Makalah Growth And Development

BAB I PENDAHULUAN Peralihan dari kehidupan intrauterin ke kehidupan ekstrauterin memerlukan banyak perubahan fisiologi dan biokimia. Hilangnya ketergantungan terhadap peredaran darah ibu melalui plasenta, memerlukan pengaktifan fungsi paru untuk melakukan pertukaran oksigen dan karbon dioksida dan fungsi organ lain seperti hati , jantung, ginjal, selain itu juga termasuk sistem imunologi yang berperan dalam perlindungan terhadap infeksi.

Tidak semua bayi dapat beradaptasi dengan baik bahkan banyak meninggal akibat kegagalan penyesuaian biokimia dan fisiologi.Kegagalan itu disebabkan oleh keadaan seperti asfiksia, prematuritas, gangguan persalinan dll...Besarnya angka kesakitan dan kematian neonatus mencerminkan besarnya masalah kegagalan penyesuaian kehidupan bayi baru lahir.Dilaporkan dari 8,1 juta kematian bayi di dunia, 48% adalah kematian neonatus.

Pada makalah ini, penulis akan membahas neonatus yang prematur yang mengalami asfiksia.Selain itu, penulis juga akan membahas penyakit – penyakit penyerta lainnya seperti anemia, hiperbilirubinemia,dll..

Sebelum membahas asfiksia dan penyakit lainnya, ada baiknya jika kita mengetahui dulu apa yang dimaksud dengan bayi prematur. Bayi prematur adalah bayi yang lahir dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu.Dan asfiksia adalah suatu keadaan hipoksia yang progresif, akumulasi karbon dioksida dan asidosis.( sumber: Perinatologi,FKUP Bandung).

Asfiksia antepartum atau intrapartum disebabkan insufisiensi plasenta, sedangkan asfiksia post partum biasanya merupakan akibat sekunder dari insufisiensi paru, jantung, dan pembuluh darah, serta neurologis.

1

BAB II PEMICU Bayi Dede, perempuan, usia gestasi 32 minggu, lahir secara spontan di rumah sakit dengan berat badan lahir 1800 gram, panjang badan 43 cm dan lingkar kepala 32 cm. Riwayat kehamilan ibu dengan preeklampsia.Saat lahir bayi tidak segera menangis kemudian oleh dokter di ruang bersalin dilakukan penghisapan lendir pada mulut dan hidung serta rangsang taktil.Satu menit kemudian mulai ada usaha napas tetapi belum teratur, warna kulit masih terlihat biru, denyut jantung 120 kali permenit, kaki tangan sedikit fleksi.Selanjutnya diberikan oksigen melalui hidung dan pada menit kelima bayi sudah mulai menangis, gerakan aktif, dan warna kulit kemerahan.Bayi tersebut kemudian dibawa keruang perinatologi, setelah diukur suhu melalui aksila ternyata 36,2

o

C dan dirawat di inkubator. Pada hari kedua rawatan

bayi terlihat kuning pada sekitar wajah dan semakin bertambah hingga hari keempat. Apa yang terjadi pada bayi baru lahir ini?

2

BAB III MORE INFO MORE INFO : Setelah di rawat diinkubator suhu tubuh normal dan bayi tampak aktif dan menagis kuat. Hasil pemeriksaan laboratorium adalah Golongan darah ibu O Rh positif Golongan darah bayi B Rh positif Hb 13 g/dl Leukosit 20000/mm3 Hematokrit 39 % Trombosit 295000/mm3 Bilirubin total 13 mg/dl, bilirubin direk 0,75 mg/dl Bagaimana kesimpulan saudara tentang bayi Dede sekarang dan bagaimana penanganannya sekarang?

3

BAB IV PEMBAHASAN

4.1 Fisiologi neonatus 4.1.1 Pernafasan dan sirkulasi neonatus Terdapat dua kejadian yang sangat penting yang terjadi segera setelah bayi lahir, yaitu terjadinya pernafasan bayi pertama kali dan putusnya hubungan neonatus dengan plasenta. Dengan dua kejadian ini maka akan terjadi perubahan sirkulasi pada neonatus secara drastis yang tidak sama dengan sirkulasi orang dewasa sehingga disebut sirkulasi neonatus.

Perubahan kardiovaskular yang terjadi segera setelah lahir berupa penurunan resistensi vaskular paru, peningkatan aliran darah paru, peningkatan resistensi sistemik, pengaliran darah melalui duktus arteriosus dari kiri ke kanan dan penutupan foramen ovale.

Setelah proses pernafasan berlangsung, udara yang masuk ke dalam paru menyebabkan turunnya resistensi pembuluh darah pulmonal. Dengan adanya perubahan ini, aliran darah ke atrium kiri melalui vena pulmonalis menjadi meningkat sehingga tekanan dalam atrium kiri lebih tinggi dari atrium kanan dan hal ini akan menyebabkan penutupan foramen ovale.

Jika resistensi pembuluh darah pulmonal turun sampai rendah dari tekanan pembuluh darah sistemik maka duktus arteriosus akan menutup. Duktus arteriosus menutup secara fungsional pada 10 – 15 jamsetelah lahir dan menutup permanen pada usia 2 – 3 minggu.

Segera setelah bayi lahir, terjadi perubahan sirkulasi janin menjadi sirkulasi neonatus. Sirkulasi neonatus adalah darah dari tubuh bagian bawah yang masuk 4

melalui vena kava superior masuk ke dalam atrium kanan dan melalui katup trikuspidalis masuk ke dalam ventrikel kanan. Dari ventrikel kanan, darah dengan kandungan CO2 yang tinggi melalui arteri pulmonalis masuk ke dalam paru – paru dan mengalami oksigenasi. Dari paru – paru melalui vena pulmonalis darah yang mengandung oksigen tinggi akan masuk ke atrium kiri dan selanjutnya ke ventrikel kiri kemudian didistribusikan ke seluruh tubuh melalui aorta.

Setelah membahas tentang sirkulasi maka penulis akan membahas pernafasan neonatus. Pada saat bayi melewati jalan lahir , dinding dada tertekan sehingga sebagian cairan paru – paru akan keluar. Setelah itu terjadi pengembangan dinding dada, kira – kira 40 cc udara akan menggantikan cairan yang keluar. Kemudian pada sebagian bayi , otot – otot glossofaringeus akan berkontraksi dan memasukkan sekitar 5 – 10 cc udara ke dalam trakea. Sebelum nafas pertama tekanan intra pleura akan sama dengan tekanan atmosfir.Hal ini menunjukkan bahwa dada tidak mengembang sampai setelah lahir. Mekanisme yang pasti terjadinya penambahan volume rongga dada akibat pernafasan pertama tidak diketahui.Pada waktu pernafasan pertama tekanan intra pleura turun sekitar 40 cm H2O selama 0,5 detik atau lebih. Dengan keluarnya cairan dari saluran nafas, tahanan saluran nafas dan tekanan intra pleura menurun. Sebagian cairan yang masih tersisa , pada sebagian bayi akan dibatukkan. Selain mekanisme di atas, pada bayi yang dilahirkan melalui seksio sesarea, pengeluaran cairan paru – paru dilakukan seluruhnya dengan reabsorbsi oleh pembuluh darah dan limfe. Bagan pernafasan dan sirkulasi neonatus. Bayi melewati jalan lahir Dinding dada tertekan sehingga cairan paru – paru akan keluar Pengembangan dinding dada kira – kira 40 cc akan menggantikan cairan yang keluar. Sebagian bayi  otot – otot glossofaringeus kontraksi dan memasukkan 5 – 10 cc udara kedalam trakea.

