Makalah Askep Gagal Ginjal.docx

ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL

MAKALAH

Oleh : KELOMPOK IV 1. DWI RATNASARI 2. GITA LESTARI 3. IIN FITRIYANTI 4. ITALIANA MUTIDEWI 5. IWAN SETIAWAN 6. LUSIYANA 7. MAHMUDAH HASANAH 8. RIMA YULIA 9. RUSMANTO 10. SUPRIYADI 11. SUSANAH 12. UJANG SETIAWAN 13. YUSNIA ROSA LINDA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MUHAMMADIYAH PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN PRINSEWU LAMPUNG 2019

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan karunia-Nya

penulis

telah

diberikan

kekuatan

dan

kemampuan

untuk

menyelesaikan makalah ini sesuai waktu yang telah ditentukan.

Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan dan penulisan makalah ini masih banyak kekurangan baik dari segi isi maupun bahasa. Untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun demi perbaikan selanjutnya. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca pada umumnya. Wassalamu’alikum Wr. Wb. Pringsewu, Maret 2019 Penulis

ii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................... i KATA PENGANTAR ................................................................................ ii DAFTAR ISI .............................................................................................. iii BAB I

PENDAHULUAN ..................................................................... 1 A. Latar Belakang .................................................................... 1 B. Tujuan .................................................................................. 1

BAB II PEMBAHASAN ........................................................................ 2 A. Konsep Dasar Penyakit ....................................................... 2 B. Asuhan Keperawatan Gagal Ginjal ..................................... 16 BAB III PENUTUP A. Kesimpulan ............................................................................ 31 B. Saran ...................................................................................... 31 DAFTAR PUSTAKA

iii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Penyakit Gagal Ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh seperti sodium dan kalium di dalam darah atau produksi urin.

Penyakit gagal ginjal ini dapat menyerang siapa saja yang menderita penyakit serius atau terluka dimana hal itu berdampak langsung pada ginjal itu sendiri. Penyakit gagal ginjal lebih sering dialami mereka yang berusia dewasa, terlebih pada kaum lanjut usia.

Gagal ginjal dibagi menjadi dua bagian besar yakni gagal ginjal akut (acute renal failure = ARF) dan gagal ginjal kronik (chronic renal failure = CRF). Pada gagal ginjal akut terjadi penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba dalam waktu beberapa hari atau beberapa minggu dan ditandai dengan hasil pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin darah) dan kadar urea nitrogen dalam darah yang meningkat. Sedangkan pada gagal ginjal kronis, penurunan fungsi ginjal terjadi secara perlahan-lahan. Sehingga biasanya diketahui setelah jatuh dalam kondisi parah.

Gagal ginjal kronik tidak dapat

disembuhkan. Pada penderita gagal ginjal kronik, kemungkinan terjadinya kematian sebesar 85 %.

B. Tujuan Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah agar mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif pada pasien gagal ginjal.

iv

BAB II PEMBAHASAN

A. Konsep Penyakit Gagal Ginjal 1. Pengertian Ginjal (renal) adalah organ tubuh yang memiliki fungsi utama untuk menyaring dan membuang zat-zat sisa metabolisme tubuh dari darah dan menjaga keseimbangan cairan serta elektrolit (misalnya kalsium, natrium, dan kalium) dalam darah. Ginjal juga memproduksi bentuk aktif dari vitamin D yang mengatur penyerapan kalsium dan fosfor dari makanan sehingga membuat tulang menjadi kuat. Selain itu ginjal memproduksi hormon

eritropoietin

yang

merangsang

sumsum

tulang

untuk

memproduksi sel darah merah, serta renin yang berfungsi mengatur volume darah dan tekanan darah.

Gagal ginjal adalah suatu kondisi di mana ginjal tidak dapat menjalankan fungsinya secara normal. Pada kondisi normal, pertama-tama darah akan masuk ke glomerulus dan mengalami penyaringan melalui pembuluh darah halus yang disebut kapiler. Di glomerulus, zat-zat sisa metabolisme yang sudah tidak terpakai dan beberapa yang masih terpakai serta cairan akan melewati membran kapiler sedangkan sel darah merah, protein dan zat-zat yang berukuran besar akan tetap tertahan di dalam darah. Filtrat (hasil penyaringan) akan terkumpul di bagian ginjal yang disebut kapsula Bowman. Selanjutnya, filtrat akan diproses di dalam tubulus ginjal. Di sini air dan zat-zat yang masih berguna yang terkandung dalam filtrat akan diserap lagi dan akan terjadi penambahan zat-zat sampah metabolisme lain ke dalam filtrat. Hasil akhir dari proses ini adalah urin (air seni).

Gagal ginjal ini dapat menyerang siapa saja yang menderita penyakit serius atau terluka dimana hal itu berdampak langsung pada ginjal itu

v

sendiri. Penyakit gagal ginjal lebih sering dialami mereka yang berusia dewasa, terlebih pada kaum lanjut usia.

