 216: 4 y 5.

1. 2. 3. 4. 5.

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

217

221

El paciente es intervenido pero a los pocos días comienza con fiebre importante, quebrantamiento progresivo de su estado general y situación séptica. Se realizan hemocultivos y aparece un estafilococo dorado. Probablemente estamos ante:

Imagina que el paciente del caso anterior no se trata con angioplastia porque la lesión no es susceptible. Sin embargo, el test de esfuerzo antes del alta es positivo a baja carga y el enfermo comienza con angina a medianos esfuerzos que no se controla con tratamiento. En este caso...

1. 2. 3. 4. 5.

Una diseminación hematógena de una bacteria acantonada en las vías de infusión de los sueros. Una infección de la prótesis aórtica. Una infección de la herida quirúrgica. Un cuadro banal al que no daremos más importancia si no se repiten los hemocultivos positivos al mismo germen. Un cuadro infeccioso que suele responder bien al tratamiento con cloxacilina.

1. 2. 3. 4. 5.

Se realizará un puente aorto-coronario con safena. Como el enfermo es joven, se realizará el puente con arteria mamaria interna. Lo más indicado sería la utilización de una arteria gastroepiploica derecha. El puente debería realizarse con arteria radical. Debería intentarse la fibrinólisis tardía.

218 Un paciente fumador, hipertenso y que se conocía con el colesterol elevado, ingresa a las dos de la madrugada en Urgencias porque desde hace dos horas, al acostarse, ha comenzado a notar dolor opresivo precordial, sensación de malestar, sudoración y náuseas. El E.C.G. realizado al ingreso muestra una elevación del ST en lomo de delfín en cara anteroseptal. El diagnóstico más probable es el de infarto en curso con menos de 4 horas de evolución. La actitud a tomar será: 1. 2. 3. 4. 5.

Vigilancia armada y comprobación a lo largo de las horas de la curva enzimática que pruebe el infarto. Iniciar inmediatamente una perfusión de Urokinasa (fibrinolítico), si no hay contraindicación para ello. Avisar al grupo de cirujanos cardiovasculares para que realicen una revascularización miocárdica quirúrgica. Realizar un cateterismo diagnóstico y angioplastia de las lesiones si se puede. Iniciar una perfusión de una solución de glucosa con insulina y potasio.

222 A nuestra consulta acude un paciente de 58 años, fumador, obeso e hipertenso crónico, que desde hace varios meses viene notando dolor precordial, como sensación de opresión, al realizar algún esfuerzo. por tal motivo, su médico de cabecera le indicó tratamiento con nitratos y betabloqueantes. Sin embargo, en el último mes ha notado que las crisis de opresión precordial aparecen ante esfuerzos menores y en alguna ocasión le han llevado a aparecer en reposo. La exploración es anodina, así como lo es la placa rutinaria de tórax e incluso el E.C.G. en reposo y sin dolor. Lo primero que debemos hacer a este enfermo, con vistas a su diagnóstico, será... 1. 2. 3. 4. 5.

Solicitar una prueba de esfuerzo que nos aclare los síntomas. Solicitar un cateterismo que nos indique las lesiones. Realizar una fibrinólisis del trombo coronario. Añadir más medicación y reevaluar. Solicitar un Holter para evidenciar las crisis opresivas.

219 . En nuestro centro existe un hemodinamista en localización rápida y se realiza estudio hemodinámico urgente que determina una lesión única en tercio medio de la Descendente Anterior. El paciente soporta bien la prueba y no se ha realizado fibrinólisis. Lo lógico sería... 1. 2. 3. 5. 5.

Iniciar la fibrinólisis lo antes posible. Realizar cirugía rápidamente ya que ya han transcurrido cuatro horas desde el inicio del cuadro. Realizar una angioplastia de esa lesión. Llevar al paciente a la Unidad Coronaria y comenzar la perfusión de heparina. Vigilar la evolución del cuadro mediante la determinación seriada de enzimas.

223 Como no se consigue la estabilización del paciente antes reseñado ni al añadir otros fármacos, se solicita un cateterismo que nos viene informado como lesiones significativas en tercio proximal de D.A. y de circunfleja con fracción de eyección del 40%. Nuestra actitud será... 1. 2. 3. 4. 5.

