Mir Intensivo - T01_s04

Sección 4

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PUBLICA

AUTOR Dr. DAVID MEDINA I BOMBARDO Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Médico del EAP del C. S. Inca Gerència d’Atenció Primària de Mallorca

INDICE MEDICIN A PREVENTIVA Y SALUD PUBLICA EPIDEMIOLOGIA Capítulo I. ESTUDIO DE LA POBLACION Población Fuentes de datos de la población Expresión de los datos en demografía Indicadores poblacionales Capítulo II. MEDIDAS

DE FRECUENCIA

DE ENFERMEDAD

Valores de medición Medidas de frecuencia Relación entre medidas Medidas crudas y específicas Capítulo III. EVALUACION

GLOBAL DE

UN TEST

Enfermedades de declaración obligatoria (EDO) Inmunización Capítulo VIII. E NFERMEDADES DE TRANSMISION HIDROALIMENTARIA Mecanismo de transmisión Gérmenes responsables Métodos de control Capítulo IX. ENFERMEDADES

DE TRANSMISION PREFERENTEMENTE AÉREA

Mecanismo de transmisión Gérmenes responsables Métodos de control Capítulo X. ENFERMEDADES

Variabilidad de las observaciones Evaluación básica de un test Validez de un test Aceptabilidad Diferencias entre test de despistaje y test diagnóstico

TRANSMITIDAS POR CONTACTO CUTANEO-MUCOSO Y VIA SEXUAL

Mecanismo de transmisión Gérmenes responsables Métodos de control Capítulo XI. ENFERMEDADES

Capítulo IV. CAUSA

Y RIESGO DE ENFER-

MEDAD

Principios de razonamiento causal Riesgo, signo de riesgo Indicadores de riesgo Capítulo V. ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS Clasificación Estudios descriptivos Estudios analíticos Estudios de intervención Calidad de los estudios epidemiológicos SALUD PUBLICA Capítulo VI. EPIDEMIOLOGIA

GENERAL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Relación huésped-parásito Infección-enfermedad infecciosa Cadena epidemiológica Epidemiología descriptiva de las enfermedades transmisibles Capítulo VII. M EDIDAS

Mecanismo de transmisión Gérmenes responsables Métodos de control Capítulo XII. E NFERMEDADES DE TRANSMISION PARENTERAL Y TRANSPLACENTARIA. Mecanismo de transmisión Gérmenes responsables Métodos de control Capítulo XIII. E NFERMEDADES

Vigilancia epidemiológica.

NO

TRANSMISIBLES

Enfermedades no transmisibles Valoración higiénico-sanitaria del entorno Capítulo XIV. ORGANIZACION

Y PLANI-

FICACION SANITARIA

Objetivos de un sistema sanitario Atención primaria de salud (APS) Planificación sanitaria

DE CONTROL

ANTIEPIDÉMICO

TRANSMI-

TIDAS POR VECTORES

BIBLIOGRAFIA INDICE DE MATERIAS

Capítulo I

ESTUDIO DE LA POBLACION Indice Población

Expresión de los datos en demografía

Fuentes de datos de la población

Indicadores poblacionales

POBLACION

Padrón

Población de hecho Población que habita realmente en un territorio determinado, formada por la población residente presente y por transeúntes.

Es un recuento similar al censo pero a nivel municipal. Periodicidad quinquenal (años acabados en 1 y en 6), obligatorio, universal (referido al municipio), instantáneo, individualizado y con datos no secretos. Inexacto en el período entre padrones.

Población de derecho

Registro civil

Población que administrativamente depende de un territorio determinado aunque no resida en él, está formada por la población residente presente y por la residente ausente.

Donde se registran obligatoriamente los fenómenos vitales (nacimientos, defunciones, matrimonios, divorcios) y cambios de residencia (migraciones). Permite tener actualizado al censo en período intercensal.

FUENTES DE DATOS DE LA POBLACION Censo Es el recuento periódico (los años acabados en 0), directo, nominal, instantáneo (en un momento censal determinado, 31 de diciembre) y universal (a toda la población de un país) realizado obligatoriamente por el gobierno. En él se registran las características individuales más relevantes de la población (información secreta, sólo para fines estadísticos): número de individuos, edad, sexo, estado civil, lugar de nacimiento, lugar de residencia, medio de residencia (urbano/rural), profesión, nivel de instrucción, número de miembros de la familia, idioma materno y fecundidad (mujeres). Inexacto en los períodos intercensales.

EXPRESION DE LOS DATOS EN DEMOGRAFIA Frecuencia absoluta, es el número de sucesos de un fenómeno. Frecuencia relativa o proporción, es el número de ocurrencias de un fenómeno en relación a las posibilidades de ocurrencia de éste. Tasa o probabilidad de aparición de un fenómeno por unidad de tiempo (t). rA Proporción = A+B 145

ESTUDIO DE LA POBLACION

TABLA I Indicadores poblacionales: a) Indicadores de estructura poblacional

Medición

Indicador

Edad población

Indice de dependencia

Distribución por sexos

Ocupación de la población

Nivel de instrucción

Indice de juventud

=

N.° individuos edad <15 años N.° individuos edad >65 años

Indice de feminidad

=

N.° total de mujeres Total de la población

Indice de = masculinidad

N.° total de hombres N.° total de mujeres

Tasa de paro

=

N.° total de parados Total población activa

Tasa de actividad

=

N.° total población activa Total de la población

Tasa de = analfabetismo

A+B A Razón = B A x 100 B x 10k x t A+B 146

N.° analfabetos > 15 años Total de la población > 15 años

Estandarización de tasas: se utiliza siempre para comparar poblaciones: — Directa: se aplican las tasas específicas de las poblaciones de estudio a una población estándar. — Indirecta: se aplican unas tasas específicas estándar a las poblaciones a estudiar. Util para analizar fenómenos raros. INDICADORES POBLACIONALES (ver tabla I) De estructura de la población (ver tabla Ia)

A Tasa =

N.° individuos edad <15 + >65 años N.° individuos edad >15 a <65 años N.° individuos edad >65 años N.° individuos edad <15 años

x 100

Índice =

=

Indice de = envejecimiento

A Porcentaje =

Variables que determinan el indicador

Evalúan la composición de una población en un momento dado.

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4 Distribución de la edad de la población 1 Indicar la aseveración falsa en relación al censo: 1.

Distribución por sexos

2.

Utiles para analizar poblaciones de pequeñas áreas donde las variaciones en la composición por sexos es más significativa. Pueden expresarse de forma global o específicamente por grupos de edad: Indice de Feminidad, Indice de Masculinidad.

3.

Pirámide de población

4. 5.

2 No forman parte de la población de derecho: 1.

Histograma que expresa para las ordenadas los grupos de edad y en abscisas su porcentaje para hombres (izquierda) y mujeres (derecha).

2. 3. 4. 5.

De ocupación laboral Población Activa (los que trabajan o buscan trabajo), Población No Activa (estudiantes, amas de casa, jubilados e incapacitados), Tasa de Paro, Tasa de Actividad, Distribución por sectores de producción (primario o actividades extractivas; secundario o actividades transformativas, terciario o servicios y cuaternario o deportivas, artísticas y recreativas), Distribución por trabajos específicos. De nivel socioeconómico Distribución por clases sociales. Del nivel de instrucción: N.° analfabetos funcionales (población sin estudios con edad >10 años), Tasa de Analfabetismo (es la proporción de analfabetos entre la población adulta):

Una tasa es: 1. 2. 3. 4. 5.

En relación a la estandarización de tasas, es falso que: 1. 2. 3. 4.

De dinámica poblacional (ver tabla Ib)

5.

Es necesario estandarizar las tasas para comparar poblaciones con distinta estructura del factor de estudio en las mismas. En la estandarización directa se aplican, a una población de referencia, las tasas específicas, por estrato, de la población de estudio. En la estandarización indirecta se aplican, a la población de estudio, las tasas específicas de la población de referencia. Es arbitraria la población de referencia que se use en la estandarización. Para analizar fenómenos raros de una población es mejor aplicar las tasas específicas del fenómeno, observadas en los distintos estratos de la población de estudio, a una población de referencia.

5 No debe ser usada la estandarización directa de tasas:

Natalidad

1.

Tasa Bruta de Natalidad (TBN) cambia según estructura de edad y sexo.

2. 3.

Tasa de Fertilidad, mejor indicador que la TBN al incluir población con capacidad de procrear y puede expresarse como Tasa de Fertilidad General (TFG) o para grupos de edad como Tasa de Fertilidad Específica (TFE). Tasa de Fertilidad Total (TFT), que indica la capacidad de reproducción de una población y se mide cada 5 años.

La probabilidad de aparición de un fenómeno. El número de sucesos ocurridos en relación a las posibilidades de ocurrencia de éste. El número de sucesos ocurridos por cada 100 veces la posibilidad de ocurrencia de éste. La probabilidad de aparición de un suceso por unidad de tiempo. La relación existente entre el número de sucesos ocurridos de un fenómeno y el número de sucesos ocurridos de otro fenómeno.

4

Residencia, religión, raza, lengua materna, etc.

Fertilidad

La población que depende administrativamente de un territorio determinado. La población residente pero ausente de un territorio. Los transeúntes. La población residente presente en un territorio.` 2+3.

3

Otros

Describen los cambios habidos en una población en el transcurso del tiempo por factores demográficos naturales o sociales:

Es un registro donde se describen las características individuales más relevantes de la población. Es realizada obligatoriamente, cada diez años, por los ayuntamientos. Es un recuento directo, norminal, realizado en un momento determinado, de toda la población de un país. Los datos registrados son secretos. Es inexacto en los momentos intercensales.

4. 5

Cuando las tasas en los subgrupos y el número total de individuos de la población de estudio son conocidos, pero desconocido el número de individuos de cada subgrupo. Cuando las tasas de los subgrupos son desconocidas y se conozcan únicamente la tasa global para la población de estudio. Cuando el fenómeno de estudio es frecuente o relativamente frecuente en la población de estudio. Cuando la probabilidad de error, debidos al muestreo, en el valor de las tasas para los distintos subgrupos de la población de estudio, sea bajo. 2 + 3.

RESPUESTAS: 1: 2; 2: 3; 3: 4; 4: 5; 5: 2.

Edad media, Indice de Dependencia (indica la carga económica que la parte activa de la población debe soportar), Indice de Envejecimiento, Indice de Juventud.

147

ESTUDIO DE LA POBLACION

TABLA I Indicadores poblacionales: b) Indicadores de dinámica poblacional

Tasa bruta de natalidad (TBN)

N.° total nacimientos en un período de tiempo determinado = Total de la población a mitad de período

Tasa de fertilidad = general (TFG) Tasa de fertilidad total (TFT)

Tasa de mortalidad materna (TMM)

Tasa de mortalidad infantil (TMI)

Tasa de mortalidad perinatal

148

Total mujeres en edades entre 15 y 44 años a mitad del período Suma de las TFE de todas las edades

= 1.000 mujeres

Tasa bruta de mortalidad = (TBM) Tasa de mortalidad específica (TME)

N.° total nacimientos en un período de tiempo determinado

N.° total de muertos por todas las causas en un período determinado Población total a mitad de período N.° de muertos por una causa y/o edad determinadas en un períodode tiempo determinado

=

x 1.000 Total de la población a riesgo a mitad del período

N.° de mujeres muertas por razón maternal en un año =

x 1.000 Total de nacidos vivos en este año

N.° de niños <1 año de edad muertos en un año =

x 1.000 Total de nacidos vivos en este año

N.° de fetos muertos (entre 28 semanas de gestación a 1 semana después del nacimiento) ocurridos en un año =

x 1.000 Total nacidos vivos en este mismo período

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4 Mortalidad Tasa Bruta (cruda) de Mortalidad (TBM), es el número total de muertos, por todas las causas, en un período determinado, dividido por la población total a mitad del período. Tasa de Mortalidad Específica (TME) por causa y/o edad. Tasa de Mortalidad Materna (TMM), de gran valor sanitario al expresar la mortalidad debida a problemas de embarazo, parto y puerperio (hasta 42 días postparto) por cualquier causa. Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) que expresa el riesgo que un neonato tiene de no llegar al primer año de vida, Tasa de mortalidad perinatal, Tasa de mortalidad neonatal. Tasa de mortalidad posnatal. Años potenciales de vida perdidos (APVP) expresa la importancia de las muertes prematuras (antes de los 70 años) en una población y contabiliza todos los años que han dejado de vivir estas muertes (años que faltaban para llegar a la edad de 70 años), Tasa de años potenciales de vida perdidos (TAPVP).

6 No és un indicador de estructura poblacional: 1. 2. 3. 4. 5.

El índice de dependencia. La pirámide poblacional. La tasa de fertilidad general (TFG). La distribución por sectores de producción. La tasa de paro.

7 Corresponde al denominador de la tasa de mortalidad infantil (TMI): 1. 2. 3. 4. 5.

Población total a mitad de período. Total de mujeres en edad fértil a mitad de período. Total de niños menores de un año de edad muertos en un año. Total de nacidos en un año. Total de nacidos vivos en un año.

Fenómenos migratorios Migración interna, la que se produce entre unidades geográficas de un mismo país. Migración externa, la que se produce entre países. Tasa de Inmigración (TI), referida a los individuos que gana una unidad geográfica provenientes de otras unidades geográficas. Tasa de Emigración (TE), referido a los individuos que se pierden de una unidad geográfica al trasladarse a otras unidades geográficas. Tasa neta de migración (TNM) como balance de estos fenómenos en una unidad geográfica.

8 Para el cálculo de la tasa de crecimiento vegetativo no se necesita conocer: 1. 2. 3. 4. 5.

El total de población a mitad del período de estudio. El número total de nacimientos durante este período. Migración neta al final de este período. El número total de muertos durante este período. Diferencia entre nacimientos y defunciones acaecidos durante este período.

Medidas de cambio poblacional (ver tabla Ic) 9 En una región A de un país se contabilizaron 5,8 muertos por accidente de tráfico por 100.000 habitantes y año. ¿A que indicador se refiere dicha expresión?: 1 2 3 4 5

A un índice global de mortalidad específica. A una tasa bruta de mortalidad. A una tasa de mortalidad específica. A un índice de mortalidad específica por causa. A la tasa bruta de accidentabilidad.

10 Las siguientes expresiones, menos una, son características de poblaciones jóvenes en expansión ¿cuál?: 1. 2. 3. 4. 5.

Pirámide de población de base ancha. Tasa de fertilidad general alta. Indice de dependencia bajo. Esperanza de vidal al nacer alta. Tasa de crecimiento vegetativo alta.

RESPUESTAS: 6: 3; 7: 5; 8: 3; 9: 3; 10: 3.

Crecimiento vegetativo (CV) expresa el balance neto (incremento o decremento) de la población debido a nacimientos y muertes. Tasa de Crecimiento Vegetativo (TCV). Tasa de crecimiento (TC) expresa la diferencia neta de la población entre dos censos, teniendo en cuenta el crecimiento vegetativo y la tasa neta de migración. Crecimiento intercensal (CI) o diferencia de la población entre dos censos: población del último censo (P2) menos población del penúltimo censo (P1). Indice de crecimiento (IC).

149

ESTUDIO DE LA POBLACION

TABLA I Indicadores poblacionales: b) continuación

Tasa de mortalidad neonatal

N.° de neonatos muertos (desde el nacimiento hasta 28 días después) en un año =

x 1.000 Total nacidos vivos en este mismo período

Tasa de mortalidad posnatal

N.° de neonatos muertos (desde los 28 días después del nacimiento al 1 año) en un año =

x 1.000 Total nacidos vivos en este mismo período

Años potenciales de vida perdidos (APVP)

= Σ (Ai x Di) *Ai expresa los años que faltan para llegar a 70 años desde el punto medio del intervalo (i) correspondiente a cada clase, (grupo de edad). * Di número de defunciones en cada intervalo (i).

Tasa de años potenciales de = vida perdidos (APVP)

Tasa de inmigración (TI)

Tasa de emigración (TE)

Tasa neta de migración (TNM)

150

Σ (A1 x D1) x 1.000 Total de la población a mitad de período N.° total de inmigrantes en un período de tiempo determinado x 1.000

= Total de la población de destino a mitad de período N.° total de emigrantes en un período de tiempo determinado

x 1.000

= Total de la población de origen a mitad de período N.° inmigrantes - n.° emigrantes de un período de tiempo determinado

x 1.000

= Total de la población de origen a mitad de período

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4 TABLA I Indicadores poblacionales: c) Indicadores de cambio poblacional

Tasa de crecimiento vegetativo (TCV)

Tasa de crecimiento (TC)

=

N.° nacimientos - n.° muertos en un período de tiempo determinado x 1.000 Total población a mitad de período (N - M + (I - E) en un período de tiempo determinado

=

x 100 Total población a mitad de período N nacimientos, M muertes, I inmigrantes, E emigrantes

Indice de crecimiento = (IC)

P2 - P1 x 100 P1 P1 población del último censo P2= P1 + (N - M) + (I - E)

151

Capítulo II

MEDIDAS DE FRECUENCIA DE ENFERMEDAD Indice Valores de medición

Relación entre medidas

Medidas de frecuencia

Medidas crudas y específicas

VALORES DE MEDICION

Incidencia acumulada (IA)

— Valores absolutos (número de sucesos) interesan para aspectos meramente administrativos. — Valores relativos (número de sucesos referidos a la población a la que pertenecen) son imprescindibles para un análisis epidemiológico.

Proporción de individuos sanos que contraen enfermedad a lo largo de un cierto período de tiempo. Puede considerarse como el riesgo medio de contraer la enfermedad durante este período de tiempo para los individuos de esta población. Es un valor adimensional comprendido entre 0 y 1. número de individuos que presentan enfermedad durante un período determinado de tiempo

MEDIDAS DE FRECUENCIA Prevalencia (P) Proporción de población que padece una enfermedad en un momento dado, es un valor adimensional comprendido entre 0 y 1: número de individuos enfermos en un momento dado P= número de individuos de la población a la que pertenecen en este mismo momento 152

IA = número de individuos de la población al inicio de este período Tasa de incidencia Probabilidad de enfermar que posee un individuo por unidad de tiempo. Es la fuerza de morbilidad (el poder patógeno) que actúa en cada individuo de la población. El número de individuos que enferman depende del tamaño de la población, de la amplitud del período de tiempo de medición y del poder pató-

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geno del proceso medido (tasa de incidencia). Así, al dividir el número de casos por la suma de los períodos a riesgo de enfermar de cada uno de los individuos, el período de observación tiene en cuenta incluso el que estos períodos sean variables. La magnitud de la tasa no puede ser inferior a 0 pero no tiene límite superior, y se mide en casos por unidad de tiempo. número de casos de enfermedad que aparecen en una población en un período de tiempo determinado I= suma de los períodos de tiempo de riesgo de contraer la enfermedad correspondientes a cada uno de los individuos de la población

4 11 No es característico de la tasa de incidencia: 1. 2. 3. 4. 5.

