Tutor 1 B6 Dms, Sarcoptes Scabies

TUTORIAL 1 BLOK DERMATOLOGY & MUSCULO SYSTEM Presented by B6

PEMICU



Anak laki-laki umur 13 tahun dibawa oleh ibunya ke puskesmas dengan keluhan bintil-bintil dengan gelembung berisi nanah disertai rasa gatal terutama pada malam hari pada sela-sela jari kedua tangan, bokong, dan daerah kelamin, sejak 1 minggu ini. selama ini anak tsb tinggal di asrama sekolah.

KLARIFIKASI ISTILAH -

IDENTIFIKASI MASALAH o

Bintil-bintil dengan gelembung berisi nanah disertai rasa gatal terutama pada malam hari pada sela-sela jari kedua tangan, bokong dan daerah kelamin.

HIPOTESA Anak tersebut terkena infeksi Sarcoptes Scabiei  Anak tersebut terkena infeksi parasit louse 

LEARNING ISSUES

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Struktur dan Fungsi Kulit Ruam Reaksi Imunologi pada kulit Scabies Scabiei Differential Diagnose Scabies Pencegahan dan Penatalaksanaan infeksi scabies

STRUKTUR DAN FUNGSI KULIT

KULIT 

Organ tunggal terberat pada tubuh, ± 16 % TBW dengan luas permukaan sebesar 1,2 2,3 m²



Kulit terdiri atas 2, yaitu :  Epidermis

: lapisan epitel yg berasal dari

ektoderm  Dermis : lapisan jaringan ikat yg berasal dari mesoderm.  Subcutis

: jaringan ikat longgar yg mengandung banyak sel lemak dan fibrous.

5 LAPISAN PADA EPIDERMIS

1.

3.

5.

7.

9.

Stratum basal sel2 coloumnar atau cuboid, banyk terdapat stem cell untuk pertumbuhan epidermis secara konstan, melanocyt (+), nucleus (+). Stratum spinosum 6-8 lapis sel cuboid atau sedikit gepeng, cytop : tonofilamen. Sel langerhans (+). Stratum granulosum 3-5 lapis sel gepeng. Cytop : g.keratohyalin. Membran : g.lamellar (sbg sawar materi asing) Stratum lucidum sel2 gepeng yg tipis, organela (-), nucleus (-) Stratum corneum 15-20 lapis sel gepeng, nucleus (-), cytop : >>keratin.

MELANOGENESIS  Sintesis

melanin berlangsung di melanosit tyrosinase  Tyrosin 3,4 dihidroksi fenilalanin (dopa) dopaquinon >>> melanin  Tyrosinase dibuat di ribosom, diangkut ke RER, lalu dikumpulkan di badan golgi dan dibentuk vesikel2. -

-

-

Tahap I : pembentukan materi bergranula halus dgn tyrosinase di tepinya. Tahap II : vesikel tsb (melanosom) lonjong dgn filamen yg paralel. Melanin pd matriks protein. Tahap III : melanin b(+) banyak, terlihat gelap.

DERMIS Merupakan lapisan jaringan ikat yg menunjang epidermis dan mengikatnya pada jaringan subkutan (hipodermis)  Ketebalannya bervariasi  maks. 4mm di daerah punggung.  Dermis disusun oleh serabut kolagen, elastin, retikulin, fibrin padat elemen selular dan folikel rambut.  Lapisan dermis sibagi 2 bagian : pars papilare (atas) dan pars retikulare (bawah). 

PARS PAPILARE 

Terdiri atas jaringan ikat longgar, mengandung fibroblas, sel mast dan makrofag. Juga terdapat serabut kolagen & elastin yg belum matang, ujung-ujung pembuluh darah dan serabut saraf.

PARS RETIKULARE 

Terdiri atas jaringan ikat padat, serabut kolagen (kekencangan) , elastin (elastisitas), retikulin dengan ikatan yang lebih besar dan matang.

