Syok Hemoragik

Syok Hemoragik Diterjemahkan dari: John Udeani, MD, FAAEM, Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, Charles Drew University/ UCLA School of Medicine Sinonim dan kata kunci: Syok hemoragik, hipovolemia, exsanguinasi, perdarahan, kehilangan volum darah, pendarahan hebat Latar Belakang: Syok hemoragik adalah suatu kondisi dimana perfusi jaringan menurun dan menyebabkan inadekuatnya hantaran oksigen dan nutrisi yang diperlukan sel. Keadaan apapun yang menyebabkan kurangnya oksigenasi sel, maka sel dan organ akan berada dalam keadaan syok. Ditingkat multiseluler syok lebih sulit untuk dijelaskan karena tidak semua jaringan dan organ secara klinis terganggu akibat kurangnya oksigen ini. Dekade terakhir ini para klinisi berusaha menjelaskan dan memonitor utilisasi oksigen tingkat intraseluler, yang bermanfaat secara fisiologis dalam menegakkan klinis dan pemeriksaan penunjang apa yang harus dilakukan. Ada 4 kelas syok (dikemukakan oleh Alfred Blalock tahun 1934), sebagai berikut: • • • •

Hipovolemik Vasogenik (septik) Kardiogenik Neurogenik

Hipovolemik syok sering dijumpai dalam klinis, secara etiologi adalah akibat hilangnya volum sirkulasi, misal: pasien luka tusuk dan trauma tumpul, perdarahan saluran cerna dan perdarahan saat kehamilan. Tubuh sebenarnya punya mekanisme kompensasi terhadap kehilangan ini dalam batas tertentu melalui mekanisme neuronal dan humoral. Dengan pengetahuan tatalaksana trauma terkini memungkinkan pasien bisa diselamatkan disaat mekanisme kompensasi tubuh tidak memadai. Patofisiologi: Telah diketahui dengan baik respon tubuh saat kehilangan volum sirkulasi. Tubuh secara logis akan segera memindahkan volum sirkulasinya dari organ non vital dan dengan demikian fungsi organ vital terjaga karena cukup menerima aliran darah. Saat terjadi perdarahan akut, Cardiac output dan denyut nadi akan turun akibat rangsang ‘baroreseptor’ di aortik arch dan atrium. Volum sirkulasi turun dan syaraf simpatik ke jantung dan ke organ lain akan teraktivasi. Akibatnya denyut jantung meningkat, terjadi vasokontrisksi dan redistribusi darah dari nonvital organ, seperti: di kulit, saluran cerna, dan ginjal. Secara bersamaan sistem hormonal juga teraktivasi akibat perdarahan akut ini. Dimana akan terjadi pelepasan hormon kortikotropin. Yang akan merangsang pelepasan glukokortikoiid dan beta-endorphin. Kelenjar pituitari posterior akan melepas vasopresin, yang akan meretensi air di tubulus distalis ginjal. Kompleks-

Jukstamedulari akan melepas renin, menurunkan ‘mean arterial pressure’, meningkatkan pelepasan aldosteron dimana air dan natium akan diresorbsi kembali. Hiperglisemia sering terjadi saat perdarahan akut, karena proses glukoneogenesis dan glikogenolisis yang meningkat akibat pelepasan aldosteron dan growth hormon. Katekolamin dilepas kesirkulasi yang akan menghambat aktifitas dan produksi insulin sehingga gula darah meningkat. Secara keseluruhan bagian tubuh yang lain juga akan melakukan perubahan spesifik mengikuti kondisi tersebut. Terjadi proses autoregulasi yang luar biasa di otak dimana aliran darah akan dipertahankan secara konstan melalui systemic mean-aliran darah arterial arterial dipertahankan dalam range yang cukup luas. Ginjal juga mentoleransi penurunan aliran darah sampai 90% dalam waktu yang cepat dan aliran darah pada intestinal akan turun karena mekanisme vasokonstriksi dari splansnik. Pada kondisi tubuh seperti ini pemberian resusitasi awal dan tepat waktu bisa mencegah kerusakan organ tubuh tertentu akibat kompensasinya dalam pertahanan tubuh. Pengaruh Usia: Tubuh akan mentoleransi syok hemoragik secara berbeda sesuai derajatnya dan pada keadaan tertentu sesuai dengan usia pasien. Pasien bayi dan usia lanjut akan sangat rentan terjadi gagal kompensasi saat tubuh kehilangan volum sirkulasi. •