Indicar una angioplastia de la D.A. Indicar cirugía urgente dada la inestabilidad del paciente. Iniciar tratamiento con heparina cálcica subcutánea. Realizar fibrinólisis de la lesión de D.A. Aumentar más las dosis de los fármacos.

220

5.

Realizar la angioplastia de la lesión. Realizar un puente aorto-coronario. Poner tratamiento médico y que deje el tabaco. Hacer un test de esfuerzo con medicación y, dependiendo de los resultados, actuar. Solicitar una gammagrafía isotópica y evaluar la necrosis.

RESPUESTAS: 217: 2; 218: 2; 219: 5; 220: —.

1. 2. 3. 4.

224 Descartada la ACTP por las características de las lesiones, se va a realizar cirugía de revascularización. Lo lógico será... 1. 2. 3. 4. 5.

Realizar un puente aorto-coronario a la D.A. y olvidarnos de la circunfleja. Realizar dos puentes con safena, a D.A. y Cx. Realizar dos puentes con mamaria, a D.A. y Cx. Realizar un puente con mamaria, a D.A. y otro con safena a Cx. Realizar un puente con mamaria a D.A. y con gastroepiplóica a Cx.

RESPUESTAS: 221: —; 222: —; 223: —; 224: 4.

El paciente del caso anterior ya ha sido tratado con fibrinolíticos y con éxito, ya que la elevación enzimática ha sido mínima. La actitud a tomar tras el episodio agudo es...

2525

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

225

229

Un varón de 25 años sufre un accidente de tráfico, ingresando en el hospital, presentando a la exploración los siguientes signos: Glasgow de 12, estabilidad hemodinámica (TA: 110/60), taquipnea, taquicardia y crepitación cervical. En la RX tórax de urgencia se objetiva fractura esternal, derrame pleural derecho y fractura de 4 y 5 costillas derechas. Neumotórax derecho y enfisema mediastínico. Gasometría arterial: pH: 7,39; PaO2: 87 mmHg, PaCO2: 39 mmHg; Saturación arterial de O2: 93%. ¿Qué protocolo de actuación seguiría?:

Si las adenopatías del paciente anterior resultaran negativas, la actitud correcta sería:

1. 2. 3. 4. 5.

Esofagograma seguido de Broncoscopia seguido de toracotomía derecha. Tubo de tórax derecho. Observación. Toracotomía derecha urgente. Broncoscopia seguido de toracotomía izquierda.

1. 2. 3. 4. 5.

Neumonectomía izquierda. Lobectomía superior izquierda. Quimioterapia. Radioterapia. Inmunoterapia.

226

230

Un paciente de 58 años de edad que aqueja pérdida de peso de 6 kg en dos meses, sudoraciones profusas diarias astenia y anorexia. Rx tórax: Ensanchamiento mediastínico y derrame pleural derecho. Recientemente desarrolla disnea y ortopnea. A la exploración impresiona de gravedad taquipneica, taquicardica, ausencia de pulso paradójico. Tensión arterial 100/70. Gasometría arterial basal: pH 7,39; PaO2 71, PaCO2 41, Saturación O2 91%. Hemograma dentro de la normalidad. Ct Tórax: Gran masa en mediastino anterosuperior no encapsulada, sin calcificaciones, mal delimitada y con áreas de probable necrosis en su interior. Derrame pleural y pericárdico. Ecocardiograma: Signos ecográficos de taponamiento cardiaco. Punción aspiración con aguja fina de la lesión: no concluyente. Su conducta a seguir:

Caso de que las adenopatías paratraqueales fueran positivas para malignidad, la actuación correcta consistiría en:

Biopsia de la masa mediante mediastinoscopia y punción pericárdica. Biopsia de la masa por mediastinotomía anterior y drenaje pericardico. Esternotomía media y resección de la masa. Radioterapia directamente. Quimioterapia directamente.