Gagal ginjal dibagi menjadi dua bagian besar yakni gagal ginjal akut (acute renal failure = ARF) dan gagal ginjal kronik (chronic renal failure = CRF). Pada gagal ginjal akut terjadi penurunan fungsi ginjal secara tibatiba dalam waktu beberapa hari atau beberapa minggu dan ditandai dengan hasil pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin darah) dan kadar urea nitrogen dalam darah yang meningkat. Sedangkan pada gagal ginjal kronis, penurunan fungsi ginjal terjadi secara perlahan-lahan. Proses penurunan fungsi ginjal dapat berlangsung terus selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun sampai ginjal tidak dapat berfungsi sama sekali (end stage renal disease). Gagal ginjal kronis dibagi menjadi lima stadium berdasarkan laju penyaringan (filtrasi) glomerulus (Glomerular Filtration Rate = GFR) yang dapat dilihat pada tabel di bawah ini. GFR normal adalah 90 - 120 mL/min/1.73 m2. Stadium GFR (ml/menit/1.73m2) 1

Lebih dari 90

2 3 4

60-89 30-59 15-29

5

Kurang dari 15

Deskripsi Kerusakan minimal pada ginjal, filtrasi masih normal atau sedikit meningkat Fungsi ginjal sedikit menurun Penurunan fungsi ginjal yang sedang Penurunan fungsi ginjal yang berat Gagal ginjal stadium akhir (End Stage Renal Disease)

2. Etiologi Penyebab gagal ginjal akut dapat dibedakan menjadi tiga kelompok besar, yaitu : a. Penyebab prerenal, yakni berkurangnya aliran darah ke ginjal. Hal ini dapat disebabkan oleh : 1) Hipovolemia (volume darah yang kurang), perdarahan yang hebat.

vi

misalnya karena

2) Dehidrasi karena kehilangan cairan, misalnya karena muntahmuntah, diare, berkeringat banyak dan demam. 3) Dehidrasi karena kurangnya asupan cairan. 4) Obat-obatan,

misalnya

obat

diuretic

yang

menyebabkan

pengeluaran cairan berlebihan berupa urin. 5) Gangguan aliran darah ke ginjal yang disebabkan sumbatan pada pembuluh darah ginjal.

b. Penyebab renal di mana kerusakan terjadi pada ginjal 1) Sepsis: Sistem imun tubuh berlebihan karena terjadi infeksi sehingga menyebabkan peradangan dan merusak ginjal. 2) Obat-obatan yang toksik terhadap ginjal. 3) Rhabdomyolysis: terjadinya kerusakan otot sehingga menyebabkan serat otot yang rusak menyumbat sistem filtrasi ginjal. Hal ini bisa terjadi karena trauma atau luka bakar yang hebat. 4) Multiple myeloma. 5) Peradangan akut pada glomerulus, penyakit lupus eritematosus sistemik, Wegener's granulomatosis, dan Goodpasture syndrome.

c. Penyebab postrenal, di mana aliran urin dari ginjal terganggu 1) Sumbatan

saluran

kemih

(ureter

atau

kandung

kencing)

menyebabkan aliran urin berbalik arah ke ginjal. Jika tekanan semakin tinggi maka dapat menyebabkan kerusakan ginjal dan ginjal menjadi tidak berfungsi lagi. 2) Pembesaran prostat atau kanker prostat dapat menghambat uretra (bagian dari saluran kemih) dan menghambat pengosongan kandung kencing. 3) Tumor di perut yang menekan serta menyumbat ureter. 4) Batu ginjal.

vii

Sedangkan penyebab gagal ginjal kronik antara lain: a. Diabetes mellitus tipe 1 dan tipe 2 yang tidak terkontrol dan menyebabkan nefropati diabetikum. b. Tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol. c. Peradangan dan kerusakan pada glomerulus (glomerulonefritis), misalnya karena penyakit lupus atau pasca infeksi. d. Penyakit ginjal polikistik, kelainan bawaan di mana kedua ginjal memiliki kista multipel. e. Penggunaan obat-obatan tertentu dalam jangka lama atau penggunaan obat yang bersifat toksik terhadap ginjal. f. Pembuluh

darah

arteri

yang

tersumbat

dan

mengeras

(atherosklerosis) menyebabkan aliran darah ke ginjal berkurang, sehingga sel-sel ginjal menjadi rusak (iskemia). g. Sumbatan aliran urin karena batu, prostat yang membesar, keganasan prostat. h. Infeksi HIV, penggunaan heroin, amyloidosis, infeksi ginjal kronis, dan berbagai macam keganasan pada ginjal.

3. Klasifikasi Gagal ginjal kronik dibagi dalam 3 stadium 1. Stadium I Penurunan cadangan ginjal, ditandai dengan kehilangan fungsi nefron 40-75%. Passion biasanya tidak mempunyai gejala, karena sisa nefron yang ada dapat membawa fungsi-fungsi normal ginjal. 2. Stadium II  Insufisiensi ginjal Kehilangan fungsi ginjal 75-90% pada tingkat ini terjadi kreatinin serum dan nitrogen urea darah, ginjal kehilangan kemampuannya untuk mengembangkan urin pekat dan azotemia 3. Stadium III  Payah gagal ginjal stadium akhir atau uremia Tingkat renal dari GGK yaitu sisa nefron yang berfungsi <10%. Pada keadaan ini kreatinin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan

viii

menyolok sekalisebagai respon terhadap GFR yang mengalami penurunan sehingga terjadi ketidakseimbangan kadar ureum nitrogen darah dan elektrolit, pasien diindikasikan untuk dialysis.

K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG: 1. Stadium 1 Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal (>90 ml/menit/1,73 m2) 2. Stadium 2 Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 6089 mL/menit/1,73 m2 3. Stadium 3 Kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73 m2 4. Stadium 4 Kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29 mL/menit/1,73 m2 5. Stadium 5 Kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73 m2 atau gagal ginjal terminal.

