Lp Icu Hemoragik Stroke.docx

BAB 1 KONSEP MEDIS A. Definisi Stroke hemoragik adalah perdarahan yang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah di otak. Darah yang keluar dari pembuluh darah yang pecah mengenai dan merusak sel-sel otak di sekitarnya. Selain itu, sel otak juga mengalami kematian karena aliran darah yang membawa oksigen dan nutrisi terhenti (Batticaca, 2008). Stroke hemoragik merupakan perdarahan serebri dan mungkin perdarahan subarakhnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya terjadi saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah arteri, vena dan kapiler (Batticaca, 2015). B. Etiologi Stroke hemoragik disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di otak atau pembuluh darah otak bocor. Ini bisa terjadi karena tekanan darah ke otak tibatiba meninggi, sehingga menekan pembuluh darah. Pembuluh darah yang tersumbat tidak tahan lagi dapat menahan tekanan itu. Selain itu, tekanan yang kuat membuat kebocoran juga merusak sel-sel otak di sekelilingnya. Bila tekanannya sangat tinggi, pasien bisa koma atau meninggal dunia (Smeltzer, 2016). Stroke hemoragik umunya disebabkan oleh adanya perdarahan intracranial dengan gejala peningkatan tekanan darah sistol >200 mmHg pada hipertonik,

1

2

dan >180 mmHg pada normotonik, bradikardia, wajah keunguan, sianosis, dan pernafasan mengorok (Muttaqin, 2015). Penyebab stroke hemoragik, yaitu; 1. Kekurangan suplai oksigen yang menuju otak 2. Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah otak 3. Adanya sumbatan bekuan darah di otak Ada beberapa faktor risiko stroke hemoragik, yaitu: 1. Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi yang menekan dinding arteri sampai pecah. 2. Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebral berasal dari jantung 3. Peningkatan hematokrit meningkatkan risiko infark serebral. 4. Kontrasepsi oral (khususnya dengan hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi 5. Konsumsi alkohol 6. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara, kulit, dan tiroid 7. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar. 8. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin) 9. Overdosis narkoba, seperti kokain (Smeltzer, 2015). C. Manifestasi Klinis Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi perdarahan dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan dan sering terjadi selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang atau perlahan-lahan menajdi lebih buruk dari waktu ke waktu.

3

Gejala stroke hemoragik bisa meliputi: 1. Perubahan tingkat kesadaran 2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain 3. Kesulitan menelan 4. Kesulitan menulis atau membaca 5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk atau kadang terjadi secara tiba-tiba 6. Kehilangan koordinasi 7. Kehilangan keseimbangan 8. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik. 9. Mual dan muntah 10. Kejang 11. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi baal atau kesemutan 12. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh (Muttaqin, 2011). D. Klasifikasi 1. Perdarahan Intraserebri (PIS) Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan cedera otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons dan serebellum (Muttaqin, 2011).

4

2. Perdarahan Subarakhnoid (PSA) Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma beery atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang subarakhnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasopasme pembuluh darah serebri yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, afasia, dan lainnya) (Muttaqin, 2011). E. Patofisiologi Gangguan pasokan aliran darah otak dapat rejadi dimana saja dalam arteriarteri yang membentuk sirkulus Willisi: arteri karotis interna dan sistem vertebrobasilaris atau semua cabang-cabangnya. Apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15-20 menit maka akan terjadi infark atau kematian jaringan. Akan tetapi dalam hal ini tidak semua oklusi di suatu arteri menyababkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut. Mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai di daerah tersebut. Dapat juga karena keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri seperti aterosklerosis dan trombosis atau robeknya dinding pembuluh darah dan terjadi peradangan, berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah misalnya syok atau hiperviskositas darah, gangguan aliran darah akibat bekuan atau infeksi pembuluh ekstrakranium dan ruptur vaskular dalam jaringan otak (Price & Wilson, 2012).