227 Paciente varón, fumador de 58 años de edad, que acude al médico por presentar fiebre, tos y expectoración. Rx Tórax: Atelectasia del lóbulo superior izquierdo, no presente en una RX previa realizada un año antes por un traumatismo costal. El paciente es enviado al neumólogo tras diez días de tratamiento antibiótico empírico que mejoró la sintomatología del paciente sin que se resolviera la imagen radiológica. Se lleva a cabo fibrobroncoscopia detectando neoformación en la división entre bronquio de lóbulo superior e inferior izquierdos. Se toma biopsia que es informada de Carcinoma epidermoide. CT Toracoabdominal: Masa hiliar de 5 cm. con dudosa afectación de pared torácica, probable afectación de arteria pulmonar izquierda extrapericárdica. Adenopatías paratraqueales derechas de 1,5 cm. de diámetro y en ventana aortopulmonar de 2 cm. de diámetro. Masa adrenal izquierda de 3 cm. de diámetro. FEV1: 2.000 cc. En analíticas y gasometría arterial tan sólo llama la atención un CA 12.5 de 25 u./ml. (Normal hasta 15) y CEA 10 u./ml. (Normal hasta 5). La conducta correcta a seguir: 1. 2. 3. 4. 5.

Radioterapia. PAAF de la masa adrenal. Toracotomía exploradora. Gammagrafía de perfusión. Ecografía abdominal.

228 En el mismo paciente anterior, caso de que la PAAF fuera negativa de malignidad el siguiente paso a seguir sería: 1. 2. 3. 4. 5.

Gammagrafía. Ecografía abdominal. Toracotomía y lobectomía superior izquierda. Toracotomía y neumonectomía izquierda. Mediastinoscopia y/o mediastinotomía anterior izquierda.

RESPUESTAS: 225: 1; 226: 2; 227: 2; 228: 5. 2526

Quimioterapia. Neumonectomía. Lobectomía superior izquierda. Radioterapia. Inmunoterapia.

231 Paciente varón, acude al Servicio de Urgencias por presentar desde hace 4 horas dolor en flanco derecho de intensidad fluctuante, no invalidado. En la exploración el paciente está afebril, presenta dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha, sin defensa abdominal, y a la percusión en fosa renal derecha. En la analítica; sistemático de sangre: sin obtenciones y sedimento de orina presente microhematuria. La radiografía simple de abdomen Espondiloartrosis y en la ecografía abdominal se encuentra dilatación íleocortical leve en riñón derecho, siendo el resto normal. Su diagnóstico clínico será: 1. 2. 3. 4. 5.

Pielonefritis aguda. Cólico nefrítico. Apendicitis aguda. Lumbociática. Enfermedad de Berger.

232 Un paciente varón de 80 años con deterioro cognitivo serónico es traido por su familia al Servicio de Urgencias. Refieren que en las últimas horas el paciente está agitado emitiendo quejas contínuas, previamente se encontraba en su situación basal. A la exploración destaca la palpación de una masa infraumbilical de borde bien diluido que parece dolorosa a la palpación. ¿Cuál será su actitud?: 1. 2. 3. 4. 5.

Solicitará una ecografía abdominal. Iniciará tratamiento con neurolépticos. Solicitará valoración por cirujano de guardia. Procederá a realizar un sondaje vesical. Pedirá un CT abdomino-pélvico.

RESPUESTAS: 229: 1; 230: 1; 231: 2; 232: 4.

1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. 5.

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

233

237

Le avisan para valorar un paciente con oliguria (100 cc. en Ph). Ingreso hace 7 días por insuficiencia cardíaca congestiva y fibrilación auricular. Se pautó tratamiento con: furosemida 40 mg cada 8 h, captopril 12,5 mg./8 h y digoxina 0,25 mg./24 h. La exploración es: TA 100/60. Frecuencia cardíaca 65 lpm. (arrítmica). Frecuencia respiratoria 16 rpm. La presión venosa no es detectable a la auscultación pulmonar, normal, la auscultación cardíaca arritmia completa. Abdomen y extremidades sin hallazgos. ¿Cuál sería su actitud terapéutica?:

Una mujer de 40 años de edad con esferocitosis hereditaria que generalmente mantiene cifras de hemoglobina en torno a 10 g./dL y de reticulocitos del 15% acude a urgencias con astenia y disnea intensas tras un síndrome catarral de 1 semana de evolución. El hemograma muestra una hemoglobina de 4,8 g./dL, leucocitos de 7,0 x 109/L (linfocitos 60%), plaquetas 180.000/µL y reticulocitos 0,8%. ¿Qué actitud tomaría con este enfermo?:

Doblar dosis de furosemida. Suspender tratamiento con captopril. Suspender tratamiento con digoxina. Iniciar tratamiento con dopamina. Suspender el tratamiento diurético y rehidratar al paciente.

