Lk Vk.docx

Nama Mahasiswa

: Diah Ayu Ratnasari

Tanggal Pengkajian : 11 Oktober 2017

NIM

: P1337420615035

Waktu

: 02.30 WIB

Ruang/RS : Bogeenvil VK /RSUD Tugurejo A. DATA UMUM KLIEN 1. Initial klien

: Ny. S

2. Usia

: 38 tahun

3. Status perkawinan

: kawin

4. Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

5. Pendidikan terakhir : SD 6. Alamat

: Wonogiri

7. Initial suami

: Tn. D

8. Usia

: 42

9. Pekerjaan

: pedaang

10. Pendidikan terakhir :SD B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu NO

Tahun

Jenis Persalinan

Penolong

Jenis

Keadaan

Masalah

Kelamin

bayi

kehamilan

waktu lahir 1

1999

Normal/spontan

Bidan

Perempuan Normal

Tidak ada

2

2017

Normal/spontan

Bidan

Laki laki

Tidak ada

Normal

2. Keluhan Utama Klien mengeluh tidak keluar ASI. 3. Riwayat Keperawatan Sekarang Klien merasa keluar air ketuban pada tanggal 9 oktober 2017 hari senin saat usia kandungan 8 bulan dan langsung periksa di pukemas didaerahnya dan dirujuk di RS TUGUREJO SMG. Klien datang ke RSUD Tugurejo hari rabu tanggal 11 Oktober 20017 dan mengalami partus melahirkan anak laki laki berat 1950 gram pukul 23.30 secara normal/spontan

4. Riwayat Kehamilan Sekarang 1) Berapa kali periksa kehamilan Klien mengatakan satu bulan sekali periksa kehamilan di Bidan terdekat sampai usia kandungan 8 bulan. 2) Masalah kehamilan Klien mengatakan mengalami pecah ketuban dini. C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI 1. Status Obstetri

: P2A0

2. Keadaan umum

: kesadaran : Compos Mentis

3. Tanda-tanda Vital Tekanan darah

: 130/80mmHg

Suhu

: 36,50C

Nadi

: 82x/menit

Pernapasan

: 20x/menit

4. Kepala a. Leher Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening b. Kepala Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, tidak alophesia, rambut berwarna hitam, tidak berketombe dan tidak mudah rontok. Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa. c. Mata Inspeksi : tidak anemis, sklera tidak ikterik, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti arah tunjuk. d. Hidung Inspeksi : tidak ada cuping hidung Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa. e. Mulut Inspeksi : bibir tidak sianosis, tidak ada lesi, tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering, gigi tidak berlubang, dan sedikit karang gigi. f. Telinga Inspeksi : simetris dan tidak ada serumen

5. Dada a. Jantung Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba

Perkusi

: tidak terkaji

Auskultasi

: Suara jantung normal, reguler, gallop (-), murmur (-)

b. Paru Inspeksi

: gerakan dada simetris

Palpasi

: fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

c. Payudara Payudara: Inspeksi

:Bentuk simetris, bersih, hiperpigmentasi areola,

kolostrum sudah keluar, namun masih sedikit Putting susu klien menonjol keluar Pengeluaran ASI klien sudah bisa mengeluarkan ASI Kemampuan menyusui : klien sudah bisa menyusui bayinya 6. Abdomen Auskultasi : BU: 10 x / menit Palpasi

: Terdapat nyeri tekan, TFU 1 jari di bawah umbilikal, uterus teraba di

medial, keras dengan kontraksi kuat, tidak teraba distensi kandung kemih. Perkusi

: Suara timpani

Inspeksi

: tampak lemas

a. Involusio Uterus : Normal, tidak ada masalah b. Kandung kemih : tidak terpasang DC (dower catheter) c. Diastasis rektus abdominalis : Normal, tidak ada masalah d. Fungsi pencernaan : Normal, tidak ada masalah 7. Perineum dan Genetalia: kebersihan : bersih a. Vagina : integritas kulit baik, edema : tidak ada, hematoma : tidak ada b. Perinium : utuh , tidak ada tanda-tanda Redness, Edema, Ecchymosis, drainage, approximation (REEDA) 8. Ekstremitas a. Ekstremitas atas: edema : tidak ada b. Ekstremitas bawah: edema ada, varises tidak ada.

