Manejo Del Dolor En Emergencias

Manejo del Dolor en Situaciones de Emergencias Manejo del Dolor en

Emergencias: Desafíos Actuales  Dr.Rolando Vásquez Alva  Hospital Nacional E.Rebagliati M.  Departamento Emergencia

 El DOLOR es un síntoma común que trae al

paciente al hospital, en la mayoría de las veces al departamento de emergencia (ED). Los pacientes no sólo quieren que su dolor sea eliminado sino también desean saber qué está causando su dolor

 En 2001, la Joint Commission of

Accreditation of Health Care Organization (JCAHO) marcó enfasis en el Manejo del Dolor,en particular,los derechos del paciente al manejo del dolor y la necesidad de los cuidados iniciales y reevaluación del dolor.  También incluyó la responsabilidad de los Hospitales en proveer educación a todos los proveedores de cuidados de Salud dos veces al año en el manejo efectivo del dolor.

Se estima que 60 a 90 % de pacientes ingresa a Emergencia con Dolor y que la mitad de estos pacientes requieren alguna clase de tratamiento para su dolor. Los diagnósticos más comunes (tres de cuatro)para consultas en el Departamento de Emergencia vienen asociados con el dolor : de pecho,abdominal, dolor causado por trauma, dolor con fracturas de la extremidad, y los dolores de cabeza tipo jaqueca. Un número de estudios han demostrado que los médicos de la emergencia pueden no dar analgesia adecuado a los pacientes admitidos a DE*o a los pacientes manejados por los servicios médicos de la emergencia del pre-hospital (el SME) con las condiciones dolorosas agudas *

McIntosh S, Leffler S. Pain management after discharge from the ED. Am J Emerg Med. 2004;22(2):98–100. Selbst SM, Clark M. Analgesic use in the emergency department. Ann Emerg Med 1990; 19:99–102. Wilson JE, Pendleton JM. Oligoanalgesia in the emergency department. Am J Emerg Med 1989; 7:620–623.

 Un número significativo de pacientes, sin embargo, deja el ED

con el dolor casi remitido,escaso o más intenso que en la llegada  El dolor se puede influenciar por el contexto cultural, la edad y la experiencia anterior del dolor. En el Departamento de Emergencia, varios elementos tales como preocupación, las sensaciones del debilitamiento y el tiempo de espera pueden consolidarla.

Singer AJ, Richman PB, Kowalska A, Thode HC Jr. Comparison of patient and practitioner assessments of pain from commonly performed emergency department procedures. Ann Emerg Med 1999; 33:652–658. Johnston CC, Gagnon AJ, Fullerton L, Common C, Ladores M, Forlini S. One-week survey of pain intensity on admission to and discharge from the emergency department: a pilot study. J Emerg Med 1998; 16:377–382. Pain in an emergency department: an audit Fabienne Karwowski-Soulie et al European Journal of Emergency Medicine 2006, 13:218–224

QUE ES DOLOR?? La definición de la IASP, “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial,o bien descrita en términos de tal daño” expresa esta experiencia como una vivencia sensitiva y subjetiva,influenciada por las creencias y actitudes de cada individuo y percibida de manera desigual. El dolor es una experiencia subjetiva porque la persona que lo experimenta nos refiere cuándo, dónde y con qué intensidad lo siente; y sensitiva, porque es discriminativa y se transmite por unas vías nerviosas nociceptivas que conducen y modulan los impulsos dolorosos.

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor

 El término que describe al manejo del dolor en el DE

es oligoanalgesia.Wilson,aprox. en 1989 describió cómo trataron a los pacientes con dolor.Durante este tiempo fue encontrado que solo el 44% de pacientes recibieron analgesia en todo el ED y que la infradosis era una práctica muy común.  Recientemente los estudios todavía revelan que poco ha cambiado en el manejo del dolor en el DE.