5

Tekanan atmosfir = tekanan intrapleura pemotongan tali pusat

tekanan perifer meningkat

sirkulasi plasenta (-) asfiksia PO2 turun dan PCO2 meningkat

rangsang dingin (kulit dan otot) menangis ( tarik nafas , kontraksi otot – otot pernafasan ) bradikinin

paru – paru mengembang(PO2 naik)

vasodilatasi tekanan aorta naik

resistensi paru turun tekanan pulmonalis turun

aliran balik duktus arteriosus aliran balik vena sistemik ke vena kava inferior volume atrium kiri > volume atrium kanan konstriksi duktus venosus tekanan atrium kiri > tekanan atrium kanan 1 - 4 bulan fibrosis  oklusi

foramen ovale menutup

6

darah dari bgn bawah tubuh masuk ke vena kava inferior bagian tubuh atas  vena kava superior atrium kanan katup trikuspid ventrikel kanan

atrium kiri

darah CO2 tinggi

ventrikel kiri

A.pulmonalis  paru – paru (oksigenasi, darah O2 tinggi)

tubuh 4.1.2 Regulasi suhu tubuh Pengaturan suhu tubuh pada neonatus adalah keseimbangan antara termogenesis dan termolisis. Termogenesis pada bayi dihasilkan dengan metabolisme asam lemak dan trigliserida. Termogenesis bayi belum dpat dengan menggigil oleh sebab itu proses termogenesi pada bayi disebut nonshivering thermogenesis.

Pada saat lahir , tekanan oksigen yang rendah akan menyebabkan asfiksia. Asfiksia akan menyebabkan rangsangan pengeluaran epinefrin dan nor epinefrin dari medulla adrenal. Pengeluaran epinefrin dan norepinefrin

akan menyebabkan

vasokontriksi yang akan mempertahankan sirkulasi otak. Selain itu, epinefrin akan

7

menyebabkan rangsangan metabolisme brown fat. Metabolisme brown fat lebih banyak menghasilkan panas karena metabolisme lemak melewati siklus krebs yang menghasilkan ATP rendah sehingga energi bebas banyak, energi bebas inilah yang akan ,menjadi panas.

Termolisis pada bayi sangat dipengaruhi oleh luas permukaan bayi yang lebih luas dibandingkan dewasa sehingga kehilangan panas jauh lebih besar. Selain itu, kulit dan jaringan subkutan yang tipis pada bayi meningkatkan konduksi sehingga kehilangan panas menjadi meningkat dan akhirnya kehilangan cairan tubuh. Kehilangan cairan tubuh akan menyebabkan penurunan bear badan bayi kira – kira 5 – 10 % pada 2 -3 hari pertama.

Selain konduksi, neonatus akan kehilangan panas dengan cara evaporasi, konveksi, dan radiasi. Evaporasi adalah proses kehilangan panas melalui penguapan dari kulit tubuh yang basah ke udara, karena bayi baru lahir diselimuti oleh air ketuban/ cairan amnion. Proses ini terjadi apabila bayi baru lahir tidak langsung dikeringkan setelah proses persalinan atau memandikan bayi segera setelah lahir. Pencegahan evaporasi adalah dengan cara pengeringan bayi segera setelah lahir.

Konveksi adalah proses kehilangan panas pada bayi melalui aliran udara di sekitar bayi yang lebih dingin. Misalnya bayi yang dilahirkan di kamar yang pintu dan jendela terbuka, ada kipas / AC yang dihidupkan.

Radiasi adalah proses kehilangan panas melalui pemancaran/ radiasi dari tubuh bayi ke lingkungan sekitar bayi yang lebih dingin, misalnya suhu kamar bayi/ kamar bersalin dibawah 25 C, terlebih lagi jika dinding kamarnya lebih dingin karena bahannya dari keramik/ marmer. 4.1.3 Fungsi Hati

8

Bayi baru lahir menggunakan sumber energi (KGD 30 – 40 mmHg/100ml) dari glikogen yang berasal dari otak, jantung, dan hati. Tetapi setelah beberapa jam , persedian glikogen akan habis maka proses glukoneogenesis akan diaktivasi. Apabila proses glukoneogenesis terhambat maka KGD< 20 mg/100ml , akan mengakibatkan gangguan saraf dan koma atau apnoe dan sianosis.

Protein dan lemak tidak melewati plasenta sehingga neonatus harus memproduksi protein dan lemak sendiri dengan cara mengaktifkan metabolisme asam lemak dan asam amino. Hati pada neonatus belum dapat melaksanakan fungsi ekskresi bilirubin dan detoksifikasi dengan baik sehingga dapat terjadi jaundice selama 3 – 7 hari. Jaundice pada neonatus pada keadaan ini adalah keadaan yang fisiologis. 4.1.4 Traktus gastrointestinal dan endokrin Neonatus memiliki waktu pengosongan lambung 3 – 4 jam dan pH lambung kurang dari 3. Enzim lambung dan HCl membantu pencernaan susu. Enzim intestinal dan empedu pada neonatus cukup sedangkan amilase pankreas masih rendah. Absopsi zat nutrisi baik kecuali lemak karena enzim lipase yang rendah pada neonatus.

Pada neonatus, filtrasi glomerulus rendah akan menyebabkan produksi urin rendah, selain itu kapasitas ginjal juga rendah untuk mengkonsentrasikan urin. Pada saat persalinan, klem tali pusat akan menyebabkan 100 ml darah ibu masuk ke bayi sehingga pada keadaan anemia sebaiknya dilakukan penundaan klem tali pusat agar darah yang masuk ke dalam bayi menjadi lebih banyak dan Hb akan menjadi lebih tinggi. Pertumbuhan pada fetus dirangsang oleh hormon esterogen dan progesteron sedangkan pada neonatus di rangsang oleh hormon pertumbuhan dan tiroid. Kelenjar tiroid berasal dari pertumbuhan dari kantung brakial keempat yang akan turun ke leher. Kelenjar tiroid akan berfungsi pada 10 – 11 minggu pada fetus dan mencapai kadar T4 darah dewasa pada saat 18 -20 minggu. Kelenjar tiroid menghasilkan

9

hormon tiroid yaitu T3 dan T4. Hormon pertumbuhan dihasilkan oleh hipofise anterior. 4.1.5 Sistem saraf Pertumbuhan sistem saraf sangat meningkat pada trimester pertama dan kedua. Dengan berat otak saat lahir adalah 400 gram. Neonatus masih mempunyai refleks primitif seperti refleks moro, suckling, rooting,dll.. Fungsi motorik dilaksanakan oleh cortical cerebri.

4.2 Penilaian bayi baru lahir 4.2.1 Penampilan umum Pemeriksaan bayi baru lahir harus dilakukan secepat mungkin setelah dilahirkan untuk menemukan abnormalitas dan melakukan tindakan pemeriksaan berikutnya. Pada persalinan resiko tinggi, pemeriksaan awal sebaiknya dilakukan di ruang bersalin dan dipusatkan pada kelainan bawaan dan permasalahan patofisiologik yang mungkin menimbulkan gangguan kardiovaskuler dan metabolik. Setelah bayi stabil, dilakukan pemeriksaan yanh lebih terperinci dalam waktu 24 jam pertama kehidupan. Pada bayi yang sehat sebaiknya dilakukan di depan ibunya, dan pada saat ini variasi anatomik sekecil apapun harus dikatakan pada ibunya. Pada saat bayi pulang, harus dilakukan pemeriksaan, oleh karena abnormalitas tertentu terutama bising jantung sering timbul atau menghilang pada periode awal neonatus. Denyut nadi, pernafasan, panjang badan, berat badan, ukuran lingkar kepala dan ukuran setiap abnormalitas harus dicatat. Pemeriksaan umum meliputi pemeriksaan terhadap kepala, leher, mulut, dada, abdomen, kelenjar mammae, genitalia,anus dan rektum, kulit, kelenjar getah bening da ekstremitas. Penulis akan menjabarkan satu persatu dimulai dengan bagian tubuh paling atas sampai bawah.