234 Varón de 15 años que presenta desde hace un año cervicobraquialgia izquierda hasta 2.° y 3.er dedos con sensación de acorchamiento de la misma distribución; en los últimos meses debilidad progresiva en brazo izquierdo y miembros inferiores de predominio izquierdo. En las últimas dos semanas incapacidad para controlar esfínter vesical. En la exploración existe: disminución de fuerza para la flexoextensión del codo, abolición de reflejo bicipital y estilorradial, paraparesia espástica de predominio izquierdo, Babinsky bilateral, reflejos cutáneo-abdominales abolidos y nivel sensitivo C8. Se practicó una resonancia magnética cervical que fue diagnóstica, mostrando: 1. 2. 3. 4. 5.

Estenosis de canal cervical. Hernia discal C5-C6. Imagen en reloj de arena a nivel C5-C6 izquierdo. Ependimoma. Infarto en el territorio correspondiente a la arteria espinal anterior.

2. 3. 4. 5.

238 Una mujer de 70 años es remitida a un hospital por cambios en su comportamiento y caída al suelo. En la analítica realizada de urgencias se descubre una Hb de 4 g./dL con un VCM de 125 fl., reticulocitos de 0,3%, leucocitos de 3,2 y 109/L y plaquetas de 80.000/µL. La paciente no ha sido sometida a intervenciones quirúrgicas, hasta hace 1 semana llevaba a cabo una alimentación correcta y no tomaba medicación alguna. ¿Qué es lo que cabría esperar de las pruebas complementarias a realizar?: 1. 2. 3.

4. 5.

235 Varón de 21 años que refiere cefalea retroocular de predominio matutino más intensa en los últimos meses, intolerancia al frío y disminución de la agudeza visual en las últimas semanas. En la exploración destaca: papidelema incipiente bilateral, hemianopsia bitemporal e hipogonadismo. El diagnóstico más probable será: 1. 2. 3. 4. 5.

Meningioma del ala del esfenoides. Adenoma de hipófisis. Craneofaringioma. Pinealoma. Son correctas 2 y 3.

236 Un hombre de 73 años ha sido diagnosticado hace 4 años de mieloma múltiple. Durante los dos últimos años ha abandonado el tratamiento con melfalanprednisona pues no hay constancia de pogresión de la enfermedad, con una estabilidad en la proteinuria de Bence-Jones, en el componente monoclonal, en la función renal y sin nuevas lesiones osteolíticas. Sin embargo, se objetiva una tendencia a la anemización y a la leucopenia, por lo que se lleva a cabo un medulograma, en él se constata un cifra de células plasmáticas en porcentaje similar a estudios previos, aunque destaca la aparición de sideroblastos en anillo, lo que soporta el diagnóstico de: Déficit de hierro por sangrados. Sobrecarga de los depósitos férricos secundarios a politransfusiones. Hemocromatosis. Síndrome mielodisplásico. Déficit de piridoxina.

RESPUESTAS: 233: 5; 234: 3; 235: 2; 236: 4.

1. 2. 3. 4. 5.

Plasmaféresis, para retirar el autoanticuerpo dirigido contra eritroblastos y soporte transfusional. Administración de 1 mg./kg./día de prednisona para evitar la unión de autoanticuerpos a células eritroides progenitoras. Realización urgente de TAC cervico-torácico con la sospecha de timoma. Transfusión de concentrados de hematíes y tratamiento oral con folatos. Plantear trasplante alogénico de hermano HLA-compatible.