4. Patofisiologi a. Gagal ginjal akut dibagi dua tingkatan. 1) Fase mula Ditandai dengan penyempitan pembuluh darah ginjal dan menurunnya

aliran

darah

ginjal,

terjadi

hipoperfusi

dan

mengakibatkan iskemi tubulus renalis. Mediator vasokonstriksi ginjal mungkin sama dengan agen neurohormonal yang meregulasi aliran darah ginjal pada keadaan normal yaitu sistem saraf simpatis, sistem renin - angiotensin , prostaglandin ginjal dan faktor faktor natriuretik atrial. Sebagai akibat menurunnya aliran darah ginjal maka akan diikuti menurunnya filtrasi glomerulus.

ix

2) Fase maintenance Pada fase ini terjadi obstruksi tubulus akibat pembengkaan sel tubulus dan akumulasi dari debris. Sekali fasenya berlanjut maka fungsi ginjal tidak akan kembali normal walaupun aliran darah kembali normal.Vasokonstriksi ginjal aktif merupakan titik tangkap patogenesis gagal ginjal dan keadaan ini cukup untuk mengganggu fungsi ekskresi ginjal. Macam-macam mediator aliran darah ginjal tampaknya berpengaruh. Menurunnya cardiac output dan hipovolemi merupakan penyebab umum oliguri perioperative. Menurunnya urin mengaktivasi sistem saraf simpatis dan sistem renin - angiotensin. Angiotensin merupakan vasokonstriksi pembuluh darah ginjal dan menyebabkan menurunnya aliran darah ginjal.

b. Gagal ginjal kronik Pada gagal ginjal kronik , terjadi banyak nephron-nephron yang rusak sehingga nephron yang ada tidak mampu memfungsikan ginjal secara normal. Dalam keadaan normal, sepertiga jumlah nephron dapat mengeliminasi sejumlah produk sisa dalam tubuh untuk mencegah penumpukan di cairan tubuh. Tiap pengurangan nephron berikutnya, bagaimanapun juga akan menyebabkan retensi produk sisa dan ion kalium. Bila kerusakan nephron progresif maka gravitasi urin sekitar 1,008. Gagal ginjal kronik hampir selalu berhubungan dengan anemi berat.

Pada gagal ginjal kronik filtrasi glomerulus rata-rata menurun dan selanjutnya terjadi retensi air dan natrium yang sering berhubungan dengan hipertensi. Hipertensi akan berlanjut bila salah satu bagian dari ginjal mengalami iskemi. Jaringan ginjal yang iskemi mengeluarkan sejumlah besar renin , yang selanjutnya membentuk angiotensin II, dan seterusnya terjadi vasokonstriksi dan hipertensi.

x

5. Pathway iskemia atau nefrotoksin penurunan alliran darah aliran darah↓

kerusakan glumerulus

kerusakan sel tubulus ↑ pelepasan NaCL ke makula densa

obstruksi tubulus

↓ultrafiltrasi glumerulus

kebocoran filtrasi

Penurunan GFR Gagal Ginjal Akut penurunan produksi urine

deurisis ginjal

edema paru

DX: defisit vol cairan

DX: pola nafas tdk efektif perfusi serebral

defisit neurologik risiko tinggi jantung

PH pd cairan serebro spinal kerusakan hantaran impuls saraf

↑ metabolik pada gastrointestinal

ketidak seimbangan elektrolit

keram otot↑

mual muntah

hiperkalemi

kelemahan fisik respon nyeri

intake nutrisi td kadekuat

perubahan kondisi elektrikal jantung

DX: resiko aritmia

kecemasan pemenuhan informasi

metaboli pd ajringan otot↑

ekskresi kalium ↓

retensi cairan

respon psikologis

nyeri gangguan ADL

DX:curah jantung ↓

Arif Muttaqin, dkk. (2011).

xi

DX: pemenuhan nutrisi ↓

DX: intoleransi aktifitas

6. Manifestasi Klinis Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari, dan usia pasien. a. Kardiovaskuler 1) Pada gagal ginjal kronis mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi system rennin-angiotensin-aldosteron) 2) Pitting edema (kaki, tangan, sakrum) 3) Edema periorbital 4) Gagal jantung kongestif 5) Edema pulmoner (akibat cairan berlebih) 6) Pembesaran vena leher 7) Nyeri dada dan sesak napas akibat perikarditis (akibat iritasi pada lapisan pericardial oleh toksin uremik), efusi pericardial, penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini, dan gagal jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi 8) Gangguan irama jantung akibat aterosklerosis, gangguan elektrolit dan kalsifikasi metastatic.

b. Dermatologi/integument : 1) Rasa gatal yang parah (pruritis) dengan ekskoriasis akibat toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit 2) Warna kulit abu-abu mengkilat akibat anemia dan kekuningkuningan akibat penimbunan urokrom 3) Kulit kering, bersisik 4) Ekimosis akibat gangguan hematologis 5) Kuku tipis dan rapuh 6) Rambut tipis dan kasar 7) Butiran uremic/urea frost (suatu penumpukan Kristal urea di kulit, saat ini jarang terjadi akibat penanganan yang dini dan agresif pada penyakit ginjal tahap akhir).

xii

c. Pulmoner 1) Krekels 2) Sputum kental dan liat 3) Napas dangkal 4) Pernapasan kussmaul d. Gastrointestinal 1) Foetor uremik disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur diubah oleh bakteri di mulut menjadi ammonia sehingga napas berbau ammonia. Akibat lain adalah timbulnya stomatitis dan parotitis 2) Ulserasi dan perdarahan pada mulut 3) Anoreksia, mual, muntah yang berhubungan dengan gangguan metabolism di dalam usus, terbentuknya zat-zat toksik akibat metabolism bakteri usus seperti ammonia dan metil guanidine, serta sembabnya mukosa usus 4) Cegukan (hiccup) sebabnya yang pasti belum diketahui 5) Konstipasi dan diare 6) Perdarahan dari saluran GI (gastritis erosive, ulkus peptic, dan colitis uremik) e. Neurologi 1) Ensefalopati metabolic. Kelemahan dan keletihan, tidak bias tidur, gangguan konsentrasi, tremor, asteriksis, mioklonus, kejang 2) Konfusi 3) Disorientasi 4) Kelemahan pada tungkai 5) Rasa panas pada telapak kaki 6) Perubahan perilaku 7) Burning feet syndrome. Rasa kesemutan dan seperti terbakar, terutama di telapak kaki.