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Wilson JE, Pendleton JM. Oliganalgesia in the emergency department.Am J Emerg Med. 1989;7(6):620– 623. Singer AJ, Richman PB. Kowalaka, et al. Comparison of patient and practitioner assessments of pain from commonly performed emergency department procedures.Ann Emerg Med.1999;33(6):652–658.

Hay 6 razones para que las barreras existan. Son como sigue: •Falta de investigación y por ende no hay Guías del dolor para el DE,especialmente con los pacientes que tienen dolor crónico o tienen una personalidad adictiva • Diferencias en las actitudes del staff médico y de enfermería. Las pautas de JCAHO cambian el paradigma del pensamiento del manejo del dolor. Necesitamos confiar en que el “dolor sea lo que dice el paciente que es” . Solo en los últimos 5 años las escuelas de la medicina y en enfermería incluyeron esta información en su plan de estudios. • Hay tendencias de género, culturales, y éticos. Aun cuando los estudios discreparán con resultados; se piensa que el negro y los hispanos recibirán menos medicación del dolor que no-negros. Los pacientes femeninos recibirán más medicación del dolor porque pueden describir con frecuencia su dolor, y en algunas culturas el no quejarse del dolor es normal para la cultura. 

Fosnocht D, Swanson E, Berton E. Changing attitudes about pain and pain control in emergency medicine. Emerg Med Clin North Am. 2005;23:297–306.

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El ambiente de EMG está ocupado y hay interrupciones constantes y gran demanda que pueden contribuir a la lentitud de proporcionar la analgesia para el dolor. Muchos médicos del DE pueden tener “opiofobia” debido a los pacientes que vuelven al departamento para el tratamiento del dolor.Estas suspicacias dan lugar a menudo a limitar la medicación o la prescripción del dolor. Hay limitaciones educativas en el manejo del dolor para el médico del DE. Chan y Verdile divulgaron una encuesta de satisfacción del paciente del 91% (N = 100) que sentían que su dolor era controlado durante las 48 horas en que fueron descargados del ED. De estos pacientes, el 95% (N = 104) recibieron una prescripción para una analgesia. Solamente 9% (N = 110) sentían que su dolor no era controlado luego de su estancia en el DE. ¿Cómo estos resultados fueron alcanzados? Este ED tenía una conferencia obligatoria de 1 hora para todo el personal médico en la gerencia del dolor con farmacología, más cada cuarto una sesión pequeña del grupo para todo el personal con respecto a la satisfacción paciente con el foco en la gerencia del dolor. Creen que este entrenamiento y educación conducirán para aumentar el conocimiento de la gerencia eficaz del dolor.

MEDICINA  Sir William Osler, la definió como la Ciencia de lo

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incierto y el Arte de lo probable, enfatizando así el riesgo de error como algo propio: lo único seguro en Medicina es lo probable y lo incierto 104 Usar motocicleta 70 Caminar a pie 50 Usar bicicleta 4,4 Usar auto o taxi 1,1 Usar tren 0,44 Usar Buses de Locomoción Colectiva 0,23 Usar Avión

muertes por mil millones de Km. Recorridos, Inglaterra y Escocia 19861990

Error en Medicina       

2/3 prevenibles. Más de la mitad por medicación. Muertes = 3 accidentes de jumbo cada 02 días. UCI = 1.7 errores día paciente = pericia 99%. 1% muy alto = 02 aterrizajes peligrosos diarios. Reacción de los médicos ante el error. Eventos adversos que ocurren durante la hospitalización afecta cerca de uno de cada 10 pacientes.

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Leape, L.L. JAMA (ed. esp.), vol. 4, núm. 7, 1995 (J.L.Piscoya A. Audit Med. 2008) Boermeester E N de Vries, M A Ramrattan, S M Smorenburg, D J Gouma and M A events: a systematic review The incidence and nature of in-hospital adverseQual Saf Health Care 2008;17:216–223.

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 Analgesia Ineficaz debido a :  Temor a provocar adicción.  Inadecuado comprensión o conocimiento de

la medicación analgésica.  Inadecuada evaluación del dolor.  Regimen insuficiente de administración.  Ruta inadecuada.