Su valor numérico comprende valores entre el 0 y el 1. Es una medida de fuerza o poder patógeno de un proceso. Tiene en cuenta el tiempo en el que cada uno de los individuos está a riesgo de padecer el proceso. Se mide en unidades de casos por unidad de tiempo. Tiene en cuenta el número de casos aparecidos en un período determinado.

12 Sobre la prevalencia, es falso que:

La prevalencia (P) depende de la incidencia (I) y de la duración promedio de la enfermedad (D). En una situación estable: P/(1-P) = I x D . En caso de enfermedades raras de baja prevalencia puede aplicarse: P = I x D. La incidencia acumulada (IA) depende de la tasa de incidencia, de la duración del período de riesgo (t) y afectándose también por la mortalidad debida a otras causas. Si la incidencia se mantiene constante durante todo el período de tiempo y se obvian las otras causas de mortalidad: IA = 1 - e (-I x t) . En caso de enfermedades de baja tasa de incidencia o en períodos cortos, puede usarse: IA = I x t. MEDIDAS CRUDAS Y ESPECIFICAS Puede calcularse la frecuencia de una enfermedad para la globalidad de una población (medida cruda) o para grupos separados de la misma (medida específica). La magnitud de la medición cruda de un fenómeno depende de la magnitud de las mediciones específicas del fenómeno en los distintos grupos y de la distribución de estos grupos en la población que se mide.

1. 2. 3. 4. 5.

Es un valor adimensional comprendido entre 0 y 1. El denominador para el cálculo de la prevalencia es el número de individuos de la población susceptible en un momento dado. Es una tasa. Es un concepto atemporal. Mide la probabilidad de encontrar un proceso determinado en una población susceptible en un momento dado.

13 Si en una población de 50.000 habitantes hubo en un año 500 nacimientos, 300 defunciones, la tasa bruta de mortalidad para este período fué de: 1. 2. 3. 4. 5.

200 / 50.000= 400 casos / 100.000 habitantes-año. 200 / 50.200= 398 casos / 100.000 habitantes-año. 300 / 50.000= 600 casos / 100.000 habitantes-año. 300 / 50.100= 599 casos / 100.000 habitantes-año. 300 / 50.200= 597 casos / 100.000 habitantes-año.

14 A partir de los datos del enunciado de la pregunta anterior, podemos decir que la tasa de crecimiento vegetativo, para este período, fué de: 1. 2. 3. 4. 5.

200. 200 / 50.000. 200 / 50.100. 200 / 50.200. 200 / 50.500.

15 Si en una población A de 250.000 personas hay 2.500 diabéticos y de éstos 10 han muerto por complicaciones de ésta en un año. La tasa de letalidad de la diabetes es de: 1. 2. 3. 4. 5.

10 / 250.000. 2.500 / 250.000. 10 / 249.090. 10 / 2.500. 10 / 247.500.

RESPUESTAS: 11: 1; 12: 3; 13: 4; 14: 3; 15: 4.

RELACION ENTRE MEDIDAS

153

Capítulo III

EVALUACION GLOBAL DE UN TEST Indice Variabilidad de las observaciones

Aceptabilidad

Evaluación básica de un test

Diferencias entre test de despistaje y test

Validez de un test

VARIABILIDAD DE LAS OBSERVACIONES Debida a: — Fluctuaciones periódicas propias de las funciones biológicas. — Variaciones no periódicas debidas a interacciones con otros fenómenos. — Calidad y precisión del aparato de medida. — Pericia del observador. EVALUACION BASICA DE UN TEST (tabla II) El valor de un test depende siempre del método de referencia. Los valores predictivos de un test dependen de la prevalencia (p) de la enfermedad, de su sensibilidad (S) y de su especificidad (ES). Así, si E significa presencia de enfermedad, NE ausencia de enfermedad, T+ resultado positivo del test y T- resultado negativo del test. La p(E) es la probabilidad a priori de estar enfermo o la prevalencia (P) de la enfermedad en la población. La p(E/T+) es la probabilidad a posteriori de tener la enfer154

diagnóstico

medad cuando (a condición de) el test es positivo. Es el valor predictivo positivo (VPP) del test (siendo p(T+) la probabilidad de dar positivo en el test, o lo que es lo mismo, la prevalencia de la positividad del test en la población): VP VPP = p(E/T+)=

(P)(S) =

VP+FP (P)(S) VPP =

(P)(S) + (1 - P)(1 - ES)

p(E)p(T+/E) =

p(T+)

p(T+)

La p(NE) es la probabilidad a priori de no estar enfermo. Siendo p(E) = 1 - p(NE) La p(NE/T-) es la probabilidad a posteriori de no tener la enfermedad cuando es negativo el test. Es el valor predictivo negativo (VPN) del test: VN (1 - P)(ES) VPN = p(NE/T-)= = VN+FN (1 - P)(ES) + (P)(1 - ES) La p(T+/E) es la probabilidad de tener un resultado positivo

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4 estando enfermo, o sea, de obtener un verdadero positivo (VP) con el test. Es la sensibilidad del test (S). VP S = p(T+/E)= VP+FN La p(T+/NE) es la probabilidad de tener un resultado positivo no estando enfermo, o sea, de obtener un falso positivo (FP) con el test:

16 La sensibilidad de un test no es: 1. 2. 3. 4.

p(T+/NE)= 1 - p(T-/NE) La p(T-/NE) es la probabilidad de tener un resultado negativo no teniendo la enfermedad, o sea, de obtener un verdadero negativo (VN) con el test. Es la especificidad (ES) del test.

5.

La capacidad de un test para detectar un enfermo entre la población. Dependiendo del proceso a medir. Es preferible sea alta en test que sirvan para detectar enfermedades graves tratables. La probabilidad de tener un resultado positivo en el test a condición de estar enfermo. El resultado de dividir el número de verdaderos positivos entre el total de positivos del test.

17 Sobre la validez de un test no es cierto que:

VN ES = p(T-/NE)=

1.

VN+FP

2.

La p(T-/E) es la probabilidad de obtener resultado negativo teniendo la enfermedad, o sea, de obtener un falso negativo (FN) con el test: p(T-/E)= 1 - p(T+/E) Valor global o eficiencia del test es la capacidad de detectar las observaciones correctas de entre el conjunto de todas las observaciones. VP+VN Eficiencia = p(T+/E)+p(T-/NE)= VP+VN+FP+FN VALIDEZ DE UN TEST Validez interna Capacidad de identificar enfermedad, evalúa la calidad propia del método (test). Viene determinada por: — Calidad en la selección: determinada por la distribución de los individuos dentro de los grupos y por la naturaleza del proceso estudiado. — Calidad de la observación: capacidad de la discriminación enfermo/sano y test positivo/test negativo. En relación al método de referencia (sensibilidad del test) y a la eficiencia del test. — Calidad en la comparación: depende de la calidad grupo testigo (si los testigos son verdaderos testigos). — Calidad de discriminación: determinada por la capacidad del test en discriminar dos valores muy próximos al umbral de normalidad (último individuo sano y primero enfermo). Validez externa

3. 4. 5.

Un condicionante de la validez interna es la capacidad discriminatoria de un test. Un test tiene validez externa cuando es fiable o capaz de obtener resultados similares al repetir la medición. Un test tiene validez externa cuando es capaz de detectar la magnitud real del problema que pretende medir. Condiciona su validez interna la calidad del grupo testigo. Condiciona su validez interna la aplicabilidad de los resultados a la población diana.

18 El valor de una observación no depende de: 1. 2. 3. 4. 5.

La variabilidad propia del fenómeno que se mide. La calidad del aparato de medida. La capacidad del observador. La prevalencia del fenómeno que se mide. La variabilidad propia de la interacción del fenómeno que se mide con otros fenómenos que no se miden.

19 Cuando aplicamos un test para el diagnóstico de una enfermedad, cuanto menor sea la prevalencia de dicha enfermedad... 1. 2. 3. 4. 5.

Menor será la sensibilidad del test. Menor será el valor predictivo negativo del test. Menor será el valor predictivo positivo del test. Mayor será la espcificidad del test. Mayor será el valor global (eficiencia) del test.

20 Son ciertas las siguientes aseveraciones menos una, ¿cuál?: 1. 2. 3. 4. 5.

Un test de despistaje debe ser aplicado a poblaciones con baja prevalencia del fenómeno a medir. Un test diagnóstico no debe aplicarse a personas con test de despistaje positivo, pues ya se consideran enfermas. El test de despistaje debe ser barato. El test diagnóstico es la base para iniciar un tratamiento.` El test diagnóstico ha de ser muy preciso.

Capacidad de describir realmente lo que ocurre en la población. Incluye los siguientes: RESPUESTAS: 16: 5; 17: 5; 18: 4; 19: 3; 20:2;

— Reproductibilidad, fiabilidad o capacidad de obtener

155

EVALUACION GLOBAL DE UN TEST

TABLA II Evaluación básica de un test, probabilidades de suceso

Método de referencia Enfermos (E) Sanos (NE)

Total

Resultado positivo (T+)

VP p(E)p(T+| E)

FP p(NE)p(T+| NE)

VP + FP p(E) p(T+| E) + p(NE)p(T+| NE)

Resultado negativo (T-)

FN p(E)p(T-| E)

VN p(E)p(T-| NE)

FN + VN p(E)p(T-| E) + p(E)p(T-| NE)

VP + FN p(E)

FP + VN p(NE)

VP + FP + FN + VN 1

Test

Total

E: presencia de enfermedad / NE: ausencia de enfermedad. T+: resultado positivo del test / T-: resultado negativo del test. VP: verdaderos positivos, enfermos con test positivo. VN: verdaderos negativos, no enfermos con test negativo. FP: falsos positivos, no enfermos con test positivo. FN: falsos negativos, enfermos con test negativo.

TABLA III Diferencias entre test de despistaje y test diagnóstico

156

Test de despistaje

Test diagnóstico

Aplicado a: — Personas aparentemente sanas. — Poblaciones con baja prevalencia del fenómeno a medir.

Aplicado a: — Personas con trastornos definidos. — Poblaciones con alta prevalencia del fenómeno a medir. — Personas con test de despistaje positivo.

— Practicado a poblaciones.

— Practicado a individuos.

— Puede ser poco preciso pero debe ser sensible.

— Ha de ser muy preciso.

— Barato.

— Es más caro.

— Es la base para aplicación posterior de tests diagnósticos.

— Es la base para iniciar un tratamiento.

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— Representatividad o posibilidad de aplicar resultados a la población diana.

4 21 Decidmos que un test es eficiente cuando: 1. 2. 3. 4. 5.

22 Es cierto que: 1.

ACEPTABILIDAD

2. 3.

No existe un umbral absoluto que limite las categorías presencia/ausencia de enfermedad en ningún test. La aceptabilidad de un test depende de la patología estudiada y de las condiciones reales del medio y de la colectividad. Validez dudosa de un test con sensibilidad y especificidad inferior al 80%. Preferible test muy sensible en: enfermedades graves, que no puedan pasar inadvertidas; enfermedades tratables; cuando los falsos positivos no supongan trauma psíquico o económico para los individuos examinados. Preferible test muy específico en: enfermedades importantes, de curación difícil o nula; enfermedades que el hecho de saberse que no se padecen es de importancia sanitaria y psicológica; casos en que los falsos negativos supongan un trauma psíquico o económico para los individuos examinados. Preferible test con alto valor predictivo positivo cuando el tratamiento de los falsos positivos pudiera tener graves consecuencias. Preferible un alto valor global en: enfermedades importantes pero curables, cuando tanto los falsos positivos como los falsos negativos supongan un trauma psíquico o económico con consecuencias graves.

4. 5.

DIFERENCIAS ENTRE TEST DE DESPISTAJE Y TEST DIAGNOSTICO Resumidas en tabla III.

Tiene alta probabilidad de tener un resultado positivo entre los enfermos. Tiene alta probabilidad de tener un resultado negativo entre los sanos. Se tiene alta probabilidad de no tener enfermedad cuando es negativo el test. Se tiene alta probabilidad de estar enfermo cuando espositivo e test. Se tiene alta probabilidad de detectar observaciones verdaderas entre el conjunto de observaciones.

Existe un umbral absoluto que limita las categorias presencia/ausencia de enfermedad en los test. La aceptabilidad de un test no depende de la patología estudiada. Es dudosa la validez de un test con sensibilidad y especificidad inferiores al 80%. Los test de detección son siempre pruebas simples y monofásicas. Los test de detección no son útiles para el estudio de la prevalencia de un proceso en la población.

23 Son test de despistaje todos los siguientes menos: 1. 2. 3. 4. 5.

Reacción tuberculínica para infección por bacilo tuberculoso. Western Blot para infección por VIH. Frotis de Papanicolaou para cáncer de cuello uterino. Sangre oculta en heces para cáncer colorectal. Mamografía para cáncer de mama.

24 Si para el diagnóstico de una enfermedad con prevalencia en la población del 60%, tenemos un test de despistaje con sensibilidad y especificidad del 80% y 85% respectivamente, y de un test diagnóstico con unos valores de sensibilidad y especficidad del 90% y 95% respectivamente. La probabilidad de ser detectado enfermo, después de la aplicación de los dos test, estando realmente enfermo es de: 1. 2. 3. 4. 5.

27,2%. 40,8%. 57,6%. 68,0%. 72,0%.

25 ¿Con los datos de la pregunta anterior, que probabilidad tendrá un individuo sano de que el conjunto del estudio diagnóstico le de positivo?: 1. 2. 3. 4. 5.

7,70%. 19,25%. 32,30%. 51,55%. 80,75%..

RESPUESTAS: 21: 5; 22: 3; 23: 2; 24: 5; 25: 2;

resultados similares al repetir la medición (a pesar de la variabilidad del método, del observador y del fenómeno). — Rendimiento o capacidad de detectar la magnitud real del problema. • Exactitud o capacidad de delimitar el problema exacta y afinadamente, sin sesgos: • Estimación, capacidad de acercarse al valor real. • Precisión, capacidad de agrupar las medidas alrededor del valor estimado, con poca dispersión. • Afinamiento: combinación de precisión y estimación.

157

Capítulo IV

CAUSA Y RIESGO DE ENFERMEDAD Indice Principios de razonamiento causal

Indicadores de riesgo

Riesgo, signo de riesgo

PRINCIPIOS DE RAZONAMIENTO CAUSAL La causalidad se determina por el diseño de estudios basados en hipótesis plausibles y en razonamiento lógico. Formulación de una relación causa-efecto Procedimiento inductivo Se formula la hipótesis y el razonamiento causal a partir de lo observado en el estudio, verificando la plausibilidad de la hipótesis a partir de este mismo material. Observación → hipótesis. Procedimiento deductivo A partir de experiencias anteriores, se emite una hipótesis de relación causal con la que se diseña un estudio para intentarla confirmar o rechazar. Hipótesis →Observación. Criterios de relación causal Secuencia temporal: (condición imprescindible) la causa precede al efecto. 158

Fuerza de asociación: fuerza con la que una variable es capaz de predecir la otra. Se mide con el riesgo relativo. Especificidad de asociación: o exclusividad de relación entre las variables estudiadas. Se mide con la fracción etiológica del riesgo (criterio muy discutido). Gradiente biológico del efecto: a mayor intensidad o mayor tiempo de exposición al factor causal, mayor el riesgo de producirse el efecto. Constancia, reproductibilidad: distintos métodos y estudios deben conducir a las mismas conclusiones. Plausibilidad biológica: explicable biológicamente. Analogía: en condiciones similares el factor causal produce efectos similares. Evidencia experimental: (limitado en humanos) el efecto puede aparecer experimentalmente con la exposición al factor causal. RIESGO, SIGNO DE RIESGO Riesgo, riesgo individual (RI) o tasa de ataque, es una expresión probabilística de las posibilidades de que acontezca un fe-

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4

INDICADORES DE RIESGO — Riesgo absoluto: es la tasa de incidencia específica que mide la presentación de un fenómeno en concreto. — Riesgo atribuible (RA): es la parte del riesgo que se relaciona con una causa determinada y no a otras. Es la diferencia entre el riesgo de aparición de un fenómeno entre expuestos (Re) y el riesgo de aparición del mismo fenómeno entre los no expuestos (Rne): RA = Re - Rne — Riesgo relativo (RR): es el cociente entre el riesgo de aparición de un fenómeno entre los expuestos y el riesgo de aparición del mismo fenómeno entre los no expuestos. Expresa la fuerza con que la exposición al factor causal predispone a la aparición del fenómeno: Re RR = Rne — Fracción etiológica de riesgo (FER) o fracción atribuible: es la proporción del total del riesgo que se atribuye a un factor causal. Re - Rne FER = Re

26 En relación a los criterios de relación causal, no es cierto que: 1. 2. 3. 4. 5.

La causa ha de preceder siempre al efecto. En circunstancias similares el factor causal debe producir efectos similares. A mayor exposición al factor causal mayor riesgo de producirse el efecto. Debe haber siempre evidencia experimental para poder considerarse relación causal. Debe ser una relación explicable biológicamente.

27 No es una estimación de riesgo causal: 1. 2. 3. 4. 5.

El riesgo individual. El riesgo etiológico. El riesgo atribuible. El riesgo relativo. La fracción etiológica de riesgo.

28 Un factor de riesgo viene definido como: 1. 2. 3. 4. 5.

Todo factor de naturaleza física, químia, biológica o psicosocial vinculado a la aparición de un fenómeno. Una expresión probabilística que define la parte de riesgo que se relaciona con un factor determinado y no a otro. Cualquier factor no controlables de naturaleza física, química, biológica o psicosocial vinculado a la aparición de un fenómeno. Todo elemento, situación o hecho controlable de naturaleza física, química, biológica o psicosocial vinculado a la aparición de un fenómeno medible. Una expresión probabilística de las posibilidades de que acontezca un fenómeno a un indivíduo o grupo poblacional bajo unas condiciones definidas.

29 Si como resultado de un estudio prospectivo en el que se han comparado dos grupos de individuos, uno expuestos y otros no expuestos a un factor de riesgo causante de una enfermedad. Después de comprobar la comparabilidad de los dos grupos, obtenemos que de los 500 individuos expuestos al factor de riesgo 50 padecen la enfermedad de estudio, y que de los 500 no expuestos sólo la padecen 10. ¿Cual sería el riesgo de padecer la enfermedad que podríamos atribuir al factor de riesgo?: 1. 2. 3. 4. 5.

0,08. 0,1. 0,2. 5. 10.