Kepala , lingkar kepala rata – rata bayi cukup bulan adalah 33-38 cm. Kulit kepala diperiksa i=untuk melihat adanya erosi, laserasi, bruise yang disebabkan oleh forsep. Kaput suksedanum harus diperiksa dan sefalhematoma kadang – kadang baru 10

terlihat setelah 3 sampai 4 hari setelah lahir. Molding pada tulang kepala dapat menghilang pada hari ke 5. Ukuran fontanella yang membesar menunjukkan adanya keterlambatan osifikasi tulang dan dihubungkan dengan keadaan hipotiroid, sindrom trisomi, malnutisi, dan osteogenesis imperfekta. Penampilan muka secara umum harus dilihat dengan kaitannya dengan dismorfik, seperti lipatan epikantus, mata yang letaknya berjauhan dan telinga agak rendah sering berkaitan dengan sindroma kongenital.Mata sering terbuka secar spontan jika bayi ditegakkan atau dimiringkan perlahan – lahan ke depan dan ke belakang. Hal ini akibat refleks labirin dan reflek leher.Daun telinga, sering terjadi skin tag preaurikuler unilateral atau bilateral, jika bertangkai pada dasarnya bisa diikat kuat sehingga akan terjadi gangren.

Mulut , Pada bayi normal jarang memperlihatkan adanya pembentukan gigi prekok yang tumbuh pada tempat gigi seri bawah dan gigi ini biasanya tanggal sendiri, tapi dapat juga terjadi pada sindrom – sindrom. Inspeksi juga harus dilakukan pada palatum mole dan durum untuk menetukan adanya celah tersembunyi.Lidah kelihatan relatif lebih besar. Pemeriksaan tenggorokan pada neonatus sangat sulit karena lengkungan pada palatum.

Leher, pemeriksaan leher harus dilakukan untuk melihat gerakan, goiter, tirogosal atau traktus cabang bronkial.Kadang – kadang tampak asimetris dengan cekungan yang dalam pada sisi lain. Agenesis otot paling sering disebabkan posisi janin persisten dengan kepala miring ke sisi yang lain yang disebut Asyntilism.

Dada,

pada pemeriksaan dada yang kita perhatikan adalah respirasi dan

jantung. Respirasi, frekuensi pernafasan neonatus 40 – 60 x/menit.Pemeriksaan pada bayi yang normal dilakukan setiap 3- 4 jam sekali sedangkan pada bayi yang abnormal dilakukan setiap 1 – 2 jam sekali. Pada bayi premaur sering terlihat retraksi yang ringan, jika tanpa grunting maka retraksi disebut normal. Apnea didefinisikan bila tidak bernafas selama 20 detik dengan atau tanpa bradikardi dan disertai atau tidak sianosis. Jantung, pemeriksaan meliputi frekuensi, ritme, kualitas, dan ada atau tidaknya murmur. Posisi jantung dapat ditentukan dengan melakukan palpasi dan 11

auskultasi sehingga dapat dibedakan posisi kiri atau kanan. Frekuensi jantung normal adalah 120 – 160 x/menit. Pemeriksaan pada bayi normal 3-4 jam sekali sedangkan pada bayi yang abnormal 1- 2 jam sekali.Murmur pada eonatus tidak memiliki arti yang signifikan. Abdomen, pemeriksaan abdomen pada neonatus berbeda dengan anak yang lebih tua. Organ abdominal anterior seperti hepar, lien, ususdll.. dapat dilihat melalui dinding perut terutama pada anak yang kurus atau prematur.Pada palpasi pemeriksaan dari kuadran bawah ke atas akan teraba ujung hepar atau lien.Hati kadang – kadang dapat teraba 2 – 2,5 cm dibawah arkus kostarum, sedangkan lien biasanya tidak teraba.

Kelenjar mammae, pengaruh hormonal ibunya akan menimbulkan pembesaran dan sekresi kelenjar mammae pada kedua jenis kelamin.

Genitalia, pada laki – laki sering ditemukan adanya fimosis, skrotum sering berukuran besar, dan kelainan – kelainan lain.Panjang dan besar ukuran penis harus diukur, jika kurang dari 2,5 cm adalah abnormal dan harus dilakukan evaluasi. Wanita,

kelainan

yang

sering

ditemukan

adalah

pembesaran

labia

mayora.Pemeriksaan labia juga harus dilakukan untuk melihat adanya kista , himen imperforata dll...

Anus dan rektum, pengeluaran mekonium akan berlangsung dalam waktu 12 jam pertama setelah kelahiran.Anus imperforata tidak selalu terlihat dan mungkin memerlukan pemeriksaan dengan memasukkan jari kelingking secara hati – hati ke rektum atau dengan pemeriksaan radiologis.

Kulit, epidermis pada neonatus khususnya prematur adalah tipis dan berwarna merah. Kelainan yang sering timbul adalah milia, mongolian spot, eritema toksikum dll... 12

Kelenjar getah bening, pada pemeriksaan palpasi, 30 % neonatus ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah being dengan diameter < 12 mm dan sering terdapat di daerah inguinal, servikal, dan leher.

Ekstremitas, kelainan yang sering terjadi adalah anomali jari, club feet dan dislokasi panggul yang memerlukan koreksi. 4.2.2 Penilaian maturitas fisik Semua bayi harus dilakukan penilaian usia kehamilan yang lengkap (jika mgkn dalam 1 jam setelah lahir dan ≤ 12 jam ). Tujuan penilaian adalah membandingkan bayi menurut nilai standar pertumbuhan neonatus berdasar usia kehamilan (dianggap akurat dengan kisaran ±2 mgg), verifikasi perkiraan obstetri untuk usia kehamilan, identifikasi bayi kurang bulan, lebih bulan, besar/ kecil untuk usia kehamilan, amati dan rawat terhadap kemungkinan komplikasi.

13

4.2.3 Penilaian neuromuskular Penilaian neuromuskular meliputi postur, square window, arm recoil, sudut popliteal, scarf sign dan heel to ear manuver.

Postur adalah paling baik saat terlentang dan tenang. Amati fleksi tangan dan kaki (bandingkan dengan angka yang ada pada lembar kerja).Square window dengan cara fleksikan pergelangan tangan bayi (sebanyak mungkin namun hati-hati) lalu amati sudut antara ibu jari dan bagian lengan bawah (bandingkan dengan angka yang ada pada lembar kerja). Arm recoil dengan cara evaluasi saat bayi terlentang. Pegang kedua tangan bayi, fleksikan lengan bagian bawah sejauh mungkin dalam 5 detik, lalu rentangkan kedua lengan dan lepaskan.Amati reaksi bayi saat lengan dilepaskan. Skor o: tangan tetap terentang/ gerakan acak, Skor 1: fleksi parsial 140180 °, Skor 2: fleksi parsial 110-140 °, Skor 3: fleksi parsial 90-100 °, dan Skor 4: kembali ke fleksi penuh.Sudut popliteal dengan letakkan bayi terlentang, kepala, punggung dan panggul menempel pada permukaan lalu pegang paha pada posisi fleksi dengan ibu jari dan telunjuk kiri ,dengan telunjuk tangan kanan, luruskan kaki di belakang mata kaki dengan tekanan lembut dan bandingkan sudut di belakang lutut / sudut popliteal dengan angka pada lembar kerja.Scarf sign dengan meletakkan bayi terlentang lalu pegang tangan bayi dan tempelkan lengan melewati leher ke bahu yang berlawanan sejauh mungkin, siku mungkin perlu diangkat melewati badan, namun kedua bahu harus tetap menempel di permukaan meja dan kepala tetap lurus dan amati posisi siku pada dada bayi dan bandingkan dengan angka pada lembar kerja.Heel-to-ear-manuver( manuver tumit telinga) dengan posisi bayi terlentang lalu pegang kaki bayi dengan ibu jari dan telunjuk, tarik sedekat mungkin dengan kepala tanpa memaksa, pertahankan panggul pada permukaan meja periksa dan amati jarak antara kaki dan kepala serta tingkat ekstensi lutut ( bandingkan dengan angka pada lembar kerja).

Untuk mendapat hasil penilaian usia kehamilan bisa kita lakukan dengan menjumlahkan seluruh skor tiap kolom lalu cocokkan ke dalam tabel skor maka akan didapatkan usia kehamilan. Apabila hanya dilakukan penilaian maturitas fisik maka 14

hasil skor dikalikan dua lalu dicocokkan ke dalam tabel sokr untuk mendapat kan usia kehamilan.