5

F. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan penunjang diagnostik yang dapat dilakukan adalah: 1. Laboratorium: darah rutin, gula darah, urin rutin, cairan serebrospinal, analisa gas darah, biokimia darah, elektrolit. 2. CT Scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan dan juga untuk memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark 3. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis) 4. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri 5. MRI (Magnetik Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik) 6. EEG (elektroensefalogram): memperlihatkan daerah lesi yang spesifik 7. Sinar-X Tengkorak: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosit serebral; klasifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid (Smeltzer, 2002). G. Penatalaksanaan Penatalaksanaan penderita stroke hemoragik adalah sebagai berikut 1. Menurunkan Kerusakan Infark Cerebral Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselamatkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat

6

dengan mengontrol/memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah 2. Mengendalikan Hipertensi dan Menurunkan TIK Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari fleksi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason 3. Pengobatan a. Anti koagulan: heparin untuk menurunkan kecenderungan perdarahan pada fase akut b. Anti trombotik: pemberian ini diharapkan dapat mencegah peristiwa trombolitik/embolik] c. Anti diuretika: untuk menurunkan edema serebral 4. Penatalaksanaan Pembedahan Endarterektomi kartis dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah di otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskuler yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anastesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan (Batticaca, 2008). H. Komplikasi 1. Gangguan otak yang berat 2. Kematian

bila

tidak

dapat

kardiovaskuler (Muttaqin, 2011).

mengontrol

respons

pernafasan

atau

7

BAB II KONSEP KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Identitas Klien Meliputi: nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat, pendidikan, daignosis medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil. 2. Keluhan Utama Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sengat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak responsif dan koma. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan 5. Riwayat Penyakit Keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu

7

8

6. Data Dasar Pengkajian a. Aktifitas / istirahat Data subjektif: 1) Kesulitan dalam beraktivitas: kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis 2) Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot) Data objektif 1) Penurunan tingkat kesadaran 2) Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paralisis (hemipelgia), kelemahan umum 3) Gangguan penglihatan b. Sirkulasi Data subjektif 1) Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung, endokarditis bacterial), polisitemial. Data objektif: 1) Hipertensi atrial 2) Disritmia, perubahan EKG 3) Pulsasi: kemungkinan bervariasi 4) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal c. Integritas Ego Data subjektif: 1) Perasaan tidak berdaya, hilang harapan Data objektif 1) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan, kegembiraan 2) Kesulitan berekspresi diri

9

d. Eliminasi Data subjektif: 1) Inkontinensia, anuria 2) Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus (ileus paralitik) e. Makanan / cairan Data subjektif 1) Nafsu makan hilang 2) Nausea/vomitus menandakan adanya PTIK 3) Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia 4) Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah Data objektif 1) Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) 2) Obesitas (faktor risiko) f. Neurosensoris Data subjektif 1) Pusing/syncope 2) Nyeri kepala: pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid 3) Penglihatan berkurang 4) Kelemahan, kesemutan/kebas. Sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati 5) Sentuhan: kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama) 6) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

10

Data objektif 1) Status mental; koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti latergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif 2) Ekstremitas: kelemahan/paralisis (kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya refleks tendon dalam (kontralateral) 3) Wajah; paralisis/parese (ipsilateral) 4) Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/kesulitan

berkata-kata,

reseptif/kesulitan

berkata-kata

komprehensif, global/kombinasi dari keduanya) 5) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, mendengar, stimuli taktil. 6) Apraksia: kehilangan kemampuan menggunakan motorik 7) Reaksi dan ukuran pupil: tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral g. Nyeri / kenyamanan Data subjektif 1) Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data objektif 1) Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot/fasial h. Respirasi Data subjektif 1) Perokok (faktro resiko) Tanda 1) Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas

11

2) Timbulnya pernapasan yang sulit dan/atau tak teratur 3) Suara napas terdengar ronchi/aspirasi i. Keamanan Data objektif 1) Motorik/sensorik; masalah dalam penglihatan 2) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit 3) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata dan wajah yang pernah dikenali 4) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh 5) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri j. Interkasi sosial Data objektif 1) Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi B. Diagnosa Keperawatan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) DPP PPNI 2017, yaitu: 1. Risiko perfusi serebral tidak efektif Definisi: Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah keotak. Faktor risiko: a. Keabnormalan masa protrombin dan/atau masa tromboplastin parsial b. Penurunan kinerja ventrikel kiri c. Aterosklerosis aorta d. Diseksi arteri