30 ¿A partir de los datos de la pregunta anterior, que fracción de riesgo, de padecer la enfermedad, podemos atribuir al factor de riesgo?: 1. 2. 3. 4. 5.

0,08. 0,1. 0,8. 1,25. 4.

RESPUESTAS: 26: 4; 27: 1; 28: 4; 29: 1; 30: 3.

nómeno a un individuo o grupo de población bajo unas condiciones definidas. Signo de riesgo es un factor de naturaleza física, química, biológica o psicosocial vinculado con la aparición de un fenómeno. Cuando el factor es controlable se habla de factor de riesgo; si no es controlable, de marcador de riesgo.

159

Capítulo V

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS Indice Clasificación Estudios descriptivos Estudios analíticos

Estudios de intervención Calidad de los estudios epidemiológicos

CLASIFICACION (resumido en fig. 1)

Miden

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

Prevalencias; probabilidad de que un individuo del estudio presente la/s característica/s de estudio.

Para conocer un fenómeno, no para explicarlo. Diseño básico generalmente transversal, aunque no todos lo son.

Estudio descriptivo longitudinal

Estudio descriptivo transversal, cross-sectional, de corte o de prevalencia

Seguimiento en el tiempo de la evolución de un fenómeno en un grupo de individuos. Más de una medición en cada individuo.

Diseño

Diseño A partir de una hipótesis y de la observación de un fenómeno, se pretende describir este fenómeno en la población en un determinado momento, con una única medición del fenómeno en cada individuo. Características Su ejecución es simple; coste generalmente no es alto; útil en planificación, administración, clínica, etc.; importante fuente de hipótesis explicativas; poco útil para fenómenos raros o breves; no son explicativos, no conclusiones causales; no permiten calcular riesgos. 160

Miden Incidencias acumuladas o probabilidad de aparición de un fenómeno en un individuo, caso incidente de período. ESTUDIOS ANALITICOS Observacionales Estudios de caso-control Diseño A partir de la observación de un fenómeno (efecto) en una población y de una hipótesis de trabajo de posible relación

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4

Características Fácil ejecución; corta duración; repetible; económico; útil en fenómenos de baja prevalencia; permite utilización de pruebas/exámenes largos y costosos; permite analizar varios factores; difícil formar un grupo testigo aceptable; difícil la aleatorización de la muestra en fenómenos de baja prevalencia; sesgo difícil de medir; información retrospectiva incompleta; requiere un diagnóstico preciso del fenómeno. Miden

Odds Ratio (OR), razón de Odds o cociente entre Odds de expuestos (Oddse) y Odds de no expuestos (Oddsne): — Oddse: es el número de afectos o casos (ce) por cada no afecto o testigo (te) de entre los expuestos. — Oddsne: es el número de afectos o casos (cne) por cada no afecto o testigo (tne) de entre los no expuestos. Oddse Odds Ratio =

ce / te =

Oddsne

ce x tne =

cne / tne

cne x te

No se pueden estimar directamente ni tasas de prevalencia ni tasas de incidencia del fenómeno. No puede calcularse directamente el riesgo relativo pero sí estimarse indirectamente si es baja la prevalencia del fenómeno de estudio, puesto que se acerca al valor sí calculable de la Odds Ratio.

31 Queremos diseñar un estudio de investigación para conocer si en una población infantil el hábito tabáquico de los padres puede ser un factor relacionado con el asma infantil. No conocemos realmente la magnitud del problema, ni si el problema es realmente distinto entre los hijos de fumadores que entre los hijos de no fumadores. El diseño más adecuado para conocerlo sería, un estudio tipo: 1. 2. 3. 4. 5.

32 Para establecer si un supuesto factor de riesgo es causante de fenómeno determinado, el tipo de diseño que mejor puede demostrarlo es: 1. 2. 3. 4. 5.

Diseño A partir de una hipótesis causal y de observar que un grupo de individuos está expuesto a un factor causal para la aparición de un fenómeno determinado, se somete a este grupo y a otro de características similares (cohorte) pero no expuesto, a un seguimiento prospectivo y observar si la aparición del fenómeno se puede explicar con la exposición al factor causal.

No es propio de un estudio descriptivo transversal: 1. 2. 3. 4. 5.

Es el diseño más adecuado para conocer la prevalencia de una enfermedad. El tiempo es uno de los parámetros esenciales a evaluar. Es muy útil como fuente de hipótesis. No es explicativo, no pueden establecerse conclusiones causales. Determina la probabilidad de que un individuo de la población estudiada presente las características de estudio.

34 En referencia al riesgo relativo no es cierto que:

2. 3. 4. 5.

Es una relación entre la proporción de expuestos entre los efectos y la proporción de expuestos entre los no afectos. Es una medida de fuerza de la relación entre tasas. Es una medida de riesgo. Es una forma de expresar la razón estandarizada de morbilidad. Se expresa su estimación en forma de intervalo de confianza.

35 En referencia a la diferencia entre el diseño tipo cohortes y el diseño tipo caso-control en estudios de investigación, no es cierto que: 1.

Características Más concluyentes a nivel explicativo (causa-efecto) que el estudio caso-control; permite calcular riesgos (no simples estimaciones); diseño más claro con menos probabilidades de sesgo; útil para el estudio de múltiples efectos de una misma exposición; requiere seguimientos que pueden ser prolongados, según la historia natural del fenómeno (puede ser difícil mantener equipos estables o pueden variar los criterios diagnósticos en el transcurso del tiempo); difíciles de realizar y caros; irrealizables en fenómenos infrecuentes.

Ensayo clínico aleatorio. Ensayo quasi-esperimental. Estudio de cohortes. Estudio caso-control. Estudio descriptivo transversal.

33

1.

Estudio de cohortes

Ensayo clínico. Ensayo quasi-esperimental. Cohortes. Caso-control. Descriptivo transversal

2. 3. 4. 5.

La selección de los grupos de comparación se hace a partir de los expuestos en el diseño tipo cohortes y a partir de los afectos en el caso-control. En un diseño tipo caso-control sólo se pueden estimar los riesgos, y en el de cohortes calcularlos. Un estudio tipo cohortes es más caro que uno tipo caso-control. El estudio tipo caso-control és más adecuado para estudiar procesos raros que el tipo cohortes. El estudio tipo caso-control es, con mucho, más concluyente que el tipo cohortes.trol.

RESPUESTAS: 31: 5; 32: 1; 33: 2; 34: 1; 35: 5.

causa-efecto, se seleccionan los individuos de estudio (casos: tienen el fenómeno; controles: no tienen el fenómeno) con los que se iniciará un seguimiento retrospectivo para encontrar exposición o no previa a la posible causa y así poder o no explicar la hipótesis.

161

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

Fig. 1 Clasificación de los estudios epidemiológicos.

Estudios epidemiológicos

Según hipótesis-objetivo Intervención

No intervención

Experimental

No asignación aleatoria de indivíduos en grupos control e intervención

Estudio Quasi experimental

Observacional

Asignación aleatoria de indivíduos a grupos intervención y control

Ensayo clínico

Se pretende describir un fenómeno

Se pretende explicar un fenómeno

Descriptivo

Analítico

Temporalidad en la recogida de datos

162

Prospectivo o concurrente A partir del inicio del estudio se van recogiendo los datos de interés

Transversal Estudio simultáneo de causa y efecto

Mixto A partir del estudio hay un seguimiento en el tiempo de la población así como un rastreo en información de archivo

Caso-control A partir del efecto se busca la causa

Retrospectivo o histórico A partir del inicio del estudio se inicia una búsqueda de los datos de interés en archivos

Cohortes A partir de una causa se busca el efecto

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4

Miden 36 — Tasa de incidencia (tasa de riesgo o densidad de incidencia (DI)) o número total de casos (afectos) que aparecen por unidad de tiempo: casos aparecidos (incidentes) = DIxt-1

DI = Suma de todos los tiempos libres de afección de todos los individuos seguidos

— Razón de densidad de incidencias (RDI) es una medición del efecto de la exposición (con DIe= DI de los expuestos y DIne= DI de los no expuestos): DI expuestos RDI = DI no expuestos — Incidencia acumulada (IA) o proporción de afectos entre el total de expuestos (IAe) (o total de no expuestos (IAne):

En el estudio de una muestra de una población se encontraron 50 afectos de un proceso entre 200 expuestos a un factor de riesgo predisponente para la aparición de este proceso, y sólo 10 afectos entre 400 no expuestos. Podemos decir que son datos de un ensayo clínico si la asignación de los participantes a los dos grupos de estudio: 1. Se realizó sistemáticamente según la exposición o no prévia al factor de riesgo. 2. Se realizó sistemáticamente según el estado prévio de estar o no afecto del proceso de estudio. 3. Se realizó de forma aleatoria y préviamente a la exposición o no exposición. 4. Apareció como resultado de entrevistar a los 600 individuos estudiados. 5. En ningún caso dado cómo se presentan los datos.

37 A partir de los datos de la pregunta anterior y suponiendo que éstos son resultado de un estudio de cohortes, el riesgo de enfermar estando expuesto en relación a enfermar sin estar expuesto es de: 1. 2. 3. 4. 5.

10. 0,1. 5. 0,07. 13.

número de afectos entre los expuestos

38

total de expuestos

Si los datos relacionados en la pregunta anterior correspondieran a un estudio tipo caso-control, el riesgo aproximado de enfermar de los expuestos en relación a los no expuestos es de:

número de afectos entre los no expuestos IAne = total de no expuestos — Riesgo relativo (RR) o razón de incidencias acumuladas que mide el efecto de exposición:

1. 2. 3. 4. 5.

39 No es característico de un ensayo clínico: 1.

IA expuestos RR =

2.

IA no expuestos

3.

— Riesgo atribuible (RA) o parte del riesgo que se atribuye a la exposición: RA = IAe - IAne — Fracción etiológica de riesgo (FER) o proporción del riesgo que es debido a la exposición: IAe - IAne RA FER = = IA expuestos IAe

4.

ESTUDIOS DE INTERVENCION Estudios experimentales o ensayos clínicos Diseño A partir de una hipótesis causal, se establecen dos (o más) grupos por asignación aleatoria y se someten a un factor causal, excepto a un grupo que actúa de testigo (exposición con-

10. 0,1. 5. 0,07. 13.

5

La exposición o no al factor de riesgo se decide aleatoria y previamente a inicio de ésta. Se asegura el control de todos los factores distintos a los de estudio, para hacer comparables los grupos de estudio. Puede explicar una relación causal entre el factor de riesgo y el efecto de estudio.` En alguna ocasión y en algunos seres vivos, dependiendo del efecto de estudio, no puede realizarse. El sesgo de información puede ser controlado en la fase de análisis.

40 En relación a los errores que pudieran invalidar los resultados de un estudio: 1 2 3 4 5

El error sistemático siempre es controlable en la fase de análisis. El error aleatorio puede minimizarse aumentando el tamaño de la muestra. El sesgo de confusión no puede controlarse en la fase de análisis. El sesgo de selección es el que aparece al asignar incorrectamente a los individuos a los grupos de comparación. Un sesgo de clasificación aparece cuando los métodos de medición son distintos en uno y otro grupo de estudio.

RESPUESTAS: 36:3; 37: 1; 38: 5; 39: 5; 40: 2.

IAe =

163

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

trolada). Se procede al seguimiento y evaluación de si la exposición explica o no la aparición del fenómeno de estudio. Características Se pueden crear grupos de intervención para distintos niveles de exposición; se pueden controlar muy bien los sesgos, aunque los sesgos de clasificación, de información o selección son posibles; el efecto puede atribuirse a la exposición al ser los grupos intervenidos homogéneos y por tanto comparables en todas las variables; pueden existir problemas ético-legales (limitaciones en la exposición a humanos); si se realizan en voluntarios, puede haber problemas de validez externa de los resultados; su protocolización y aplicación a grandes poblaciones puede generar problemas de adhesión, muy distinto a realizarse en condiciones controladas. Miden Eficacia (eficacia teórica) o fuerza con que una intervención (exposición) puede producir un determinado efecto al ser comparado a la no exposición (control). proporción de afectos entre los expuestos Eficacia = proporción de afectos entre los no expuestos

Características El efecto puede atribuirse tanto a la exposición como a la distinta composición de los grupos, pero en el análisis se pueden neutralizar muchas variables de confusión para obviar la comparatividad entre grupos. Muy adecuado para evaluar intervenciones en la comunidad. Miden Efectividad o eficacia real. CALIDAD DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS Fiabilidad o precisión Es el grado de replicabilidad o reproductibilidad de un estudio. Validez Es el grado en que un estudio mide el objetivo que se propone. Su defecto determina desviaciones denominadas errores, invalidando el resultado. Tipos de errores: Error sistemático o sesgo

Variantes de ensayos Apareados — Autoapareado cuando las mismas personas son sometidas a distinto tipo de intervención en el transcurso del estudio, después de un período de blanqueo o limpieza -sin intervención- entre éstas. — Secuencia comparada o ensayo clínico cruzado cuando dos grupos de individuos se alternan en el tiempo el tipo de intervención a la que se les ha sometido, con un período de blanqueo entre ellas. — Controles históricos si se compara la intervención actual de un grupo de individuos con un estado distinto de intervención de estos individuos de forma retrospectiva). Ensayos abiertos Ensayo por repartición adaptativa; Ensayo secuencial.

Es todo efecto capaz de alterar la representatividad de una medida. Puede ser: Sesgo de selección (cuando se pretenden comparar grupos de individuos que difieren entre sí en alguna característica, determinante en el resultado, distinta a la objeto de estudio: grupos no comparables); Sesgo de información (cuando los métodos de medición utilizados son distintos entre grupos a comparar); Sesgo de clasificación (error en la asignación de los individuos a los grupos de comparación). Sesgo de confusión (confounding) Presencia de un factor causal externo (confounder) distinto al estudiado, asociado al fenómeno de medición, con desigual distribución (no controlado) entre los grupos a comparar. Se considera que es factor de confusión cuando se asocia al factor causal de estudio y a la vez factor de riesgo para el fenómeno, no debiendo ser paso intermedio en la secuencia causaefecto de estudio.

Estudios casi-experimentales o ensayos comunitarios

Error aleatorio

Diseño

Desviación por efecto del azar en la obtención de un valor en la medición de una variable, no haciéndose representativo del valor real poblacional de esta variable.

Similar al de los experimentales puros, excepto en la no asignación aleatoria a los distintos grupos de estudio.

164

Capítulo VI

EPIDEMIOLOGIA GENERAL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Indice Relación huésped-parásito Infección-enfermedad infecciosa

Epidemiología descriptiva de las enfermedades transmisibles

Cadena epidemiológica

RELACION HUESPED-PARASITO Conceptos Agente o agente infeccioso

a sus expensas o alojamiento al agente. Algunos organismos tienen ciclos vitales muy complejos y pueden requerir actuar de agente para diversos huéspedes en sus distintos estados. Huésped definitivo o primario

Es un organismo (virus, bacteria, hongo, protozoo o helminto) capaz de producir una infección o una enfermedad infecciosa. También denominado parásito, aunque el término se suele reservar para cuando el agente es animal, metazoo o protozoo.

El que alberga al agente en el estado de mayor madurez o la fase sexuada de su ciclo vital (si tiene fase sexuada y fase asexuada).

Huésped

Huésped intermediario o secundario

Es el organismo más avanzado filogenéticamente y/o mayor, y que en circunstancias naturales permite la subsistencia

El que alberga al agente en estado larvario o en la fase asexuada del ciclo vital (si tiene fase sexuada y fase asexuada). 165

EPIDEMIOLOGIA GENERAL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

— Patogenicidad: es la capacidad de un agente de provocar enfermedad en un huésped susceptible. — Virulencia: es el grado de patogenicidad de un agente infeccioso indicada por la tasa de letalidad y/o la capacidad de invadir o dañar tejidos del huésped. — Agresividad-capacidad invasora: condiciona la virulencia en referencia a la capacidad de un agente en penetrar en el huésped. — Organotropismo: es la tendencia de un agente a afectar a un determinado órgano. — Mutabilidad: capacidad de un agente en modificar o variar alguna de las características de su especie o grupo, en condiciones muy especiales, por cambios en la expresión de su contenido genético, condicionando cambios en su carga antigénica o en su virulencia. — Antigenicidad o inmunogenicidad: es la capacidad del agente de actuar como antígeno en el sistema inmunitario del huésped. Propiedad utilizada en la elaboración de vacunas.

Tipos de dependencia — Saprófito: agente que habitualmente vive en la materia orgánica muerta y que ocasionalmente lo hace en el huésped. — Comensal: agente que vive a expensas del huésped, sin beneficiarle ni perjudicarle. — Simbionte: agente que vive a expensas del huésped dándole un beneficio. — Patógeno: agente que produce perjuicio al huésped. Un agente saprofito puede actuar como patógeno al contactar con un huésped. Un agente comensal o simbionte puede convertirse en patógeno según el estado del huésped o al producirse mutaciones en el agente que le infieran un grado de virulencia. Tipos de relación Un mismo agente puede comportarse de forma distinta según el huésped, su estado o del órgano de éste en el momento del contacto: — Infectividad: mayor o menor facilidad con que se infectan o enferman los huéspedes susceptibles. — Toxigenicidad: capacidad de un agente de producir sustancias tóxicas: exotoxinas (productoras de enfermededes específicas) o endotoxinas (productoras de efectos generales inmunoalérgicos inespecíficos).

INFECCION-ENFERMEDAD INFECCIOSA Contaminación: es la presencia de un agente en un huésped sin producirse efecto nocivo para el segundo. Término también usado para indicar presencia de agentes en cuerpos inanimados.

TABLA IV Vehículos usados por los agentes infecciosos en las distintas vías de transmisión para salir de la fuente o para entrar en el huésped

Puertas o vías de salida/entrada

Vehículo de salida

Digestiva (entérica)

Fluidos de origen entérico (heces, Ingestión (agua, alimentos, vómitos, saliva). fómites contaminados).

Respiratoria (aerógena)

Deyecciones respiratorias (gotas Pflügge, núcleos goticulares de Wells, esputos).

Inhalación (gotas de Pflügge, núcleos goticulares de Wells contaminados).

Cutáneo -mucosa

Deyecciones de heridas (pus, serosidad, sangre). Rascado, arañazo, mordedura, picadura.

Contacto de heridas con fuente.