xiii

f. Muskuloskeletal 1) Kram otot 2) Kekuatan otot hilang 3) Fraktur tulang 4) Foot drop 5) Restless leg syndrome. Pasien merasa pegal pada kakinya sehingga selalu digerakkan 6) Miopati. Kelemahan dan hipertrofi otot-otot terutama otot-otot ekstremitas proksimal. g. Reproduksi 1) Atrofi testikuler 2) Gangguan seksual: libido, fertilitas dan ereksi menurun pada lakilaki akibat produksi testosterone dan spermatogenesis yang menurun. Sebab lain juga dihubungkan dengan metabolic tertentu (seng, hormone paratiroid). Pada wanita timbul gangguan menstruasi, gangguan ovulasi sampai amenore h. Hematologi 1) Anemia, dapat disebabkan berbagai factor antara lain : a. Berkurangnya produksi eritropoetin, sehingga rangsangan eritropoesis pada sumsum tulang menurun b. Hemolisis, akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik c. Defisiensi besi, asam folat, dan lain-lain, akibat nafsu makan yang berkurang d. Perdarahan, paling sering pada saluran cerna dan kulit e. Fibrosis sumsum tulang akibat hiperparatiroidisme sekunder 2) Gangguan perfusi trombosit dan trombositopenia. Mengakibatkan perdarahan akibat agregasi dan adhesi trombosit yang berkurang serta menurunnya factor trombosit III dan ADP (adenosine difosfat)

xiv

3) Gangguan fungsi leukosit. Fagositosis dan kemotaksis berkurang, fungsi limfosit menurun sehingga imunitas juga menurun i. Endokrin 1) Gangguan metabolism glukosa, resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Pada gagal ginjal yang lanjut (klirens kreatinin<15 mL/menit),

terjadi

penurunan

klirens

metabolic

insulin

menyebabkan waktu paruh hormone aktif memanjang. Keadaan ini dapat menyebabkan kebutuhan obat penurun glukosa darah akan berkurang 2) Gangguan metabolisme lemak 3) Gangguan metabolisme vitamin D j. Sistem lain 1) Tulang: osteodistrofi renal, yaitu osteomalasia, osteitis fibrosa, osteosklerosis, dan kalsifikasi metastatic 2) Asidosis metabolic akibat penimbunan asam organic sebagai hasil metabolism 3) Elektrolit: hiperfosfatemia, hiperkalemia, hipokalsemia.

7. Pencegahan Untuk mengurangi risiko gagal ginjal kronis, cobalah untuk: a. Jika anda minum minuman beralkohol maka minumlah dengan tidak berlebihan akan tetapi sebaiknya anda menghindarinya b. Jika anda menggunakan obat tanpa resep yang dijual bebas. Ikuti petunjuk yang ada pada kemasannya. Menggunakan obat dengan dosis yang terlalu tinggi dapat merusak ginjal. Jika anda memiliki sejarah keluarga dengan penyakit ginjal, tanyalah dokter anda obat apa yang aman bagi anda c. Jaga berat badan sehat anda dengan berolahraga rutin. d. Jangan merokok dan jangan memulai untuk merokok e. Kontrol kondisi medis anda dengan bantuan dokter jika kondisi tersebut meningkatkan risiko gagal ginjal.

xv

8. Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin. Adapun penatalaksaannya sebagai berikut : a. Diet tinggi kalori dan rendah protein Diet rendah protein (20-40 g/hari) dan tinggi kalori menghilangkan gejala anoreksia dan nausea dari uremia, menyebabkan penurunan ureum dan perbaikan gejala. Hindari masukan berlebihan dari kalium dan garam. b. Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam. Biasanya diusahakan hingga tekanan vena juga harus sedikit meningkat dan terdapat edema betis ringan. Pada beberapa pasien, furosemid dosis besar (250-1000 mg/hari) atau diuretic 100p (bumetanid, asam etakrinat) diperlukan untuk mencegah kelebihan cairan, sementara pasien lain mungkin memerlukan suplemen natrium klorida atau natrium bikarbonat oral. Pengawasan dilakukan melalui berat badan, urine, dan pencatatan keseimbangan cairan (masukan melebihi keluaran sekitar 500 ml). c. Kontrol hipertensi Bila tidak terkontrol dapat terakselerasi dengan hasil akhir gagal kiri pada pasien hipertensi dengan penyakit ginjal, keseimbangan garam dan cairan diatur tersendiri tanpa tergantung tekanan darah, sering diperlukan diuretik loop, selain obat anti hipertensi. d. Kontrol ketidaksemibangan elektrolit Yang sering ditemukan adalah hiperkalemia dan asidosis berat. Untuk mencegah hiperkalemia, dihindari masukan kalium yang besar (batasi hingga 60 mmol/hari), diuretik hemat kalium, obat-obatan yang berhubungan dengan eksresi kalium (misalnya penghambat ACE dan obat anti inflamasi non steroid), asidosis berat, atau kekurangan garam yang menyebabkan pelepasan kalium dari sel dan ikut dalam kaliuresis. Deteksi melalui kadar kalium plasma dan EKG.

xvi

Gejala-gejala asidosis baru jelas bila bikarbonat plasma kurang dari 15 mmol/liter biasanya terjadi pada pasien yang sangat kekurangan garam dan dapat diperbaiki secara spontan dengan dehidrasi. Namun perbaikan yang cepat dapat berbahaya. e. Mencegah dan tatalaksana penyakit tulang ginjal Hiperfosfatemia dikontrol dengan obat yang mengikat fosfat seperti alumunium hidroksida (300-1800 mg) atau kalsium karbonat (5003000mg) pada setiap makan. Namun hati-hati dengan toksisitas obat tertentu.