4.2.4 Kadar darah neonatus

15

4.3 Bayi badan lahir rendah (BBLR) dan prematur Bayi BBLR adalah neonatus dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada saat lahir. Bayi dengan berat badan lahir ada dua kelompok yaitu bayi yang lahir dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu ( preterm) yang disebut berat badan rendah prematur dan bayi yang lahir dengan usia kehamilan besar 37 minggu yang disebut pertumbuhan janin terhambat (IUGR)

Masalah – masalah yang dapat kita jumpai pada neonatus dengan berat badan rendah. Preterm Asfiksia

Pertumbuhan janin terhambat Asfiksia

Hipotermi

Meconium aspiration syndrome

Kesulitan makan

Hipotermi

Infeksi

Hipogilkemia

Disstres pernafasan

Infeksi

Apnea

polisitemia

Intraventrikular hemorrage NEC

16

Asidosis metabolik hiperbilirubinemia

Penyebab prematur dengan berat badan rendah dibagi atas empat faktor yaitu faktor maternal, fetal, medicak dan iatrogenik. Faktor maternal adalah penyakit yang dialami ibu selama mengandung, komplikasi persalinan seperti plasenta previa, dan perdarahan, serviks inkompeten, dan infeksi maternal. Faktor fetal adalah kehamilan ganda dan malformasi kongenital. Faktor medical adalah proses kelahiran yang harus dilakukan sebelum waktunya oleh karena ibunya diabetes, penyakit jantung yang parah, hipertensi, hipoksia fetus, hidrops fetalis dll... 4.3.1 Anatomi bayi prematur Ukuran bayi preterm kecil biasanya memiliki panjang badan kurang dari 47 cm. Kepala relatif besar, sutura terpisah jauh dan fontanella lebar.Muka tampak kecil dan lemak pada pipi minimal.Kulitnya tipis, pink, berkilau, dan odem. Sering dilapisi lanugo yang banyak dan sedikit verniks kaseosa. Lemak subkutannya rendah, nodul payudara tidak ada atau lebarnya kurang dari 5 mm.Telinganya lembut dan datar dengan kartilago telinga yang rendah. Testes tidak turun ke dalam skrotum, kurang terpigmentasi dan rugoritas.Pada wanita, labia mayor tampak jauh terpisah sehingga labia mayor dan klitoris dapat dilihat.Tidak terdapat garis- garis kaki yang dalam, atau ada satu garis yang dalam yang melewati 1/3 anterior telapak kaki. Hipotonia dan tangan kurang fleksi.

17

4.3.2 Fisiologi bayi prematur Pada bayi prematur kita jumpai adanya immatur sistem saraf. Immatur sistem saraf menyebabkan letargi dan inaktif, refleks menghisap dan menelan yang rendah sehingga mengalami kesulitan makan.

Masalah pernafasan, respirasi condong dengan kedalaman dan kecepatan irregular dan periode apnea selama beberapa detik.Refleks batu yang rendah menyebabkan bayi prematur mudah terkena infeksi. Kadar surfaktan yang rendah menyebabkan adanya respiratory distress syndrome. Surfaktan merupakan lipoprotein paru – paru yang bila terjadi defisiensi , tegangan pada paru – paru tidak dapat menurun.

Sistem pencernaan, ada kecenderungan terjadi regurgitasi karena inkompeten dari kardiooesopharingeal dan kapasitas perut yang menurun.Fungsi hati yang immatur menyebabkan hiperbilirubinemia, hipogilkemia, dan rendahnya detoksifikasi obat – obatan.Pencernaan protein dan karbohidrat cukup sedangkan lemak sulit diserap. Fungsi ginjal yang immatur, GFR dan konsentrasi dari tubulus ginjal rendah sehingga mudah terjadi asidosis.

Pengaturan temperatur, adanya brown fat akan menghasilkan panas tetapi pada bayi prematur kadar brown fat dalam tubuhnya sangat rendah sehingga dapat menyebabkan hipotermia. Respon termik yang kurang juga dpat disebabkan oleh asupan makanan yang kurang, konsumsi oksigen yang rendah, dan inaktif dari otot – otot. Sistem sirkulasi, penutupan duktus arteriosus dapat terlambat pada bayi prematur. Sirkulasi periferal tidak adekuat, intrakranial hemorrhage dapat terjadi karena autoregulasi dari aliran darah otak. 4.3.3 Pemeriksaan neonatus kurang bulan 18

Pemeriksaan yang dibutuhkan adalah penilaian maturitas fisik, neuromuiskular seperti telah dijelaskan diatas. Pemeriksaan tambahan lain adalah pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan darah tepi dengan hitung jenis, pemeriksaan glukosa serial, pemeriksaan Na, K dan Ca serial, pengukuran bilirubin serial, gas darah arteri dan CRP ( C- Reactive Protein) dan kultur biakan. 4.3.4 Penatalaksaan neonatus kurang bulan Mempertahankan suhu optimal (36,5 – 37 C), neonatus kurang bulan membutuhkan suhu lingkungan yang termonetral serta kelembaban udara 60%. Oleh karena itu neonatus kurang bulan harus dirawat dalam inkubator atau dengan cara teknologi tepat guna dengan perawatan lekat / metode kangguru, bayi akan mendapatkan sumber panas melalui kontak langsung secara teru – menerus dari ibu secara alami.

Memenuhi kebutuhan oksigen, neonatus kurang bulan membutuhkan tekanan arterial O2 berkisar PaO2 50 – 80 cc Torr. Disini diperlukan monitoring analisa gas darah (AGD) atau PO2 transkutan maupun dengan pulsa oksimetri (SiO2). Neonatus kurang bulan dengan asfiksia ringan/ sedang, gangguan naas ringan, dapat diberikan O2 konsentrasi lebih tinggi (>40%) melalui O2 inkubator, O2 head box, O2 sungkup/mask.

Memenuhi kebutuhan nutrisi, pada neonatus kurang bulan ada 6 hipo yang harus kita cegah yaitu hipoglikemia, hipoksemia, hipotermi, hipovolemia, hipokalsemia, hipoprotrombinemia. Pemberian multivitamin, energi yaitu glukosa, protein, lemak dan nutrisi enteral. Kebutuhan cairan menurut Cimmens(1998) Berat (Kg) <1 1 – 1,5 >2

badan Dektrose (gr/100cc) 5 – 10 10 10

Cairan

(cc/kgBB/hari)

< 24 jam 100-150 80 - 100 60-80

24 – 48 jam 120-150 100 -120 80-120

>48 jam 140 -190 120 -160 120 - 160

19

Kebutuhan Elektrolit elektrolit K Na Cl Ca P Mg

Kebutuhan/kgBB/hari (mEq) 2 -3 2-3 2-3 20 – 40 20 - 40 0,25 – 0,5

4.4 Asfiksia, hipotermi, hiperbilirubinemia dan anemia pada neonatus dan penanganannya 4.4.1 Asfiksia Asfiksia adalah suatu keadaan hipoksia yang progresif, akumulasi karbon dioksida dan asidosis. Berbagai penyebab asfiksia pada bayi neonatus adalah faktor maternal, fetal, dan faktor plasenta. Faktor maternal adalah sedasi, hipertensi, eklampsia, akut hipertensi( darah, epidural), penyakit maternal seperti diabetes, umur kurang dari 19 tahun atau umur lebih dari 35 tahun. Faktor fetal adalah obstruksi (malpresentasi, ketidakseimbangan sefalopelvik), kehamilan ganda, prematur, postmatur, pertumbuhan janin terhambat, dan hidrops fetalis. Faktor plasenta adalah solusio plasenta, plasenta previa, perdarahan ke ibu atu ke saudara kembar yang satu. Tahap awal asfiksia ditandai dengan periode pernafasan cepat, bunyi jantung dan tekanan darah yang tinggi, kemudian diikuti oleh apnea primer. Asfiksia akan menyebabkan retribusi aliran darah ke jantung, otak, dan adrenal agar kebutuhan oksigen dan substrat organ – organ vital tersebut terpenuhi. Mekanisme terjadinya retribusi tersebut melalui keadaan hipoksia dan meningkatnya CO2, meningkatnya aktivitas simpatik, dan kemoreseptor, bersama – sama dan pelepasan vasopressin arginin.

