Manajemen Kasus 2.docx

MANAJEMEN KASUS HIPERTENSI GRADE II dan DISLIPIDEMIA Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Program Pendidikan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Disusun Oleh : Zulfikar Loka Wicaksana 14711005

Pembimbing : dr. Arianti, Sp. PD, FINASIM, AKp

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOEDONO MADIUN 2019

LAPORAN KASUS No. Rekam Medis : 6759935 IDENTITAS PASIEN 1. Nama Pasien

: Sdr. T L

2. Jenis Kelamin

: Laki-Laki

3. Umur/Tanggal Lahir

: 25 Tahun/ 18-07-1994

4. Agama

: Islam

5. Pendidikan

: S1

6. Pekerjaan

: Wiraswasta

7. Alamat

: Jl. Masjid Raya, No 4, Kuncen, Taman, Madiun.

8. Tanggal MRS

: 20-Januari-2019

ANAMNESIS 1. Keluhan Utama Pasien Mengeluhkan Sesak dan tidak bisa tidur. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan sesak secara tiba-tiba, keruhan disertai dengan keluhan tidak bisa tidur sejak kurang lebih 1 munggu. Pasien mengaku dapat tertidur bila pasien duduk karena bila berbaring terasa sesak. Keluhan disertai juga dengan dada berdebar-debar. Keluhan kaki bengkak juga diutarakan oleh pasien. Pasien pernah mencoba untuk jalan mengelilingi komplek namun pasien merasa sangat kelelahan dan kaki pasien menjadi bengkak. Pasien mengaku jarang sekali berolahraga, bahkan hampir tidak pernah berolah raga dan pasien memiliki kebiasaan merokok sebanyak 1 bungkus setiap harinya. Pasien terbiasa tidur setelah dini hari karena pasien sering meminum kopi sambil merokok dan mengobrol dengan teman-teman dan mengerjakan skripsi, sehingga pasien kekurangan istirahat dan memiliki pola hidup yang kurang baik. Keluhan mengkonsumsi alkohol disangkal. Pasien memiliki kebiasaan makan 3 kali sehari namun dengan porsi yang banyak, serta pasien memiliki kebiasaan mengemil seperti “chiki-chikian”. Pasien juga menyukai makanan junk food seperti burger dan makanan cepat

saji lainnya. Pasien senang mengkonsumsi makanan yang berlemak seperti santan-santanan dan jeroan. Pasien mengaku sejak SMA ia memiliki tubuh yang gemuk dan tidak ada usaha untuk menurunkan berat badan. 3. Anamnesis Sistem Sistem neurologi

: Nyeri kepala (+), pusing berputar (-), demam (-)

Sistem respirasi

: Sesak napas (+), batuk (-)

Sistem kardiovaskular : Berdebar (+), nyeri dada (-) Sistem gastrointestinal : Mual (-), Muntah (-), BAB warna kepucatan (-) Sistem urogenital

: BAK tidak nyeri dan panas.

Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri otot (-) Sistem integumentum : Kemerahan (-), gatal (-) 4. Riwayat penyakit dahulu Riwayat DM

: (-)/disangkal

Riwayat hipertensi

: (-)/disangkal

Riwayat stroke

: (-)/disangkal

Riwayat alergi

: Pasien tidak memiliki riwayat alergi

5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa: Ayah dan ibu pasien juga memiliki riwayat hiperkolesterol. Riwayat DM

: (-)/disangkal

Riwayat hipertensi

: Ayah pasien mengalami HT.

Riwayat stroke

: (-)/disangkal

Riwayat alergi

: (-)/disangkal

6. Riwayat Kebiasaan Pasien memiliki kebiasaan jarang berolah raga, pasien makan rata-rata 3 kali sehari namun dalam jumlah yang besar dan bila lapar malam-malam maka pasien makan kembali. Pasien juga gemar ngemil makan-makanan ringan seperti “chikichikian” dan makanan junk food. Pasien merupakan seorang perokok dan habis 1 bungkus dalam sehari. Pasien memiliki pola tidur yang buruk yaitu tidur setelah lewat dini hari dan terbangun pada pukul +- 7 pagi saat kuliah.

PEMERIKSAAN FISIK -

Keadaan Umum

: Cukup

-

GCS

: E4-V5-M6 (Compos Mentis)

-

Berat badan

: 100 kg

-

Tinggi badan

: 168 cm

-

BMI

: 35,43 (Obesitas kelas II)

-

Tanda Vital

:

Tekanan Darah

: 157/100 mmHg

Nadi

: 127x/menit

Suhu

: 36,5’C

Respirasi

: 24x/menit.

-

Kepala Leher

: Anemia (-), Ikterik (-), Sianosis (-), Dispneu (-).

-

Thoraks

:

Cardio : 1. Inspeksi

: normochest, ictus cordis tidak terlihat

2. Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra

3. Perkusi

: Batas jantung mengalami pelebaran.

4. Auskultasi

: S1S2 tunggal reguler, bising (-)

Pulmo : 1. Inspeksi

: pengembangan dada simetris

2. Palpasi

: fremitus taktil normal

3. Perkusi

: Sonor pada seluruh lapang paru.