KELENJAR KERINGAT 

Terdiri dari dua macam kelenjar keringat, yaitu:  Kelenjar

ekrin  Kelenjar apokrin

Eccrine glands

Apocrine glands

Size, form

Small, spiral

Bigger

Location

All over the body, palms, soles, axilla, forehead

Axilla, areola, anogenital region, lids (gland of Moll), ceruminous glands

Secret

Watery

Juicy

Orifice

Skin surface

Infundibular hair follicle

Influencing factors

Cholinergic innervations, fear, emotional

Adrenergic innervation, catecholamines

Function

thermoregulation

Unknown; probably body odor

KELENJAR SEBASEA

Terdapat diseluruh permukaan kulit kecuali di telapak tangan dan telapak kaki  Kelenjar ini bersifat holokrin karena tidak berlumen dan sekret nya berasal dari dekomposisi sel-sel kelenjar dan bermuara pada lumen folikel rambut  Sekresinya disebut sebum terdiri dari trigliserid, asam lemak bebas, skualen, wax ester dan kolesterol dan sekresi nya dipengaruhi oleh hormon androgen  Kelenjar ini aktif pada masa bayi, berkurang pada 

KUKU

Lempeng sel epital berkeratin  Pertumbuhannya 1 mm/ minggu  Fungsi: 

 Estetika  Melindungi

falang distal  Untuk mengambil benda yang kecil  Digunakan untuk menggaruk dan membersihkan

RAMBUT  Ada

2 macam tipe rambut yaitu :  lanugo (rambut halus yg tidak mengandung pigmen, terdapat pada bayi)  rambut terminal (lebih kasar, berpigmen, mempunyai medula dan terdapat pada orang dewasa).

 Pertumbuhan

berlangsung secara siklik yaitu :  Fase anagen (fase pertumbuhan) : 2 - 6 thn dengan kecepatan 0,35 mm/hari  Fase katagen (fase degenerasi) : ± 2 minggu  Fase telogen (fase istirahat) : beberapa bulan.

FUNGSI KULIT

FUNGSI PROTEKSI Proteksi gangguan fisis atau mekanis (tekanan, gesekan, tarikan)  Proteksi kimia  stratum korneum impermeabel thdp pelbagai zat kimia dan air, keasaman )  Proteksi cahaya (melanocyt memproduksi melanin) 

FUNGSI PEMBENTUKAN VIT. D 

Dimungkinkan untuk mengubah 7 dihidroksi kolesterol  vit D dengan bantuan sinar matahari.

FUNGSI ABSORPSI Kulit yg sehat tdk mudah menyerap air, larutan, cairan,dll.  Penyerapan melalui celah2 sel.  Kulit juga berperan dlm proses respirasi 

FUNGSI EKSKRESI 

Kelenjar2 kulit mengeluarkan zat2 yg tdk berguna lagi : NaCL, urea, asam urat dan amonia.

FUNGSI PERSEPSI Kulit mengandung ujung2 saraf sensorik di dermis dan subkutis  Untuk rangsang panas  badan Ruffini  Untuk rangsang dingin badan Krause  Untuk rangsang rabaan  Meissner  Untuk rangsang tekanan  badan Paccini 

FUNGSI PENGATURAN SUHU TUBUH 

Kulit akan mensekresi keringat saat suhu tinggi untuk menurunkan suhu tubuh

FUNGSI PEMBENTUKAN PIGMEN Perbandingan sel basal : melanosit = 10:1  Butiran pigmen menentukan warna kulit ras maupun individu.  Warna kulit tidak sepenuhnya ditentukan oleh pigmen, melainkan jg oleh tebal tipis kulit, reduksi Hb, oksi Hb, dan karoten. 

FUNGSI KERATINISASI Lapisan epidermis punya 3 jenis sel utama : keratinosit, sel langerhans, melanosit.  Memberi perlindungan kulit thdp infeksi secara mekanis fisiologis 

RUAM KULIT PRIMARY LESIONS

MACULE (LATIN: MACULAE, “SPOT”) Circumscribed changes in skin color.  Without elevation/ depression.  Not palpable.  Circular, oval or irregular  Distinct in outline or fade into surrounding skin.  White, brown, blue or red. 

PATCHES

Large maculae.  1 cm or greater in diameter.  Eg; vitiligo. 

PAPULE (LATIN: PAPULA, “PIMPLE”) Circumscribed, solid elevations, no visible fluid.  < 0.5 cm in diameter.  Dome-shaped, cone-shaped or flat-topped.  White, red, yellowish or black.  Soft or firm consistency.  Smooth or rough.  Centered in the dermis, orifices of sweat ducts/ at the hair follicles. 

PLAQUES (FRENCH: PLAQUES, “PLATE”) Broad papule/ confluence of papules.  1 cm or more in diameter.  Plateu-like elevations 

NODULE (LATIN: NODULUS, “SMALL KNOT”) Morphologically similar to papules.  Larger than 1 cm in diameter.  Centered in the dermis/ subcutaneous fat.  Hard or soft upon palpation.  Dome-shaped and smooth/ warty surface/ crater-like central depression. 