Hipoksia juga merangsang kemoreseptor, melalui regulasi nervus vagus, akan menyebabkan bradikardi.Jika hipoksia berlanjut akan terjadi penurunan pH dan asidosis metabolik. Jika asfiksia sangat berat akan terjadi gangguan auto regulasi aliran darah ke otak dan jantung sehingga menyebabkan penurunan tekanan darahdan curah jantung.Selama asfiksia berat aliran darah yang ke otak lebih banyak ke batang otak daripada ke serebrum.Akibat pengiriman O2 yang rendah ke otak, maka akan 20

terjadi fokus injury di daerah kolateral korteks (parasagital korteks area). Akibat redistribusi darah ke otak dan jantung, ginjal akan mengalami ischemic injury pada tubulus ginjal yang proksimal.Jika proses berlanjut akan terjadi nekrosis epitel tubulus. Diagnosa asfiksia adalah dengan menggunakan APGAR score yaitu Score of 0

Score of 1

Score of 2

Component of Acronym

Skin color blue all over

blue at extremities body pink (acrocyanosis)

no cyanosis Appearance body and extremities pink

Heart rate absent

<100

>100

Reflex no response to irritability stimulation

grimace/feeble cry when stimulated

sneeze/cough/pulls away Grimace when stimulated

some flexion

active movement

Activity

weak or irregular

strong

Respiratory

Muscle tone none Breathing absent

Pulse

Interpretasi tanpa asfiksia = 8 – 10 Asfiksia ringan – sedang = 4 – 7 Asfiksia berat = 0 - 3 Penanganan asfiksia dimulai dengan TABC resusitasi.T, mempertahankan temperatur

dengan

cara

tersedianya

sumber

radiasi,

mengeringkan

bayi,

menggantikan kain basah. A, membuat jalur udara terbuka dengan cara posisi/ letak bayi, suction/isap dari mulut, hidung, dan beberapa kasus termasuk trakea, jika perlu masukkan tuba ET untuk meyakinkan jalan udara terbuka. B, inisiasi pernafasan dengan stimulasi taktil untuk memulai pernafasan dan PPV kalau perlu menggunakan kantung, mask, dan tuba ET. C, mempertahankan sirkulasi darah dan menekan dada/ oabat- obatan.

Tahap awal resusitasi, mencegah kehilangan panas.Bayi dengan kehilangan panas akan meningkatkan metabolisme , kebutuhan oksigen meningkat, dan metabolik asidosis. Komplikasi – komplikasi ini akan menyebabkan masalah serius pada bayi asfiksia. Untuk mencegah kehilangan panas yaitu dengan sumber radiasi

21

panas , jika tidak ada kita bisa menggunakan lampu 200 watt atau ruangan dengan pemanas yang cocok.Selain itu, mengeringkan bayi akan mencegah evaporasi. Keuntungan tambahan yaitu menghasilkan stimulasi yang halus, dimana stimulasi ini akan menginduksi dan membantu pernafasan tetapi jika terdapat mekonium, kita tunda karena mekonium bisa masuk ke dalam trakea. Yang tidak kalah pentingnya adalah menggantikan handuk yang sudah basah.

Posisi, letakkan gulunga handuk/ selimut dibawah bahu, naikkan ¾ sampai 1 inchi di atas matras. Sangat penting, jika bayi memiliki oksiput yang tinggi, odem atau prematur. Jika banyak sekresi yang keluar dari mulut, ini akan membuat sekresi terkumpul di mulut lalu lebih mudah dikeringkan.

Mengisap, jika tidak ada mekonium, mulut dan hidung harus diisap. Yang pertama adalah mulut untuk meyakinkan bahwa bayi bisa bernafas jika bayi tersebut harus bernafas ketika hidung diisap. Dapat menggunakan mukus aspirator/ suction mekanik.Ukuran kateter suction harus diatur sehingga ketika tube dari suction tertutup, tekanan negatif tidak lebih dari 100 mmHg da biasanya 80 mmHg.

Stimulasi taktil, pastikan aliran O2 bebas sebelum dilakukan stimulasi. Ada 2 cara yaitu: pertama dengan memukul atau menjentikkan kaki, biasanya 1 atau 2 kali sudah stimulasi bayi dengan apnea primer, kedua dengan menggosong punggung bayi. Tetapi jika taktil tidak berhasil maka kita lakukan PPV, jika taktil diteruskan akan menimbulkan bahaya.

Kantung dan mask ventilasi, indikasi penggunaannya adalah jika stimulasi taktil bayi tetap terengah – engah/ apnea, respirasi spontan tapi HR di bawah 100 x/ menit. Jika tetap sianosis pada bayi yang bernafas maka kita lakukan PPV.Jika bayi tersebut mengalami hernia diafragmatika maka tidak boleh menggunakan kantung dan mask ventilasi. Prosedurnya adalah leher anak harus diangkat untuk memastikan jalur nafas terbuka lalu letakkan mask pada posisinya dan periksa apakah ada kebocoran 22

dengan cara ventilasi 2 atau 3 kali.Amati naik turunnya dada. Jika tidak naik, ikuti tahap berikut ini: aksi Pemasangan balik mask Reposisi kepala bayi Periksa sekresi, jika suction ada Ventilasi mulut agar terbuka Meningkatkan tekanan

Perbaikan kondisi Tidak baiknya segelan Tertutupnya jalan udara Tertutupnya jalan udara Tertutupnya jalan udara Tidak cukup tekanan

Jika tetap tidak naik, ambil kantung baru, periksa dan coba lagi. Jika dada naik sudah normal, dan mulai ventilasi.Kecepatan ventilasi 40 – 60 nafas/menit, ikuti pernafasannya. Panduan yang paling baik untuk melihat tekanan cukup apa tidak adalah dengan mudah naik turunnya dada setiap bernafas.Biasanya dibutuhkan 30 -40 cm air lalu berikutnya 15 -20 cm air, setelah bayi mendapatkan 15 – 30 s ventilasi 100% O2, periksa HR dan ikuti.

HR Diatas 100

tindakan Jika terdapat pernafasan spontan, lakukan stimulasi taktil dan monitor HR, respirsi dan warna kulit. Jika tidak bernafas atau

60 sampai 100 dan meningkat 60 sampai 100 dan tidak meningkat

terengah- engah, lanjutkan ventilasi. Lanjutkan ventilasi. Lanjutkan ventilasi dan periksa kecukupan ventilasi. Mulai kompresi

Dibawah 60

dada, jika HR kurang dari 60x/menit. Lanjutkan ventilasi dan mulai kompresi dada.

Tiga tanda perbaikan adalah jika kita menemukan HR yang meningkat, terjadi respirasi spontan dan meningkatnya warna. Kompresi dada, untuk meningkatkan sirkulasi dan O2 temporer. Kompresi dada haru disertai dengan ventilasi O2 untuk memastikan darah bersirkulasi mendapat oksigenasi selama kompresi dada. Indikasi dilakukannya kompresi dada adalah jika setelah 15 – 30 s PPV dengan 100% O2 jika mendapatkan HR kurang dari 60 x/ menit

23

atau antara 60 – 80 x/ menit dan tidak adanya peningkatan. Jika HR 80 x/ menit, kompresi dada tidak dilanjutkan. Prosedur, terdapat 2 teknik, teknik ibu jari dan teknik 2 jari. Teknik ibu jari adalah dengan dua ibu jari digunakan untuk menekan sternum dengan tangan mengitari dada dan jari lain menahan punggung.Teknik 2 jari, jari tengah dengan jari telunjuk/ jari manis digunakan untuk menekan sternum, tangan lain digunakan menahan punggung bayi jika permukaan tidak keras.

Penekanan dilakukan 2/3 sternum, jangan sampai xyphoid ( bagian paling bawah sternum), unutk mengetahui lokasi, bayangkan ada garis antara kedua nipple, 2/3 sternum tepat dibawah garis ini. Penekanan sternum ½ sampai ¾ inchi lalu dilepaskan tekanan refil dari jantung. Ventilasi harus mengikuti kompresi dada.Penting untuk mengetahui darah yang bersirkulasi efektif dengan dada melalui pulse karotis/ femur harus diperiksa secara periodik.Bahaya dari tindakan ini adalah patah tulang rusuk, laserasi hati, dan pneumotoraks.Evaluasi, setelah 30 s kompresi dan periksa HR.