Diberikan

supplemen

vitamin

D

dan

dilakukan

paratiroidektomi atas indikasi. f. Deteksi dini dan terapi infeksi Pasien uremia harus diterapi sebagai pasien imuosupresif dan diterapi lebih ketat. g. Modifikasi terapi obat dengan fungsi ginjal. Banyak

obat-obatan

yang

harus

diturunkan

dosisnya

karena

metabolitnya toksik dan dikeluarkan oleh ginjal. Misalnya digoksin, aminoglikosid, analgesic opiat, amfoterisin dan alupurinol. Juga obatobatan yang meningkatkan katabolisme dan ureum darah, misalnya tetrasiklin, kortikosteroid dan sitostatik. h. Deteksi dan terapi komplikasi Awasi denagn ketat kemungkinan ensefelopati uremia, perikarditis, neurepati perifer, hiperkalemia yang meningkat, kelebihan cairan yang meningkat, infeksi yang mengancam jiwa, kegagalan untuk bertahan, sehingga diperlukan dialysis. i. Persiapan dialysis dan program transplantasi Segera dipersiapkan setelah gagal ginjal kronik dideteksi. Indikasi dilakukan dialysis biasanya adalah gagal ginjal dengan klinis yang jelas

meski

telah

dilakukan

komplikasi.Komplikasi

xvii

terapi

konservatif

atau

terjadi

9. Komplikasi a. Gagal ginjal akut 1) Edema Paru-Paru Edema paru-paru terjadi akibat terjadinya penimbunan cairan serosa atau serosanguinosa yang berlebihan di dalam ruang interstisial dan alveolus paru-paru. Hal ini timbul karena ginjal tidak dapat mensekresi urine dan garam dalam jumlah cukup. Sering kali edema paru-paru menyebabkan kematian. 2) Hiperkalemia Komplikasi kedua adalah hiperkalemia (kadar kalium darah yang tinggi).yaitu suatu keadaan dimana konsentrasi kalium darah lebih dari 5 mEq/l darah. Perlu diketahui konsentrasi kalium yang tinggi justru berbahaya daripada kondisi sebaliknya (konsentrasi kalium rendah). Konsentrasi kalium darah yang lebih tinggi dari 5,5 mEq/l dapat mempengaruhi system konduksi listrik jantung. Apabila hal ini terus berlanjut, irama jantung menjadi tidak normal dan jantungpun berhenti berdenyut. b. Komplikasi Gagal Ginjal Kronis Gagal ginjal kronis menyebabkan berbagai macam komplikasi. Pertama, hiperkalemia, yang diakibatkan karena adanya penurunan ekskresi asidosis metabolic. Kedua, perikardistis efusi pericardial dan temponade jantung. Ketiga, hipertensi yang disebabkan oleh retensi cairan dan natrium, serta mal fungsi system rennin angioaldosteron. Keempat, anemia yang disebabkan oleh penurunan eritroprotein, rentang usia sel darah merah, an pendarahan gastrointestinal akibat iritasi. Kelima, penyakit tulang. Hal ini disebabkan retensi fosfat kadar kalium serum yang rendah, metabolisme vitamin D, abnormal, dan peningkatan kadar aluminium.

xviii

B. Asuhan Keperawatan Gagal Ginjal 1. Pengkajian a. Riwayat kesehatan pasien dan pengobatan sebelumnya 1) Berapa lama klien sakit, bagaimana penanganannya, mendapat terapi apa, bagaimana cara minum obatnya 2) Apakah teratur atau tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya. b. Aktivitas/istirahat 1) Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise 2) Gangguan tidur (insomnia / gelisah atau somnolen) 3) Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak c. Sirkulasi 1) Adanya riwayat hipertensi lama atau berat, palpatasi, nyeri dada (angina) 2) Hipertensi, DUJ, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak tangan. 3) Nadi lemah, hipotensi ortostatikmenunjukkan hipovolemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir. 4) Pucat, kulit coklat kehijauan, kuning. 5) Kecenderungan perdarahan d. Integritas ego 1) Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan. 2) Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian. e. Eliminasi 1) Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (pada gagal ginjal tahap lanjut) 2) Abdomen kembung, diare, atau konstipasi 3) Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat, oliguria.

xix

f. Makanan/cairan 1) Peningkatan berat badan cepat (oedema), penurunan berat badan (malnutrisi). 2) Anoreksia, nyeri ulu hati, mual / muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut ( pernapasan ammonia ) 3) Penggunaan diuretik 4) Distensi abdomen/asites, pembesaran hati (tahap akhir) 5) Perubahan turgor kulit/kelembaban. 6) Ulserasi gusi, pendarahan gusi/lidah. g. Neurosensori 1) Sakit kepala, penglihatan kabur. 2) Kram otot / kejang, syndrome “kaki gelisah”, rasa terbakar pada telapak kaki, kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstremiras bawah. 3) Gangguan status mental, contah penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor. Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang. 4) Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis. h. Nyeri/kenyamanan 1) Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/ nyeri kaki. 2) Perilaku berhati-hati / distraksi, gelisah. i. Pernapasan 1) Napas pendek, dispnea, batuk dengan / tanpa sputum kental dan banyak. 2) Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman. Batuk dengan sputum encer (edema paru). j. Keamanan 1) Kulit gatal 2) Ada / berulangnya infeksi 3) Pruritis

xx

4) Demam (sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal. 5) Ptekie, area ekimosis pada kulit 6) Fraktur tulang, keterbatasan gerak sendi k. Seksualitas Penurunan libido, amenorea, infertilitas l. Interaksi sosial Kesulitan

menentukan

kondisi,

contoh

tak

mampu

bekerja,

mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga. m. Penyuluhan / Pembelajaran 1) Riwayat DM (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis heredeter, kalkulus urenaria, maliganansi. 2) Riwayat terpejan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan. 3) Penggunaan antibiotic nefrotoksik saat ini / berulang. 2. Analisa Data Data

