Lk-bblr.docx

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama mahasiswa

: Kelompok V (Vina, Rani, Roza, Ola, Vivi, Etin)

Tempat praktek

: Ruang perinato-resti bangsal anak RSUP.M.DJAMIL Padang

Tanggal pengkajian

: 7 Januari 2009

Tanggal klien masuk RS

: 6 Januari 2009

No. RM

: 62xxxx

DATA BAYI / KELUARGA Nama Bayi

: By. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tgl lahir / usia

: 24 Desember 2008 / 13 hari

BB/PB

: 1600 gr / 45 cm

Apgar Skore

: Langsung menangis

Anak Ke

: 3 (Tiga)

Nama Ibu

: Suyanti

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SD

Nama Ayah

: Mahmudiar

Pekerjaan

: Tani

Pendidikan

: SD

Alamat

: Kerinci.

Dx. Medis

: BBLR. Sepsis Candidiasis Oral.

PENGKAJIAN NEONATUS 1. Refleks : Moro (x)

Menggenggam(x)

Mengisap (x)

2. Tonus / aktivitas a. Aktif

Tenang (x)

Letargi

b. Menangis keras (x)

Kejang

Melengking

Menangis lemah

Sulit menangis

3. Kepala / leher a. Fontanel anterior Lunak

Tegas

Datar

Menonjol

Cekung

Terpisah

Menjauh

b. Sutura Sagitalis Tepat c. Gambaran wajah Simetris (x)

Asimetris

d. Molding Caput Succedanum

chephalotoma

4. Mata Bersih (x)

Secret

5. THT Normal (x)

Abnormal

6. Abdomen a. Lunak

Tegas

(x)

Datar

b. Lingkar perut : 28 cm

Kembang

c. Liver

Kurang 2 cm (x)

Lebih 2 cm

7. Thoraks a. Simetris (x)

Asimetris

b. Klavikula normal (x)

c. Abnormal

8. Paru – paru a. Suara nafas kanan kiri sama (x)

Tidak sama

b. Bunyi nafas disemua lapangan paru Terdengar

Tak terdengar

Menurun

c. Suara nafas Bersih(x)

Ronchi

Rales

d. Respirasi Spontan

Sekresi

Alat Bantu(x)

9. Jantung a) Bunyi normal

: (x)

b) Waktu pengisian kapiler

: 3s

c) Frekuensi

:

Murmur

:

10. Ekstremitas Gerakan bebas (x)

ROM terbatas

Tidak terkaji

11. Umbilikus: Normal (x)

Abnormal

Inflamasi

Drainase

12. Genital Perempuan normal(x)

Laki – laki normal

13. Anus paten (x)

Abnormal Imperforata

14. Kulit a) Warna pink

Pucat (x)

Jaundice

Sianosis pada kuku (-)

Sirkumoral

Periorbital

Seluruh tubuh

b) Kemerahan (rash) (-) c) Tanda lahir

15. Suhu a) Lingkungan Incubator

Boks terbuka (x)

b) Suhu kulit : 37.1 0 C

RIWAYAT PRENATAL (ANC) 1. Jumlah kunjungan

: Teratur (Sekali dalam 2 minggu)

2. Bidan / dokter

: Dokter Spesialis

3. Pend-kes yang didapat

:-

4. HPHT

: 25 April 2008

5. Kenaikan BB selama hamil

:-

6. Komplikasi hamil

: tidak ada

7. Komplikasi obat

: tidak ada

8. Obat – obatan yang didapat

:

9. Pengobatan yang di dapat

:

10. Riwayat hospitalisasi

:-

11. Golongan darah ibu

:A

12. Kehamilan direncanakan / tidak : direncanakan 13. Riwayat kehamilan sekarang

PEMERIKSAAN KEHAMILAN 1. Rubella

:-

2. Hepatitis : 3. GO

:-

4. Herpes

:-

5. Hiv

:-

RIWAYAT PERSALINAN 1. Awal persalinan

:-

2. Lama persalinan

:-

: G1P0A0H0

Pengaturan suhu

3. Komplikasi persalinan

: letak lintang, KPD.