ET (Endotrakeal Intubation), hanya sedikit neonatus yang membutuhkan ET.Indikasi dilakukannya ET adalah ketika tekanan positif yang memanjang dari ventilasi yang dibutuhkan, kantung dan mask ventilasi tidak efektif, suction trakea diperlukan,dan hernia diafragmatika. ET tergantung berat dan umur gestasi bayi. Ukuran tuba

Berat (g)

Umur kehamilan (minggu)

Diameter dalam (mm) 2,5 3,0 3,5 4,0

<1000 1000 - 2000 2000 - 3000 > 3000

< 28 28 – 34 34 – 38 > 38

Prosedurnya dengan meletakkan bayi pada permukaan datar dengan leher agak dinaikkan, berdiri di dekat bayi, laringoskop dipegang dengan tangan kiri antara ibu jari dan 3 jari pertama, bladenya dimasukkan melalu mulut, angkat blade dan amati, epiglotis dan glotis juga harus diamati, ketika glotis dan pita suara sudah tampak, ET dimasukkan sampai glotis maka posisikan anata pitasuara dengan carina.

24

Obat, jika gagal ventilasi dan kompresi dada maka digunakan obat – obatan. Rute medikasi, jika vena pada kulit kepala / ekstremitas sulit dilakukan saat resusitasi maka vena umbilikus dengan memasangkan kateter. Injeksi intra kardial tidak direkomendasikan pada neonatus. Injeksi langsung pada korda umbilikus tidak boleh dilakukan. Contoh obat – obatan yang digunakan adalah epinefrin, ringer laktat, normal saline, naloxone, dopamin, dll... 4.4.2 Hipotermi Neonatus mudah mengalami hipotermi karena luas permukaan yang luas dan ketebalan kulitnya yang rendah. Beberapa definisi hipotermi adalah suhu optimal neonatus atau bayi baru lahir adalah 37 C dengan rentang terendah 36,5 dan tertinggi 37,5C, bayi mengalami cedera dingin apabila suhu tubuh bayi kurang dari suhu optimal yaitu 36,4 – 36 C, hipotermi sedang apabila suhu bayi antara 35,9 – 32 C dan hipotermi berat apabila suhu BBL dibawah 32 C.

Penyebab terjadinya hipotermi adlah pertolongan dan perawatan yang tdak tepat segera setelah lahir seperti : terlalu cepat memandikan bayi, terlambat membungkus bayi, dan dipisahkannya bayi dari ibu segera setelah lahir, suhu kamar bersalin dan kamar bayi yang rendah, berat badan lahir rendah, asfiksia, hipoksia, infeksi, trauma lahir, cacat bawaan, ibu mendapat obat – obat anestesi, dan rujukan bayi yang tidak mempertahankan kehangatan bayi.

Patofisiologi hipotermi, pada keadaan normal suhu tubuh bayi dipertahankan 37 C ( 36,5 C – 37 C) yang diatur oleh SSP (sistem termostat) yang terletak di hipotalamus. Perubahan suhu akan mempengaruhi sel – sel yang sangat sensitif di hipotalamus( chemosensitive cells).Pengeluaran panas dapat melalui keringat, dimana kelenjar – kelenjar keringat dipengaruhi serat – serat kolinergik dibawah kontrol langsung hipotalamus. Melalui aliran darah di kulit yang meingkat akibat adanya vasodilatasi pembeluh darah dan ini dikontrol oleh saraf simpatik. Adanya ransangan dingin yang di bawa ke hipotalamus sehingga akan timbul peningkatan produksi panas melalui mekanime yaitu nonshivering thermogenesis dan meningkatkan 25

aktivitas otot. Akibat adanya perubahan suhu sekitar akan mempengaruhi kulit. Kondisi ini akan merangsang serabut – serabut simpatik untuk mengeluarkan norepinefrin. Norepinefrin akan menyebabkan lipolisis dan reseterifikasi lemak coklat, meningkatkan HR dan O2 ke tempat metabolisme berlangsung, dan vasokonstriksi pembuluh darah dengan mengalihkan darah dari kulit ke organ untuk meningkatkan termogenesis.

Tanda dan gejala hipotermia adalah 1.vasokonstriksi perifer dapat dilihat akrosianosis, ekstremitas dingin dan menurunnya perfusi perifer, 2. depresi CNS : letargi, bradikardi, apnea, dan kesulitan makan, 3. meningkatnya metabolisme: hipoglikemia, hipoksia, asidosi metabolik, 4. meningkatnya tekanan arteri pulmoner: RDS, dan takipnea, 5. ciri ciri kronik : kehilangan betrat badan.

Diagnosis dengan cara ukur temperatur dengan menggunakan termometer, letakkan di aksilla ( rektal hanya dilakukan satu kali untuk menghilangkan adanya kemungkinan anus imperforata) butuh 3 menit. Proses kehilangan panas telah dijabarkan diatas. Ada buku yang menuliskan bahwa apabila kaki bayi hangat dan berwarna pink maka dikatakan normal. Apabila kaki dingin dan abdomen hangat maka dikatakan cold stress, dan apabila kaki dan abdomen dingin maka hipotermi.

Klasifikasi hipotermia / hipertemia. Temuan* Anamnesis -

Bayi terpapar suhu

Pemeriksaan -

Suhu Tubuh 32 oC-

lingkungan yang rendah Waktu timbulnya kurang

Klasifikasi Hipotermia sedang

36,4oC -

Gangguan napas

-

Denyut jantung

dari 2 hari

kurang dari 100 kali/menit -

Malas minum

26

-

-

Bayi terpapar suhu

-

Suhu tubuh < 32 oC -

lingkungan yang

-

Hipotermia berat

Tanda hipotermia

rendah -

Letargi

sedang

Waktu timbulnya

-

Kulit teraba keras

kurang dari 2 hari

-

Napas pelan dan -

Tidak terpapar

dalam Suhu tubuh

Suhu tubuh tidak

dengan dingin atau

berfluktuasi antara

stabil (pertimbangkan

panas yang

36 oC – 39 oC

dugaan sepsis)

berlebihan

meskipun berada di suhu lingkungan yang stabil -

Fluktuasi terjadi sesudah periode

-

Bayi berada

suhu stabil Suhu tubuh > 37, 5

-

dilingkungan yang

Hipertermia

oC -

sangat panas,

Tanda dehidrasi

terpapar sinar

(elastisitas kulit

matahari, berada di

turun, mata dan

dalam inkubator,

ubun-ubun besar

atau di bawah

cekung, lidah dan

pemancar panas.

membran mukosa kering) -

Malas minum Frekuensi napas > 60 kali. Menit

-

Denyut jantung > 160 kali/ menit

27

-

Letargi

-

Iritabel

*Diagnosis pada kolom sebelah kanan tidak dapat ditegakkan apabila temuan yang dicetak tebal tidak dijumpai pada bayi. Adanya temuan yang dicetak tebal, juga tidak menjamin diagnosis tegak. Diganosis ditegakkan hanya bila didapat temuan yang dicetak miring. Temuan lain yang dicetak tegak merupakan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis, tetapi bila tidak dijumpai tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis. Buku Panduan Manajemen Bayi Bayi Baru Lahir (Depkes, 2004) Penatalaksanaan bayi hipotermi adalah di ruang bersalin : berikan lingkungan hangat yaitu lingkungan yang bebas dari aliran udara yang bertiup, keringkan bayi segera, kontak kulit dengan kulit bersama ibu secara langsung dapat berfungsi sebagai sumber panas, selimuti ibu dengan bayinya sekaligus atau tutupi dengan kain, gunakan radiant warmer pada saat lahir untuk semua neonatus dari ibu yang mempunyai faktor risiko atau menunjukkan tanda stres intrapartum atau nilai Apgar rendah, gunakan topi bayi, jika ada, untuk menutupi bagian kepala.