TUMOR/ NODUS Soft or firm.  Freely movable or fixed masses.  Variable in sizes and shapes (generally > 2 cm in diameter).  Elevated/ deep seated/ pedunculated (fibromas).  Consistency depends on the constituents of the lesion. 

WHEAL/ URTICARIA/ HIVES Edematous, plateau-like elevations of various sizes.  Often develop quickly, disappear within 24 to 38 h.  Due to edema in papillary body (dermis).  Oval or arcuate contour.  Pink to red, and surrounded by a “flare” of macular erythema.  Discrete or coalesce. 

VESICLES (BLISTER) (LATIN: VESICULA, “LITTLE BLADDER) Circumscribed, fluid containing, epidermal elevation, 1 to 10 mm in size.  Pale or yellow (serum exudates), red (serum+ blood).  Apex may be rounded, acuminate/ umbilicated.  Discrete, irregularly scattered, grouped/linear.  Unilocular/ multilocular containing fluid. 

BULLAE ( LATIN: BULLA, “BUBBLE”) Differ from vesicles only in size, being larger than 1 cm.  Usually unilocular, but maybe mutilocular. 

PUSTULE (LATIN: PUSTULA, “PUSTULE”) Small elevation of the skin containing purulent material.  Usually white/ yellow centrally, maybe red if contain blood.  Dome-shaped/ can be multicentric. 

CYSTS Cavity containing liquid/ solid/ semisolid material.  Resilient upon palpation.  Lined by epithelium and often has a fibrous capsule.  Depending on its content it may be skin colored, yellow, red/ blue. 

RUAM KULIT SECONDARY LESIONS

  

 



 

Skuama Lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit Dapat halus sebagai taburan tepung maupun lapisan tebal Luas sebagai lembaran kertas Krusta Cairan badan yang mengering Dapat bercampur jaringan nekrotik maupun benda asing(obat,kotoran) Berwarna : kuning muda(serum) : kuning kehijauan(pus) : kehitaman(darah) Erosi Kelainan kulit yg disebabkan kehilangan jaringan Tidak melampaui lapisan stratum basale

Ekskoriasi 



Bila garukan lebih dalam lagi sehingga tergores sampai ujung papil maka darah yang akan ke luar selain serum Kelainan kulit yang disebabkan hilangnya jaringan sampai stratum papilare

Ulkus  

Hilangnya jaringan yang lebih dalam dari ekskoriasi Mempunyai tepi,dinding dasar,isi

Fissura 

Belahan kulit secara linear oleh tarikan jaringan disekitarnya

Likenifikasi 

Penebalan kulit disertai relief kulit yang jelas

Teleangiektasi 

Pelebaran kapiler yang menetap pada kulit

Sikatriks     

Terdiri dari jaringan tak utuh Relief kulit yang tidak normal Permukaan kulit licin dan tidak terdapat adneksa kulit Dapat atrofik, kulit mencekung Dapat hipertrofik, kulit menonjol

Vegetasi  

Pertumbuhan berupa penonjolan bulat/runcing yang menjadi satu Terdapat di bawah permukaan kulit

Petekie   

Keluar darah dari pembuluh darah ke dermis Ruam tidak memucat bila ditekan Diameter <5mm

Purpura 

Petekie yang diameternya > 5mm

Burrow  

Lesi berbentuk linear Membentuk terowongan berkelok-kelok

Komedo 

Ruam akne non inflamasi

Lesi Target  

Terdiri dari 3 zona iaitu purpura / vesikel  lingkaran pucat  lingkaran eritema Biasanya dijumpai pada telapak tangan penderita eritema multiforme

REAKSI HIPERSENSITIFITAS Imunologi pada kulit

HIPERSENSITIFITAS TIPE I  Merupakan

respon jaringan yang terjadi secara cepat (scr khusus hanya dalam bilangan menit) setelah interaksi dengan antibodi IgE yang sebelumnya berikatan dengan sel mast dan sel basofil pada penjamu yang tersensitisasi.  Manifestasi klinis : gatal, urtikaria, eritema kulit, sulit bernafas, mual dll..

2 tahap:  Respon awal : vasodilatasi, kebocoran vaskular dan spasme otot polos yang biasanya muncul dlm rentang 5 hingga 30 menitdan menghilang setelah 60 menit  Kedua fase lambat , yang muncul 2 hingga 8 jam kemudian dan berlangsung selama beberapa hari. Ditandai dengan infiltrasi eosinofil serta sel peradangan akut dan kronis lainnya yang lebih hebat pada jaringan dan juga ditandai dengan penghancuran jaringan dalam bentuk kerusakan epitel mukosa. 