Tegumento alterado Tegumento indemne

Transplacentaria

166

Hemática (materno-fetal)

Vehículo de entrada

Inoculación de agentes por rascado, arañazo, modedura o picadura. Hemática (materno-fetal)

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— Período de incubación: desde la llegada del agente al huésped y se produce infección, sin signos o síntomas de enfermedad infecciosa. — Inicio: instauración paulatina o brusca de la sintomatología. — Fase de estado: presencia de signos y/o síntomas de enfermedad infecciosa. — Regresión: desaparición de la sintomatología infecciosa bruscamente (en crisis) o paulatinamente (en lisis). — Convalecencia: fase de reparación en el huésped de los trastornos sufridos. — Recaída o recidiva: reaparición de enfermedad infecciosa en un mismo huésped por el mismo agente patógeno después de un período de tiempo libre de dicho proceso. — Reinfección: producción de nueva infección de un huésped por nuevo contacto con un agente que había producido infección en otra ocasión tras haber sido eliminado por el huésped. Transmisibilidad: capacidad del agente de pasar de un huésped a otro. Directa (contagio): es una transferencia directa e inmediata de un agente a una puerta de entrada receptiva por contacto o proximidad entre los dos huéspedes. Indirecta: a través de intermediarios animados o inertes que transportan al agente pasivamente de uno a otro huésped. Enfermedades pestilenciales o cuarentenables son enfermedades infecciosas graves que se propagan con gran facilidad (están sometidas a un riguroso control internacional). CADENA EPIDEMIOLOGICA Es el paso de un agente infeccioso de un huésped a otro y lo forman:

4 41 De un huésped definitivo es característico: 1. 2. 3. 4. 5.

En él permanece más tiempo un agente infeccioso. En él se produce una multiplicación del agente infeccioso. En él se alberga al agente infeccioso en estado larvario. En él se alberga al agente infeccioso en la forma adulta. En él se albergan las formas infecciosas del agente.

42 ¿Cuál de los siguientes es el huésped definitivo habitual de la Taenia saginata?: 1. 2. 3. 4. 5.

El cerdo y afines. El ganado vacuno. Ovidos. El hombre. Cánidos.

43 Un saprófito es: 1. 2. 3. 4. 5.

Un organismo que vive en la materia orgánica muerta y en ocasiones en un huésped. Un organismo que vive a expensas del huésped, sin beneficiarle ni perjudicarle. Un organismo que vive a expensas del huésped dándole beneficio. Un organismo vivo que produce perjuicio al huésped. Un organismo procariota capaz de producir infección o enfermedad infecciosa.

44 ¿Cuál de las siguientes no es una fase de las manifestaciones con las que cursa una enfermedad infecciosa?: 1. 2. 3. 4. 5.

Período de incubación. Fase de estado. Transmisión. Regresión. Recidiva.

45 La transmisibilidad es:

Reservorio

1.

Es el hábitat natural de los agentes infecciosos, en el que viven y se multiplican con normalidad, dependiendo de éste para su supervivencia, y se reproduce de manera que puede ser transmitido a un huésped susceptible. Actúa como fuente de agentes infecciosos si posee mecanismos de propagación de éstos. Habitualmente son: el hombre (el más importante, por el alejamiento progresivo del reservorio animal) y los animales (de importancia relacionada con el grado de contacto con el hombre) y excepcionalmente elementos inanimados (reservorio adicional o inanimado).

2. 3. 4. 5.

Es la capacidad de un agente infeccioso de entrar y desarrollarse o multiplicarse en un huésped. Es la capacidad de un agente infeccioso de modificar o variar alguna característica de su especie. Es la capacidad de un agente de penetración en un huésped. Es la capacidad de un agente infeccioso de pasar de un huésped a otro. Es la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en un huésped susceptible

RESPUESTAS: 41: 3; 42: 4; 43: 1; 44: 3; 45: 4;

Infección/infestación: es la entrada y desarrollo o multiplicación de un agente en el organismo del huésped: Infección cuando el agente es un procariota o un virus; Infestación cuando el agente es un organismo más diferenciado que los procariotas. Enfermedad infecciosa: es una manifestación clínica de la enfermedad en el hombre o animales como resultado de una infección, cursando con las fases:

167

EPIDEMIOLOGIA GENERAL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

TABLA V Tipos de cadena epidemiológica según el modo de transmisión del agente infeccioso de la fuente al huésped

Cadena homóloga

Cadena heteróloga

Cuando la transmisión directa. Sin interferencia de ningún elemento, no separación en tiempo y/o espacio entre fuente de infección y huésped en la transmisión.

Cuando la transmisión indirecta. Con intervención de algún elemento y con separación en tiempo y/o espacio entre fuente de infección y huésped en la transmisión.

Contacto físico: cutáneo-mucoso (ETS), heridas en piel y mucosas (arañazos, mordeduras), intraparto.

Suelo: por contacto físico (cutáneo-mucoso), por inhalar polvo.

Transplacentaria.

Agua: por ingestión, por contacto en piel y mucosas.

Aérea. • Gotas de Pflügge: procedentes de vías respiratorias altas, caída pronta al suelo por su peso, contaminando en radio escaso, (aprox. 3 metros). • Núcleos goticulares de Wells: de menor tamaño, procedentes de vías respiratorias bajas, flotan en el aire, contaminación en radio mayor.

Fómites (vehículos inanimados contaminados): por contacto en piel y mucosas, percontacto heridas en piel y mucosas, ingesta.

Escamas cutáneas.

Alimentos: ingestión.

Fuente de infección Es la persona, animal, objeto o sustancia por la cual un agente pasa al huésped. Fuente humana u homóloga Agentes productores de infecciones que sufre el hombre en exclusiva y de algunas que comparte con los animales. Puede ser fuente de infección un individuo enfermo: durante las fases sintomáticas de un proceso infeccioso (fases de inicio, de estado o de resolución); portador: cuando una persona está infectada pero sin apreciarse en aquel momento clínica de enfermedad (fases de incubación o de convalecencia de un proceso infeccioso), o un portador sano: igual que en el caso anterior pe168

Seres animados: • Vector inerte (simple transporte del agente a través de la contaminación de su superficie corporal): por contacto cutáneo-mucoso. • Vector activo (vector): transcutánea (picadura), aposición activa en heridas de piel y mucosas.

ro sin indicios de padecimiento de enfermedad infecciosa reciente (ni pasada ni futura). Fuente animal o heteróloga Agentes de enfermedades de vertebrados superiores transmisibles al hombre, siéndolo en estado de enfermos o de portadores sanos. Zoonosis directas, cuando se produce paso directo del agente del animal vertebrado al hombre. Ciclonosis: cuando se produce un recorrido previo por varios animales antes de llegar al hombre. Metazoonosis: cuando en el ciclo vital del agente intervienen invertebrados además de vertebrados.

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Saprozoonosis: cuando el paso se produce a través del suelo u otro agente inanimado. Antropozoonosis: cuando hombre y animal comparten partes iguales de infecciosidad. Zooantroponosis: cuando la transmisión es preferentemente animal y ocasionalmente humana. El suelo: considerado fuente de infección en referencia a su contenido en algunas formas de resistencia de agentes infecciosos (esporas de bacterias u hongos).

4 46 No forma parte de la cadena epidemiológica: 1. 2. 3. 4. 5.

Huésped. Agente. Puerta de entrada. Reservorio. Todos forman parte.

47 Puerta de salida

La diferencia entre antropozoonosis y ooantroponosis es:

Según las distintas vías, los agentes infecciosos pueden usar distintos vehículos para salir el agente de la fuente infecciosa (ver tabla IV).

1.

Mecanismo de transmisión

3.

El agua, alimentos y organismos inferiores son considerados medios de transmisión. Los tipos de cadena epidemiológica según sea el mecanismo de transmisión se resumen en la tabla V.

4. 5.

2.

Antropozoonosis es cuando animal y hombre comparten partes iguales de infecciosidad. Zooandroponosis es cuando la transmisión es preferentemente animal y ocasionalmente humana. Zooantroponosis es cuando se produce el paso directo del agente infeccioso del animal al hombre. No existen diferencias, son dos formas de decir lo mismo. Son ciertas 1 y 2.

48 Cadena epidemiológica heteróloga es:

Vía o puerta de entrada Lugar o localización exacta del cuerpo del huésped donde penetran los agentes. El contacto del huésped con el agente infeccioso se puede establecer, según el agente, los hábitos y estado del huésped, por distintas vías (vías o puertas de entrada), (ver tabla IV), que coinciden con las puertas o vías de salida.

1. 2. 3. 4. 5.

Cuando la transmisión es directa. Cuando no hay separación en tiempo y espacio entre fuente de infección y huesped. Las enfermedades de transmisión sexual pertenecen a esta forma de transmisión. Las enfermedades por transmisión fecal-oral pertenecen a esta forma de transmisión. No son ciertas ninguna de las anteriores definiciones.

Huésped

49

El huésped es el organismo que acoge al agente infeccioso. Ha de ser susceptible a dicha infeccion para que anide el agente y se siga la cadena epidemiológica. El huésped posee una serie de mecanismos de resistencia-defensa ante posibles agentes infecciosos:

En relación a la inmunidad, no es cierto:

Según la capacidad individual de defenderse del agente infeccioso que ha pasado la barrera cutáneo-mucosa de forma inmediata (respuesta inflamatoria) o tardíamente (inmunidad humoral y celular), hay una susceptibilidad individual a la infección. La no-susceptibilidad es la incapacidad para un agente infeccioso de anidar en una determinada especie de huéspedes por las características anatomofisiológicas de ésta. Se distinguen dos formas de valorar la inmunidad: según el modo de adquisición (natural/artificial) y según el grado de participación del sistema inmunitario del huésped (activa/pasiva) (ver tabla VI).

La inmunidad pasiva es transitoria. La inmunidad artificial puede adquirirse por vacunación. La inmunidad natural puede ser pasiva. La inmunidad activa es siempre natural. La inmunidad puede ser activa y pasiva.

50 Indicar qué definición es falsa: 1. 2. 3. 4. 5.

Un contacto es un huésped susceptible que ha estado en relación con una fuente infecciosa transmisible. Un caso primario es el primer caso de enfermedad transmisible aparecido en una población tras largo período sin ella. Caso secundario es el seguno foco de enfermedad infecciosa aparecido en una población después de un caso primario. Caso importado es el provinente de otro territorio. Foco es el lugar de aparición de un caso primario o de un aumento inusual de número de casos si es un proceso endémico.

RESPUESTAS: 46: 5; 47: 5; 48: 4; 49: 4; 50: 3.

— Barrera cutáneo-mucosa. — Sistema inflamatorio. — Sistema inmunitario.

1. 2. 3. 4. 5.

169

EPIDEMIOLOGIA GENERAL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

TABLA VI Tipos de inmunidad

Inmunidad

Natural

Artificial

Pasiva (es siempre transitoria y tipo humoral). Activa (la desarrollada por mecanismos propios).

La que tiene el recién nacido de adquisición transplacentaria.

Injección de anticuerpos fabricados por otro ser.

Adquirida en el propio organismo después de sufrir una infección.

Adquirida por vacunación.

Modo de presentarse las enfermedades transmisibles

Características del huésped — Premonición: respuesta inflamatoria e inmunitaria pero a la vez quedando agentes infecciosos acantonados en el huésped. — Susceptibilidad: posibilidad de contraer enfermedad. Se evalúa operativa y administrativamente con el índice de susceptibilidad que mide el porcentaje de personas susceptibles de contraer una enfermedad determinada en un momento y lugar determinados. número de susceptibles indice de susceptibilidad =

Características de la epidemia Duración Corta, larga o irregular.

x 100 población

— Resistencia: posibilidad de defenderse de la enfermedad. EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Conceptos elementales — Contacto: huésped que ha estado en relación con otro afecto de cierta enfermedad transmisible y por tanto susceptible de convertirse en enfermo o portador. — Caso primario: primer caso de enfermedad transmisible aparecido en una población tras largo período sin dicha enfermedad. — Caso secundario: es el caso aparecido en torno a uno primario. — Caso importado: cuando proviene de otro territorio. — Foco: es el lugar donde aparece un caso primario sin haber habido previamente ninguno en un período largo de tiempo o se observa un incremento inusual del número de casos sobre los ya existentes o de más casos alrededor o entre los contactos de un caso primario (importado o no). 170

Esporádica: aparición de casos aislados de enfermedad infecciosa a ciertos intervalos de tiempo. Según la extensión geográfica o el tiempo en el que aparecen los casos (ver tabla VII).

Presentación — A brotes: cuando la expansión es muy limitada. • Onda holomiántica: cuando afecta a muchos individuos en poco tiempo, por llegada simultánea del agente infeccioso por vehículo común. Usualmente por contaminación del agua. • Onda prosodémica: cuando el incremento de casos nuevos es lento, se llega a un máximo y desaparece lentamente después. Generalmente debida a transmisión interpersonal. • Brote mixto: de inicio explosivo y desaparición lenta. — Unica: Episodio único de enfermedad infecciosa. — Periódica: Episodios de la misma enfermedad infecciosa que se va repitiendo. • Estacional: generalmente debido a factores climáticos. • Polianuales o seculares.

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4 TABLA VII Clasificación según la extensión geográfica o el tiempo en que aparecen los nuevos casos de una enfermedad transmilible.

Tiempo

Espacio

Caso esporádico

Limitado Limitado Aparición de casos aislados de una enfermedad sin relación aparente.

Endemia

Ilimitado Limitado Presencia de una enfermedad transmisible con una incidencia constante en un área geográfica limitada: — Holoendemia: afectación de >70% de la población. — Hiperendemia: afectación del 50 al 75% de la población. — Mesoendemia: afectación del 10 al 50% de la poblacion. — Hipoendemia: afectación de <10% de la población.

Pandemia

Limitado Ilimitado Presencia de una enfermedad transmisible afectando la circunscripción de varios países.

Epidemia

Limitado Limitado Es el aumento del número de casos de una enfermedad transmisible en una área geográfica bien delimitada. — Endemoepidemia, aumento del número de casos de una enfermedad en un área geográfica endémica para la misma.

51 ¿Cuál o cuales de los siguientes procesos infecciosos cursan con una presentación en forma de onda prosodémica?: 1. 2. 3. 4. 5.

Salmonelosis. Gripe. Tuberculosis. 1 + 2. 2 + 3.

52 Una endemia de una enfermedad transmisible se define como:

2. 3. 4. 5.

Aparición de casos aislados de una enfermedad sin relación aparente, en un tiempo limitado y en una área geográfica limitada. Presencia de una enfermedad, con una incidencia constante a lo largo del tiempo, en una área geográfica limitada. Presencia de una enfermedad, durante un período limitado de tiempo, afectando la circunscripción de varios países. Aumento del número de casos de una enfermedad en un tiempo limitado y en una área geográfica limitada. Aumento del número de casos inusual de una enfermedad endémica en un área geográfica limitada.

RESPUESTAS: 51: 3; 52: 2.

1.

171

Capítulo VII

MEDIDAS DE CONTROL ANTIEPIDEMICO Indice Vigilancia epidemiológica

Inmunización

Enfermedades de declaración obligatoria (EDO)

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Mecanismo de alerta para dar una respuesta eficaz a los procesos infecciosos epidémicos (ver tabla VIII). Sistema integrador de circuitos de información diversos e interrelacionados que permite la observación continuada de la distribución, evolución y análisis de las características del proceso de salud-enfermedad y de los factores que la condicionan. Permite ampliar el conocimiento de la historia natural de la enfermedad para identificar los puntos vulnerables en los que aplicar las medidas de control, conocer la magnitud de los problemas de salud para priorizar en la elaboración de programas de control y evaluar el impacto de las medidas de control. Para sus actividades utiliza información poblacional tipo morbimortalidad, demografía, medioambiental, socio-económica, de la utilización de servicios y de investigación. ENFERMEDADES DE DECLARACION OBLIGATORIA (EDO) Es una importante fuente de información sobre morbilidad (ver tabla IX). 172

Notificación urgente Son un dispositivo de alerta sanitaria. Requieren una actuación sanitaria inmediata. Declaración ante la mínima sospecha. No exime de la declaración numérica o individualizada del brote o enfermedad. Notificación numérica Es el número absoluto de casos atendidos por cada médico durante una semana epidemiológica (desde las 0 horas del domingo a las 24 horas del sábado siguiente). No es preciso confirmar los casos para notificarlos. Informa sobre la distribución temporal y espacial de las enfermedades. Notificación individualizada Se recogen para cada caso los datos de filiación del enfermo y factores relacionados con el proceso. No es precisa la confirmación bacteriológica del proceso para su declaración. La inclusión de una u otra entidad depende de cada comunidad autónoma.

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4 INMUNIZACION 53 Inmunización activa o vacunación Es la aplicación de antígenos iguales o parecidos a los de los agentes infecciosos, desprovistos de capacidad patógena, con capacidad de estimular al sistema inmunitario y preparar al individuo para una respuesta más efectiva en un eventual contacto con dicho agente. Tipo de vacunas Gérmenes o muertos o atenuados (vivos apatógenos); toxinas, parecidas a las sintetizadas por los microrganismos pero modificadas para eliminar su poder patógeno.

No es propio de la vigilancia epidemiológica: 1 Constituye un mecanismo de alerta epidemiológica. 2 La declaración obligatoria de enfermedades infecciosas que debe realizar semanalmente cada médico constituye su fuente única de datos. 3 Evalúa el impacto de las medidas de control. 4 Permite ampliar el conocimiento de la historia natural de las enfermeades. 5 Conocer la magnitud de los problemas de salud.

54 En relación a la notificación obligatoria de enfermedades infecciosas:

Composición

1.

Antígeno inmunizante activo: Monocomponente (dirigido a un único agente); Polivalente (dirigido a distintas cepas de un mismo agente); Asociado (dirigido a agentes distintos); Simultánea (aplicación simultánea de preparados distintos, p. ej.: polio oral + DTP parenteral). Suspensión: soporte del preparado (suero fisiológico, agua o líquido de composición compleja con trazas del medio de cultivo). Conservantes, estabilizantes y antibióticos: facilitan la conservación y evitan el sobrecrecimiento bacteriano (Neomicina: sarampión, rubéola, polio oral, triple vírica. Penicilina: polio Salk. Polimixina B: sarampión, rubéola, polio oral. Kanamicina: sarampión, rubéola. Nistatina: polio oral). Adyuvantes: moléculas (compuestos de aluminio u otros) que aumentan la antigenicidad del preparado en vacunas con gérmenes inactivados o sus productos (toxoides).

2. 3. 4. 5.

La notificación urgente no es propiamente un dispositivo de alerta sanitaria. Es necesaria la confirmación de la enfermedad infecciosa ante su sospecha diagnóstica antes de notificarla. Una vez efectuada una notificación urgente, no es necesario notificar de nuevo en el correspondiente apartado, en la forma numérica o individualizada. Qué enfermedades deben declararse numéricamente depende de cada comunidad autónoma. La notificación numérica es el número absoluto de casos atendidos por cada médico desde las 8 horas del domingo hasta las 24 horas del sábado siguiente.