Etiologi

Masalah keperawatan

DS: DO: - Pasien tampak cemas dan gelisah - Perubahan Tekanan Darah (170/100 mmHg) - Penurunan Hb (8,5 mg/dl) dan Ht (29,3%) - Edema pada tungkai (derajat 3) - Sesak tanpa aktifitas - Ketidakseimbangan elektrolit Hipernatremia (176 mmol/dl)

CKD ↓ Retensi Na ↓ Payah jantung kiri ↓ COP turun ↓ Aliran darah ginjal turun ↓ Gangguan RAA ↓ Retensi H2O dan Na naik ↓ Kelebihan volume cairan

Kelebihan volume cairan

xxi

Hiperkalemia (6,2 mmol/dl) Hiperkloremia (120 mmol/dl) - Penambahan berat badan secara drastis BB pre edema : 65kg BB post edema : 69kg - Oliguria (300 cc/24 jam) DS : DO: - Ketidakseimbangan elektrolit Hipernatremia (176 mmol/dl) Hiperkalemia (6,2 mmol/dl) Hiperkloremia (120 mmol/dl)

DS : Klien mengatakan dadanya sesak saat beraktifitas DO: - BGA pasien: PH: 7.15 pCO2 40 HCO3 18 SaO2 90% (Asidosis Metabolis) - Takipnea (RR: 28x/menit) - Takikardi (TD: 170/100mmHg) - Hb rendah (8,5 mg/dl) - Ht rendah (29,3%)

CKD ↓ Gangguan aldosteron ↓ Sekresi kalium dan absorpsi natrium terganggu ↓ Reabsorpsi air ↓ Kembali ke dalam darah ↓ Resiko ketidakseimbangan elektrolit CKD ↓ Retensi Na ↓ Payah jantung kiri ↓ Bendungan atrium kiri naik ↓ Tekanan vena pulmonalis ↓ Kapiler paru naik ↓ Edema paru ↓ Gangguan pertukaran gas

xxii

Resiko ketidakseimbangan eletrolit

Gangguan Pertukaran Gas

DS: Klien mengeluh mual DO: - Klien tidak nafsu terhadap makanan - Klien mual

DS : Klien mengatakan nyeri di punggung kanan DO: - Perubahan tonus otot (badan terasa lemah) - Perubahan Tekanan Darah 170/100 mmHg - Ekspresi klien gelisah

DS: - Klien mengeluh sesak tanpa melakukan aktifitas - Klien mengatakan tubuhnya merasa lemah DO: - Peningkatan Tekanan darah 170/100 mmHg - Sesak tanpa melakukan aktifitas

CKD ↓ Gg.sekresi protein ↓ Sindroma uremia ↓ Gg.asam basa ↓ As.lambung naik ↓ Mual CKD ↓ Retensi Na ↓ Payah jantung kiri ↓ COP turun ↓ Suplai O2 jaringan turun ↓ Metabolisme anaerob ↓ Timbunan as.laktat naik ↓ Fatigue,nyeri sendi ↓ Nyeri akut CKD ↓ Retensi Na ↓ Payah jantung kiri ↓ COP turun ↓ Suplai O2 jaringan turun ↓ Metabolisme anaerob ↓ Timbunan as.laktat naik ↓ Fatigue,nyeri sendi ↓ Intoleransi aktivitas

xxiii

Mual

Nyeri akut

Intoleransi aktivitas

3. Diagnosa Keperawatan a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah b. Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan disfungsi renal c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler paru d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi e. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury f. Mual berhubungan dengan paparan toksin g. Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

gangguan

ketidak-

seimbangan suplay oksigen

4. Rencana Keperawatan No. 1.

Diagnosa Keperawatan Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Fluid balance Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria: 1. Tekanan darah 2. Nilai nadi radial dan perifer 3. MAP 4. CVP 5. Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam 6. Kestabilan berat badan 7. Serum elektrolit 8. Hematokrit

xxiv

Intervensi NIC: Fluid Management: 1. Pertahankan intake dan output secara akurat 2. Kolaborasi dalam pemberian diuretik 3. Batasi intake cairan pada hiponatremi dilusi dengan serum Na dengan jumlah kurang dari 130 mEq/L 4. Atur dalam pemberian produk darah (platelets dan fresh frozen plasma) 5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi) 6. Monitor hasil laboratorium yang

9. Asites 10. Edema perifer

berhubungan dengan retensi cairan (peningkatan kegawatan spesifik, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan osmolalitas urin) 7. Monitor status hemodinamik (CVP, MAP, PAP, dan PCWP) jika tersedia 8. Monitor tanda vital Hemodialysis Therapy: 1. Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur 2. Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang 3. Observasi reaksi tranfusi 4. Monitor TD 5. Monitor BUN,Creat, HMT danelektrolit 6. Monitor CT Peritoneal Dialysis Therapy: 1. Jelaskan prosedur dan tujuan 2. Hangatkan cairan dialisis sebelum instilasi 3. Kaji kepatenan kateter 4. Pelihara catatan volume inflow/outflow dan keseimbangan cairan 5. Kosongkan bladder sebelum insersi peritoneal kateter 6. Hindari peningkatan stres mekanik pada kateter dialisis peritoneal (batuk)

xxv

2.