Errores comunes que limitan su uso Resistencia a su uso Dosis equivocada. Ruta de administración equivocada. Frecuencia de administración equivocada. Hipnoanalgésico equivocado. Uso inapropiado de agentes adyuvantes. Suspicacia de uso para causar cambios de humor

 Quality control programme for acute pain

management in emergency medicine: a national survey European Journal of Emergency Medicine 2004, 00:198–203

 Quality in Practice Undertreatment of acute pain in

the emergency department: a challenge International Journal for Quality in Health Care 2005; Volume 17, Number 2: pp. 173–176

 21 de agosto del 2001

 Pain and Palliative Care Initiatives to

the United Nations “This Initiative is a request to the United Nations Organization, through the Commission on Human Rights, for the implementation of an International Convention, designed to promote the Treatment of Pain such that it is universally recognized and proclaimed as a Fundamental Right of Human Beings” 

Letter from Eduardo Ibarra MD to Kofi Annan, Secretary- General of the United Nations, Room S-3853 B, United Nations, New York, NY 10017, August 21, 2001

GUIA DE PRACTICA CLINICA  Declaraciones sistemáticamente

desarrolladas para ayudar al prestador y al paciente en la toma de decisiones acerca de la prestación de salud adecuada para circunstancias clínicas específicas. 

Tobaru H. Diplomatura Auditoria Médica FM-UNMSM 2008

Con qué objetivo?  Ayudar a los médicos a asimilar, entender,

evaluar, implementar el creciente cuerpo de evidencia de las mejores prácticas de la medicina.  Asistir al profesional de la salud en la toma de decisiones acerca de decisiones terapéuticas apropiadas y eficaces

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SELECCIÓN DEL TÓPICO Necesidad de salud específica Posibilidad de cambio? El uso de la GPC mejorará la calidad de atención? Hay suficiente información que la sustente? Tengo los recursos necesarios?

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Criterios para selección del tópico: Magnitud de la entidad clínica a tratar Existencia de variación en la práctica Potencial para mejorar el resultado

Preguntas a responder para la decisión Cuál es el problema clínico a ser abordado y cuáles son sus resultados? Quiénes se interesan por el desarrollo de la GPC? Cuál es la variación de la práctica clínica para el problema? Cuáles son los beneficios de la correcta implementación de la GPC propuesta? A qué grupo de pacientes está dirigida la guía? Cuál será el alcance de la guía? (PE. Primer nivel, tercer nivel, emergencia, manejo de hospitalización, etc) Qué profesionales deben participar? Existe evidencia que pueda sustentar la elaboración de la guía?

¿quiénes deben conformar el equipo?  A menos que una GPC refleje fielmente las

prácticas de trabajo de rutina de los médicos, ésta actuará sólo como un gold standard para ser admirado  EQUILIBRIO EN EL EQUIPO

 GUIAS DEBEN TENER NIVEL DE EVIDENCIA  GRADO DE SOLIDEZ DE SUS

RECOMENDACIONES  SER VALIDADA  APROBADAS DIFUNDIDAS Y CON ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION  REVISADAS EN TIEMPO PRUDENTE

 Pocas Guías en el DE  Dolor Abdominal: controvertido.  Cólico Renal  Cefalea Aguda.  Alivio del Dolor: Gold Standard  Alta: Analgesia total o parcial.  No más de 48 hs de tratamiento. Manejo del Dolor en la Central de Emergencias Peralta Hugo hugo [email protected]

 Estudios recientes demuestran la disminución de la calidad de       

las guías de práctica clínica publicadas Las guías deben ser válidas, usables y confiables. Necesidad de tener criterios estandarizados que puedan ser aplicados en diferentes países El instrumento AGREE, elaborado por investigadores de 13 países. Diseñado para la evaluación del proceso de desarrollo de la guía y de la calidad de cómo se reporta este proceso. No valora el contenido de la guía o la calidad de la evidencia que soporta la recomendación AGREE primer instrumento validado internacionalmente Es sensible a diferentes aspectos de las guías clínicas y puede ser usado consistentemente por un amplio rango de profesionales de diferentes culturas.