12

e. Diseksi atrium f. Tumor otak g. Stenosis karotis h. Miksoma atrium i. Aneurisma serebri j. Koagulopati (mis. Anemia sel sabit) k. Dilatasi kardiomiopati l. Koagulasi intravaskuler diseminata m. Embolisme n. Cedera kepala o. Hiperkolesteronemia p. Hipertensi q. Endokrditis infektif r. Katup prostetik mekanis s. Stenosis mitral t. Neoplasma otak u. Infrak miokard akut v. Sindrom sick sinus w. Penyalahgunaan zat x. Terapi tombolitik y. Efek samping tindakan (mis. Tindakan operasi bypass). Kondisi klinis terkait: a. Stroke b. Cedera kepala c. Aterosklerotik aortik d. Infrak miokard akut

13

e. Diseksi arteri f. Embolisme g. Endokarditis infektif h. Fibrilasi atrium i. Hiperkolesterolemia j. Ipertensi k. Dilatasi kardiomiopati l. Koagulasi intravasikular diseminata m. Miksoma atrium n. Neoplasma otak o. Segmen ventrikel kiri akinetik p. Sindrom sick sinus q. Stenosis karotid r. Stenosis mitral s. Hidrosefalus t. Infeksi obat (mis. Meningitis, ensefalitis, abses serebri). 2. Gangguan mobilitas fisik Definisi: Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ektremitas secara mandiri. Penyebab a. Kerusakan integritas struktur tulang b. Perubahan metabolism c. Ketidakbugaran fisik d. Penurunan kendali otot e. Penurunan massa otot

14

f. Penurunan kekuatan otot g. Keterlembatan perkembangan h. Kekakuan sendi i. Kontraktur j. Malnutrisi k. Gangguan musculoskeletal l. Gangguan neuromuscular m. Indeks massa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia n. Nyeri o. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik p. Kecemasan Gejala dan Tanda Mayor a. Subjektif 1) Mengeluh sulit menggerakkan ektremitas b. Objektif 1) Kekuatan otot menurun 2) Rentang gerak (ROM) menurun Gejala dan Tanda Minor a. Subjektif 1) Nyeri saat bergerak 2) Enggan melakukan pergerakan 3) Merasa cemas saat bergerak b. Objetif 1) Sendi kaku 2) Gerakan tidak terkoordinasi 3) Gerakan terbatas

15

4) Fisik lemah Konisi Klinis Terkait a. Stroke b. Cereda medulla spinalis c. Trauma d. Fraktur e. keganasan 3. Gangguan komunikasi verbal Definisi: Penurunan, perlambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima, memproses, mengirim, dan/atau menggunakan sistem simbol. Penyebab: a. Penurunan sirkulasi serebral b. Gangguan neuromuskuler c. Gangguan penengaran d. Gangguan muskulosleletal e. Kelainan muskoloskeletal f. Kelainan palatum g. Hambatan

fisik

(mis.

Terpasang

trakheostomi,

intubasi,

krikotitoidektomi) h. Hambatan individu (mis. Ketaukutan, kecemasan, merasa malu, emosinal, kurang privasi i. Hambatan psikologis (mis. Gangguan psikotik, gangguan konsep diri, harga diri rendah, gangguan emosi). j. Hambatan lingkungan (mis. Ketidakcukupan informasi, ketiadaan orang terdekat, ketidaksesuaian budaya, bahasa asing)

16

Gejala dan tanda mayor: a. Objektif 1) Tidak mampu berbicara atau mendengar 2) Menunjukkan respon tidak sesuai Gejala dan tanda minor a. Objektif 1) Afasia 2) Disfasia 3) Apraksia 4) Disleksia 5) Disartria 6) Afonia 7) Dislalia 8) Pelo 9) Gagap 10) Tidak ada kontak mata 11) Sulit memahami komunikasi 12) Sulit mempertahankan komunikasi 13) Sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh 14) Tidak ampu menggunakan ekspersi wajah atautubuh 15) Sulit menyusun kalimat 16) Verbalisasi tidak tepat 17) Sulit mengungkapkan kata-kata 18) Disorientasi orang, ruang, waktu 19) Defisit penglihatan 20) Delusi