Test de Schilling anormal, parte I y II. Niveles de folatos bajos, niveles normales de vitamina B12, LDH aumentada y médula ósea megaloblástica. Niveles altos de folatos, niveles disminuidos de vitamina B12, hipersegmentación de neutrófilos, anticuerpos anti-factor intrínseco y anticélulas parietales positivos, aclorhidria, parte I del test de Schilling anormal y parte II dentro de la normalidad. Médula ósea con megaloblastosis y aumento de la relación mielo-eritroide a 1/1. Médula ósea con blastosis medular > 15%, signos de megaloblastosis y de dishemopoyesis moderadas.

239 Un indigente consulta en un Hospital por hemoptisis. Al realizarle un hemograma se descubre una leucocitosis de 43.000/µl. con neutrofilia y formas inmaduras (metamielocitos), con resto de series normales, y en la placa de tórax se objetivaba un patrón reticulo-micronodular bilateral. Con estos datos ¿cuál sería el diagnóstico más probable?: 1. 2. 3. 4. 5.

Leucemia linfoblástica aguda. Tuberculosis milliar. Linfoma anaplásico. Infección por Pneumocistis. Leucemia mieloide crónica.

240 Un paciente de 80 años ingresa en un Centro hospitalario por dolores óseos generalizados. Entre sus antecedentes destacaba el haber sido intervenido de una tumoración prostática 5 años antes. En el hemograma destacaba una leucocitosis de 17.000 (metamielocitos 3%, bandas 6%, segmentados 70%, linfocitos 6%, monocitos 15%), una anemia normocítica-normocrómica de 10 gr. de Hb, plaquetas 470.000, y en el frotis se observaban dacriocitos. ¿Cuál de los siguientes procesos habría que descartar en primer lugar?: 1. 2. 3. 4. 5.

Mielofibrosis aguda. Metástasis medulares. Trombocitemia esencial. Leucemia mieloide crónica. Linfoma no Hodgkin.

RESPUESTAS: 237: 4; 238: 3; 239: 2; 240: 2.

1. 2. 3. 4. 5.

1.

2527

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

241

245

Un niño de 13 años diagnosticado de una leucemia linfoblástica aguda, en remisión completa tras completar tratamiento estándar de quimioterapia. Durante la fase de mantenimiento inicia un cuadro de cefalea de carácter gravitatorio, náuseas y vómitos incoercibles y deterioro progresivo del estado general, así como de nivel de conciencia. ¿Cuál de las siguientes exploraciones realizaría para llegar al diagnóstico precozmente?:

Una mujer de 38 años con historia de gingivorragias, epistaxis e hipermenorreas, que no ha sido sometida previamente a intervenciones quirúrgicas, está programada para realización de mastectomía por PAAF compatible con malignidad. Tras una extracción dentaria reciente tuvo un sangrado de 24 horas de evolución, realizándose entonces un tiempo de hemorragia que fue mayor de 20 minutos, un hemograma que mostraba un recuento plaquetario de 215.000/µL y los tests básicos de coagulación resultaron normales. ¿Cómo procedería usted?:

1. 2. 3. 4. 5.

Endoscopia digestiva alta. Ecografía abdominal. Punción lumbar. Biopsia ósea. TAC toraco-abdominal.

242 Un chico de 22 años consulta por dolor en hipocondrio izquierdo de un mes de evolución, así como molestias postprandiales inespecíficas. A la exploración destacaban una esplenomegalia gigante, una hepatomegalia de 5 traveses de dedo y múltiples adenopatías en todos los territorios ganglionares. El hemograma era normal. ¿En cuál de los siguientes procesos pensaría usted?: 1. 2. 3. 4. 5.

Leucemia mieloide crónica. Eritroleucemia. Metaplasia mieloide agnogénica. Linfoma no Hodgkin. En todos los anteriores.

1. 2. 3. 4. 5.

Llevar a cabo la intervención tal y como estaba programado. Realización de un estudio medular. Medición de anticerpos antiplaquetarios. Realización de estudios de agregación. Transfusión de plaquetas.

246 Una mujer de 32 años ingresa en la unidad de cuidados intensivos en situación de obnubilación, hipotensa y con temperatura de 40°C. La exploración física es normal excepto por una diátesis petequial. El estudio del laboratorio muestra una Hb de 6 g./dL, leucocitos de 8.000/µL, recuento de plaquetas de 10.000/µL, tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial activada dentro de la normalidad. El frotis de sangre periférica muestra una anisopoiquilocitosis en la serie roja y la presencia de esquistocitos. El diagnóstico más probable es: 1. 2. 3. 4. 5.