 El instrumento se recomienda para los desarrolladores de guías y para los

usuarios de guías clínicas.  El instrumento AGREE provee estándares para mejorar la calidad del proceso de desarrollo y la calidad del reporte de las guías clínicas.

 Qué tan bien tratamos el dolor agudo?  Pocos estudios.  Seguido obtenemos malos resultados con pacientes.  Evaluando el dolor como síntoma de enfermedad

ocupa una parte vital del currículo médico.  Manejo del dolor: Enseñado principalmente copiando a colegas y observando el comportamiento de instructores. Extendida “oligoanalgesia,” el subtratamiento de dolor.

 Meta de la Terapia: Alivio del Dolor  Analgesia: metas del paciente y médico dében ser    

las mismas. Aconsejar a los pacientes sobre: – Incredulidad, cautela, precaución—médicos y pacientes – Beneficios de la ayuda adecuada para el dolor – Ausencia de adicción

TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO ¿Qué es los que no estamos haciendo? Iserson,Kenneth V. http://www.reeme.org/materials/acute%20pain%20managementtratamiento%20del%20dolor%20agudo.pdf

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¿Qué es lo que Falla? • Conocimiento Inadecuado del médico acerca de – Medicamentos analgésicos – Métodos de recetar y usar medicamentos analgésicos – Otras técnicas analgésicas (con o sin medicamentos) • Sin anticipar/tratar efectos secundarios (primeramente nausea y vómito) No siguiendo las guías para el manejo del dolor agudo • Raramente progresar más allá del segundo paso en la “escalera” WHO del manejo del dolor • Poco uso de adjutores farmacológicos y no farmacológicos más potentes. • “Oligoanalgesia:” provee alivio inadecuado. Recetas usualmente escritas para garantizar que pacientes empezaran a experimentar dolor antes de tomar la siguiente dosis. • Pacientes deberian de administrar la siguiente dosis antes de necesitarla—no “cuando sea necesario para el dolor.” • Algunos pacientes rechazan suficiente medicamentos para aliviar completamente su dolor.

 Inercia; práctica estándar.  Territorialidad de especialidad  Mala comunicación—infantes/niños,geriátricos, comunicaciónheridas

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limitantes o enfermedades, barrera de idioma, barrera cultural (“macho”), miedo a la comunicación con los proveedores de atención médica, falta de voluntad para comunicar con el paciente Otras Causas de “Oligoanalgesia” • Incomprensión de “adicción,” “pseudoadicción,” Esto causa el no estar dispuesto a tratar posibles “buscadores” de drogas Amenazas del gobierno—regulaciones y miedo de acciones reguladoras—excusas para la inercia Falta de personal adecuado, tiempo, comunicación interpersonal dentro de los miembros del equipo de proveedores de cuidados médicos. Costo (g.e., gabapentina) y indisponibilidad (narcóticos de liberación sostenida) Pocos estudios sobre el tratamiento del dolor agudo.

TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO ¿Qué es los que no estamos haciendo? Iserson,Kenneth V.

http://www.reeme.org/materials/acute%20pain%20managementtratamiento%20del%20dolor%20agudo.pdf

DESAFIOS ACTUALES DEL MANEJO DEL DOLOR EN EMERGENCIA  FORMACION UNIVERSITARIA 

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DESCONOCIMIENTO DEL MANEJO POCO CONOCIMIENTO DE NUESTRA REALIDAD SOBRE EL DOLOR EN EMERGENCIAINVESTIGACION CALIDAD DE ATENCION EN EMERGENCIA DOLOR COMO SINTOMA DE LA INSATISFACCION NECESIDAD DE CAMBIO FORMULACION DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA CAMBIO EN NUESTRO MODO DE TRATAR EL DOLOR - ENFERMEDAD