17

Kondisi klinis terkait a. Stroke b. Cedera kepala c. Trauma wajah d. Peningkatan tekanan inrakranial e. Hipoksia kronis f. Tumor g. Miastenia gravis h. Sklerosis multipel i. Distropi muskuler j. Penyakit aizheimer k. Kuadriplegia l. Labiopalatoskizis m. Infeksi laring n. Fraktur rahang o. Skizofrenia p. Delusi q. Paranoid r. autisme 4. Defisit perawatan diri Definisi: Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri Penyebab: a. Gangguan muskuloskeletal b. Gangguan neuromuskuler c. Kelemahan

18

d. Gangguan psikologis dan/atau psikotik e. Penurunan motivasi/menit Gejala dan tanda minor: a. Subjektif 1) Menolak melakukan perawatan diri b. Objektif 1) Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri 2) Minat perawatan diri kurang Kondisi klinis terkait: a. Strok b. Cedera medula spinalis c. Depresi d. Arthritis e. Reumatoid f. Retardasi mental g. Delirium h. Gangguan amnestik i. Skizofrenia dan gangguan psikotik lain j. Fungsi penilaian terganggua Keterangan: Diagnosis ini dispesifikkan menjadi salah satu atau lebih dari: a. Mandi b. Berpakaian c. Makan d. Toileting

19

e. berhias 5. Defisit nutrisi Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk mmenuhi kebutuhan metabolisme Penyebab: a. Tetidakmampuan menelan makanan b. Ketidakmampuan mencerna makanan c. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien d. Peningkatan kebutuhan metabolisme e. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mecukupi) f. Faktor psikologis (mis. Stres, keengganan untuk makan) Gejala dan tanda mayor: a. Objektif 1) Berat badan meurun minimal 10% di bawah rentang ideal Gejala dan tanda minor: a. Subjektif 1) Cepat kenyang setelah makan 2) Kram/nyeri abdomen 3) Nafsu makan menurun b. Objektif 1) Bising usus hiperaktif 2) Otot pengunyah lemah 3) Otot menelan lemah 4) Mmberan mukosa pucat 5) Sariawan 6) Serum albumin turun

20

7) Rambut rontok berlebihan 8) Diare Kondisi klinis terkait: a. Stroke b. Parkinson c. Mobius syndrome d. Cerebral palsy e. Celft lip f. Celft palate g. Amvotropic lateral sclerosis C. Intervensi Bersihkan jalan nafas tidak efektif Intervensi 1. Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi 2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot supraclavicular dan interkostal 3. Monitor suara napas tambahan 4. Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hyperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne-stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic 5. Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, wheezing. 6. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea. Rasional 1. Mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam menetukan intervensi yang akan diberikan. 2. menunjukkan keparahan dari gangguan respirasi yang terjadi dan menetukan intervensi yang akan diberikan

21

3. suara napas tambahan dapat menjadi indikator gangguan kepatenan jalan napas yang tentunya akan berpengaruh terhadap kecukupan pertukaran udara. 4. mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan keefektifan pola napas klien untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. 5. Adanya bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas. 6. posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan. 7. Mencegah obstruksi atau aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarkan sekret sendiri Resiko infeksi Intervensi 1. Monitor karakteristik, warna, ukuran, cairan dan bau luka 2. Bersihkan luka dengan normal salin 3. Rawat luka dengan konsep steril 4. Ajarkan klien dan keluarga untuk melakukan perawatan luka 5. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga mengenai tanda dan gejala dari infeksi 6. Kolaborasi pemberian antibiotik Rasional 1. Untuk mengetahui keadaan luka dan perkembangannya 2. Normal salin merupakan cairan isotonis yang sesuai dengan cairan di tubuh 3. Agar tidak terjadi infeksi dan terpapar oleh kuman atau bakteri 4. Memandirikan pasien dan keluarga 5. Agar keluarga pasien mengetahui tanda dan gejala dari infeksi 6. Pemberian antibiotic untuk mencegah timbulnya infeksi