Kerja

Mediator

Infiltrasi sel

Sitokin ( misalnya TNF) Leukotrin B4 Faktor kemotaksis eosinofil pada anafilaksis (Mediator I)

Kerja mediator Sel mast pd Hipersensitifitas I

Faktor kemotaksis neutrofil pada anafilaksis (Mediator I ) Faktor pengaktivasi trombosit Vasoaktif ( vasodilatasi,

Histamin (Mediator I )

↑pemeabilitas vaskular)

Faktor pengaktivasi trombosit Leukotrin C4,D4,E4 Protease netral yang mengaktivasi komplemen dan kinin (Mediator I) Prostaglandin D2

Spasme otot polos

Leukotrin C4,D4,E4 Histamin prostaglandin Faktor pengaktivasi trombosit

HIPERSENSITIFITAS TIPE II Terdapat 3 proses: 2) Tergantung komplemen a. Ag + Ab  aktivasi komplemen  lisis langsung b. Ag +Ab makrofag (fagositosis) Ag + Ab + komplemen (opsonisasi / fagositosis) 6) ADCC Pada sel yang membawa reseptor untuk bagian FcIgG (leukosit termasuk eosinofil, netrofil, makrofag dan sel NK). 8) Disfungsi sel yang diperantarai antibodi diarahkan untuk melawan reseptor permukaan 

HIPERSENSITIVITAS TIPE III

HIPERSENSITIVITAS TIPE III Antigen dan antibodi membentu kompleks imun dalam berbagai ukuran. Komplemen yang berada di sirkulasi dapat terikat pada kompleks ini dan teraktivasi melalui Classical Pathway yang mengarah ke penghasilan Anaphylatoxins (C3a, C4a, C5a). Anaphylatoxins ini dapat menyebabkan degranulasi sel mast dan basofil serta menarik lebih byk neutrofil untuk datang dan memfagosit kompleks imun yang ada. Saat neutrofil bekerja, dilepaskanlah intergranular enzyme yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan.

HIPERSENSITIVITAS TIPE IV

HIPERSENSITIVITAS TIPE IV Setelah kontak pertama dengan antigen, limfosit menjadi tersensitisasi. Pada kontak kedua sel tubuh dengan allergen, limfosit yang tersensitisasi akan menghasilkan berbagai mediator berupa lymphokin (Macrophage Activating Factor maupun Lymphocyte Mitogenic Factor) untuk melipatgandakan kemampuan imunitas tubuh. Sel limfosit dan macrophage yang telah aktif dan membelah akan menuju ke lokasi infeksi dan menimbulkan reaksi inflamasi yang hebat.

SCABIES SCABIEI

ETIOLOGI Tungau kecil berkaki delapan  Didapat dengan kontak fisik dengan penderita  Semua kelompok umur bisa terkena  Membuat liang didalam epidermis, meletakkan telur-telurnya didalam liang yang ditinggalkan.  Mulanya herpes tidak menyadari  Setelah 4-6 minggu, timbul reaksi hipersensitivitas 

GEJALA KLINIS Keluhan gatal terutama pada malam hari  2 tipe lesi kulit: terowongan dan ‘ruam’ skabies  Ditemukan pada jari tangan dan kaki, sela jari, sela-sela jari, pergelangan tangan, telapak kaki, badan, kepala dan leher  Terowongan panjangnya beberapa milimeter  Terowongan di genitalia pria, ditutupi oleh papula yang meradang  Selain lesi, dapat juga kelainan ekskoriasi, eksematisasi, infeksi bakteri sekunder 

FAKOR RESIKO Overcrowded living condition  Elderly nursing homes  In school, children playing together  Roommates  Sexual partners 

PATOGENESIS •

•

•

•

Kelainan kulit disebabkan oleh tungau skabies dan garukan. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekreta dan ekskreta tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Pada saat itu, kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukan papul, vesikel, urtika, dan lain-lain. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta, dan infeksi sekunder.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Kerokan kulit  Mengambil tungau dengan jarum  Kuretase terowongan  Swab kulit  Burrow ink test  Uji tetrasiklin  Biopsi shave epidermal  Pemeriksaan histopatologi 

DD SCABIES SCABIEI

DERMATITIS Etiologi : belum diketahui jelas, kemungkinan karena respon kulit terhadap zat kimia, protein, bakteri, fungus, yang menimbulkan alergi.  Patogenesisnya merupakan reaksi alergi tipe 4  Gejala Klinis: - subjektif : pruritus, panas, kemerahan, dan gangguan fungsi kulit. - objektif : batas kenaikan tidak jelas dan polimorfi, eritema, edema, infiltrasi, dan papul.  Umumnya terdiri atas dermatitis maddina (basah) dan dermatitis sika (kering). 