Resiko ketidakseimba ngan elektrolit berhubungan dengan disfungsi renal

NOC: Electrolyte Balance Tujuan: Setelah dilakukan asuhan selama 3x24 jam ketidakseimbangan elektrolit teratasi dengan kriteria hasil: 1. Peningkatan sodium 2. Peningkatan potassium 3. Peningkatan klorida

xxvi

7. Pastikan penanganan aseptik pada kateter dan penghubung peritoneal 8. Ambil sampel laboratorium dan periksa kimia darah (jumlah BUN, serum kreatinin, serum Na, K, dan PO4) 9. Cek alat dan cairan sesuai protokol 10. Kelola perubahan dialysis (inflow, dwell, dan outflow) sesuai protokol 11. Ajarkan pasien untuk memonitor tanda dan gejala yang mebutuhkan penatalaksanaan medis (demam, perdarahan, stres resipratori, nadi irreguler, dan nyeri abdomen) 12. Ajarkan prosedur kepada pasien untuk diterapkan dialisis di rumah. 13. Monitor TD, nadi, RR, suhu, dan respon klien selama dialisis 14. Monitor tanda infeksi (peritonitis) NIC: Electrolyte Management 1. Berikan cairan sesuai resep, jika diperlukan 2. Pertahankan keakuratan intake dan output 3. Berikan elektrolit tambahan sesuai resep jika diperlukan 4. Konsultasikan dengan dokter tentang pemberian obat elektrolit-sparing

3.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler paru

(misalnya spiranolakton), yang sesuai 5. Berikan diet yang tepat untuk ketidakseimbangan elektrolit pasien 6. Anjurkan pasien dan / atau keluarga pada modifikasi diet tertentu, sesuai 7. Pantau tingkat serum potassium dari pasien yang memakai digitalis dan diuretik 8. Atasi aritmia jantung 9. Siapkan pasien untuk dialisis 10. Pantau elektrolit serum normal 11. Pantau adanya manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit NOC: NIC: Respiration status: Gas Oxygen Therapy Exchange 1. Pertahankan kepatenan jalan napas Tujuan: 2. Kelola pemberian oksigen Setelah dilakukan tambahan sesuai resep keperawatan selama 2x24 3. Anjurkan pasien untuk jam klien Gangguan mendapatkan resep pertukaran gas teratasi oksigen tambahan dengan kriteria hasil: 1. Tekanan oksigen di sebelum perjalanan udara darah arteri (PaO2) atau perjalanan ke dataran 2. Tekan karbondioksida tinggi yang sesuai di darah arteri 4. Konsultasi dengan tenaga (PaCO2) kesehatan lain mengenai 3. PH arterial penggunaan oksigen 4. Saturasi oksigen tambahan saat aktivitas dan/atau tidur

xxvii

4.

5. Keseimbangan perfusi 5. Pantau efektivitas terapi ventilasi oksigen (pulse oximetry, 6. Sianosis BGA) 6. Observasi tanda pada oksigen yang disebabkan hipoventilasi 7. Monitor aliran oksigen liter 8. Monitor posisi dalam oksigenasi 9. Monitor tanda-tanda keracunan oksigen dan atelektasis 10. Monitor peralatan oksigen untuk memastikan bahwa tidak mengganggu pasien dalam bernapas Kerusakan NOC: NIC: integritas kulit Tissue Integrity : Skin Pressure Management berhubungan and Mucous membrane Anjurkan klien untuk dengan menggunakan pakaian yang gangguan Tujuan : longgar. sirkulasi Setelah dilakukan 1. Hindari kerutan pada tindakan keperawatan tempat tidur selama 3x24 jam 2. Jaga kebersihan kulit agar kerusakan integritas klien tetap bersih dan kering teratasi dengan criteria 3. Mobilisasi klien akan hasil : adanya kemerahan 1. Elastisitas 4. Oleskan lotion atau 2. Hidrasi minyak baby oil pada 3. Perfusi jaringan daerah yang tertekan 4. Integritas kulit 5. Abnormal pigmentasi 5. Memandikan klien dengan sabun dan air 6. Lesi pada kulit hangat 7. Lesi membran 6. Ajarkan pada keluarga mukosa tentang luka dan perawatan luka 7. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin

xxviii

5.

Nyeri akut berhubungan dengan agen injury

NOC : Pain Control Setelah dilakukan asuhan selama 2x24, nyeri teratasi dengan kriteria hasil: 1. Kenali awitan nyeri 2. Jelaskan faktor penyebab nyeri 3. Gunakan obat analgesik dan non analgesik 4. Laporkan nyeri yang terkontrol

xxix

8. Cegah kontaminasi feses dan urin 9. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka. 10. Observasi luka: lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi local, formasi traktus 11. Monitor aktivitas dan mobilitas klien 12. Monitor status nutrisi klien NIC : Pain Management 1. Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas hidup klien (misalnya tidur, nafsu makan, aktivitas, kognitif, suasana hati, hubungan, kinerja kerja, dan tanggung jawab peran). 2. Kontrol faktor lingkungan yang mungkin menyebabkan respon ketidaknyamanan klien (misalnya temperature ruangan, pencahayaan, suara). 3. Pilih dan terapkan berbagai cara (farmakologi, nonfarmakologi, interpersonal) untuk meringankan nyeri.

6.