55 Son enfermedades de declaración obligatoria individualizada: 1. La hepatitis vírica. 2. La sífilis. 3. La tos ferina. 4. La gripe. 5. La escarlatina.

Contraindicaciones

Calendario vacunal sistemático: Edad 3 meses 5 meses 7 meses 15 meses

Vacuna DTP + polio oral trivalente DTP + polio oral trivalente DTP + polio oral trivalente Triple vírica (Sa-Ru-Pa)

56 Son enfermedades de declaración obligatoria urgente: 1. Cólera, fiebre amarilla, peste. 2. Paludismo, poliomielitis y tifus exantemático. 3. Brote de cualquier naturaleza. 4. Todas las anteriores. 5. Ninguna de las anteriores.

57 Forman parte del calendario vacunal sistemático infantil español las siguientes vacunas menos: 1. 2. 3. 4. 5.

Difteria y tétanos. Sarampión y paritiditis. Tos ferina. Polio trivalente tipo Salk. Rubéola.

RESPUESTAS: 53: 2; 54: 5; 55: 5; 56: 4; 57: 4.

Enfermedades infecciosas agudas febriles o Tuberculosis activa; Administración reciente de productos hemáticos (gammaglobulina, transfusión); Embarazo (contraindicadas sólo las vacunas de virus vivos atenuados -tipo: sarampión, rubéola, parotiditis, polio Sabin y fiebre amarilla-, las inactivadas no deberán administrarse durante el primer trimestre, y las muy reactógenas no se administrarán en el tercer trimestre: fiebre tifoide inactivada); Inmunodeficiencia (contraindica vacunas vivas atenuadas); Trastornos neurológicos (excepto síndrome de Down, parálisis cerebral infantil, hidrocefalia compensada o tratada y antecedentes familiares de epilepsia contraindican la antipertussis y la anti-fiebre amarilla).

173

MEDIDAS DE CONTROL ANTIEPIDEMICO

TABLA VIII Medidas de control epidemiológico usadas en cada uno de los eslabones de la cadena epidemiológica

Reservorio 1. Comprobación diagnóstica

Clínica y de laboratorio imprescindible para la toma de decisiones.

2. Notificación de casos.

E.D.O. Completa, oportuna y continua.

3. Aislamiento de enfermos y portadores.

• Separación de personas o animales infectados o enfermos durante el período de transmisibilidad. • Muy eficaz en afecciones altamente difusibles. • Aislamiento domiciliario en enfermedades de relativa o poca importancia epidemiológica. • Aislamiento hospitalario si es de importancia epidemiológica.

4. Tratamiento específico.

• Para curar y evitar secuelas. • Para acortar el período de transmisibilidad. • En epidemiología además conseguir la negativización de todos los vehículos de salida de los agentes del reservorio.

5. Historia epidemiológica.

Debe constar de: Identificación del paciente, datos de la enfermedad, estudio del foco, contactos y conviventes, medidas tomadas, evolución del enfermo, conclusiones, recomendaciones.

6. Alta epidemiológica.

• Dada por el epidemiólogo cuando desaparece la infectividad para la población. • Basada en criterios clínico-microbiológicos.

Vía de transmisión Medidas para crear barreras entre el reservorio y el huésped susceptible 1. Desinfección.

• Mediante métodos físicos o químicos directos, destrucción de los agentes ubicados fuera del organismo: - Desinfección concurrente: aplicación de desinfectantes precozmente, después de la expulsión por el reservorio de material infeccioso o de la contaminación de objetos. Aplicado sobre lo que pueda constituir vehículo de salida. - Desinfección terminal: realizada después del traslado del paciente infectado (defunción o ingreso hospitalario del alta epidemiológica o de la curación, cuando el paciente (reservorio) ha dejado de ser infectante. CONT.

174

MEDICINA MEDICINAPREVENTIVA PREVENTIVA YYSALUD SALUDPUBLICA PUBLICA

44 TABLA VII Continuación

2. Control higiénico del medio.

3. Control del contacto. 4. Control vía respiratoria. 5. Control vía digestiva. 6. Control de vectores.

• Comprenden medidas básicas de saneamiento y el control de los vehículos de transmisión. • Cuando se pretende interrumpir la vía de transmisión: higiene individual y colectiva. • Se establece sobre el reservorio o huésped susceptible. • Bloqueo de la vía aérea: esterilización o desinfección del aire y polvo contenido en espacios limitados. • Medidas correspondientes al saneamiento ambiental: agua, alimentos, residuos,... • Medidas de actuación sobre los vectores: eliminación de lugares de cría, insecticidas...

Huésped susceptible

2. Medidas específicas.

18 meses 4-6 años 11 años 14-16 años

• Mantenimiento o mejora de la salud individual para incrementar la resistencia inespecífica: educación sanitaria, alimentación, hábitos de vida, higiene personal, condiciones de vivienda. • Inmunización. • Quimioprofilaxis. • Cuarentena.

DT + polio oral trivalente T + polio oral trivalente Rubéola (niñas) T + polio oral trivalente

Inmunidad pasiva seroprofilaxis o inmunoprofilaxis Es la inyección de anticuerpos sintetizados previamente por otros organismos, creándose un estado inmunitario pasivo de limitada permanencia: — Según la defensa obtenida: Antitoxinas: contra exotoxinas sintetizadas por bacterias (C.diphtheriae, C.tetani y C.botulinum); Antimicrobianos: contra el soma del agente; Antivenenos de metazoos (serpientes, artrópodos...). — Según el origen: Sueros heterólogos (producidos por mamíferos de gran tamaño, susceptibles de ser rechazados por el receptor, pueden producir cuadros de hipersensibilidad al producto); Sueros homólogos (de origen humano); Inmunoglobulinas hiperinmunes específicas (como la antitetánica, antihepatitis B, antivaricela-zoster o la antirrábica); Inmunoglobulinas inespecíficas.

58 De los siguientes pares, formados por una medida de control antiepidémico y el nombre de uno de los eslabones de la cadena epidemiológica en los que aquella actúa, hay uno incorrecto, ¿cuál? 1. 2. 3. 4. 5.

Notificación de casos - Reservorio. Desinfección - Huésped. Higiene individual - Vía de transmisión. Inmunización - Huésped. Enfermedadesde declaración obligatoria - Reservorio.

59 En relación a la seroprofilaxis es cierto que: 1. 2. 3. 4. 5.

Crea un estado activo de inmunidad. Tiene un efecto muy duradero. Si es heteróloga puede producir cuadros de hipersensibilidad. La inmunoglobulina antitetánica es un antitoxina inespecífica. El suero homólogo no es de origen humano.

RESPUESTAS: 58: 2; 59 :3.

1. Medidas generales.

175

MEDIDAS DE CONTROL ANTIEPIDEMICO

TABLA IX Enfermedades de declaración obligatoria (EDO)

Notificación urgente Sujetas a Reglamento Sanitario Internacional.

— Cólera. — Fiebre amarilla. — Peste.

Enfermedades de Vigilancia Especial por la OMS.

— Paludismo. — Tifus exantemático. — Poliomielitis. — Fiebre recurrente transmitida por piojos.

Enfermedades de Vigilancia Especial de carácter nacional.

— Infección meningocócica. — Rabia humana y animal.

Brotes epidémicos Incidentes de riesgo potencial para la salud de la comunidad.

— De cualquier naturaleza.

Notificación numérica Varicela Parotiditis Sarampión Rubéola Gripe Infección gonocócica Sífilis

Hepatitis vírica Infección respiratoria aguda Tos ferina Neumonía Toxiinfección alimentaria Disentería Otras diarreas

Notificación individualizada Brucelosis Carbunco Cólera Difteria Escarlatina Fiebre exantemática mediterránea Fiebre reumática Fiebre recurrente por garrapatas Fiebre recurrente por piojos Fiebre tifoidea y paratifoidea Infección meningocócica Lepra Leptospirosis

176

Oftalmía neonatorum Peste Tifus exantemático Tracoma Triquinosis Tuberculosis respiratoria Rabia Sepsis puerperal Fiebre amarilla Hidatidosis Leishmaniasis Paludismo Poliomielitis

Capítulo VIII

ENFERMEDADES DE TRANSMISION HIDROALIMENTARIA Indice Mecanismo de transmisión Gérmenes responsables

Métodos de control

MECANISMO DE TRANSMISION

Enfermedad por agentes enterotóxicos

El agente infeccioso es excretado del reservorio (individuos enfermos o portadores) por vía fecal y penetra en un huésped susceptible por la mucosa bucal y digestiva. Las deyecciones (heces y orina) del enfermo o portador y sus manos o fómites contaminados con ellas, son las que contaminan el agua o/y los alimentos que serán ingeridos por el huésped susceptible.

En este caso el responsable de producir enfermedad es una exotoxina producida y secretada por los agentes infecciosos al multiplicarse (en condiciones adecuadas dentro o fuera del huésped) que contamina el agua o los alimentos, penetrando en el huésped al ser ingeridos con éstos. Las exotoxinas son capaces de fijarse en receptores específicos en células del huésped y estimular o inhibir funciones de éstas.

Mecanismos patogénicos

GERMENES RESPONSABLES

Enfermedad por agentes enteropatógenos El agente patógeno, una vez en el interior del intestino del huésped, prolifera de forma que, a través de porciones de la estructura del soma bacteriano (endotoxinas), son capaces de penetrar en mayor o menor grado a través del intestino y migrar hacia él o hacia órganos específicos del huésped donde pueden desencadenar una reacción inflamatoria.

Bacterias Enterotóxicas: Bacillus cereus, Clostridium sp., E. coli enterotóxica, enterotoxina estafilocócica, salmonellas sp., Vibrium sp. Enteropatógenas: Campylobacter jejuni, E. coli enteropatógeno, Salmonella sp., Shigella sp., Yersinia enterocolítica. 177

ENFERMEDADES DE TRANSMISION HIDROALIMENTARIA

Virus Enterovirus-poliovirus, rotavirus (50% de las diarreas en lactantes), parvovirus, virus hepatitis A. Protozoos

Balantidium coli, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomona, Cryptosporidium Sp. Metazoos Cestodos, tremátodos, nemátodos. METODOS DE CONTROL Medidas de prevención

Consumo o refrigeración inmediata de los alimentos preparados para evitar la proliferación microbiana y síntesis de toxinas en ellos. Saneamiento ambiental Tratamiento adecuado de los residuos. Tratamiento adecuado de las aguas. Control de los animales domésticos y peridomésticos. Control de artrópodos. Inmunoprofilaxis activa Sistemático: Calendario vacunal de la infancia (polio); o sólo a grupos de riesgo: viajeros a países endémicos (cólera, Salmonella typhi).

Educación sanitaria individual y comunitaria

Inmunoprofilaxis pasiva

Educar (a la población general y en especial a los manipuladores de alimentos) sobre medidas básicas de higiene (lavado de manos antes de la ingesta o manipulación de alimentos y después de la defecación); forma de manipular, preparar y conservar los alimentos (congelado y/o cocción adecuadas); evitar la recontaminación de alimentos preparados para ser ingeridos; no manipular alimentos mientras se padezcan procesos diarreicos. No usar agua estancada no saneada para el lavado y preparado de los alimentos.

En grupos de riesgo: viajeros a países endémicos (Virus hepatitis A.)

Profilaxis general Tratamiento adecuado de la materia prima destinada a la alimentación: Origen vegetal: evitar regarlos con aguas residuales y/o abonarlos con excrementos humanos o de animales. Origen animal: criados y sacrificados en instalaciones homologadas, con control veterinario pre y post mortem. Manipulación, conservación y preparación adecuada de los productos alimentarios (en conservas caseras, atención al botulismo): Control y educación sanitaria de los manipuladores de alimentos. Control sanitario periódico de los espacios y aparataje destinados a la conservación y preparación de alimentos.

178

Quimioprofilaxis En grupos de riesgo (viajeros a zonas endémicas: norfloxacina para E. coli enterotoxigénica). Control de portadores, enfermos y sus contactos Declaración a las autoridades sanitarias (salmonella, cólera, polio, brotes de toxiinfección alimentaria y otras diarreas, hidatidosis). Aislamiento entérico: puede requerir habitación individual ante pacientes con poca higiene, no se requiere uso de mascarillas, guantes para la manipulación de material contaminado y vestimenta adecuada en caso de gran contaminación del entorno inmediato del enfermo (salmonella, cólera, polio, shigella). Tratamiento adecuado del material contaminado (limpieza terminal). Detección y tratamiento del foco infeccioso: sintomático o específico. Investigación y tratamiento de contactos (inmunización pasiva: botulismo, hepatitis vírica A; quimioprofilaxis: tetraciclinas en cólera).

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PUBLICA

4 60

1. 2. 3. 4. 5.

La vía digestiva es a la vez puerta de entrada y puerta de salida del agente infeccioso. Se transmite habitualmente por vía directa. Puede prducir brotes con patrón holomiántico. El tratamiento de las aguas es un mecanismo de control de estas enfermedades. Los antrópodos pueden actuar en la transmisión de algunas de estas enfermedades.

61 ¿Cuál de los agentes siguientes no se transmiten habitualmente por vía hidroalimentaria?: 1. 2. 3. 4. 5.

Salmonella paratiphy. Poliovirus tipo 1. Cryptosporidium sp. Schistosoma haematobium. Taenia soleum.

62 No producen enfermedades por enterotoxina: 1. 2. 3. 4. 5.

Clostridium sp. Staphylococcus aureus. Salmonella sp. Campylobacter sp. Vibrium sp.

63 No es una medida de control de las enfermedades de transmisión hidroalimentaria: 1. 2. 3. 4. 5.

La educación sanitaria de la población general y de os manipuladores de alimentos. Adecuado tratamiento de la materia prima destinada a alimentación. Lavado de manos antes de manipulación de alimentos. Vacunación sistemátca infantil. Tratamiento de las de aguas de consumo con productos fluorados.

64 La "diarrea del viajero" es producida la mayoría de veces por uno de los siguientes agentes: 1 Salmonella typhi. 2 Escherichia coli enterotoxigénica. 3 Rotavirus. 4 Entamoeba hystolítica. 5 Campylobacter jejuni.

RESPUESTAS: 60: 2; 61: 4; 62:4; 63: 5; 64: 2.

Notas

De las enfermedades infecciosas de transmisión hidroalimentaria no es cierto:

179

Capítulo IX

ENFERMEDADES DE TRANSMISION PREFERENTEMENTE AEREA Indice Mecanismo de transmisión Gérmenes responsables

Métodos de control

MECANISMO DE TRANSMISION

nismo se ponen en suspensión en el aire, siendo susceptibles de ser inhalados o de contactar con la mucosa nasofaríngea de un huésped susceptible.

La transmisión por vía respiratoria se favorece con el hacinamiento y en habitáculos cerrados y pequeños.

GERMENES RESPONSABLES Transmisión directa Las gotas de Pflügge y los pequeños núcleos goticulares de Wells, conteniendo gérmenes patógenos, expulsados por personas o animales desde el aparato respiratorio por el aliento o la tos, quedan en suspensión en el aire, siendo inhalados por huéspedes susceptibles. Transmisión indirecta Algunos gérmenes pueden posarse en el suelo, en la piel o en la superficie de objetos (fómites), después de ser expulsados por la fuente, y resistir en ellos hasta que por algún meca180

Agentes infecciosos más representativos de esta vía de transmisión: Bacterias

Bordetella pertussis, Chlamydia sp., Corynebacterium diphteriae, Escherichia coli y otras enterobacterias, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, micoplasma, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria meningitidis, Pseudomona aeruginosa, Streptococcus sp., Staphylococcus aureus.

MEDICINA MEDICINAPREVENTIVA PREVENTIVA YYSALUD SALUDPUBLICA PUBLICA

44

Virus Adenovirus tipos 1 a 5, 7, 14 y 21, coronavirus, coxsackievirus A y B, echovirus, rhinovirus, herpesvirus, influenza, myxovirus, influenzavirus, parainfluenzavirus 1-3, parapoxvirus, picornavirus, poxvirus, togavirus, paramyxovirus, virus respiratorio sincitial. Hongos

Actinomices sp., Aspergillus fumigatus, Blastomices, Candida sp., Coccidioides inmitis, Histoplasma capsulatum, Mucor, Nocardia, Rhizopus.

65 En relación a las enfermedades infecciosas de transmisión preferentemente aérea no es cierto que: 1. 2. 3. 4. 5.

Pueden transmitirse indirectamente por gotas de Pflügge. El hacinamiento facilita su transmisión. Las bajas temperaturas y la humedad alargan el período de infecciosidad de algunos de los agentes. La detección precoz de portadores es un eficaz método de control. Pueden controlarse algunas de ellas con el calendario vacunal sistemático infantil.

66 Protozoos

Pneumocystis carinii. METODOS DE CONTROL Medidas de prevención

Para uno de los siguientes agentes infecciosos, la vía aérea no es la vía predominante de transmisión, ¿cuál es este agente?: 1. 2. 3. 4. 5.

Candida sp. Chlamydia sp. Rotavirus. Pseudomona aeruginosa. Echovirus.

Educación sanitaria individual y comunitaria

67

En higiene personal básica, especialmente ante el peligro de emisión y/o recepción de secreciones respiratorias contaminadas así como su transmisión mano-mucosa o por fómites (lavado de manos adecuado, protección respiratoria, protección de piel y mucosas del contacto con secreciones del tracto respiratorio). Concienciación de la necesidad de protección respiratoria para el personal de riesgo (incluido personal sanitario) ante enfermos y portadores y manipulación y tratamiento adecuado del material contaminado con secreciones respiratorias. Concienciación de los padres de la necesidad del cumplimiento del calendario vacunal sistemático de sus hijos y a los individuos pertenecientes a grupos de riesgo (o a sus responsables sanitarios) de la necesidad de vacunaciones específicas.

De los siguientes pares grupo de riesgo - actuación preventiva específica, hay uno que es incorrecto, ¿cuál?: 1. 2. 3. 4. 5.

68 De la quimiprofilaxis con clorhidrato de amantadina es cierto que: 1. 2. 3.

Adecuación arquitectónica de espacios

Inmunización activa sistemática de la comunidad y de grupos de riesgo Asegurar una cobertura, promoción y accesibilidad de los calendarios vacunales adecuados a la zona por parte de los entes públicos (parotiditis, rubéola, sarampión, difteria, tos ferina, meningitis por Haemophylus influenzae B). Definición de grupos de riesgo susceptibles de beneficiarse de vacunación específica (antipneumocócica polivalente para

4. 5.

