Manejo De Dolor Toraxico

 Dolor

torácico:

1. Dolor torácico típico es retroesternal , descrito

como “un peso”, “como si tuviera un puño”, “tuviera una tabla que me presiona”, con irradiación al cuello o mandíbula o al brazo izquierdo o ha ambos. 2. Dolor torácico atípico es aquel tipo retroesternal o precordial tipo urente, “hincada”, que aumenta con la movilización.

 Dolor

Torácico:

3. Síntomas asociados: Disnea, sudoración, frialdad, nauseas, vómitos. 4. Los pacientes diabéticos y ancianos sólo se puede presentar los síntomas asociados.

 Medidas

Iniciales:

1. Interrogar sobre clínica del dolor precordial. 2. Toma de EKG dentro de los 10 minutos de

ingreso a la emergencia. 3. Antecedentes patológicos del paciente. 4. Establecer la probabilidad de sufrir un SCA, en el paciente. 5. Establecer el riesgo de morir o de tener un IMA que tiene el paciente con angina al presente.

 Probabilidad 2.

de sufrir un SCA: Alta probabilidad (85 a 99%): a. Antecedente de ECOC, inclusive IMA, angina previa documentada y reproducible, dolor torácico irradiado al brazo izquierdo. b. Hipotensión, diaforesis, edema pulmonar, estertores. c. EKG: Nueva desviación ST, o inversión de onda T con síntomas. d. Troponina I o T, o CPK-MB elevados.

 Probabilidad

de sufrir un SCA: 2. Probabilidad Intermedia (15 al 84%): a. Dolor torácico y en el brazo izquierdo como síntoma principal, edad > de 70 años, hombre, diabetes mellitus. b. Enfermedad vascular extracardiaca. c. EKG: Presencia de onda Q, variación de ST u onda T sin evidencia de que sean nuevas. d. Enzimas cardiacas normales.

 Probabilidad

de sufrir un SCA: 3. Baja Probabilidad (1 al 14%): a. Síntomas probablemente isquémicos en ausencia de las características de la probabilidad intermedia. Uso reciente de cocaína. b. Molestia torácica reproducible a la palpación. c. EKG normal o con onda T invertida en derivaciones R dominantes. d. Enzimas cardiacas normales.

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Riesgo a corto plazo de sufrir IMA o de muerte:

2.

Alto Riesgo: a. Síntomas de isquemia acelerada en las últimas 48 hrs.; dolor en reposo, prolongado, mayor de 20’. b. Edema pulmonar isquémico, soplo mitral nuevo o presumiblemente nuevo, galope, estertores, hipotensión, bradicardia, taquicardia, edad mayor de 75 años.

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Riesgo a corto plazo de sufrir IMA o de muerte:

2.

Alto Riesgo: c. EKG: cambios del ST transitorios,> 0.05mV, con angina en reposo; bloque de rama nuevo o presumiblemente nuevo, taquicardia ventricular sostenida. d. Troponina I o T muy elevados.

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Riesgo a corto plazo de sufrir IMA o de muerte: 2. Riesgo Intermedio: a. IMA previo, enfermedad vascular periférica, ACV o revascularización previa, uso de AAS previo. Angina en reposo prolongado > 20’resuelta con alta o moderada probabilidad de SCA. Angina en reposo < 20’ aliviada con nitroglicerina. Mayor de 70 a. b. EKG con onda T (-) > 0.2 mV o presencia de Q patológica. c. Leve elevación de Troponina I o T.

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Riesgo a corto plazo de sufrir IMA o de muerte:

3. Bajo Riesgo: a. Inicio de angina en las últimas dos semanas, sin dolor prolongado en reposo, con moderada probabilidad de enfermedad coronaria. b. EKG normal y sin cambios ante dolor. c. Troponina normal.

 Manejo

en emergencia:

1. Ubicación del paciente en camilla. 2. Oxigenoterapia. 3. Cateterización de dos vías periféricas. 4. Monitorización de FV y cardiaca. 5. Aspirina 325 mgr. vía oral. 6. Heparina IV bolo (60UI/kgr.) ( 4,000 UI/ 5,000

UI). 7. Clopidogrel 300 mgr. vía oral.