Mual berhubungan dengan paparan toksin

NOC: Nausea and Vomitting Control Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam mual teratasi dengan kriteria hasil: 1. Mengenali awitan mual 2. Menjelaskan faktor penyebab 3. Penggunaan anti emetik

xxx

4. Observasi tanda-tanda non verbal dari ketidaknyamanan, terutama pada klien yang mengalami kesulitan berkomunikasi. NIC: Nausea Management 1. Dorong pasien untuk memantau mual secara sendiri 2. Dorong pasien untuk mempelajari strategi untuk mengelola mual sendiri 3. Lakukan penilaian lengkap mual, termasuk frekuensi, durasi, tingkat keparahan, dengan menggunakan alat-alat seperti jurnal perawatan, skala analog visual, skala deskriptif duke dan indeks rhodes mual dan muntah (INV) bentuk 2. 4. Identifikasi pengobatan awal yang pernah dilakukan 5. Evaluasi dampak mual pada kualitas hidup. 6. Pastikan bahwa obat antiemetik yang efektif diberikan untuk mencegah mual bila memungkinkan. 7. Identifikasi strategi yang telah berhasil menghilangkan mual 8. Dorong pasien untuk tidak mentolerir mual tapi

7.

bersikap tegas dengan penyedia layanan kesehatan dalam memperoleh bantuan farmakologis dan nonfarmakologi 9. Promosikan istirahat yang cukup dan tidur untuk memfasilitasi bantuan mual 10. Dorong makan sejumlah kecil makanan yang menarik bagi orang mual 11. Bantu untuk mencari dan memberikan suport emosional Intoleransi NOC: NIC: aktivitas Activity Tolerance Activity Therapy berhubungan Tujuan 1. Kolaborasikan dengan dengan Setelah dilakukan Tenaga Rehabilitasi gangguan keperawatan selama 3x24 Medik dalam ketidakseimba jam pasien bertoleransi merencanakan program ngan suplay terhadap aktivitas terapi yang tepat. oksigen Kriteria hasil: 1. Saturasi Oksigen saat 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas aktivitas yang mampu dilakukan 2. Nadi saat aktivitas 3. Bantu untuk memilih 3. RR saat aktivitas aktivitas konsisten yang 4. Tekanan darah sistol sesuai dengan dan diastol saat kemampuan fisik, istirahat psikologi dan social 5. Mampu melakukan 4. Bantu untuk aktivitas sehari-hari mengidentifikasi dan (ADLs) secara mendapatkan sumber mandiri yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek.

xxxi

6. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang 7. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas 8. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 9. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan 10. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas. 11. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 12. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 13. Monitor respon kardiovaskular terhadap aktivitas (takikardia, disritmia, sesak nafas, diaphoresis, pucat, perubahan hemodinamik) 14. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien 15. Monitor responfisik, emosi, social dan spiritual.

xxxii

5. Implementasi Melaksanakan tindakan sesuai dengan intervensi yang telah di rencanakan dan di lakukan sesuai dengan kebutuhan klien/pasien tergantung pada kondisinya. Sasaran utama pasien meliputi peredaan nyeri, mengontrol ansietas, pemahaman dan penerimaan penanganan, pemenuhan aktivitas perawatan diri, termasuk pemberian obat, pencegahan isolasi sosial, dan upaya komplikasi.

6. Evaluasi Melakukan pengkajian kembali untuk mengetahui apakah semua tindakan yang telah dilakukan dapat memberikan perbaikan status kesehatan terhadap klien sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan.

xxxiii

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan Adapun kesimpulan dari makalah ini adalah : 1. Ginjal (renal) adalah organ tubuh yang memiliki fungsi utama untuk menyaring dan membuang zat-zat sisa metabolisme tubuh dari darah dan menjaga keseimbangan cairan serta elektrolit (misalnya kalsium, natrium, dan kalium) dalam darah. 2. Gagal ginjal adalah suatu kondisi di mana ginjal tidak dapat menjalankan fungsinya secara normal. 3. Gagal ginjal dibagi menjadi dua bagian besar yakni gagal ginjal akut (acute renal failure = ARF) dan gagal ginjal kronik (chronic renal failure = CRF). Pada gagal ginjal akut terjadi penurunan fungsi ginjal secara tibatiba dalam waktu beberapa hari atau beberapa minggu dan ditandai dengan hasil pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin darah) dan kadar urea nitrogen dalam darah yang meningkat. Sedangkan pada gagal ginjal kronis, penurunan fungsi ginjal terjadi secara perlahan-lahan. Proses penurunan fungsi ginjal dapat berlangsung terus selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun sampai ginjal tidak dapat berfungsi sama sekali (end stage renal disease).

B. Saran Adapun saran yang dapat diberikan yaitu : 1. Persiapan diri sebaik mungkin sebelum melaksanakan tindakan asuhan keperawatan 2. Bagi

mahasiswa

diharapkan

bisa

keperawatan sesuai prosedur yang ada.

xxxiv

melaksakan

tindakan

asuhan

DAFTAR PUSTAKA

Alam, Syamsir dan Hadibroto, Iwan. 2017. Gagal Ginjal. Jakarta: Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama Aziz, M. Farid, dkk. 2008. Panduan Pelayanan Medik: Model Interdisiplin Penatalaksanaan kanker Serviks dengan Gangguan Ginjal. Baradero, Mary, dkk. 2015. Klien Gangguan Ginjal: Seri Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC Doenges, Marilynn E, Mary Frances Moorhouse dan Alice C. Geisser. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan; Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC Faiz, Omar dan Moffat, David. 2014. Anatomy at a Glance. Jakarta: Penerbit Erlangga Ignatavicius, DD,. & Workman. L,. (2016). Medical surgical nursing, critical thinking for collaborative care. Elsevier Saunders. James, Joyce, dkk. 2012. Prinsip-prinsip Sains untuk Keperawatan. Jakarta: Penerbit Erlangga O’Callaghan, Chris. 2012. At A Glance Sistem Ginjal Edisi Kedua. Jakarta: Erlangga. Smeltzer, S.S.B. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B,.Alwi, I., Simadibrata, M., & Setiati, S. (Ed). 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. (Edisi 4). Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan Penyakit Dalam FKUI Suwitra, Ketut. 2017. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI.

xxxv