Se usa de primera elección para la profilaxis primaria de grupos de riesgo susceptibles a la gripe. Es muy activa contra el influenzavirus tipo B. Sólo debe usarse cuando está contraindicada la inmunización activa antiinfluenza. La rimantadina es de menor eficacia que la amantadina para prevenir la gripe B. La sensibilidad de los virus frente a este fármaco es constante.

69 No es un método de control para enfermedades de transmisión aérea: 1. 2. 3. 4. 5.

Educación sanitaria individual y colectiva. Adecuación arquitectónica de viviendas y espacios comunitarios. Inmunización pasiva sistemática de la comunidad y de grupos deriesgo. Quimioprofilaxis a grupos de riesgo. Detección de foco infeccioso y protección de contactos.

RESPUESTAS: 65: 1; 66: 3; 67:5; 68: 3; 69: 3.

Espacios comunitarios cerrados, viviendas y habitáculos para uso humano (compartido o no con animales) con superficie suficiente en relación al número de usuarios y con condiciones de salubridad, ventilación, temperatura y luz adecuadas. Espacios sanitarios destinados al tratamiento y aislamiento de enfermos, portadores y en especial inmunodeprimidos.

Esplenectomizados - vacunación antipneumocócica polivalente. Personal sanitario - vacunación antiinfluenza A y B. Internos de instituciones cerradas - vacunación antiadenovirus 4, 7 y 21 oral. Enfermos con SIDA - quimioprofilaxis con pentamidina inhalada. Conviventes (PPD+) con tuberculoso bacilífero activo - quimioprofilaxis con rifampicina.

181

ENFERMEDADES DE TRANSMISION PREFERENTEMENTE AEREA

inmunodeprimidos, esplenectomizados y enfermos con enfermedad crónica; antiinfluenza A y B para personal sanitario, inmunodeprimidos, >65 años y enfermos crónicos; antiadenovirus 4, 7 y 21 oral: internos de instituciones cerradas...). Quimioprofilaxis a grupos de riesgo Tratamiento de individuos susceptibles a padecer una enfermedad infecciosa (con cotrimoxazol o pentamidina para Pneumocistis carinii ) a enfermos con SIDA, con clorhidrato de amantadina o rimantadina cuando hay contraindicación de inmunización activa contra influenzavirus A). Control de enfermos, portadores y sus contactos Declaración a las autoridades sanitarias (tuberculosis, meningitis, difteria, tos ferina, influenza).

182

Detección precoz de portadores y enfermos (tuberculosis, meningococo, difteria, tos ferina). Aislamiento respiratorio: métodos que eviten la transmisión aérea de la enfermedad a cortas distancias: habitaciones individuales (excepto cuando el proceso es por el mismo germen), uso de máscaras nasobucales por parte de los contactos susceptibles (tuberculosis pulmonar, tos ferina, difteria...). Adecuado tratamiento de enfermos y portadores. Detección del foco infeccioso y protección de contactos: cuarentena o seguimiento de contactos susceptibles (parotiditis..), quimioprofilaxis (tuberculosis, meningitis, difteria, tos ferina, influenza), inmunización pasiva (difteria, rubéola en embarazadas) o inmunización activa (sarampión, rubéola en no embarazadas).

Capítulo X

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR CONTACT O CUTANEO-MUCOSO Y VIA SEXUAL Indice Mecanismo de transmisión

Métodos de control

Gérmenes responsables

MECANISMO DE TRANSMISION Son enfermedades que pueden transmitirse a un huésped susceptible (el hombre) desde una fuente infecciosa, a través de una relación estrecha entre éstos. La fuente infecciosa puede ser: Animada: cuando es un animal o una persona (enferma o portadora).

Inanimada: cuando es un objeto inerte o una planta. Para producirse transmisión de enfermedad el contacto entre fuente infecciosa y huésped puede ser: Directo (físico) entre la fuente animada (o sus productos patológicos) o inanimada y los tegumentos (piel y mucosas) del huésped. Indirecto a través de fómites contaminados a partir de la fuente (animada o inanimada). 183

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR CONTACTO CUTANEO-MUCOSO Y VIA SEXUAL

La higiene defectuosa, la promiscuidad, el hacinamiento, los hábitos comportamentales, la escasa educación sanitaria, la vivienda insalubre y la convivencia con animales favorecen la endemia de algunas de estas enfermedades o la aparición de brotes epidémicos. Enfermedades por contacto interhumano Cuando la transmisión de enfermedad infecciosa se produce de una fuente infecciosa humana a un huésped humano susceptible. El contacto puede ser: De piel a piel Contacto de piel enferma o contaminada con piel sana susceptible, pueden participar fómites: lepra, impétigo, estafilococias, frambesia (Treponema pertenue), pinta (Treponema carateum), verrugas víricas, enfermedad de Marburg, ectoparásitos (sarna, pediculosis).

GERMENES RESPONSABLES General Bacterias

Haemophillus sp., M. lacunata, Staphilococcus sp., Streptococcus sp., Clostridium sp., Mycobacteriae sp., Treponema sp., Leptospira sp., Micoplasma sp., Chlamydia sp., Neisseria gonorrhoeae. Virus

Herpesviridae, adenovirus, picornavirus, papilomavirus, Togaviridae, moluscipoxvirus, poxvirus, virus hepatitis B y C(?), VIH. Hongos Dermatofitos, Sporothrix shenckii, Candidas sp., Nocardia sp. Protozoos

De mucosa a mucosa

Trychomonas.

Enfermedades de transmisión sexual (ETS) Se transmiten a través de las mucosas erógenas o piel próxima a ellas. Enfermedades de transmisión conjuntival — Por el contacto de piel o mucosas contaminadas con la conjuntiva del huésped (canal del parto: oftalmia neonatorum, herpes neonatal). — Por el contacto de conjuntivas del portador (o sus secreciones) con conjuntiva del huésped (directamente o a través de manos o fómites): queratoconjuntivitis epidémica (adenovirus), conjuntivitis bacteriana aguda (M. lacunata, Haemophillus sp., Staphilococcus sp., Streptococcus, C. diphteriae), conjuntivitis hemorrágica epidémica (picornavirus), conjuntivitis de inclusión (Chlamydia trachomatis).

Metazoos

Ancylostoma sp., Schistosoma sp. Ectoparásitos

Phthyrus pubis, Pediculus humanus, Sarcoptes scabiei. Otros Mamíferos (perro, gato, múridos...), arácnidos, reptiles, peces, otros animales marinos, vegetales. Específicos de las consideradas enfermedades de transmisión sexual: (ver tabla X). METODOS DE CONTROL Medidas de prevención

Enfermedades por contacto con animales

Educación sanitaria e higiene personal

Por contacto directo o indirecto (a través de fómites) de piel y/o mucosas del humano susceptible con tegumentos, mucosas o deyecciones de un animal enfermo (brucelosis, micosis superficiales, rabia, enfermedad del arañazo de gato, ectima contagioso).

Para la población general y para los grupos de riesgo (incluido personal sanitario). Enseñar a minimizar el contacto con fluidos corporales de personas o animales enfermos o portadores o de objetos contaminados por aquéllos, especialmente cuando los tegumentos están alterados (muy especialmente personal sanitario). Informar sobre la importancia del problema, de los mecanismos de transmisión y del valor de los distintos métodos de prevención primaria (del valor de la correcta inmunización antitetánica; del uso adecuado de preservativos; del lavado correcto de manos; del no compartir enseres de higiene personal; de la necesidad de protección de pies al usar instalaciones deportivas y duchas públicas...).

Enfermedades por contacto con fuentes inanimadas Generalmente a través de una solución de continuidad de la piel o mucosa que permite el paso del agente infeccioso que se encuentra en el suelo (Anquilostoma, Clostridium tetani), en plantas (agentes del micetoma, Sporothrix shenkii), en el agua (leptospira, esquistosoma). 184

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PUBLICA

4 Educar para adoptar conductas preventivas, aprender a conocer los signos y síntomas precoces de infección, aceptar y colaborar en la terapéutica y en la búsqueda de contactos. Para las ETS, enfermedades profesionales (manipuladores de animales y productos derivados: ántrax, brucelosis, leptospirosis...) pueden realizarse programas específicos de educación sanitaria dirigidos a la población de riesgo. Protección de la comunidad Inmunización sistemática antitetánica en el calendario vacunal de la infancia. Previniendo y controlando las ETS en prostitutas y sus clientes, facilitando el acceso a los centros especializados en ETS con atención gratuita y confidencial, ubicación cerca de la población de riesgo, con capacidad y personal suficiente y específicamente entrenado en estos procesos. Detección precoz (estudio serológico): despistaje sistemático (sífilis en embarazadas) o sólo a grupos de riesgo (HIV y sífilis en homosexuales, prostitutas, presos, promiscuos y parejas de afectos...). Limpieza y desinfección adecuada del material y de las superficies contaminadas del entorno Instituciones sanitarias (diversos gérmenes), instalaciones deportivas (dermatofitos). Uso de protección adecuada en la manipulación de material contaminado. Inmunoprofilaxis activa comunitaria sistemática Vacunación antitetánica; BCG para la tuberculosis o la lepra, y para la población de riesgo (vacunación antitetánica a todos los no vacunados que sufren una herida o quemadura de cierto grado o trabajan en profesiones con alto riesgo de sufrir heridas). Quimioprofilaxis En parejas de afectos de algunas ETS (uretritis por clamidia con tetraciclina); en neonatos (oftalmia neonatorum con colirio de nitrato de plata 1%, tetraciclina 1% o eritromicina 0,5%).

70 Para que sea efectiva la transmisión de una enfermedad infecciosa por contacto: 1. 2. 3. 4. 5

El tegumento del huésped susceptible debe estar necesariamente alterado. La fuente infecciosa debe ser animada. El mecanismo de transmisión no es indirecto.` El hacinamiento y la promiscuidad favorecen la transmisión. Gegeneralmente la transmisión es poco evitable.

71 Uno de los siguientes no es un grupo de riesgo para adquirir enfermedades de transmisión por contacto: 1. 2. 3. 4. 5.

Prostitutas. Adictos a drogas por vía parenteral. Pastores. Herreros. Recolectores de azucar.

72 Se adquieren por contacto mucosa-mucosa las siguientes enfermedades menos: 1. 2. 3. 4. 5.

Pinta. Oftalmia neonatorum. Herpes neonatal. Queratoconjuntivitis epidémica. Tracoma.

73 Es una enfermedad de transmisión por contacto con animales: 1. 2. 3. 4. 5.

Sporotricosis. Micetoma. Candidiasis. Nocardiosis. Microsporosis.

Control de portadores, enfermos y sus contactos

74

Comunicación a las autoridades sanitarias (tétanos, sífilis, lepra, rabia...). Investigar la fuente de infección y los posibles contactos para determinar la susceptibilidad de los huéspedes. En enfermedades con foco animal o inertes, en la búsqueda de contactos se ha de valorar la capacidad, generalmente poca, de transmisión persona-persona del proceso (contagio animal-persona: brucelosis, ántrax, rabia, ectima contagioso; contagio foco inerte-persona: ántrax, micetoma, sporotricosis; las dermatofitosis pueden contraerse por contacto tanto con fuentes animadas como inanimadas).

¿Cuál de los siguientes ectoparásitos tiene al hombre como huésped primario (reservorio natural) y no actúa como vector de ninguna enfermedad?: Xenopsylla cheopis. Sarcoptes scabiei. Pediculus humanus. Ixodides sp. Dermatophagoides farinae.

RESPUESTAS: 70: 4; 71: 2; 72: 1; 73: 5; 74: 2.

1. 2. 3. 4. 5.

185

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR CONTACTO CUTANEO-MUCOSO Y VIA SEXUAL

TABLA X Agentes infecciosos y enfermedades de transmisión sexual

Agente Bacterias: Treponema pallidum Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis

Enfermedades

Sífilis adquirida Gonococia o gonorrea Venéreas • Linfogranuloma venéreo, proctitis, uretritis Hombre: epididimitis. Mujer: bartolinitis, cervicitis, salpingitis. No venéreas: tracoma, síndrome de Reiter...

Micoplasma Haemophilus ducrey Calymatobacterium granulomatis Campilobacter fetal Shigella Strepcoccus β hemolítico, B

Uretritis, salpingitis Chancro blando Donovanosis, granuloma inguinal o venéreo Proctitis, enteritis (en homosexuales). Proctitis, enteritis (en homosexuales) Lesiones sépticas y meníngeas fetales

Virus: Herpesvirus hominis II Citomegalovirus Molluscipoxvirus Papilomavirus Virus hepatitis B, C VIH

Herpes genital Fetopatía Molluscum contagiosum Condiloma acuminado Hepatitis B, C SIDA

Protozoos: Trichomona vaginalis

Hombre: balanitis y uretritis crónicas. Mujer: vaginitis, prurito genital.

Entamoeba histolytica Giardia lamblia Hongos: Candi,da albicans

186

Epidermofitos

Mujer: vulvovaginitis. Hombre: balanitis, prostatitis. Eczema marginado de Hebra (epidermofitia inguinal).

Ectoparásitos: Sarcoptes scabiei Phthyrus pubis

Sarna Pediculosis

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PUBLICA

4 75 Es responsable del chancro blanco: 1. 2. 3. 4. 5.

Treponema pallidum. Herpesvirus II. Calymatobacterium granulomatis. Haemophilus ducreyi, Clamydia trachomatis.

76 Se considera práctica sexual de riesgo bajo para la adquisición de enfermedades de transmisión sexual: 1. 2. 3. 4. 5.

Promiscuidad. Prostitución. Fellatio protegida. Homosexualidad. Coito anal receptivo protegido.

77 ¿Cuál de los siguientes gérmenes se transmite con menor facilidad por vía sexual?: 1. 2. 3. 4. 5.

Gonococo. VIH. VHB. Treponema pallidum. Todos se transmiten igual.

78 ¿Cuál es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente de las que se citan?: 1. 2. 3. 4. 5.

Herpes genital por Herpesvirus II. Condilomas acuminados. Uretritis no gonocócica. Pediculosis púbica. Lues.

79 No se considera un método de control del foco infeccioso de enfermedades de transmisión por contacto: 1. 2. 3. 4. 5.

Uso adecuado de preservativos. Tratamiento precoz. Comunicación del/los caso/s a las autoridades sanitarias. Inmunización sistemática de la comunidad y grupos de riesgo. Investigación de los contactos.

RESPUESTAS: 75: 4; 76: 3; 77: 2; 78: 3; 79: 4.

Aislamiento del enfermo o portador si el proceso es muy contagioso, con afectación importante o cuando el proceso o las condiciones en favorecen la propagación por cercanía o por contacto directo. Además de los requerimientos primarios, habitación individual si está indicado (si hay más afectados por el mismo germen se podrá compartir habitáculo), mascarillas para los que se acerquen al paciente, vestido protector si se emiten de secreciones y guantes para manipular material contaminado. Tratamiento específico de los enfermos (inmunización pasiva en caso de tétanos y rabia) y portadores. Limpieza, cura y desinfección adecuada de heridas, quemaduras, arañazos y mordeduras. Desinfección del material contaminado por heridas o fluidos corporales de enfermos y portadores.

187

Capítulo XI

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECT ORES Indice Mecanismo de transmisión

Métodos de control

Gérmenes responsables

MECANISMO DE TRANSMISION Son enfermedades vehiculadas por artrópodos que transportan al agente infeccioso ya sea en su superficie (vector inerte) o en su interior donde el agente vive y se desarrolla (vector activo). Los artrópodos que actúan de vector activo pueden enfermar o incluso morir por el hecho de contener al agente. Algunos (mosquito Aedes, ácaros, flebótomos y garrapatas) pueden transmitir la infección a su descendencia (transmisión transovarial). El agente infeccioso dentro del vector activo puede desarrollarse de forma: propagativa (el agente simplemente se multiplica, sin transformarse), o con ciclo obligado (se producen una serie de transformaciones como parte del ciclo vital del agente, no siendo contagioso hasta que éstas no se han completado, es el llamado período de incubación extrínseco de una enfermedad), o con ciclo-propagativo: (cuando se producen los dos hechos precedentes). La propagación del agente por parte del vector puede ser por regurgitación (inoculación activa del agente con la saliva 188

del vector) o por aposición (dejando el artrópodo deyecciones contaminadas sobre o cerca de superficies cutáneas o mucosas descamadas o con soluciones de continuidad, siendo el propio huésped quien por rascado se autoinocula el agente). GERMENES RESPONSABLES Bacterias Rickettsias (vectores: piojos, pulgas, garrapatas, ácaros trombídidos, chinches); borrelias (vector: flebótomos, piojos, garrapatas); Yersinia (vector: pulgas); espiroquetas (vector: garrapatas); F. tularensis (vectores: moscas Chrysops, mosquitos Aedes, garrapatas); bartonela (vector: flebótomos). Virus Arbovirus (vectores: mosquitos, flebótomos, garrapatas). Protozoos Leishmanias (vector: flebótomos), tripanosomiasis africana

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PUBLICA

(vectores: moscas Glossina); tripanosomiasis americana (vector: redúvidos); plasmodios (mosquito Anopheles); babesia (vector: garrapata). Metazoos Filarias (vector: moscas Chrysops, mosquitos). METODOS DE CONTROL Medidas de prevención

4 80 ¿En cuál de los siguientes artrópodos, como vectores de algunas enfermedades en el hombre, ningún agente infeccioso se transmite de forma transovarial?: 1. 2. 3. 4. 5.

Mosquitos Aedes. Moscas Glossina. Acaros. Phlebotomus. Garrapatas.

Educación sanitaria individual y colectiva

81

Enseñar las formas de propagación y control de los vectores y las medidas de protección adecuadas a cada uno de ellos (repelentes, insecticidas, mosquiteras, vestimenta adecuada). Evitar zonas infestadas de vectores. Manejo adecuado de fluidos corporales de reservorios, enfermos o portadores. Mantenimiento de higiene básica individual o colectiva, evitando dejar residuos orgánicos que puedan atraer artrópodos.

De los siguientes pares vector-agente infeccioso, ¿cuál es correcto?: 1. 2. 3. 4. 5.

Glossina - leishmania. Pulga - bartonela. Piojo - borrelia. Garrapata - tripanosoma. Garrapata - filaria.