D. POLA FUNGSIONAL (GORDON) 1. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan a. Nutrisi Sebelum hamil)

hospitalisasi

(Saat Hospitalisasi ( 11 Oktober 2017)

Pengkajian antropometri :

Pengkajian antropometri :

A: BB: 62 kg

A: BB: 59 kg

TB: 145 cm

TB: 145 cm

Lila: 27 cm

Lila: 27 cm

Hb : 13.30 gr%

Hb : 12, 10 gr%

C: Anemis (-)

C: Anemis (+), lemas (+)

D: 3x sehari mengkonsumsi D : setelah pasca melahirkan makanan pokok dengan variasi pasien makan dengan menu nasi satu piring, lauk lahapddan bervariasi pauk dan sayuran. b. Cairan BB setelah melahirkan = 59 kg IWL = BB x 15 = 59x 15 = 36,875cc/jam 24 2. Kebutuhan Eliminasi BAK Sebelum hospitalisasi : Klien mengatakan mulai usia 9 bulan, lebih sering BAK, dalam 1 hari +6-7 kali Saat hospitalisasi : Pada tanggal 11 Oktober 2017 pasien tidak mengalami masalah BAK

BAB Sebelum hospitalisasi : Klien mengatakan BAB 1-2 hari sekali. Saat hospitalisasi : Pada saat pengkajian tanggal 12 Oktober 2017 klien belum BAB

3. Pola Aktivitas dan Latihan Setelah partus pasien dapat melakukan aktifitsa tetapi masih dibantu perawat

4. Pola Istirahat dan tidur Sebelum hospitalisasi: Klien mengatakan tidak memiliki masalah tidur. Klien biasanya tidur dari jam 21.00 WIB dan bangun pada pukul 05.00 WIB untuk selanjutnya beraktivitas seperti : memasak dan membersihkan rumah. Klien terbangun di malam hari karena BAK sebanyak 2-3 kali.Klien mengatakan puas dengan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur karena klien tidur selama 6-8 jam dan selalu merasa segar saat bangun tidur. Selama Hospitalisasi: Klien mengatakan tidak ada masalah dengan tidur sejak masuk rumah sakit. Kadang klien merasa terganggu tidurnya karena suasana rumah sakit yang cukup bising namun hal tersebut tidak mengganggu bagi kualitas tidur klien. 5. Pola Konsep diri a. Citra tubuh: Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan tubuhnya dan merasa tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai. b. Harga diri: Klien mengatakan bahwa perasaanya senang, karena kelahiran anak pertama yang telah melengkapi kebahagiaan keluarga kecilnya. c. Peran: Klien mengatakan akan merawat anaknya sendiri dan siap membesarkan anaknya. d. Ideal diri: Klien mengatakan akan merawat anak bersama suami dan keluarganya. e. Identitas diri: Klien sadar bahwa dirinya sekarang adalah seorang ibu.Klien juga menyadari tugasnya sebagai istri dan ibu rumah tangga. 6. Pola Persepsi, sensori, kognitif Klien marasa ASI nya kurang 7. Stress dan koping a. Perubahan psikologi ibu Klien masih lebih berfokus kepada anak keduanya karena ASI keluarnya sedikit dan bayinya lahir prematur. b. Bonding attachment: Klien mengatakan senang karena telah melahirkan anak yang kedua dengan sehat dan selamat. Klien tampak dekat dengan bayi karena dilakukan rawat gabung dan menyusui bayi walau ASI belum semuanya keluar dengan lancar.

Klien juga terlihat membelai bayi dan mendekap bayinya walaupun posisinya masih hanya bisa dengan terlentang. 8. Pola Nilai dan Kepercayaan Klien tidak sholat dahulu setelah melahirkan karena menjalani masa nifas, akan tetapi klien selalu berdoa dan berdzikir untuk kesehatan dan keselamatan anak dan keluarganya. 9. Pola Hubungan dan Peran Klien merupakan seorang ibu dari tiga orang anaknya. Hubungan klien dan keluarga sangat harmonis. 10. Pola Persepsi Kesehatan Klien mengatakan kesehatan merupakan hal yang sangat penting. Klien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa ke tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. 11. Pola persepsi / Konsep diri Klien berorientasi dengan benar waktu, tempat, orang dan disekitarnya. Klien mengerti tentang keadaan yang dialami saat ini dan mempunyai pola pertahanan yang baik.