4. Terapi yang diberikan

:-



Jenis dan jumlah

:-



Lama pemberian

:-

1. Lama antara ruptur vagina dan saat partus 2. Jumlah cairan ketuban

:-

: tidak bisa diperkirakan karena terlalu banyak

3. Anestesi yang diberikan : 4. Ada / tidak mekonium

: tidak ada mekonium

CATATAN MONITORING FETUS 1. Indikasi dilakukan monitoring

: BBLR

2. Monitoring internal / eksternal

:-

3. Pola FHR (Fetal Heart Rate)

:-

4. Analisa gas darah

:-

RIWAYAT KELAHIRAN 1. Lama kala II

:-

2. Cara melahirkan

: Sectio caesaria

3. Anastesi yang didapat

:-

4. Obat – obatan

:-

5. Pola FHR kala II

:-

6. Presentasi

: letak sunsang

RIWAYAT POSTNATAL 1. Usaha nafas

: Dengan bantuan (√)

2. Apgar skore 5 menit pertama = (3) 5 menit kedua = (5)

Tanpa bantuan

:

3. Kebutuhan resusitasi Jenis

:-

Lama

:-

4. Adanya Trauma Lahir

: (-)

5. Adanya narcosis

: (-)

6. Prosedur yang dilakukan 

Aspirasi gaster

: (-)



Suction

: (-)

RIWAYAT SOSIAL 1. Budaya , suku :Jawa, agama : islam, bahasa utama : Indonesia Perencanaan makanan bayi : susu formula 8x35 cc. 2. Problem social yang penting 

Perbedaan bahasa



Kurangnya system pendukung social :



Riwayat penyalahgunaan zat adiktif :



Lingkungan rumah kurang memadai :



Keuangan

:

:

3. Hubungan orang tua dan bayi : Ibu

Tingkah laku

Ayah

√

Menyentuh

√

√

Memeluk

√

√

Berbicara

√

√

Berkunjung

√

√

Memanggil nama

√

√

Kontak mata

√

a. orang terdekat yang dapat dihubungi

: Ibu

b. orang tua berespon terhadap penyakit

: ya (√)

tidak ()

c. orang tua berspon terhadap hospitalisasi : ya (√)

tidak ()

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan utama klien : Muntah warna coklat semenjak 10 hari yang lalu sebelum masuk RS. Riwayat kesehatan sekarang : 1.

Bayi lahir SC

2.

Bayi muntah sejak 10 hari yang lalu, frekuensi 1-3 kali per hari, jumlah kira-kira ¼-1/2 sdm, isi muntah adalah apa yang diminum.

3.

Riwayat tersedak ada 9 hari yang lalu.

4.

Wajah membiru

5.

Sesak nafas (+)

6.

Bayi dari lahir diberi susu formula

7.

Jumlah dan warna BAK biasa.

8.

BAB terakhir 2 hari yang lalu, warna coklat.

9.

Riwayat ketuban: warna hijau kental tidak jelas.

10.

Bayi dirawat di RS Kerinci sejak lahir dan selama rawatan muntah dan dari NGT keluar cairan coklat, karena spesialis anak dan perawtan tidak memadai

maka

pindah

ke

RSUP.M.DJAMIL PADANG

keterangan BBLR 1600 gr dan ikterik dan residu merah kecoklatan.

PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR: Kesan Umum Keadaan

: Sadar

Berat Badan

: 1600 gr

Panjang Badan

: 45 cm

Frekuensi Jantung : 72 x /menit Frekuensi nafas

: 56 x /menit

Sianosis

: (-)

Ikterus

: (-)

Suhu

: 37,1 0C

Kepala : Bentuk

: Simetris

dengan

Lingkar kepala

: 31 cm

Ubun – ubun mayor cekung Jejas persalinan

: tidak ada

Mata

: Tidak ada kelainan, anemis (-), ikterik (-)

Telinga

: Tidak ada kelainan

Hidung

: Tidak ada kelainan

Mulut

: mukosa kering, oral tumor (-)

Leher

: JVP sulit dinilai

Thoraks

: Bentuk : Normochest, retraksi ada Jantung : I = iktus tidak terlihat P= iktus teraba Per = batas jantung sulit dinilai Aus : Irama teratur, bising tidak ada Paru

Abdomen

: Bronkovesikuler, ronki dan wheezing tidak ada

: Permukaan datar Kondisi

: lemas

Hati

: teraba ¼ x ¼

Limpa

: tak teraba

Umbilikus

: Tidak ada kelainan

Genitalia

: Tidak ada kelainan : Testis : desensus testis

Ekstremitas : atas

: sianosis tidak ada

bawah : sianosis tidak ada Kulit

: Hangat

Anus

: Ada

Refleks neonatal : Moro

: (+)