Leucemia aguda. Síndrome de Evans. Coagulación intravascular diseminada. Púrpura trombótica trombopénica. Anemia aplásica.

243 247 Ante un paciente recientemente diagnosticado de mieloma múltiple que inicia cuadro confusional, agitación, náuseas y vómitos e historia de estreñimiento de varios días de evolución previo al tratamiento, usted descartaría en primer lugar: 1. 2. 3. 4. 5.

Hipercalcemia. Síndrome de hiperviscosidad. Hiperuricemia. Síndrome de lisis tumoral. Amiloidosis.

Una mujer de 85 años ingresa en el Hospital por fractura de cadera y es intervenida quirúrgicamente, colocándose una prótesis. Al ingreso presentaba una Hb de 12,5 g./dL y plaquetas de 230.000/µL. Una semana después, el hemograma muestra una Hb de 9 g./dL y plaquetas de 30.000/µL. ¿Cuál es la causa más posible de la bicitopenia?: 1. 2. 3. 4. 5.

Síndrome de Evans. Anemia tras sangrado quirúrgico, trombocitopenia inducida por heparina. Síndrome mielodisplásico. Fallo medular tras administración de fenilbutazona. Leucemia aguda.

244

1. 2. 3. 4. 5.

Leucemia linfoblástica aguda. Leucemia prolinfocítica. Leucemia linfoide crónica. Linfoma esplénico velloso. Linfoma no Hodgkin leucemizado.

RESPUESTAS: 241: 3; 242: 4; 243: 1; 244: 2. 2528

248 Un paciente con SIDA presenta un cuadro de desconexión con el medio, afasia y ataxia de curso progresivo de dos meses de evolución. Se realiza una TAC cerebral que muestra la presencia de lesiones hipodensas en sustancia blanca que no captan contraste. ¿Qué entidad pensaría que está desarrollando?: 1. 2. 3. 4. 5.

Complejo demencia - SIDA. Toxoplasmosis cerebral. Encefalopatía vacuolar. Leucoencefalopatía múltiple progresiva. Criptococosis cerebral.

RESPUESTAS: 245: 4; 246: 4; 247: 2; 248: 4.

Mujer de 70 años que consulta en urgencias por dispepsia y plenitud postpandrial. A la exploración física destaca un esplenomegalia de 7 cm. sobre el reborde costal. En el hemograma destacaba una leucocitosis de 110.000/mL, a expensas sobre todo de linfocitos con nucleolo y con inmunofenotipo CD5-, CD10+, FMC7++ e Inmunoglobulinas de superficie+. ¿Cuál sería su orientación diagnóstica?:

EXAMEN DE CASOS CLINICOS

249 Una mujer ADVP activa infectada por el VIH que realiza profilaxis secundaria de P. carinii con cotrimoxazol acude a urgencias por una crisis tónico-clónica y fiebre. La TAC cerebral muestra dos lesiones: una a nivel de los ganglios de la base y otra parietal que capta contraste en anillo y edema perilesional. ¿Cuál de las siguientes actitudes terapéuticas considera que es la correcta?: 1. 2. 3. 4. 5.

Notas

Dexametasona, fenitoína, sulfadiacina y pirimetamina. Dexametasona, fenitoína y pentamidina endovenosa. Dexametasona y fenitoína hasta realizar RMN. Antituberculosos y fenitoína. Cefotaxima, metronidazol y fenitoína.

250 La ecografía abdominal de un paciente infectado por el VIH estadio C3 que consulta por fiebre e intericia ha mostrado signos de colecistitis alitiásica. Por otra parte el paciente explica, desde hace un mes, un cuadro de diarrea, a veces sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal. ¿Qué entidad cree que padece el paciente?: Tuberculosis abdominal. Infección por citomegalovirus. Infestación por Cryptosporidium. Sarcoma de Kaposi intestinal. Isosporiasis.

RESPUESTAS: 249: 1; 250: 2.

1. 2. 3. 4. 5.

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