PRURIGO A. 



 5. 6. 7.

Prurigo Simpleks Biasanya pada orang dgn usia pertengahan. Tempat predileksi : badan dan ekstensor ekstremitas, muka dan bagian kepala yang berambut juga bisa terkena tersendiri atau bersama2 dengan tempat lain. Gejala Klinis : papul-papul Vesikel-vesikel Jaringan2 parut

A.

Prurigo Pruriginosa

1. Strofulus sering dijumpai pada anak2. gejala klinis: papul2 kecil yang gatal tersebar di lengan dan tungkai erutama ekstensor, lesilesi muncul dalam kelompok pada malam hari. 2. Prurigo Kronik Multiformis Lutz Gejala Klinis : papul likenifikasi eksematisasi pembesaran kelenjar getah bening eosinofilia

A.

Prurigo Hebra

Gejala Klinis: Papul2 miliar tidak berwarna, bentuk kubah, mudah diraba dan dilihat. Gerakan halus terus-menerus bisa terjadi erosi, ekskorisasi, kusta,hiperpegmentasi, likenifikasi.  Tempat predileksi : Bagian ekstensor dan simetris, bokong, perut, muka, bagian distal lengan dan tungkai lebih parah daripada proksimal Kulit yang sakit lebih gelap kecoklatan jika sudah infeksi 

ZPhysical Examinati on

Gigitan Arthropod Erythematous Macules occurs at bite site and are usually transient.

Pediculiosis

Scabies

Infestation: Head lice are identified by eye or with hand lens.

Papular Urticaria persistent (>48h), usually <1cm

Nits are oval grayish-white egg capsules firmly cemented to hair.

Lesions occuring at the sites of mites nfestation, secondary to chronic rubbing and scratching. Intraepiderma l burrows.

New viable eggs have a creamy-yellow colour; empty eggshells are

Mites about 0,5mm, burrows about 5mm – 10cm.

Gigitan Arthropod Laborator Bite site y reactions: Examinati Variable on epidermal necrosis, spongiosis, parakeratosis. Prominent eosinophils. When chronic, lesions results from retained arthropod parts or hypersensitivit y;

Pediculiosis

Scabies

Microscopy: The louse or a nit on a hair shaft can be examined.

Microscopy: burrow ink test

Nit: 0,5mm oval, whitish eggs. Louse: Insect with 6 legs, 1 – 2mm, wingless, translucent grayish-white body that is red when engorged with blood. Culture: When impetigo is

Scabietic burrow: located within stratum corneum; female in the end. Crusted scabies: thickened stratum corneum. Hematology: Eosinophils in crusted scabies.

Imitator

Gigitan Arthropod Erythematous Papules, blisters.

Pediculiosis

Scabies

Small white hair ‘beads’.

Pruritus

Furuncular Myiasis / Tungiasis.

Scalp Pruritus. Nodular scabies

Pyoderma

Crusted scabies.

PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN

PENCEGAHAN • •

• •

•

Higinis perorangan ditingkatkan Mengganti sprei, menjemur tilam, membuka jendela Kurangi bermain direrumputan Tidak kontak langsung dengan penderita ex: Berjabat tangan, tidur bersama, hub. Sex Tidak memakai benda2 si penderita ex: pakaian, handuk,dll.

TERAPI •    



•    



Gama Benzen Heksa Klorida (Lendine) Kadar 1% , krim atau losio Efektif untuk semua stadium Mudah digunakan, jarang memberi iritasi Single dose, jk berulang berikan seminggu kemudian Tidak dianjurkan untuk anak <6 thn, dan Bumil Belerang endap ( Sulfur presipitatum) Kadar 4-20%, salap/losio Tidak efektif pada stadiium telur Penggunaan diatas 3 hari Berbau, mengotori pakaian, kadang2 menimbulkan iritasi Dpt dipakai oleh anak dibawah 2 thn







Emulsi Benzil-Benzoas Kadar 20-25% Efektif semua stadium Diberi setiap malam selama 3 hari Sering memberi iritasi, kadang2 makin gatal setelah dipakai Krotamiton 10% Obat pilihan ok anti skabies dan anti gatal Jauhkan dari mata, mulut, urethra Permetrin 5% Single dose, dihapus setelah 10 jam Bila belum sembuh, ulangi seminggu kemudian Tidak dianjurkan < 2 bln

KESIMPULAN