 Manejo

en emergencia:

8. Nitroglicerina SL si persiste dolor y hay PAS

> a 100mmHg. 9. Uso de morfina si dolor persiste a pesar de medidas iniciales. (3mgr. EV). 10. Fluidoterapia ante hipotensión sin congestión. 11. Marcapaso transcutáneo ante bradicardia o bloqueo de III grado y II grado mobitz 2. 12. Inotrópicos: Dopamina, Dobutamina.

 Manejo

en emergencia:

13. Solicitar exámenes de laboratorio: hemograma, grupo sanguíneo, perfil de coagulación, urea, creatinina, electrolitos. 14. Enzimas Cardiacas: Troponina y CPK-MB. 15. Radiografía de Tórax.

 Decisiones

en Emergencia:

1. Realización de Trombolisis. 2. Realización de Angioplastía. 3. Estratificación del Dolor Torácico: a) Marcadores Bioquímicos. b) Perfusión Miocárdica en reposo. c) Prueba de Esfuerzo Temprana. d) Ecocardiograma.

 Estratificación

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del Dolor Torácico:

Marcadores Bioquímicos: Troponina es la de mayor utilidad por su alta sensibilidad y especificidad (97%). a. b. c. d.

Detectan lesiones de menores de 1 gramo de tejido miocárdico. Son marcadores pronóticos de riesgo de muerte. Se debe tomar muestras al ingreso a las 6 horas y 12 horas posteriores. Son menos costosas y más específicas que los métodos de radiodiagnóstico.

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Estratificación del Dolor Torácico: 2. Prueba de Esfuerzo Temprana: Es útil en emergencia para decidir sobre los pacientes de bajo riesgo y algunos de riesgo intermedio. a) b) c) d) e)

Prueba negativa indica riesgo menor al 1% de sufrir un evento a los 30 días. Se debe tener mínimo dos pruebas de marcadores cardiacos negativos. EKG sin cambios al ingreso y al control. No presencia de marcapaco, hipertrofia VI, bloqueos de rama o uso de ciertos medicamentos (betabloqueadores). Ausencia de dolor isquémico al realizar la prueba.

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Estratificación del Dolor Torácico: 3. Perfusión Miocárdica en reposo: Sensibilidad del 96% y una especificidad del 84% y un valor predictivo de 99% en estudios de seguimiento a 8 meses. a) Es útil en pacientes con dolor torácico con EKG y Troponina negativas incluso en el control. b) Se puede tomar con dolor torácico. c) Reduce en forma sustancial las hospitalizaciones (costo efectividad) d) No es disponible en todos los centros.

 Estratificación

del Dolor Torácico: 4. Ecocardiograma: a) Puede ser normal en IMA no transmurales o pequeños. b) Sirve para detectar complicaciones de SCA e IMA. Lograr detectar dolores torácicos de origen no cardiogénico.

EKG normal o no diagnóstico Probabilidad de enfermedad coronaria

ALTA

INTERMEDIA

Hospitalización

Riesgo Alto de IMA

Riesgo Intermedio de IMA

Troponina (+)

BAJA Riesgo Bajo de IMA

Unidad Dolor Torácico

Troponina (-)

ALTA

Probabilidad Baja de SCA

Riesgo Alto de IMA

Hospitalización

Riesgo Bajo de IMA

Alta

Riesgo Intermedio de IMA

Unidad de Dolor Torácico

Troponina Prueba de Esfuerzo Medicina Nuclear

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RECORDAR: 1.

2. 3. 4.

5.

EKG cada 30’ a 1 hora si EKG normal y persiste dolor torácico o dolor a remitido antes de llegar a la emergencia. EKG puede salir alterado en otras patologías. Troponina tiene valor diagnóstico y pronóstico, se debe pedir en horario. Considerar dolor atípico y síntomas viscerales en pacientes ancianos , diabéticos y antecedentes familiares. Dolor Torácico es una emergencia hasta demostrar lo contrario a través de la estratificación establecida.

RAPIDEZ Y FLUJO DE MANEJO PRIORITARIO