Rooting

: (+)

Isap

: (+)

Pegang

: (+)

Laboratorium : Nilai Hematologi Tanggal 6 januari 2009 Hb

: 17.5 g/dl

Ht

: 55%

Leukosit : 33.000 Trombosit : 157.000 Protein: 92 mg/dl Glukosa: 82 mg/dl (6/1/2009), 94 mg/dl (7/1/2009) Lumbal pungsi : LCS: Jernih, mengalir pelan Jumlah sel 2/mm3

ANALISA DATA No 1

Data

Patofisiologi

Masalah

DO:

BBLR → sistem imun imatur

Resiko tinggi

 Leukosit : 33.000

Kadar Ig G↓→ daya tahan tubuh

infeksi sekunder

 Bibir dan mukosa oral

thd infeksi ↓ → resiko infeksi meningkat.

merah  Bayi terpasang NGT  Bercak putih pada mulut (+)

BBLR → perawatan postnatal tak memadai → invasi kuman meningkat → daya fagositosis

DS:

menurun

 Ibu mengatakan bayi

meningkat.

→

resiko

infeksi

sejak lahir diberi susu formula

2

BBLR → surfaktan ↓, otot

DO:

 Frekuensi nafas : 56 pernafasan lemah → daya kembang paru ↓ → apnea

x /menit  Napas

disertai

dengan apnea  Retraksi dinding dada (+)  Bayi

kelihatan

kesulitan bernapas DS:  Ibu bayinya

mengatakan kesulitan

bernapas  Ibu

mengatakan

anaknya mempunyai riwayat tersedak ada 9 hari yang lalu.

Pola nafas tidak efektif

3

BBLR → fungsi ginjal belum Kekurangan volume

DO:  Muntah

warna sempurna

→

penurunan

cairan

cxoklat semenjak 10 kemampuan hari

yang

lalu mengkonsentrasikan urine →

sebelum masuk RS.

urin encer → resiko kekurangan volume cairan.

 Kulit kering DS: 

Ibu mengatakan bayi muntah sejak 10 hari yang lalu, frekuensi 1-3 kali per hari, jumlah kira-kira ¼1/2 sdm, isi muntah adalah

apa

yang

diminum. 

Bayi dirawat di RS Kerinci sejak lahir dan selama rawatan muntah

dan

dari

NGT keluar cairan coklat

4

BBLR → Volume lambung <<

DO:  Berat Badan

:

1600 gr  Panjang Badan

:

45 cm  Lingkar kepala 31 cm  Ubun ubun cekung  Kulit kering

:

Perubahan nutrisi

→ Wktu pengosongan Lmbg↑→

kurang dari

Ggn. Pencernaan & Penyerapan

kebutuhan tubuh

 Muntah

warna

cxoklat semenjak 10 hari

yang

lalu

sebelum masuk RS.  Refleks

isap

tidak

optimal DS:  Ibu mengatakan BB lahir

bayinya

2100gram dan selama rawatan turun 500gr  Ibu mengatakan air susunya sedikit  Ibu mengatakan sejak lahir sampai sekarang ia

baru

1x

memberikan

ASI

pada bayinya  Ibu mengatakan bayi sejak lahir diberi susu formula 5

DO:

BBLR

→

lemak

subkutan

 Kulit kering, keriput sedikit → Tirah baring lama → penekanan pada daerah

dan tipis  Terlihat

kemerahan yang ada penonjolan tulang

dibagian punggung, seperti bokong → Sirkulasi lengan bawah dan tidak lancar → kemerahan → bokong bayi  Bayi tidur telentang, tidak aktiv bergerak

Lecet

Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit

DS:  Ibu mengtakan kulit bayi

bagian

punggung lecet

6

BBLR → hospitalisasi

DO:  Ibu

kelihatan (perawatan khusus) → orang tua dan tidak tau tentang penyakit anak

binggung mondar

–

melihat

mandir → intervensi tindakan dan kondisi

tampak

dengan

sedih kondisi

bayinya DS:  Ibu mengatakan ia tidak

mengetahui

kenapa anaknya jadi begini padahal waktu lahir

kondisnya

cukup bagus  Ibu mengatakan ia sangat pilu melihat keadaan sekarang

orang tua b.d kondisi anak, hospitalisasi anak, dan kurang pengetahuan

bayinya  Ibu

pengobatan → orang tua cemas.