82 Identificación y destrucción de los lugares de cría de los vectores (eliminar encharcamientos de agua en torno al hábitat humano: mosquitos) y de su larvas (larvicidas). Reducción de la población de vectores (modificaciones del hábitat, trampas, control químico, huéspedes dirigidos, esterilización de machos). Control de reservorios Inmunización de animales domésticos (porcinos y équidos en arbovirosis). Tratamiento o sacrificio de reservorios animales (cánidos en leishmaniosis; équidos en arbovirosis). Deparasitación de animales domésticos (pulgas, piojos). Destrucción de animales peridomésticos (múridos en fiebre de lassa, peste...). Profilaxis comunitaria Medidas de saneamiento comunitario correctas, canalización y tratamiento adecuado de aguas residuales y residuos orgánicos. Construcción salubre de viviendas y reparación adecuada de grietas o que puedan alojar vectores (chinches). Inmunización pasiva en grupos de riesgo (trabajadores de laboratorio: arbovirosis). Inmunización activa a viajeros o grupos de riesgo en zonas endémicas (fiebre amarilla, arbovirosis). Quimioprofilaxis a grupos de riesgo (viajeros a zonas endémicas: paludismo). Control donantes de sangre: evitar donar sangre los individuos provenientes de zonas endémicas de paludismo (si no se han tratado) y tripanosomiasis.

¿Qué forma de transmisión de un agente infeccioso por un vector no es correcto?: 1. 2. 3. 4. 5.

Inoculación, con la picadura, de saliva con Trypanosoma brucei por parte de mosca glosina infectada. Autoinoculación del huésped, por rascado, de ricketsias contenidas en heces emitidas al picar una garrapata infectada. Autoinoculación del huésped a través de solución de continuidad cutánea, por rascado, de Yersinia pestis contenida en heces emitidas durante la picadura realizada por una pulga infectada. Inoculación con saliva infectada con leishmanias por flebótomo. Todas son correctas.

83 ¿Cuál de los siguientes métodos de control no es un método para el control de vectores de enfermedades infecciosas?: 1. 2. 3. 4. 5.

Esterilización de machos. Destrucción de animales peridomésticos. Modificación del hábitat. Trampas. Control químico.

84 De los siguientes métodos de profilaxis primaria, ¿cuál o cuales pueden evitar, en un huésped suceptible, la aparición de enfermedad transmitida por vectores?: 1. 2. 3. 4. 5.

Vacuna anti fiebre amarilla. Quimioprofilaxis antipalúdica. Quimioprofilaxis con tetraciclinas para la peste. Sólo 1 y 2. 1, 2 y 3.

RESPUESTAS: 80: 2; 81: 3; 82: 5; 83: 2; 84: 5.

Control de vectores

189

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Control de enfermos, portadores y sus contactos Declaración a las autoridades sanitarias (fiebre amarilla, peste, paludismo, tifus exantemático, fiebre recurrente transmitida por garrapata o por piojos, fiebre exantemática mediterránea, leishmaniasis). Detección precoz de foco infeccioso, reservorio y vector responsable de la transmisión. Detección precoz y tratamiento adecuado de enfermos y

190

portadores (enfermedades debidas a bacterias, protozoos y metazoos). Aislamiento: evitar exposición de enfermos y portadores a vectores, así como el contacto de fluidos corporales con huéspedes susceptibles (especialmente cuando es posible la transmisión persona-persona). Protección de contactos: inmunización activa (fiebre amarilla), quimioprofilaxis (tetraciclinas en la peste).

Capítulo XII

ENFERMEDADES DE TRANSMISION PARENTERAL Y TRANSPLACENTARIA Indice Mecanismo de transmisión

Métodos de control

Gérmenes responsables

MECANISMO DE TRANSMISION Es el paso de un agente infeccioso contenido en el plasma o tejidos de un huésped enfermo o portador al torrente sanguíneo de otro huésped susceptible, por vía: Parenteral Al inocular un agente infeccioso al transfundir hemoderivados o trasplantar tejidos (u órganos), procedentes de donantes portadores del agente (VHB, VHC, VHD, VIH, CMV, plasmodium, babesia, tripanosoma), a un huésped susceptible. Al inocular un agente infeccioso a través de material quirúrgico, de venopunción o de enseres de higiene personal (maquinillas de afeitar, cepillo de dientes...) contaminado por productos hemáticos procedentes de un enfermo o portador, usado en un huésped susceptible sin una esterilización adecuada (VHB, VHC, VHD, VIH).

Transplacentaria Al pasar un agente infeccioso a través de la placenta de una madre enferma o portadora a su descendencia durante una gestación: Por iniciar una gestación una mujer enferma o portadora (sífilis, VIH). Por contactar con proceso infeccioso una mujer gestante susceptible, al contraer enfermedad infecciosa, contactar con foco infeccioso (toxoplasma, CMV, rubéola, vacunas de virus atenuados) o al reactivarse un proceso infeccioso latente (CMV). GERMENES RESPONSABLES Bacterias

Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, Bartonella bacilliformis. 191

ENFERMEDADES DE TRANSMISION PARENTERAL Y TRANSPLACENTARIA

Virus Virus hepatitis B (VHB), virus hepatitis C (VHC), virus hepati- 85 tis D (VHD), virus inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la No es una forma de transmitir enfermedades infecciosas por vía parenteral: rubéola, citomegalovirus (CMV). Protozoos

Toxoplasma gondii, Babesia sp., Plasmodium sp., Trypanosoma sp.,

1. 2. 3. 4. 5.

El transplante de órganos. La transfusión de hemoderivados. El uso de material quirúrgico contaminado. El compartir enseres de higiene personal. Ninguna de las anteriores.

METODOS DE CONTROL Medidas de prevención Educación sanitaria individual y comunitaria

86 No es un agente infeccioso transmisible por vía parenteral: 1.

Treponema pallidum.

3. 4. 5.

tible. Reactivación de proceso infeccioso latente en gestante. Sólo 2 y 3. 1 + 2 + 3.

Enseñar el modo de transmisión de estos procesos, promo2. Listeria monocytogenes. 3. Bartonella bacilliformis. ción de medidas de higiene personal elementales (no compar4. Toxoplasma gondii. tir enseres de higiene personal, protección frente al contacto 5. Todos lo son. con sangre y fluidos orgánicos, uso de material desechable, esterilización de material quirúrgico y de curas) en la población general y en grupos de riesgo (personal sanitario, adictos a 87 drogas parenterales). Evitar las embarazadas susceptibles el contacto con porta- Es una forma de transmisión vertical de enfermedad infecciosa: dores o enfermos (rubéola, sarampión, poliomielitis) y reservo1. Iniciar una gestación una mujer enferma o portadora de un rios animales (felinos: toxoplasma; productos de aborto de maagente infeccioso. míferos: listeria). 2. Adquirir una enfermedad infecciosa una mujer gestante suscepProfilaxis comunitaria

Rechazar donantes de sangre y órganos que sean seropositivos (VHB, VHC, HIV, CMV), provenientes de zonas endémicas (plasmodium, tripanosoma) o que hayan padecido enfermedad (hepatitis). Control serológico sistemático a población de riesgo: ges- 88 tantes (VHB, HIV, CMV, Toxoplasma, Sífilis); adictos a drogas No constituyen un grupo de riesgo para adquirir enfermedades de transparenterales (VHB, VHC, HIV, Sífilis); donantes de órganos misión parenteral: (VHB, VHC, HIV). 1. Adictos a drogas de vía parenteral que comparten jeringuillas. Vacunación sistemática en grupos de riesgo (VHB). 2. Receptores de córneas homólogas. Utilización sistemática de material quirúrgico, de curas, de 3. Personal sanitario. exploración y diagnóstico clínico desechable, de un solo uso, 4. Compartir vasos y vajillas con enfermos. esterilizando adecuadamente el no desechable. 5. Hemofílicos. Control sanitario y tratamiento adecuado de los productos animales (abortos: listeria).

Declaración a las autoridades sanitarias. Detección precoz de portadores y enfermos. Investigación activa de todos los receptores de productos hemoderivados infecciosos, búsqueda del donante. Aislamiento: precaución universal ante fluidos orgánicos y sangre de los portadores y enfermos, usando medidas de protección adecuadas. Tratamiento adecuado de enfermos (sífilis, listeriosis, toxoplasmosis, SIDA). 192

89 No es un método de control de enfermedades de transmisión parenteral: 1. 2. 3. 4. 5.

Declaración a las autoridades sanitarias. Detección precoz de portadores y enfermos. Vacunación sistemática a grupos de riesgo. Uso de material de desechable. Todos son métodos de control válidos.

RESPUESTAS: 85: 5; 86: 5; 87: 5; 88: 4; 89: 5.

Control de enfermos, portadores y sus contactos

Capítulo XIII

ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Indice Enfermedades no transmisibles

Valoración higiénico-sanitaria del entorno

ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

cen perjuicio social importante: Gastos de asistencia con gran utilización de recursos, pérdida o disminución del rendimento o capacidades del individuo, con repercusión tanto en la calidad de vida como en su autonomía, y dependencia (necesidad de cuidados por períodos prolongados). Influencia de factores sociales: la forma de vida en la sociedad (alimentación, sedentarismo, hábitos, entorno) influye de manera clara en la presentación de los procesos.

Características Multicausalidad: causadas por factores a veces complejos y muchas veces mal definidos, con factores de riesgo asociados al proceso. No demostrado un agente infeccioso en su etiopatogenia. Importancia social: adquieren una importancia especial dados sus efectos en el seno de la sociedad, especialmente en países desarrollados.

Control y prevención Definición de caso

Epidemiología Alta mortalidad: procesos con alta letalidad y que varían según la población estudiada, con una clara influencia del nivel socioeconómico. Las causas de muerte en países industrializados (tablas XI y XII) son muy distintas a las de los países en vías de desarrollo, donde predominan las enfermedades transmisibles. Alta morbilidad: procesos que sin tener alta letalidad, tienen una alta prevalencia. Cronicidad del proceso: dadas las características y consecuencias del proceso, sin repercutir sobre la mortalidad, produ-

Para intentar incidir sobre un proceso es importante saber exactamente a quién dirigir la intervención, definiéndose el caso a partir de unos criterios: Criterio clínico: síntomas y signos que determinan el proceso. Criterio estadístico: definición de normalidad/anormalidad según unos parámetros estadísticos poblacionales determinados. Criterio pronóstico: características que definen el riesgo de producir enfermedad de un factor etiológico ante una eventual exposición. 193

ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

TABLA XI Primeras 5 causas de mortalidad en países industrializados, por grupos de edad y sexo

1.ª causa Grupos de edad <1 año Perinatal 1-14 Accidente 15-34 Accidente 35-54 Cáncer 55-64 Cáncer 65-74 Cardíacas 75-84 Cardíacas >84 años Cardíacas

2.ª causa

3.ª causa

Malformaciones Accidentes Cáncer Malformaciones Suicidio Homicidio Cardíacas Accidente Cardíacas AVC Cáncer AVC Cáncer AVC AVC Cáncer

4.ª causa

5.ª causa

Cardíacas Cardíacas Cáncer AVC EPOC EPOC EPOC Neumonía

Sepsis Violencia Cardíacas Hepatopatía Accidente Diabetes Neumonía Aterosclerosis

AVC

Causa externa (a)

6,4 AVC

4,4 Malos resultados embarazo (b) 3,3

Población de EE.UU.

Sexo Hombres

(%) Mujeres

(%)

Cardiopatía isquémica

Cáncer

29,0 Cardiopatía isquémica

23,8 Cáncer

26,1

24,1

Otras enf. aparato circulatorio 8,5 Otras enf. aparato circulatorio 10,9

10,5

Fuente: Maladies chroniques au Canada, vol. 5, n.° 1, 1984 (a) Todos los accidentes (excepto los de circulación con vehículos a motor), envenenamientos y actos violentos (menos suicidios) y (b) Incluidos nacidos muertos.

Global Total (%)

Enf. aparato circulatorio 40,7

Cáncer 23,9

Enf. aparato respiratorio 9,7

Causas externas (a) 5,7

Enf. aparato digestivo 5,7

Fuente: Defunciones según causas de muerte en España 1990. INE 1993. (a) Causas externas de traumatismos y envenenamientos.

Criterio operacional: ante una eventual dificultad en la precisión diagnóstica de un proceso ciertos datos específicos o muy relacionados al proceso pueden servirnos de despistaje del mismo (test de despistaje). 194

Intervención Son las medidas de actuación a nivel comunitario ante un proceso que puede prevenirse, estabilizarse o mejorar su pronóstico. Se realiza a través de programas específicos para ca-

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PUBLICA

4 da problema (o problemas relacionados). La realización de una intervención mediante programas depende del denominado PEARL: Propriety Conveniencia o pertinencia del programa teniendo en cuenta el conjunto de necesidades de la población. Economic Que sea económicamente posible para la población que tiene que sufragarlo teniendo en cuenta los beneficios potenciales. Acceptability Que sea aceptable por la población al que va dirigido.

90 ¿Cuál no es una característica posible de la epidemiología general de las enfermedades no transmisibles?: 1. 2. 3. 4. 5.

Generalmente multicausal. No demostrado agente infeccioso en su etiopatogénia. Poca influencia social. Alta morbilidad. Cronicidad del proceso.

91 Las primeras causas de mortalidad en menores de 1 año es: 1. 2. 3. 4. 5.

Perinatal. Accidentes domésticos. Cáncer. Malformaciones congénitas. Ninguna de las anteriores.

Resources Que se disponga o se pueda disponer de los medios adecuados si éstos existen. Legislation Que el entorno legislativo y/o político sea adecuado para su aplicación.

92 La primera causa de mortalidad en países desarrollados es: 1. 2. 3. 4. 5.

Cáncer. Accidentes de tráfico. Enfermedades del aparato respiratorio. Enfermedades del aparato digestivo. Enfermedades cardiovasculares.

Niveles de intervención

93

Según donde se pretenda incidir teniendo en cuenta la susceptibilidad del proceso y la acción de los agentes etiológicos y/ o factores de riesgo relacionados:

De los criterios de potabilidad del agua que se enumeran, ¿cuál es incorrecto?:

Aumentando en la población la resistencia al/a los agente/s etiológico/s o disminuyendo su susceptibilidad (p. ej., fluoración y caries). Protegiendo a la población susceptible del contacto con el agente etiológico (p. ej., caries y cepillado). Sobre el agente etiológico o factores de riesgo Aislando al agente etiológico: estableciendo una barrera entre el agente y la población (p. ej., fuentes radiactivas correctamente aisladas). Modificando el agente: al reducir la cantidad de agentes se modifica el efecto sobre la población/individuo (Rx blandos, tabaco bajo en nicotina) VALORACION HIGIENICO-SANITARIA DEL ENTORNO Es el estudio de la influencia de los factores ambientales en el nivel de salud de los individuos y de la comunidad y de cómo esta última influye en el entorno.

Carencia de olor, sabor y materiales en suspensión. Temperatura 9-12°C. Dureza 7,5-30°(grados higrotimétricos franceses). pH 8-10. <10 colonias de enterobacterias por 100 mililitros.

94 Cuando se pretende intervenir en una comunidad con programas específicos para el control de una enfermedad (o enfermedades relacionadas) se deben tener en cuenta una serie de factores relacionados con la comunidad a la cual va dirigido. ¿Cuál de los siguientes factores no se tiene en cuenta?: 1. 2. 3. 4. 5.

Conveniencia o pertinencia del programa teniendo en cuenta el conjunto de necesidades de la población (propriety). Que sea económicamente posible para la comunidad que debe sufragarlo (economic). Que sea aceptado por la comunidad a la que va dirigido (acceptability). Que la comunidad participe activamente y de forma adecuada a su nivel de posibilidades (rationally). Que el entorno legislativo y/o político sea adecuado (legislation).

RESPUESTAS: 90: 3; 91: 1; 92: 5; 93: 4; 94: 4.

Sobre la población

1. 2. 3. 4. 5.

195

ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

TABLA XII Tasas de mortalidad por 100.000 habitantes en España, 1993. (I.N.E.)

Hombres

Mujeres

Total

Enf. aparato circulatorio Enf. cerebrovascular (AVC) Cardiopatía isquémica (Cl)

319,91 92,71 102.88

375,20 128.72 71.63

352,01 111.05 86.97

Tumores malignos Cáncer broncopulmonar Cáncer de mama

216,25 66,22

137,76 6,65 27,21

176,33 35,89

Enf. aparato respiratorio

102,63

64,08

83,00

Causas externas Accidentes de tráfico

73,26 32,23

24,49 9,20

49,43 20,51

Enf. digestivas Cirrosis hepática

58,28 28,89

38,87 11,93

48,39 20,26

Características del entorno

Factores determinantes de salud ambiental

Biotipo es el complejo inerte de una zona fisicoambiental donde se desarrolla la vida de una comunidad biótica (tabla XIII). Comunidad biótica (biocenosis) es la agrupación de seres vivos (animales o vegetales) que existen ligados a un ambiente por dependencias recíprocas. Ecosistema o sistema ecológico es el conjunto de organismos vivientes y de ambiente inerte que se influyen recíprocamente.

Determinantes biológicos

Contaminantes del entorno Contaminación es la presencia en el ecosistema de factores o sustancias (contaminantes) en cantidad, concentración y en un período de tiempo capaz de causar molestias y amenazar la vida o salud de la biocenosis. Los contaminantes pueden ser de naturaleza: — Física: ruidos, vibraciones, accidentes, radiaciones ionizantes, etc. — Química: plomo, flúor, CO, SO2, nitritos y nitratos, aditivos, etc. — Biológica: bacterias, virus, protozoos, metazoos, hongos, etc. — Psicosociocultural: violencia, dependencias, bajo nivel socioeconómico, paro, delincuencia, etc.

196

Factores genéticos (edad, sexo, carga genética), susceptibilidad o resistencia personal a enfermedades, etc. Determinantes ambientales Medio y condiciones laborales, entorno fisicoquímico, sociocultural, familiar, político, condiciones económicas, etc. Capacidad de adaptación individual al medio Capacidad de reacción, recursos personales (educación, habilidad manual, imaginación, creatividad, inteligencia ...), etc. Hábitos de vida Tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo, etc., o ejercicio físico regular, alimentación equilibrada, etc. Sistema de atención sanitaria Capacidad del sistema en detectar y resolver las necesidades de salud individual y colectiva.

MEDICINA PREVENTIVA MEDICINA Y SALUDPREVENTIVA PUBLICA Y SALUD PUBLICA

44 TABLA XIII Caracteristicas principales de algunos elementos del entorno humano

Criterios de potabilidad del agua Caracteres — Carencia de olor, sabor y de materias en suspensión. organolépticos — Color: <1 mg./L. (patrón de platino-cobalto). — Turbidez: <1 UN (unidad nefelométrica patrón de formalina). — Temperatura: 9-12°C. — Radiactividad: <100 picocurios/L. Caracteres químicos

— pH 6-8 — Ausencia de CO2 libre y de nitritos. — Dureza: 7,5-30° (grados higrotimétricos franceses).

Caracteres microbiológicos

— <10 colonias/ml. (sembrada a 37°C durante 48 horas) — Ausencia total de elementos formes, parásitos y/o agentes` patógenos. — Colimetría: <10 enterobacterias/100 ml. — Ausencia de Streptococcus faecalis y de clostridios sulfitoreductores en 100 ml.