Cara penggunaan radiant warmer , bayi tidak menggunakan pakaian, kecuali popok, dan diletakkan tepat dibawah penghangat di dalam radiant warmer, probe pengukur suhu diletakkan rata di kulit neonatus, biasanya di bagian kanan perut, suhu servo diatur 36,5°C, suhu diukur setiap 30 menit atau sesuai instruksi dokter untuk menentukan bahwa suhu neonatus berada pada kisaran yang tepat.

Perawatan dalam inkubator, pastikan bahwa semua petugas yang terlibat dalam perawatan ini mampu menggunakan inkubator dengan benar, memantau suhu bayi, dan menyesuaikan suhu inkubator untuk mempertahankan lingkungan suhu netral (NTE).Inkubator memerlukan pasokan listrik yang tidak terputus, petugas terlatih untuk pemeliharaan dan perbaikan, serta ketersediaan suku cadang untuk perbaikan.Perhatikan lokasi inkubator di ruang bayi. Inkubator harus jauh dari jendela

28

yang tidak bisa ditutup rapat. Suhu ruangan harus tepat dan tiupan angin minimal.Catatan: Jika inkubator terkena sinar matahari langsung atau lampu fototerapi digunakan, pemantauan suhu neonatus dan penyesuaian suhu inkubator perlu sering dilakukan untuk mencegah pemanasan yang berlebihan. Jika neonatus memerlukan perawatan dalam inkubator, penting untuk menganjurkan orang tua bayi berkunjung dan memeluknya sesering mungkin, dan memanfaatkan kontak kulit dengan kulit agar suhunya stabil.Suhu neonatus harus dipantau secara berkala, setiap 4 jam atau sesuai instruksi dokter untuk mempertahankan suhu tubuh 36,5 – 37,5°C. Lubang jendela inkubator sedapat mungkin harus digunakan saat melakukan perawatan neonatus, dan tidak dengan membuka pintu inkubator yang lebih besar. SUHU INKUBATOR BERAT

SUHU INKUBATOR (OC) MENURUT UMUR

LAHIR

35oC

<1500 g

34 oC

1-10 hari 11hari- 3 minggu

1500-2000 g 2100 – 2500 g

33 oC

32 oC

3-5 minggu

>5 minggu

1-10 hari

11 hari –4 minggu

>4 minggu

1-2 hari

3 hari – 3 minggu

>3 minggu

>2500 g

1-2 hari

> 2 hari

Perawatan dengan metode kangguru dengan cara • Menghangatkan/mempertahankan bayi pada suhu normal • Memperlancar ASI/ Menfasilitasi menyusui • Meningkatkan durasi menyusui • Meningkatkan BABY BONDING Warm chain • Ruang (>25°C)

bersalin

yang

hangat

• menunda mandi • pakaian yang cukup

29

• Resusitasi yang hangat

• kebersamaan ibu dan anak

• Pengeringan bayi

• transportasi yang hangat

• Kontak kulit ke kulit

• pelatihandan kewaspadaan tenaga

• menyusui

medis

4.4.3 Hiperbilirubinemia Ikterus neonatorum adalah disklorasi kulit , mukosa membran dan sklera oleh karena peningkatan kadar bilirubin dalam serum ( >2 mg/dL).Ikterus secara klinis akan tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah 5 – 7 mg/dl.

Faktor – faktor yang mempengaruhi kadar bilirubin adalah genetik: pada orang asia biasnya kadar bilirubinnya lehib tinggi, kejadian perinatal misalnya pada keadaan terlambatnya jepitan tali pusat, lahir dengan vakum,dll.., penyakit ibu seperti ibu menderita diabetes melitus, dan obat – obatan yang dikonsumsi oleh ibu hamil contoh ibu yang menggunakan oksitosin.

Klasifikasi ikterus neonatorum 1. ikterus fisiologis ikterus yang timbul pada bayi cukup bulan dengan kadar bilirubin meningkat perlahan – lahan dan mencapai puncak antara 6 sampai 8 mg/dl pada hari ketiga dan keempat, sebagian besar hari ke 5 , 12mg/dl masih dalam kisaran fisiologis.Pada bayi kurang bulan mempunyai nilai puncak antara 10 sapai 12 mg/dl, bahkan sampai 15 mg/dl. Pada bayi cukup bulan atau kurang bulan akumulasi bilirubin 5 mg/dl/24 jam. 2. ikterus patologis ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan. Meningkat atau akumulasi bilirubin serum > 5 mg/dl/hari. Kadar bilirubin total serum > 17mg/dl pada bayi yang mendapat ASI.Ikterus menetap setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi kurang bulan. Kadar bilirubin direk > 2 mg/dl.

30

Patofisiologi ikterus ada 5 yaitu pertama, pembentukan bilirubin yang meningkat. Suplai bilirubin tidak terkonjugasi meningkat sehingga terdapat peningkatan pembentukan urobilinogen yang akan di eksresikan ke urin dan meningkatnya ekskresi sterkobilin ke feses.kedua, defek pengambilan bilirubin. Menurunnya ligandin, pengikatan akseptor y dan z protein oleh anion lain atau asupan kalori yang berkurang pada 24 sampai 72 jam pertama kehidupan. Ketiga, defek konjugasi bilirubin. Gangguan konjugasi di dalam sel hati oleh karena menurunnya aktivitas enzim glukoronil transferase.Hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi bersifat sementara akibat immaturitas enzim. Dengan phenobarbital, aktivitas enzim glukoronil transferase akan meningkat.Keempat, eksresi bilirubin yang rendah dan kelima campuran seperti kadar bilirubin yang meningkat karena produksi yang tinggi dan eksresi yang rendah pada keadaan sepsis, infeksi neonatorum, asfiksia,dll...

Pemeriksaan hiperbilirubinemia bisa dengan menggunakan iketrometer dari kramer atau dengan bilirubinometer. Selain itu bisa dengan pemeriksaan bilirubin total dan direk, CBC dan hitung retikulosit,golongan darah dan rhesus ibu dan bayi, test coomb, kadar serum albumin, tes urin, radiologi untuk melhat ada atau tidak kerusakan usus, Transcutaneous bilirubimentry (TcB) untuk mengukur derajat kuning dengan mengunakan refleksi gelombang selektif, Expired carbon monoxide breath analyzer.

Penatalaksaan dengan pencegahan sejauh mungkin terhadap prematur, asupan cairan cukup dan fototerapi. Dengan fototerapi akan mengubah bilirubin larut lemak menjadi dipiroll larut air. Bayi dalam keadaan telanjang dalam inkubator ( mata dan testis ditutup dengan penutup yang tidak tembus cahaya).jarak bayio dengan lampu 45 – 50 cm. Bagian bawah unit foto terapi ditutupi lapisan termoplastik setebal 0,25 inci.Posisi bayi diubah – ubah dalam waktu 24 jam 3 posisi. Ukur suhu bayi setiap dua jam, waktu minum foto terapi di berhentikan dulu. Selama penyinaran ibu diizinkan kontak dengan bay, pantau keseimbangan cairan dan elektrolit( timbang berat badan 2 kali sehari). Periksa kadar bilirubin total setiap 12 – 24 jam dan berikan minum yang lebih 10 – 15 ml/kgBB. Kalau fototerapi tidak memberikan respon maka lakukan transfusi. 31

Usia

Pertimbangkan

Terapi sinar

(jam) terapi sinar

tukar

25-48 >12mg/dL*(>200 μmol/L) 49-72

μmol/L)

>72

>18mg/dL*(>300 μmol/L)

>17mg/dL*(>290 μmol/L)

>20 mg/dL*(>340 μmol/L)

Transfusi tukar dan terapi sinar

>15mg/dL*(>250 >20mg/dL*(>340

>15mg/dL*(>250 μmol/L)