•

•

Pasien anak yang memiliki volum darah yang lebih sedikit dibandingkan orang dewasa sehingga secara proporsional persentase kehilangan darah dan volum sirkulasi juga akan jauh lebih besar. Anak dibawah 2 tahun pun fungsi ginjalnya belum sempurna. Sehingga produksi konsentrat urin belum baik. Anak usia muda dalam mempertahankan volum sirkulasinya belum seefektif anak besar. Hati-hatilah akan bahaya kogulopati karena proporsi luas pemukaan tubuh yang akan meningkat sesuai berat badannya dan membuat mudah kehilangan air lewat panas dan terjadinya hipotermia dini. Usia lanjut memiliki penurunan kondisi fisik dan kesehatan dalam mempertahankan kehilangan volum sirkulasi. Penyakit ateroskelrosis dan penurunan elastin menyebabkan fungsi dinding arteri menurun, akan menyulitkan kompensasi kehilangan volum sirkulasi. Menurunnya arteriolar kardiak karena vasodilatasi dan penyakit angina atau infark akan membutuhkan oksigenasi tinggi otot jantung. Pada usia lanjut mekanisme takikardi untuk respon peningkatan stroke volume melemah karena turunnya rangsang beta-adrenergik dalam memacu miosit di nodul sinoatrial. Penggunaan obat-obat jantung juga akan mengurangi respon normal tubuh mengkompensasi syok. Terutama penggunaan obat golongan beta-bloker, nitrogliserin, ca-bloker, dan obat anti aritmia. Penurunan fungsi ginjal juga berkorelasi dengan bertambahnya usia dan bersihan kreatinin turun pada usia lanjut dibanding nilai keratin normalnya. Kemampuan mengkonsentrat urinpun menurun karena sensitifitas terhadap ADH menurun. Semua gangguan pada jantung, pembuluh darah dan ginjal ini secara keseluruhan membuat tubuh gagal menjalankan mekanisme kompensasinya di saat kehilangan darah. Faktor komorbid lainnyapun perlu dipertimbangkan saat tatalaksana perdarahan pada usia lanjut.

Histori: •

Gejala klinis tunggal jarang saat diagnosa syok ditegakkan. Pasien bisa mengeluh fatigue, kelemahan umum, atau nyeri punggung belakang (gejala pecahnya aneurisma aorta

•

• •

•

• • •

abdominal). Justru sebagian terdiagnosa saat datang dengan ambulan karena gejala prilaku yang menyimpang. Penting diperoleh data rinci tentang tipe, jumlah dan lama pendarahan. Karena akan mempengaruhi pengambilan keputusan untuk tes diagnostik dan tatalaksana selanjutnya tergantung jumlah darah yang hilang dan lamanya pendarahan. Bila pendarahan terjadi dirumah atau dilapangan, taksirlah jumlah darah yang hilang. Untuk pendarahan pada saluran cerna sangatlah penting dicari asal darah dari rektum atau dari mulut. Karena cukup sulit menduga jumlah darah yang hilang dari saluran cerna bagian bawah. Semua darah segar yang keluar dari rektum harus diduga adanya perdarahan hebat, sampai dibuktikan sebaliknya. Pendarahan saat trauma kadang sulit ditaksir jumlahnya. Karena rongga pleura, kavum abdominalis, mediastinum dan retroperitoneum bisa menampung darah dalam jumlah yang sangat besar dan bisa menjadi penyebab kematian. Perdarahan trauma eksternal bisa ditaksir secara baik, tapi bisa juga kurang diawasi oleh petugas emergensi medis. Laserasi kulit kepala bisa menyebabkan kehilangan darah dalam jumlah besar. Fraktur multipel terbuka, juga bisa mengakibatkan kehilangan darah yang cukup besar.

Gejala klinis: Pemeriksaan klinis pasien syok hemoragik dapat segera langsung berhubungan dengan penyebabnya. Asal sumber perdarahan dan perkiraan berat ringannya darah yang hilang bisa terlihat langsung. Bisa dibedakan perdarahan pada pasien penyakit dalam dan pasien trauma. Dimana kedua tipe perdarahan ini biasanya ditegakkan dan ditangani secara bersamaan. •