22

Hipertermi Intervensi : 1. Monitor temperatur suhu tubuh 2. Observasi tanda – tanda vital (suhu,tensi, nadi, pernafasan, dan perubahan warna kulit). 3. Anjurkan pasien untuk minum banyak 1,5 – 2 liter dalam 24 jam. 4. Berikan kompres pada lipatan axila dan paha. 5. Berikan antipiretik sesuai program tim medis Rasional : 1. Perubahan temperatur dapat terjadi pada proses infeksi akut. 2. Tanda – tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien. 3. Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan yang banyak. 4. menurunkan panas lewat konduksi 5. menurunkan panas pada pusat hipotalamus Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

1.

2.

3.

4.

5.

Intervensi : Kaji keluhan, observasi TTV tiap 2-4 jam dan kesadaran klien Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum pasien sebagai standar dalam menentukan intervensi yang tepat Kaji karakteristik nyeri (intensitas, lokasi, frekuensi dan faktor yang mempengaruhi). Rasional :Penurunan tanda dan gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya merupakan awal pemulihan dalam memantau TIK. Kaji capillary refill, GCS, warna dalam kelembapan kulit. Rasional : Untuk mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK Kaji tanda peningkatan TIK ( kaku kuduk, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. Rasional : Untuk mengetahui potensial peningkatan TIK. Berikan klien posisi semifowler, kepala ditinggikan 30 derajat.

23

Rasional : Memberi rasa nyaman bagi klien Defisit perawatan diri 1. Latih kekuatan otot pasien dengan cara menggerak-gerakkan otot tangan,kaki, dan yang lainnya Rasional: membiasakan otot untuk bergerak sehingga kembali ke keadaanawal 2. Hindari

membantu

pasien

jika

pasien

memungkinkan

melakukanaktivitasnya sendiri Rasional: membiasakan pasien untuk melakukan segala aktivitas sendiri 3. Beri pasien waktu yang cukup dalam melakukan perawatan diri Rasional: melatih peningkatan fungsi otot secara bertahap dan tidak terburu- buru 4. Berikan alat bantu tempat duduk Rasional; member rasa nyaman dan menghindari kelelahan saat mandi danmencuci rambut 5. Berikan gelas berbahan plastik dan ember kecil Rasional: mempermudah pasien menggosok gigi tanpa harus turun dari bed

24

PENYIMPANGAN KDM FAKTOR RISIKO: HIPERKOLESTEROL, OBESITAS, DIABETES MILITUS, MEROKOK, ALKOHOL, LANSIA

STROKE

Aterosklerosis (penurunan elastisitas pembuluh darah)

Thrombus dan emboli (bekuan darah, lemak, dan udara)

Sumbatan pembuluh darah di otak

Penyempitan pembuluh darah di otak

Penurunan sirkulasi darah ke otak Hipoksia jaringan otak RISIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF

Iskemia jaringan otak Infark jaringan otak Gangguan sistem neurologi

Gangguan saraf motorik

Merangsang saraf vagus

Hemisphere / hemiplagia Sistem mencapai saraf pusat

Menggigil meningkatkan suhu basal

Bed res total

DEFISIT PERAWATAN DIRI

Pembentukan prostaglandin otak

Mobilisasi secret oleh silia menurun

Merangsang hipotalamus meningkatkan patokan suhu set poin

Akumulasi secret pada saluran nafas Indikasi pemasangan ventilator

HIPERTERMI

Media yang baik untuk pertumbuhan enterobacteriaceae

Rangsangan sel globet dan peningkatan secret, penumpukan secret

RESIKO INFEKSI

BERSIHKAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

25

DAFTAR PUSTAKA Batticaca, F.B.2008.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Sistem Persarafan. Salemba Medika; Jakarta. Muttaqin, arif.2011.Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.Salemba Medika: Jakarta. Price dan Wilson.2012.Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC: Jakarta. Tim

Pokja SDKI DPP PPNI.2017.Standar Indonesia.Dewan Pengurus Pusat: Jakarta.

diagnosis

Keperawatan

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C.M.2013. Nursing Interventions Classification (NIC).United States of America: Elsevier. Smeltzer, Suzanne C.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth .Jakarta : EGC.

25