Transfusi

μmol/L) >25

>25 mg/dL*(>425 μmol/L) >30

mg/dL*(>425

mg/dL*(>510

μmol/L) >25

μmol/L) >30

mg/dL*(>425

mg/dL*(>510

μmol/L) μmol/L) *1 mg/dL=17 μmol/L (kadar lebih rendah digunakan utk neonatus sakit dan prematur. 4.4.4 Anemia Terdapat selama periode neonatus ( 0 – 28 hari) pada bayi dengan usia gestasi lebih dari 34 minggu yang diindikasikan dengan Hb < 13 g/dl ( vena) atau Hb < 14,5 g/dl 9 kapiler). Patofisiologi,ada 3 proses yaitu kehilangan sel darah merah, meningkatnya destruksi sel darah merah dan menurunnya produksi sel darah merah atau anemia hipoplastik. Kadar normal CBC telah dijabarkan pada penjelasan sebelumnya. Pemeriksaan yang dibutuhkan adalah CBC, kultur darah dan apusan darah tepi. 4.5 Metabolisme bilirubin dan mekanisme Preeklampsia menyebabkan prematur 4.5.1 Metabolisme bilirubin Bilirubin berasal dari pemecahan protein yang mengandung heme di sistem retikuloendotelial. Neonatus memproduksi bilirubin 6 – 10 mg/kgBB/hari, sedangkan orang dewasa 3 – 4 mg/kgBB/hari. Sumber bilirubin yaitu protein yang mengandung heme terutama Hb darah dan early labeled bilirubin yaitu dihasilkan dari pelepasan hemoglobin dari eritropoesis yang tidak efektif dalam sum sum tulang, protein yang mengandung heme di jaringan ( mioglobin, sitokrom, katalase, dan peroksidase) dan dari heme yang bebas.

32

Metabolisme bilirubin diawali dengan cincin heme dari protein yang mengandung heme dioksidasi di sel retikuloendotelial menjadi biliverdin oleh enzim mikrosomal heme oksigenase.Reaksi ini melepaskan karbonmonoksida (CO) untuk diekskresikan oleh paru – paru dan besi (untuk digunakan kembali).Biliverdin kemudian direduksi menjadi bilirubin oleh enzim bilirubin reduktase.Katabolisme 1 mol hemoglobin menghasilkan 1 mol CO dan 1 mol bilirubin.Peningkatan produksi bilirubin dapat diukur dari eksresi CO, dan kejadiannya meningkat pada bayi – bayi di Asia, penduduk asli Amerika dan Yunani.

Metabolisme bilirubin terdiri dari pertama transportasi bilirubin.Bilirubin bersifat non polar dan tidak larut dalam air. Bilirubin ditransportasikan ke sel hati dengan berikatan dengan albumin. Bilirubin yang berikatan biasanya tidak masuk ke dalam sistem saraf pusat dan disebut bilirubin non toksik.

Kedua, pengambilan bilirubin oleh sel hati. Bilirubin non polar dan larut dalam lemak( setelah berdisosiasi dari albumin) akan melewati membran plasma dan berikatan teruatama dengan ligandin sitoplasma ( protein Y) untuk kemudian dibawa ke retikulum endoplasma halus.

Ketiga, konjugasi. Bilirubin tak terkonjugasi( indirek) dikonversikan menjadi bilirubin direk di dalam retikulum endoplasma oleh enzim uridin difosfat glukoronil transferase (UDPG-T).Bilirubin monoglukoronida akan dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronida. Bentuk Bilirubin monoglukoronida dan bilirubin diglukoronida dapat diekskresikan ke dalam kanalikuli empedu.

Keempat, ekskresi.Bilirubin direk pada saluran empedu akan memasuki saluran pencernaan dan kemudian dieliminasidari tubuh melalui feses.Bilirubin direk pada keadaan normal tidak dari usus kecuali jika dikonversi kembali menjadi bilirubin

33

indirek oleh enzim beta glukoronidase dan kemudian di transportasi kembali ke hati kejaian ini disebut siklus enteropati. 4.5.2 Mekanisme preklampsia menyebabkan prematur Preeklampsia ditandai dengan adanya tekanan sistol > 140mmHg dan tekanan diastolik > 90 mmHg, odem, kenaikan berat badan > 0,5 kg/ minggu dan adanya proteinuri. Imunitas,genetik, vaskular dari Banyak trofoblas Inadekuat invasi dari trofoblas

Insufisiensi plasenta Meningkat VEGF ( Vascular endotel Growth Factor) dan menurun PIGF ( Platelet Inhibitor Growth Factor) percabangan angiogenesis gangguan remodelling vaskular plasenta asfiksia berkepanjangan lokal PIGF turun , VEGF naik

sistemik PIGF turun VEGF naik

Gangguan angiogenesis

naik faktor sirkulasi Seperti IL- 6, TNF alfa

Aktifasi platelet dan netrofil Nekrosis plasenta , persalinan pre term BAB V ULASAN

34

Ada beberapa hal masih belum jelas dalam hal, apakah bayi dari Ibu Dede mengalami hiperbilirubinemia yang fisiologis atau patologis? Setelah mendapat penjelasan dari pakar , bayi tersebut mengalami hiperbilirubinemia yang patologis karena apabila kita temukan kadar bilirubin yang meningkat dan penyakit – penyakit lain maka digolongkan ke dalam patologis. Bagaimana hiperbilirubinemia terjadi pada bayi prematur? Untuk pertanyaan ini telah dibahas diatas. Mengapa bayi hipotermi atau hipertermi sulit minum? Setelah mendapat penjelasan dari pakar dijelaskan bahwa ini disebabkan oleh hipotermi atau hipertermi menyebabkan energi yang dihasilkan rendah sehingga bayi tersebut sulit minum ( minum juga membutuhkan energi untuk menggerakan otot – otot wajah). Kenapa pada neonatus bisa ditemukan kortikosteroid di urinnya? Setelah mendapat penjelasan dari pakar dijelaskan bahwa ini disebabkan oleh adanya stress pada bayi baru lahir yang menyebabkan hipoksia.Hipoksia akan merangsang medulla adrenal mengeluarkan kortikosteroid dan kortikosteroid akan dikeluarkan melalui urin ( kadar rendah).

Kenapa hipotermi pada neonatus dapat menyebabkan trombositopenia? Setelah mendapat penjelasan dari pakar dijelaskan bahwa ini disebabkan oleh respon dingin dan terjadinya gagal kompensasi yang akan menyebabkan hipotermi selanjutnya gangguan hematopoetin dan akhirnya terjadi anemia, trombositopenia dll... Apakah otak bayi prematur bisa menyamai otak bayi normal? Setelah mendapat penjelasan dari pakar dijelaskan bahwa otak bayi prematur bisa menyamai otak bayi normal karena pada bayi prematur ada yang disebut dengan tumbuh kejar ( cacth up route). Bagaimana transfusi tukar dapat dilakukan? Setelah mendapat penjelasan dari pakar dijelaskan bahwa transfusi tukar dilakukan dengan menggantikan darah bayi dengan darah donor sebanyak 90%. Pemberian transfusi tukar dapat dilakukan dengan prinsip adanya rebound phenomenon yaitu bilirubin yang ada di jaringan bisa kembali ke darah.

BAB VI KESIMPULAN

35

Ibu Dede mengalami preeklampsia sehingga menyebabkan bayinya lahir prematur.

Prematuritas

menyebabkan

terjadinya

hipoksia,

hipotermi,

hiperbilirubinemia dan diperlukan penanganan lebih lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

36

Habel,Alex.Neonatology.Synopsis of Pediatric.Oxford: Butter Worth Heineman Ltd.1993.35 - 37.46 – 55. Koops, Beverly L dan Frederic C Battaglia. The Newborn Infant. C Henry kempe, Henry K Silver, dan Donough O’Brien.Current Pediatric Diagnosis and Treatment.London: Lange Medical Publication.1980.46-52. Narendra,Aurora, Bagga Arvid, dkk.Newborn Infant.Op Ghai, Pyush Gupta, dan VK.Paul.Essential Pediatric GHAI.New Delhi : Mehta Publisher.2002.117-121.130133. Sukardi, Abdurachman.Perinatologi,Ikterus Neonatorum,Asfiksia Neonatorum. Perinatologi.Bandung: Bagian SMF Ilmu Kesehatan Anak.2002.9-26.64-72.85-94.

Usman,H.Ali. Termoregulasi : Hipotermi,BBLR.Perinatologi.Bandung: Bagian SMF Ilmu Kesehatan Anak.2002.104-112.147-162. www.Wikipedia/apgar

37