Takut/cemas pada

bayinya

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Angkatan A 2005. 2008. Panduan Diagnosa dan Intervensi Keperawatan Gawat Darurat berdasarkan NANDA & NIC Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta:EGC. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Doenges, Marrilynn. E. 1999. Rencana Asuhan keperawatan. Jakarta: EGC. Wong. Donna. L. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.S DENGAN BBLR DI RUANG PERINATORESTI RSUP. Dr. M. DJAMIL PADANG N

Diagnosa

o

keperawatan

1.

Resiko

Perencanaan Tujuan

tinggi Tujuan:

Intervensi

Implementasi

Rasional

MANDIRI Tingkatkan cara-cara 

Mencuci

b.d respon imun infeksi sekunder

mencuci tangan pada

adalah praktik yang

imatur

staff, orang tua dan

penting

pekerja lain

mencegah

infeksi

sekunder Tidak

terjadi 

Kriteria Hasil: Setelah dilakukan



pengunjung 

Pantau

akan adanya lesi kulit

Penularan

pengunjung

menunjukkan

terjadi

adanya tanda-

langsung 

Kaji

terhadap 

bayi

tanda-tanda misalnya

infeksi, :

suhu,

letargi atau perubahan perilaku

penyakit

pada neonatus

tidak

sekunder.

untuk

kontaminasi

intervensi, klien

tanda infeksi

tangan

Bermanfaat

dari dapat secara

dalam

mendiagnosa pasien

Evaluasi



tali 

perawatan 

Lakukan

pusat

sesuai

Dapat

membantu

mencegah kolonisasi

prosedur rumah sakit

kuman

Berikan ASI untuk 

ASI mengandung Ig

pemberian

yang

makanan

bila tersedia

memberikan

perlindungan

dari

infeksi KOLABORASI 

Kolaborasikan dengan 

Mengatasi

tenaga kesehatan lain

pernafasan atau sepsis

untuk

infeksi

pemberian

antibiotika

sesuai

indikasi 2

Pola nafas tidak Tujuan:

MANDIRI

efektif



imaturitas

b.d Menunjukkan fungsi pola nafas yang

paru

dan efektif

neuromuskuler

Kaji



Membantu

dalam

pernapasan dan pola

membedakan periode

pernapasan.

perputaran

Perhatikan Kriteri hasil :

frekuensi

adanya

apnea dan perubahan

pernapasan

yang

normal dari serangan

Setelah

frekuensi

dilakukan

tonus otot dan warna

sering

terjadi

intervensi, klien

kulit

sebelum

gestasi

akan

dengan prosedur atau

menunjukkan

perawatan,lakukan

pola nafas

pemantauan jantung

efektif, yang

dan pernafasan yang

ditandai dengan

kontiniu

RR normal,



irama reguler

jantung,

apnea, yaitu terutama

berkenaan

Pertahankan

suhu

minggu ke-30



Hanya dengan sedikit pe↑an

tubuh optimal

dan

suhu

pe↓an dapat

menimbulkan apnea 

Posisikan bayi pada



Posisi

ini

abdomen atau posisi

memudahkan

terlentang

pernapasan

dengan

dapat

dan

gulungan popok di

me↓kan

bawah bahu untuk

apnea,khususnya bila

menghasilkan sedikit

ada hipoksia, asidosi

hiperekstensi

metabolik hiperkapnea

episode

atau

KOLABORASI 

Pantau

pemeriksaan



Hipoksia,

lab (GDA, glukosa

metabolik,

serum, elektrolit)

hiperkapnea,

asidosis

hipoglikemi, hipokalsemi,

dan

sepsis

dapat

memperberat serangan apnea 

Berikan oksigen



Perbaikan oksigen

sesuai indikasi

kadar dan

karbondioksida dapat meningkatkan

fugsi

pernapasan 3

Kekurangan

Tujuan:

volume cairan b.d. Status hidrasi karakteristik

adekuat

fisiologis imatur

MANDIRI 

Pantau masukan dan



Memberikan

haluaran cairan, BB

informasi

tentang

dan karakter urin.

keadekuatan volume

atau proses

Kriteria Hasil:

cairan dan kebutuhan

penyakit

Setelah dilakukan

penggantian

intervensi klien



Pantau perubahan



Perubahan TTV akan

menunjukkan

TTV seperti

menunjukkan

penurunan tanda-

penurunan TD,

terjadinya dehidrasi

tanda dehidrasi

takikardi, peningktan

(membran

suhu

mukosa kering,



Pantau turgor kulit,



Indikator

langsung

gelisah/rewel,peni

kelebaban membran

keadekuatan volume

ngkatan rasa haus,

mukosa

cairan

mata cekung,



turgor kulit jelek)