• • • • •

Syok umumnya memberi gejala klinis kearah turunnya tanda vital tubuh, seperti: hipotensi, takikardia, penurunan urin output dan penurunan kesadaran. Kumpulan gejala tersebut bukanlah gejala primer tapi hanya gejala sekunder dari gagalnya sirkulasi tubuh. Kumpulan gejala tkarena mekanisme kompensasi tubuh, berkorelasi dengan usia dan penggunaan obat tertentu, kadang dijumpai pasien syok yang tekanan darah dan nadinya dalam batas normal. Oleh karena itu pemeriksaan fisik menyeluruh pada pasien dengan dilepas pakaiannya harus tetap dilakukan. Gejala umum yang timbul saat syok bisa sangat dramatis. Kulit kering, pucat dan dengan diaphoresis. Pasien bingung, agitasi dan tidak sadar. Pada fase awal nadi cepat dan dalam dibandingkan denyutnya. Tekanan darah sistolik bisa saja masih dalam batas normal karena kompensasi. Conjunctiva pucat, seperti anemia kronik. Inspeksi Hidung, pharyinx dari kemungkinan adanya darah Auskultasi dan perkusi dada untuk mengevaluasi gejala hemothorax. Dimana suara nafas akan turun, suara perkusi tumpul diarea dekat perdarahan. Periksa abdomen dari tanda perdarahan intra-abdominal, misal : distensi, nyeri palpitasi, dan perkusi tumpul. Periksa panggul apakah ada ekimosis yang mengarah ke perdarahan retroperitoneal. Kejadian yang sering dalam klinis adalah pecahnya aneurysma aorta yang bisa menyebabkan syok tak terdeteksi. Tanda klinis yang bisa mengarahkan kita adalah terabanya masa abdomen yang berdenyut, pembesaran scrotum karena terperangkapnya darah retroperitoneal, kelumpuhan ekstremitas bawah dan lemahnya denyut femoralis.

•

• •

• • • • • • • •

• • • • • • •

•

Lakukan pemeriksaan rectum. Bila ada darah segar curiga hemoroid internal atau external. Pada kondisi sangat jarang curigai perdarahan yang signifikan terutama pada pasien dengan hipertensi portal. Pasien dengan riwayat perdarahan vagina lakukan pemeriksaan pelvis lengkap. Dan lakukan tes kehamilan untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik. Lakukan pemeriksaan sistematik pada pasien trauma termasuk pemeriksaan penunjang primer dan sekunder. Luka multipel bisa terjadi dan harus mendapat perhatian khusus, hati-hati perdarahan bisa menjadi pencetus syok lainnya, seperti syok neurogenik. Lakukan inspeksi awal dengan cepat untuk identifikasi hal yang mengancam jiwa pasien. Nilai jalan nafas, dengan menanyakan nama pasien. Bila artikulasi baik, pasti jalan nafas bersih. Periksa oral pharynx dari adanya darah dan benda asing lainnya. Periksa daerah leher, adakah hematom atau deviasi trachea. Auskultasi dan perkusi dada dari tanda pneumothorax atau hemothorax. Palapasi kekuatan dan frekuensi pulsa radialis and femoralis. Periksa dengan cepat adanya perdarahan eksternal. Periksa tanda neurologi dengan menyuruh pasien mengangkat kedua tangan bergantian, refleks dorsal kaki dengan penekanan. (ATLS) sangat menganjurkan pemeriksaan nerologi sederhana ini, karena bisa menilai tingkat kesadaran pasien apakah pasien sadar penuh, respon terhadap perintah, respon terhadap nyeri, atau tidak ada respon sama sekali. (misal AVPU). Jaga suhu pasien dengan baik, dengan selimut atau alat penghangat luar lainnya. Periksa pasien lebih lanjut dengan teliti dari ujung kepala sampai ujung kaki, yang bisa mengarahkan kita terhadap kemungkinan adanya luka. Periksa adakah perdarahan dikulit kepala. Dan bila dijumpai perdarahan aktif harus segera diatasi bahkan sebelum pemeriksaan lainnya. Periksa juga apakah ada darah di mulut dan pharynx. Inspeksi dan Palpasi abdomen. Adanya distensi, nyeri saat palpasi dan ekimosis mengindikasikan adanya perdarahan intra-abdominal. Palpasil kestabilan tulang pelvis, bila ada krepitus atau instability indikasikan terjadinya fraktus pelvis dan ini bisa mengancam jiwa karena perdarahan ke retroperitoneum. Fraktur pada tulang panjang ditandai nyeri dan krepitus saat palpasi didekat fraktur. Semua fraktur tulang panjang harus segera direposisi dan digips untuk mencegah perdarahan di sisi fraktur. Terutama fraktur Femur karena bisa hilang darah dalam jumlah banyak, sehingga harus segera diimobilisasi dan ditraksi. Tes diagnostic lebih jauh perlu dilakukan untuk menyingkirkan perdarahan yang mungkin terjadi di intratorakal, intra-abdominal,atau retroperitoneal.