Propiedades físicas

— Oxígeno (21%), nitrógeno (78%), anhídrido carbónico (0,03%), argón (1%) y otros gases raros (neón, helio, kriptón, hidrógeno, xenón, metano, dióxido y monóxido de nitrógeno), vapor de agua y ozono. — Presión atmosférica (760 mmHg. a nivel del mar). — Movimientos de aire. — Calor. — Radiaciones (infrarrojo, luz visible, ultravioletas). — Potencial eléctrico.

95 ¿Cuál de los siguientes factores no es un determinante de salud ambiental?: 1. 2. 3. 4. 5.

Factores genéticos. Características del entorno. Hábitro de vida. Capacidad de adaptación al medio. Todos lo son..

RESPUESTAS: 95: 5.

Características de la atmósfera Composición química

197

Capítulo XIV

ORGANIZACION Y PLANIFICACION SANITARIA Indice Objetivos de un sistema sanitario

Planificación sanitaria

Atención primaria de salud (APS)

OBJETIVOS DE UN SISTEMA SANITARIO — — — — —

Equidad y accesibilidad adecuadas. Garantía del nivel de renta de los ciudadanos. Eficacia macro y microeconómica. Mejoras en el nivel de salud. Satisfacción de los usuarios.

ATENCION PRIMARIA DE SALUD (APS) Elementos conceptuales La APS ha de ser: — Integral: consideración biopsicosocial del individuo. — Integrada: interrelación entre todas las estructuras y niveles del sistema sanitario. — Continuada y permanente: a lo largo de la vida de las personas, en sus distintos ámbitos y circunstancias. — Activa: trabajo activo de los profesionales en todos los aspectos: asistencia y prevención de la enfermedad y promoción de la salud.

198

— Accesible: acceso de la población al sistema sin dificultades. — Basada en el trabajo en equipo: atención por equipos de profesionales multidisciplinar. — Comunitaria y participativa: atención de problemas colectivos, con participación de la comunidad en la planificación, programación y ejecución. — Programada y evaluable: actuaciones programadas, con objetivos y mecanismos de evaluación establecidos claramente. — Docente e investigadora: con actividades pre y post grado y para formación continuada e investigación en materias del propio ámbito. Actividadades propias de la APS — — — — — —

Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. Prevención primaria, secundaria y terciaria. Atención continuada. Atención domiciliaria. Educación sanitaria. Vigilancia epidemiológica.

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PUBLICA

4 — Diagnóstico de salud comunitaria. 96 Aspectos organizativos de la APS Equipo de Atención Primaria (EAP) Es la estructura organizativa y funcional constituida por el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios que desarrollan de forma continuada y compartida las funciones y actividades propias de la APS en el seno de una comunidad determinada (la correspondiente a una Zona Básica de Salud). Centro de Salud (CS) Estructura física y funcional de la APS en la que el EAP desarrolla una parte importante de sus actividades. Zona Básica de Salud (ZBS) Es la estructura más elemental y operativa en APS, ámbito de actuación de un EAP, formada por una comunidad de 5.000 a 25.000 personas con isócronas máximas al CS de menos de 30 minutos. Area Básica de Salud Estructura organizativa superior del sistema sanitario que engloba diversas ZBS colindantes afines en diversos aspectos y con una población mayor de 200.000 y menor de 250.000 habitantes, con propio hospital y servicio de atención médica especializada de referencia. PLANIFICACION SANITARIA Plan de salud Se caracteriza por: — Preparar el futuro sanitario de una comunidad a partir de las necesidades presentes en esta comunidad. — Ser la racionalización de la toma de decisiones en la elección de técnicas o selección de prioridades, aplicable a cualquier actividad surgida en el seno de una comunidad. — Tener carácter permanente y dinámico. — Estar influida por el contexto sociopolítico en el que se desarrolla (política sanitaria). Programa de salud Es un proceso constituido por una serie de actividades dirigidas a obtener unos fines preestablecidos. Etapas en la programación

No es un objetivo de un sistema sanitario: 1. 2. 3. 4. 5.

Equidad de los usuarios. Eficacia micro y macroeconómica. Atención continuada. Accesibilidad de los usuarios. Satisfacción de los usuarios.

97 No es una actividad propia de la atención primaria de salud (APS): 1. 2. 3. 4. 5.

Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. Prevención primaria, secundaria y terciaria. Atención continuada. Vigilancia epidemiológica. Todas son actividades propias de la APS.

98 Una Zona Básica de Salud es la estructura más elemental y operativa en atención primaria de salud, es el ámbito de actuación del Equipo de Atención Primaria, y está formada por una comunidad de: 1. 2. 3. 4. 5.

5.000 a 25.000 personas. 25.000 a 75.000 personas. 75.000 a 100.000 personas. 100.000 a 200.000 personas. 200.000 a 250.000 personas.

99 Una Area Básica de Salud: 1. 2. 3. 4. 5.

Es lo mismo que una Zona Básica de Salud. Es la estructura organizativa más elemental de la Atención Primaria de Salud. Cubre una área geográfica habitada por 5.000 a 25.000 personas. Tiene su propio hospital y servicio de atención médica especializada. Todas son ciertas.

100 Un plan de salud se caracteriza por: 1 2 3 4 5

Tener caracter premanente y dinámico. Ser evaluable. No estar influenciado por el contexto sociopolítico en el que se desarrolla. Ser la racionalización de la toma de decisiones. Ser aplicable a cualquier actividad surgida en el seno de la comunidad.

Análisis de la situación RESPUESTAS: 96: 3; 97: 5; 98: 1; 99: 4; 100:3.

Marco de referencia, servicios de salud, estado de salud de la comunidad.

199

ORGANIZACION Y PLANIFICACION SANITARIA

Establecimiento de prioridades Según la importancia del problema y la vulnerabilidad de ser resuelto con un programa de actuación específico.

vención primaria, secundaria, prevención terciaria o de gestión). Ejecución Evaluación

Formulación de objetivos Para establecer su jerarquización, delimitar los fines a alcanzar e instrumentalizar la evaluación. Selección de recursos Humanos, materiales y financieros y de actividades (pre-

— De la necesidad del programa. — De la pertinencia o adecuación a la solución del problema (recursos, proceso). — De los resultados (efectividad: consecuencias del programa en el conjunto de la población diana, eficacia: efectos del programa sobre los individuos y eficiencia: relación objetivos/recursos).

BIBLIOGRAFIA AHLBOM, A.; NORELL, S.: «Fundamentos de epidemiología». 2.ª ed. español. Madrid: Siglo XXI de España, 1988. BENENSON, A. S. (ed.): «Control of communicable diseases in man». 15th. Ed. Washington: American Public Health Association, 1990. JENICEK, M.; CLÉROUX, R.: «Epidemiología: principios, técnicas y aplicaciones». Barcelona: Salvat, 1987. LLOBERA CÀNAVES, J.; PAREJA BEZARES, A.; ESTEVA, M.: «Curs de Salut Pública de la SBMFIC». Palma de Mallorca, 1994. PIÉDROLA, G.; DEL REY, J.; DOMINGUEZ, M.; CORTINA, P.;

200

GALVEZ, R.; SIERRA, A. Y cols.: «Medicina preventiva y salud pública». 9.ª ed. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas, 1992. RODRIGO TAPIA, J. P.; SANZ RUBIALES, A.; RODRIGUEZ DIAZ, E.: «Salud Pública». En: Manual intensivo para el examen M.I.R. 2.ª ed. Madrid: Luzán-5; 10631117, 1993. V AQUERO P UERTA , J. L.: «Salud pública». Madrid: Pirámide; 35-55, 1989. VILANOVA JUANOLA, J. M.: «Inmunizacion activa: vacunaciones». Barcelona: EMA, 1993.

Sección 4

INDICE DE MATERIAS

ácaros trombídidos, 188 Accesible, 198 Aceptabilidad, 157 Actinomices, 181 Activa, 170, 198 Adenovirus, 181, 184 Afinamiento, 157 Agente parásito, 165 Agresividad, 166 amantadina, 182 Ancylostoma, 184 Anquilostoma, 184 antiadenovirus, 182 Antigenicidad, 166 antiinfluenza A y B, 182 antipneumocócica, 181 antitetánica, 185 Antitoxinas, 175 ántrax, 185 Antropozoonosis, 169 Arbovirus, 188, 189 Area Básica de Salud, 199 Artificial, 170 artrópodos, 188 Aspergillus fumigatus, 181 Atención Primaria de Salud, 198 babesia, 189, 192 Bacillus cereus, 177

Bacterias, 177 Balantidium, 178 Barrera cutáneo-mucosa, 169 bartonela, 188 Bartonella baciliformis, 191 BCG, 185 Blastomices, 181 Bordetella pertussis, 180 borrelias, 188 Brucelosis, 176, 185 C. diphteriae, 184 Cadena epidemiológica, 167 Cadena heteróloga, 168 Cadena homóloga, 168 Calendario vacunal de la infancia, 178, 185 Calendario vacunal sistemático, 173 Campylobacter, 177 Candida, 181, 184 Carbunco, 176 Caso, importado, 170 primario, 170 secundario, 170 causalidad, 158 Censo, 145 Centro de Salud, 199 Cestodos, 178 ciclo obligado, 188

201

INDICE DE MATERIAS

ciclo vital, 165 ciclo-propagativo, 188 Ciclonosis, 168 citomegalovirus, 192 clamidia, 185 Clostridium, 177, 184 tetani, 184 Coccidioides inmitis, 181 Cólera, 176 Comensal, 166 Conjuntivitis, bacteriana aguda, 184 de inclusión, 184 hemorrágica epidémica, 184 Contacto, 170 Contaminación, 166 Control de enfermos portadores, 182 Control de portadores, 178, 185 Convalecencia, 167 coronavirus, 181 Corynebacterium diphteriae, 180 coxsackievirus, 181 Cryptosporidium, 178 cuarentenables, 167 Chlamydia, 180, 184 trachomatis, 184 Chrysops, 189 Definición de caso, 193 densidad de incidencia, 163 Dermatofitos, 184 Desinfección, 174 concurrente, 174 terminal, 174 Detección precoz, 182, 185 Determinantes ambientales, 196 Determinantes biológicos, 196 Difteria, 176 dinámica poblacional, 147 Directo, 183 Disentería, 176 E. coli, 177 ectima contagioso, 185 Ectoparásitos, 184 echovirus, 181 Educación sanitaria, 184 individual y comunitaria, 178, 181 Eficacia, 164 Endemia, 171 Endemoepidemia, 171 endotoxinas, 166, 177 Enfermedad/es, de declaración obligatoria, 172 infecciosa, 167 de transmisión sexual, 184 no transmisibles, 193 pestilenciales, 167 por contacto con animales, 184 por contacto con fuentes inanimadas, 184 por contacto interhumano, 184 profesionales, 185 ensayos clínicos, 163

202

ensayos comunitarios, 164 Entamoeba histolytica, 178 Enteropatógenas, 177 enteropatógenos, 177 enterotóxicos, 177 Enterovirus-poliovirus, 178 Epidemia, 171 Equipo de Atención Primaria, 199 eritromicina, 185 Error aleatorio, 164 Error sistemático, 164 Escarlatina, 176 Escherichia coli, 180 especificidad, 154 espiroquetas, 188 esquistosoma, 184 estafilocócica, 177 Estandarización de tasas, 146 Estimación, 157 Estudio/os, de cohortes, 161 descriptivo longitudinal, 160 descriptivo transversal, 160 analíticos, 160 casi-experimentales, 164 de caso-control, 160 de intervención, 163 descriptivos, 160 experimentales, 163 Etapas en la programación, 199 ETS, 185 Exactitud, 157 exotoxinas, 166, 177 F. Tularensis, 188 factor de riesgo, 158 fase asexuada, 165 Fase de estado, 167 fase sexuada, 165 Fenómenos migratorios, 149 Fertilidad, 147 Fiabilidad, 164 Fiebre, amarilla, 176, 189 exantemática mediterránea, 176 recurrente por garrapatas, 176 recurrente por piojos, 176 reumática, 176 tifoidea y paratifoidea, 176 Filarias, 189 flebótomos, 188 Foco, 170 Fómites, 168, 180 Fracción etiológica de riesgo, 159, 163 Frecuencia absoluta, 145 Frecuencia relativa, 145 Fuente de infección, 168 fuente infecciosa, 183 fuente infecciosa animada, 183 fuente infecciosa inanimada, 183 garrapata, 188, 189 Giardia lamblia, 178

MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PUBLICA

4 gonocócica, 176 Gotas de Pflügge, 168, 180 Gripe, 176 grupos de riesgo, 178, 185 Hábitos de vida, 196 Haemiophillus, 184 Haemophilus influenzae, 180 Hepatitis vírica, 176 Herpesviridae, 184 herpesvirus, 181 Hidatidosis, 176 Histoplasma capsulatum, 181 Huésped, 165, 169 definitivo, 165 intermediario, 165 susceptible, 175 incidencia, 153 acumulada, 152, 153, 163 Indicadores de riesgo, 158 Indicadores poblacionales, 146 Indice, 146 Infección meningocócica, 176 Infección-infestación, 167 Infectividad, 166 influenza, 181 Inmunidad, 170 pasiva seroprofilaxis, 175 Inmunización, 173 activa, 173 activa sistemática de grupos de riesgo, 181 Inmunoglobulinas hiperinmunes específicas, 175 Inmunoglobulinas inespecíficas, 175 inmunoprofilaxis, 175 activa, 178, 185 pasiva, 178 Klebsiella pneumoniae, 180 Legionella pneumophila, 180 Leishmaniasis, 176, 188 Lepra, 176, 185 leptospira, 184 Leptospirosis, 176, 185 Listeria monocytogenes, 191 M. lacunata, 184 marcador de riesgo, 158 Mecanismo de transmsión, 169 Metazoonosis, 168 Métodos de control, 178, 181 micetoma, 184, 185 micoplasma, 180, 184 moluscipoxvirus, 184 Mortalidad, 149 mosquitos Aedes, 188 Mucor, 181 Mutabilidad, 166 Mycobacteriae, 184 Mycobacterium tuberculosis, 180 myxovirus, 181 Natalidad, 147 Neisseria gonorrhoeae, 184 Neisseria meningitidis, 180 Nemátodos, 178

nitrato de plata, 185 Nocardia, 181, 184 norfloxacina, 178 Notificación de casos, 174 individualizada, 176 numérica, 176 urgente, 176 Núcleos goticulares de Wells, 168, 180 Objetivos de un sistema sanitario, 198 Odds Ratio, 161 Oftalmía neonatorum, 176, 184, 185 Organotropismo, 166 Padrón, 145 Paludismo, 176, 189 Pandemia, 171 papilomavirus, 184 parainfluenzavirus, 181 parapoxvirus, 181 Parenteral, 191 parmyxovirus, 181 Parotiditis, 176 parvovirus, 178 Patogenicidad, 166 Patógeno, 166 Pediculus humanus, 184 pentamidina, 182 Período de incubación, 167 personal de riesgo, 181 Peste, 176 Phthyrus pubis, 184 picornavirus, 181, 184 piojos, 188 Pirámide de población, 147 Plan de salud, 199 plasmodios, 189 Plasmodium, 192 Pneumocystis carinii, 181 Población, 145 de riesgo, 185 Poliomielitis, 176 Porcentaje, 146 portador, 168 sano, 168 poxvirus, 181, 184 Precisión, 157 Premonición, 170 Prevalencia, 152, 153, 154, 160 probabilidad, 145 a posteriori, 154 a priori, 154 Procedimiento deductivo, 158 Procedimiento inductivo, 158 Profilaxis, 178 Programa de salud, 199 proporción, 145 Pseudomona aeruginosa, 180 puerta de entrada, 169 Puerta de salida, 169 queratoconjuntivitis epidémica, 184 Quimioprofilaxis, 178, 182, 185 Rabia, 176, 185

203

INDICE DE MATERIAS

Razón, 146 de densidad de incidencias, 163 Recaída, 167 recidiva, 167 redúvidos, 189 Registro civil, 145 Regresión, 167 Reinfección, 167 Rendimiento, 157 Representatividad, 157 Reproductibilidad, 155 Reservorio, 167, 174 Resistencia, 170 rhinovirus, 181 Rhizopus, 181 Rickettsias, 188 Riesgo, 158 absoluto, 158 atribuible, 159, 163 relativo, 159, 163 rotavirus, 178 Rubéola 176 salmonellas, 177 Saneamiento ambiental, 178 Saprófito, 166 Saprozoonosis, 169 Sarampión, 176 Sarcoptes scabiei, 184 Schistosoma, 184 sensibilidad, 154 Sepsis puerperal, 176 sesgo, 164 de clasificación, 164 de confusión, 164 de información, 164 de selección, 164 Shigella, 177 Sífilis, 176, 185 Signo de riesgo, 158 Simbionte, 166 Sistema de tención sanitaria, 196 Sistema inflamatorio, 169 Sistema inmunitario, 169 Sporothrix shenckii, 184 sporotricosis, 185 Stahilococcus, 184 Staphylococcus aureus, 180 Streptococcus, 180, 184 Sueros heterólogos, 175 Sueros homólogos, 175 Susceptibilidad, 170 individual, 169 Tasa, 145, 146 de incidencia, 152, 153, 163 de riesgo, 163 Test, 154 de despistaje, 156

204

diagnóstico, 156 tétanos, 185 tetraciclina, 185 Tifus exantemático, 176 Togaviridae, 184 togavirus, 181 Tos ferina, 176 Toxigenicidad, 166 Toxiinfección, 176 toxiinfeccion alimentaria, 178 Toxoplasma gondii, 192 Tracoma, 176 Transmisibilidad, 167 Transmisión, 183, 191 directa, 180 indirecta, 180 transovarial, 188 Transplacentaria, 191 Tremátodos, 178 Treponema, 184 pallidum, 191 Trichomona, 178 tripanosomiasis, 189 africana, 188 americana, 189 Triquinosis, 176 Trychomonas, 184, 192 Tuberculosis, 176 uretritis, 185 vacunación, 173 Validez, 164 de un test, 155 externa, 155 interna, 155 valores predictivos, 154 Varicela, 176 Vector activo, 168, 188 Vector inerte, 168, 188 via, 169 de transmsión, 174 Vibrium, 177 Vigilancia epidemiológica, 172 Virulencia, 166 de la rubéola, 192 hepatitis A, 178 hepatitis B, 192 hepatitis B y C, 184 hepatitis C, 192 hepatitis D, 192 inmunodeficiencia humana, 192 respiratorio sincitial, 181 Yersinia, 188 enterocolítica, 177 Zona básica de Salud, 199 Zooantroponosis, 169 Zoonosis, 168