Pastikan asupan



cairan oral/parenteral

Meningkatkan intake cairan

yang adekuat 

Pantau keluaran urine



dan nilai

Untuk melihat status hidrasi anak

laboratorium 4

Perubahan nutrisi Tujuan:

MANDIRI

kurang



kebutuhan

dari Nutrisi klien tubuh terpenuhi

b.d

Menetapkan

klien setiap hari

kebutuhan kalori dan cairan sesuai dengan

ketidakmampuan mencerna

Timbang berat badan 

Kriteria hasil:

nutrisi Setelah dilakukan

BB

karena

intervensi, klien



bising 

Auskultasi

Indikator

yang

immaturitas organ memperlihatkan

usus,

distensi

menunjukkan

tubuh dan proses adanya

abdomen,

adanya

neonatus lapar

penyakit

peningkatan BB

tangisan lemah yang

dna mendapatkan

diam bila dirangsang

nutrisi yang

oral

adekuat

perilaku menghisap 

diberikan

Lakukan makan

dan

pemberian  oral

awal

Pemberian awal

makanan membantu

dengan 5-15 ml air

memenuhi kebutuhan

steril,

kemudian

kalori

dextroose

dan

khususnya pada bayi

air

dan

cairan

sesai protokol rumah

yang

laju

sakit. Berlanjut pada

metabolisme

formula untuk bayi

menggunakan

yang makan melalui

120 kal/kgBB setiap

botol

24 jam

100-

KOLABORASI 

Berikan

glukosa 

dengan segera peroral

Bayi memerlukan

mungkin

atau

intravena

kadar

bila

dextrotik

kurang dari 45 mg/dl 5

Resiko

tinggi Tujuan:

terhadap

Integritas kulit

kerusakan

baik

suplemen untuk

glukosa

meningkatkan

kadar serum

MANDIRI 

kulit, 

Inspeksi

Mengidentifikasi area

perhatikan

area

potensial

integritas kulit b.d

kemerahan

atau

dermal, yang dapat

struktur

tekanan

kulit Kriteria Hasil:

imatur, imobilitas, Setelah dilakukan dan invasif



prosedur intervensi, kulit

Berikan

mengakibatkan sepsis perawatan 

Membantu mencegah

dengan

kekeringan dan pecah

mulut

klien tetap utuh

menggunakan

tanpa tanda-tanda

atau gliserin scrub

iritasi atau cedera



kerusakan

Mandikan

salin bayi 

pada bibir

Setelah

beberapa

dengan menggunakan

(empat)

hari,

kulit

air steril dan sabun

mengalami beberapa

meminimalkan

sifat

manipulasi kulit bayi

karena PH asam

bakterisidal

KOLABORASI 

Berikan antibiotika

saleb 

Meningkatkan pemulihan

pecah-

pecah

dari

iritasi

berkenaan

dengan

pemberian

oksigen,

dapat

membantu

mencegah infeksi 

Hindari

penggunaan 

agen topikal

keras,

Membantu mencegah kerusakan kulit dan

cuci tangan dengan

kehilangan

barrier

hati-hati

dengan

perlindungan epidural

pofidon

setelah

prosedur 6

Takut/cemas pada

Tujuan:

MANDIRI

orang tua b.d

Klien mengalami



kondisi anak,

penurunan rasa

hospitalisasi anak,

takut/cemas



orang tua 

dan kurang pengetahuan

Kaji tingkat ansietas

Beri kenyamanan dan

Untuk

mengetahui

tingkat ansietas 

Mengurangi ansietas



Meningkatkan

ketentraman hati pada Kriteria Hasil: Setelah dilakukan

orang tua 

Diskusikan dengan

intervensi, orang

orang tua tentang

pengetahuan

tua akan

penyakit anak

tua tentang penyakit

orang

memperlihatkan peningkatan

anak 

Dorong orang tua

kenyamanan dan

untuk

bebas dari rasa

mengekspresikan

takut/cemas, yang

perasaanya dan

ditandai dengan

mengguanakan

sikap kooperatif/

koping yang efektif

berpartisipasi dalam prosedur pengobatan



Mengurangi kecemasan orang tua