Pemeriksan laborat Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hematologi EDTA (B) Hema Lengkap (WB EDTA) Leukosit

8.7

10^3/ul

3.6 – 11

Eritrosit

4.36

10^6/ul

3.8 – 5.2

Hemoglibin

13.30

g/dL

11.7 – 15.5

Hematokrit

39.80

%

35 – 47

MCV

91.30

fL

80 – 100

MCH

30.50

pg

26 – 34

MCHC

33.40

g/dL

32 – 36

Trombosit

290

10^3/ul

150 – 440

RDW

14.70

%

PLCR

28.4

%

Eosinofil Absolute

0.06

10^3/ul

0.045- 0.44

Basofil Absolute

0.04

10^3/ul

0 – 0.2

Netrofil Absolute H

8.11

10^3/ul

1.8 – 8

Limfosit Absolute

2.13

10^3/ul

0.9 – 5.2

Monosit Absolute

0.53

10^3/ul

0.16 – 1

Eosinofil L

0.60

%

2–4

Basofil

0.40

%

0–1

Netrofil H

74.50

%

50 – 70

Limfosit L

19.60

%

25 – 40

Monosit

4.90

%

2–8

Golongan darah

0 Rh (+)

1.5 – 14.5

Diff Count

Kimia klinik (serum) B Glukosa sewaktu

72

Mg/d <125

ANALISI DATA No.

Tanggal/Waktu

Data Fokus

1.

11 Oktober 2017

DS : Klien mengatakan ASI keluar sedikit DO : ASI nampak keluar sedikit

2

11 Oktober 2017

DS : Pasien mengtakan masih mules dan sedikit nyeri DO : P : nyeri saat bergerak Q : seperti ditusuk tusuk R : abdomen S:3 T : kadang nyeri

Diagnosa Keperawatan Ketdakefektifan menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan , pengalaman sebelumnya , tingkat dukungan , karakteristik payudara Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis , edema / pembesaran jaringan atau distensi efek – efk hormonal

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketdakefektifan menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan , pengalaman sebelumnya , tingkat dukungan , karakteristik payudara 2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis , edema / pembesaran jaringan atau distensi efek – efk hormonal RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA

TUJUAN

KEPERAWATAN

KRITERIA HASIL

Ketdakefektifan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kriteria hasil ibu mengungkapkan proses situasi menyusui, bayi mendapat ASI yang cukup a. Kaji ulang tingkat pengetahuan dan pengalaman ibu tentang menyusui sebelumnya. b. Kaji ulang tingkat

menyusui berhubungan dengan

tingkat

pengetahuan

,

pengalaman sebelumnya , tingkat dukungan karakteristik payudara

,

DAN INTERVENSI

TTD

a. Kaji ulang tingkat pengetahuan

dan

pengalaman

ibu

tentang

menyusui

sebelumnya. b. posisi yang tepat biasanya luka/pecah

mencegah putting

pengetahuan dan pengalaman ibu tentang menyusui sebelumnya. c. Anjurkan ibu mengeringkan puting setelah menyusui dilakukan akut Setelah tindakan keperawatan berhubungan dengan diharapkan kriteria hasil trauma mekanis , skala nyeri 0-1 , ibu mengatakan nyerinya edema / pembesaran berkurang sampai hilang jaringan atau distensi , tidak merasa nyeri saat mobilisasi efek – efk hormonal a. Kaji ulang skala nyeri b.Anjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa nyeri c. Motivasi : untuk mobilisasi sesuai indikasi d. Berikan kompres hangat e. Kolaborasi pemberian analgetik Nyeri

yang dapat merusak dan mengganggu. c. agar kelembapan pada payudara tetap dalam batas normal.

a.

mengidentifikasi

kebutuhan

dan

intervensi yang tepat mengalihkan perhatian b. ibu dan rasa nyeri yang dirasakan