4. Auskultasi

: Vesikuler +/+, Ronkhi +/+ (pada basal paru), Wheezing -/-

-

Abdomen

:

1. Inspeksi

: flat (-), sikatrik (-), rash (-).

2. Auskultasi

: bising usus (+) normal.

3. Perkusi

: timpani pada seluruh lapang perut.

4. Palpasi

: supel, nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba.

-

Ekstremitas

: Akral hangat (+/+), edema pada kaki kanan dan

kiri minimal PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Tabel 1. Hasil Laboratorium pada tanggal 21-Januari-2019.

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

6.92

6.7-8.7

Albumin

3.02 *

3.5-5

Globulin

3.90

2.9-4.5

Cholesterol Total

248 *

<200

Cholesterol HDL Direct

2.95 *

40-60

LDL Direct

169.00 *

<150

Trigliseride

263 *

<200

Asam Urat

14.89 *

2.6-6.0

Gula Darah Puasa

97

<100

Gula Darah 2 Jam PP

99

<140

Kimia Klinik Protein Total

DIAGNOSIS 1. Hipertensi Stage II 2. Dislipidemia

PLANNING 1. Planning terapi a. Non-farmakologi modifikasi gaya hidup. - diet rendah kalori kaya buah, sayuran, ikan dan rendah lemak, rendah garam <2 gr/hari. - Turunkan berat badan (hingga BMI 18,5-24,5). - berhenti merokok. b. Farmakologi - Infus Pz Klem. - Inj. Furosemide 20 mg 3x2 ampul.

- Propanolol 40 mg 2x1 tablet. - Captopril 25 mg 3x1 tablet. - Spironolacton 25 mg 1x 1 tablet. - Allopurinol 100 mg 1x1 tablet - Simvastatin 10 mg 1x1 tablet.

KESIMPULAN KASUS Kasus ini menarik untuk dibahas karena usia pasien ini tergolong sangat muda yaitu 25 tahun namun telah terdapat sindroma metabilok. Sindroma metabilok menurut National Cholesterol Education Program Third Adult Treatment Panel (NCEP-ATP III), adalah seseorang dengan memiliki sedikitnya 3 kriteria berikut: 1). Obesitas abdominal (lingkar pinggang > 88 cm untuk wanita dan untuk pria > 102 cm); 2). Peningkatan kadar trigliserida darah (≥ 150 mg/dL, atau ≥ 1,69 mmol/ L); 3). Penurunan kadar kolesterol HDL (< 40 mg/dL atau < 1,03 mmol/ L pada pria dan pada wanita < 50 mg/dL atau <1,29 mmol/ L); 4). Peningkatan tekanan darah (tekanan darah sistolik ≥ 130 mmHg, tekanan darah diastolik ≥ 85 mmHg atau sedang memakai obat anti hipertensi); 5). Peningkatan glukosa darah puasa (kadar glukosa puasa ≥ 110 mg/dL, atau ≥ 6,10 mmol/ L atau sedang memakai obat anti diabetes) dan pada pasien ini didapatkan Hipertensi grade II, Dislipidemia, dan lingkar perut yang lebih dari 88cm. Selain itu kadar asam urat pasien juga terbilang tinggi. Sindroma metabolik pada pasien tersebut dikarenakan pola hidup pasien yang tidak terbiasa berolahraga, makan sehari 3x namun dengan porsi yang banyak dan terutama terdiri dari karbohidrat dan lemak serta selera pasien yang gemar terhadap makanan yang tinggi kholesterol seperti jeroan dan mengandung santan. Pasien juga gemar untuk makan-makanan ringan saat waktu senggang sehingga kalori yang masuk ke tubuh pasien terhitung tinggi namun penggunaan energi terbilang rendah karena jalang berolahraga dan aktifitas fisik. Selain itu pasien memiliki kebiasaan merokok kurang lebih satu bungkus perhari dan meminum kopi serta jam istirahat yang kurang dan tidak teratur karena pasien sering kali tidur setelah dini hari dan terbangun jam 7 untuk perkuliahan. Pada pasien ini disarankan untuk diet rendah rendah kalori kaya buah, sayuran, ikan dan rendah lemak, dan rendah garam <2 gr/hari. Selain itu pasien juga harus menurunkan berat badan sehingga Indeks Massa Tubuh menjadi ideal ( 18,5-24,5) dan berhenti merokok. Terkait dengan terapi non-farmakologis dan farmakologis, sesuai dengan JNC 8 terkait terapi pasien hipertensi dengan gagal jantung maka pasien harus memperbaiki gaya hidup dan diberikan terapi farmakologis berupa ACEI/ARB (Captopril 25mg 3 kali sehari) ditambahkan

dengan Beta Bloker (Propanolol 40mg sebanyak 2x sehari) dan diberikan deuretik (Inj. Furosemide 20mg sebanyak 3 kali sehari 2 ampul) serta spironolakton 25mg 1 kali sehari. Sedangkan terkait dengan dislipidemia maka diberikan simvastatin 10 mg 1 kali sehari, dan diberikan allopurinol 100mg satu kali sehari untuk mengatasi kadar asam urat yang tinggi.